Методичні Вказівки до практичного заняття для лікарів-інтернів 2-го року




Скачати 116.41 Kb.
Дата конвертації15.04.2016
Розмір116.41 Kb.
Буковинський державний медичний університет

ЗАТВЕРДЖЕНО

на методичній нараді

кафедри сімейної медицини



“ ” _ 2006 р.

Протокол №

Завідувач кафедри професор

С.В. Білецький


Методичні Вказівки
до практичного заняття для лікарів-інтернів 2-го року

"Діагностичне значення клінічних методів обстеження, лабораторних та інструментальних досліджень хворих з патологією нирок"

Навчальний предмет:

Терапія

зі спеціальності

“загальна практика-сімейна медицина”

3 години


методичні вказівки підготувала

д.мед.н., професор Христич Т.М.


Чернівці, 2006

Тема: Діагностичне значення клінічних методів обстеження, лабораторних та інструментальних досліджень хворих з патологією нирок.
Кількість навчальних годин: 4 години
ІІ. Навчальна мета заняття: поглибити та удосконалити знання лікарів-інтернів з питань методів діагностики захворювань нирок.
Знати ( = І, ІІ):

  • об’єм лабораторних, інструментальних методів дослідження при діагностиці захворювань нирок;

  • зміни в клінічному аналізі крові, біохімічних, імунологічних аналізів, аналізах сечі;

  • значення інструментальних методів дослідження, а саме: рентгенографії, комп'ютерної томографії, біопсії, ультразвукового дослідження;

  • діагностичні можливості загального аналізу крові, біохімічного дослідження крові(вмісту залишкового азоту, сечовини, креатиніну, калію, натрію, хлору, кальцію, магнію, сечової кислоти), загального аналізу сечі, проби за Зимницьким, за методом Каковського-Адіса, проби Реберга, протеїнограми.



Вміти ( = ІІІ):

  • діагностувати основні захворювання нирок, сечовивідних шляхів;

  • провести клініко-лабораторну діагностику захворювань нирок;

  • скласти схему диференційного діагнозу при захворюваннях нирок;

  • призначити диференційоване лікування в залежності від стадії, наявності ускладнень, супутніх захворювань; захворювання, що викликало ниркову недостатність;

  • надати невідкладну допомогу при захворюваннях нирок;

  • визначити тактику вирішення питань медико-соціальної експертизи, працевлаштування, профілактики.



Опанувати практичні навички ( = ІІІ):

- збір анамнезу та детальне фізичне обстеження хворого;

  • інтерпретація даних загального аналізу крові, загального аналізу сечі, аналізу сечі за Нечипоренко, проби Зимницького, біохімічного дослідження крові; інструментальних, променевих та радіоізотопних методів дослідження нирок;

  • на основі обстеження хворого сформулювати розгорнутий клінічний діагноз і призначити індивідуальне комплексне лікування хворим з патологію нирок;

  • надання невідкладної допомоги при захворюваннях нирок.


ІІІ. Зміст теми заняття:

Загальний аналіз сечі. Вивчають хімічний склад, фізичні властивості і мікроскопічну картину осаду сечі. Для дослідження необхідно використати середню порцію свіжої (краще ранішньої) сечі.

Визначають кількість білка, який виділився з сечею за добу.



Мікропротеїнурія – втрата з сечею від 40 до 100 мг білка за добу. Виявляють за допомогою лазерної нефелометрії і ензимоімунологічних методів. Характерна для діабетичної нефропатії, пре еклампсії вагітних, гострого відторгнення трансплантата нирки, враження нирок при гіпертонічній хворобі та атеросклерозі.

Протеїнурія – виділення із сечею білка в кількості, що перевищує фізіологічну норму (50-70 мг/добу).

При значній (більше 0.5 г/добу) стійкій протеїнурії слід запідозрити захворювання нирок.

При мінімальній протеїнурії необхідно виключити постренальну (псевдо) протеїнурію при захворюваннях сечового міхура, передміхурової залози, уретри; слід мати на увазі також функціональну протеїнурію не пов’язану із захворюваннями нирок – ортостатичну, лихоманкову, застійну протеїнурію напруги.

Органічна ниркова протеїнурія, частіше за все клубочкова, пов’язана з ушкодженням гломерулярного фільтра, є ранньою ознакою запальних обмінних і судинних захворювань нирок.

Масивна клубочкова протеїнурія (більше 3.5 г/добу), супроводжується втратою альбумінів і глобулінів плазми і веде до нефротичного синдрому. Для визначення характеру і важкості ниркового враження має значення не тільки величина протеїнурії, але і якісний склад виділених білків, оскільки він відображає степінь ушкодження клубочкового фільтра.

Здатність пошкодженого ниркового фільтра пропускати білкові молекули в залежності від розмірів, тобто по молекулярній вазі, визначає селективність протеїнурії. Селективна – присутність в уропротеїнограмі переважно мілко дисперсних білків, неселективна – також і великомолекулярних.

Канальцева протеїнурія, не перевищує 1 г/добу і обумовлена враженням ниркових канальців, яка спостерігається при вроджених і набутих тубулоінтерстиціальних захворюваннях нирок.

Преренальна („переповнення”) пов’язана з підсиленим утворенням і накопиченням низькомолекулярних білків в плазмі крові. Розвивається при мієломній хворобі, міоглобінурії, деяких гемобластозах. Протеїнурія „переповнення” може бути також масивною, як клубочкова, але на відміну від останньої не веде до нефротичного синдрому.

Важливе значення в диференціальній діагностиці має аналіз кількісного складу білків сечі з допомогою реакції термопреципітації (білок Бенс-Джонса) для виявлення мієломної хвороби і проби з сульфатом амонію для виявлення гемоглобінурії.



Біохімічне дослідження сечі. Практичне значення має виявлення в сечі азотистих шлаків, електролітів, рН і титруючої кислотності, деяких ферментів і гормонів.

Низька концентрація натрію у сечі (нижче 20 ммоль/л) практично виключає діагноз ренальної ГНН, в той час як високий натрійурез (більше 60-80 ммоль/л) у поєднанні з низькою концентрацією креатиніна у сечі (менше 5 ммоль/л) свідчить на користь гострого канальцевого некрозу. По співвідношенню концентрації сечової кислоти і креатиніну можна судити про особливості ГНН і її наслідок. Коефіцієнт більше 1 визначають при найбільш важкій гіперкатаболічній формі ГНН.

Визначення добової екскреції кальцію, фосфатів, сечової кислоти, а також рН і титруючої кислотності дає можливість встановити етіологію нефролітіаза і нефрокальциноза.

Оцінка активності ряду ферментів (N-ацетил-β-глюкозамінідаза, лейцинамінопептидаза, ізоферменти лактатдегідрогенази, АСТ, альдолаза) в сечі необхідна для моніторингу ефективності нефротоксичних медикаментів і ранньої діагностики гострого кризу відторгнення трансплантата нирки.

Відносна щільність сечі залежить від концентрації азотистих шлаків (сечовина, креатинін) і електролітів. Максимальна щільність сечі характеризує концентраційну здатність нирок, пов’язану з функцією канальцевого апарата. Виявлення при разовому дослідженні відносної щільності сечі більше 1.018 дозволяє виключити ХНН. При виявленні гіпостенурії (щільність сечі менше 1.016) необхідно провести повторне дослідження, а також пробу Зимницького. На відносну щільність сечі впливає присутність в сечі глюкози, при масивній глюкозурії відносна щільність сечі дорівнює 1040-1050. При паренхіматозних враженнях нирок концентраційна функція може зменшуватися, а в тяжких випадках (первинно та вторинно зморщена нирка) повністю втрачається.

Пробу Зимницького використовують для оцінки концентраційної здатності нирок. В нормі відносна щільність сечі може коливатися в межах від 1.005 до 1.025, а на денний діурез припадає 2/3 - 3/4 добової кількості сечі. Ознаки порушення функції нирок, які виявляються за допомогою проби Зимницького – поліурія і ніктурія зі зниженням максимальної щільності сечі до 1.018 і нижче та зменшення амплітуди коливання відносної щільності сечі. При глюкозурії постійно спостерігається висока відносна щільність сечі.

Проведення проби: за кожні 3 год. на протязі доби хворий збирає сечу в окремі банки з позначенням часу (всього 8 порцій). В лабораторії визначають кількість і відносну щільність сечі в кожній порції. Вираховують величину добового, окремо нічного та денного діурезу, порівнюють величину відносної щільності сечі в різних порціях.

Лейкоцитурія – виділення із сечею підвищеної кількості лейкоцитів – більше 4000 в 1 мл сечі. Масивну лейкоцитурію (лейкоцити покривають усе поле зору) називають піурією.

Лейкоцитурію виявляють при мікроскопічному дослідженні залишку сечі. Для виявлення і оцінки степені вираженості лейкоцитурії найбільш інформативні кількісні методи: проби Нечипоренко (середня порція ранішньої сечі) і Каковського-Аддіса. Лейкоцитурія частіше обумовлена бактеріальним (банальним або туберкульозним) запаленням нирок або сечових шляхів. Для розмежування ниркової лейкоцитурії та лейкоцитурії при захворюваннях сечових шляхів і статевих органів використовують 3-стаканну пробу, цистоскопію, УЗД, радіонуклідні та рентгенологічні методи.



Бактеріурія. Посів сечі має важливе значення в діагностиці пієлонефриту і туберкульозу нирки. Для діагностики можна використати хімічні методи (ТТХ-тест) і паперові „сухі” тести, проте найбільш чутливі посіви сечі на спеціальні середовища (по Гулду, на середовища Урикульт), які дають можливість оцінити степінь вираження бактеріурії (патологічна бактеріурія – більше 10-5 мікробних тіл в 1 мл сечі), ідентифікувати збудника і визначити його чутливість до різних антибіотиків.

Дослідження крові. Збільшення ШОЕ спостерігається при активному запальному процесі, лейкоцитоз із нейтрофільозом – при атаці пієлонефрита.

Анемія має нормохромний характер, обумовлена недостатньою продукцією ниркового еритропоетина і спостерігається при ХНН.

Азотисті шлаки. При нирковій недостатності без ознак гіперкатаболізму підвищення вмісту сечовини у крові не перевищує 20-30 мг% (3.3-4.9 ммоль/л) на добу, співвідношення кількості азоту сечовини і креатиніну в крові не досягає 10, степінь гіперкаліємії і метаболічного ацидозу відповідає вираженню азотемії. При гіперкатаболічній нирковій недостатності збільшення вмісту сечовини в крові перевищує 30 мг% (4.9ммоль/л) на добу і значно випереджує підвищення концентрації креатиніна (коефіцієнт азот сечовини/креатинін більше 11), виявляється виражена гіперкаліємія, некомпенсований метаболічний ацидоз, гіперурикемія.

Проба Реберга. Вимірювання клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції по кліренсу ендогенного креатині на використовують для оцінки фільтраційної функції нирок і ранньої діагностики ниркової недостатності. Проводиться на стандартному харчовому і водному режимі при вживанні не менше 1.2-1.5 л рідини на добу. Клубочкову фільтрацію (КФ) визначають по формулі: КФ = Ккрс х ХД

Ккрп

де Ккрс – концентрація креатині ну в сечі

ХД – величина хвилинного діурезу

Ккрп – концентрація креатині ну в плазмі крові

В нормі КФ 100-120 мл/хв., при ХНН вона знижується.

В початковій стадії діабетичної нефропатії КФ може бути підвищеною.

Інші дослідження крові. Виражена гіпоальбумінемія (менше 0.8 г%) у хворого з нефротичним синдромом свідчить про його важкий перебіг та загрозу гіповолемічного шоку.

Гіперфосфатемія в поєднанні з гіпокальціємією виявляють в початковій стадії ХНН, що може бути використане для її ранньої діагностики.



Імунологічне дослідження крові дає можливість діагностувати етіологію нефропатії і оцінити її активність. Визначає рівень антистрептококових антитіл при гострому нефриті, циркулюючих антитіл до базальної мембрани клубочків – при синдромі Гудпасчера, антитіл до цитоплазми нейтрофілів при некротизуючих васкулітах, антинуклеарний фактор і LE-клітини – при люпус-нефриті, антитіла до Хан-Таан-вірусу – при геморагічній лихоманці з нирковим синдромом, підвищення рівня IgA в крові – при гематуричних IgA-нефритах.

Інструментальні методи дослідження використовують з метою діагностики, а також для динамічного спостереження за хворими із захворюваннями нирок, на амбулаторному етапі обстеження перевага надається неінвазивним методам, для використання яких не потребується спеціальна підготовка.

Радіонуклідна ренографія і динамічна реносцинтиграфія дає орієнтовну діагностику хронічного пієлонефриту і реноваскулярної гіпертензії. Ці методи дають можливість розмежувати анурію і гостру затримку сечовипускання, оцінити життєздатність ниркового трансплантата.

УЗД дає можливість виявити асиметрію розміщення нирок, нерівність контурів, зменшення зморщеної нирки, неоднорідне ущільнення нирки, яке проявляється вогнищевим чергуванням зображення. Якщо ехогенність паренхіми вище ехогенності печінки і рівна ехогенності чашково-мискової системи, то має місце нефросклеротичний процес. Якщо ехогенність паренхіми нирки рівна ехогенності печінки або вище, але ділянками – запальні зміни тубуло-інтерстиційного апарату. Такі зміни приводять до візуалізації потовщеної паренхіми, гіпертрофованих пірамід, які зникають по мірі стихання загострення запального процесу.

Цистоскопія – найбільш надійний метод діагностики захворювань сечового міхура, включаючи його пухлини і туберкульоз сечової системи. При необхідності проводять в поєднанні з прицільною біопсією.

Хромоцистоскопію виконують після в/в введення індигокарміну. Дає можливість діагностувати асиметрію екскреторної функції нирок і гостру обструкцію сечовода.

Рентгенологічні методи. На оглядовій урорентгенограмі виявляють конкременти. Екскреторна (в/в) урографія дає можливість ідентифікувати аномалії розвитку і розміщення нирок, їх патологічну рухливість (нефроптоз), оцінити екскреторну функцію нирок (виявити не функціонуючу нирку), виявити обструкцію сечових шляхів, патологію чашково-мискової системи (некротичний наліт, об’ємні утворення). Дослідження протипоказане при ХНН, підозрі на мієломну хворобу, непереносимісті йодистих препаратів.

Цистографію з ретроградним заповненням сечового міхура контрастною речовиною використовують для уточнення характеру враження сечового міхура і виявлення рефлюкса.

Комп’ютерна аксіальна томографія високочутлива при діагностиці об’ємних утворень в нирковій тканині, володіє найбільш високою діагностичною значимістю у порівнянні з іншими методами.

Ретроградна пієлоуретерографія показана для діагностики туберкульозу нирки, папілярної пухлини чашково-мискової системи, некротичного папіліту. Використання обмежене в зв’язку з небезпекою розвитку тяжких ускладнень (атака гострого пієлонефриту, форнікальна кровотеча).

Рентгенконтрастна ниркова артеріографія показана для ідентифікації об’ємного утворення в нирковій паренхімі, встановлення протяжності і важкості стенозу ниркової артерії при реноваскулярній гіпертензії, оцінка стану ниркового трансплантату.

Біопсію нирки проводять для уточнення етіології нефротичного синдрому, швидко прогресуючої ниркової недостатності при нормальних розмірах нирки, а також з метою визначення морфологічного типу нефрита для підбору метода імунодепресивної терапії. Біопсія протипоказана при наявності у хворого одної функціонуючої нирки, порушеннях згортаючої системи крові, гідропіонефрозі, підозрі на пухлину нирки.

ІV. Контрольні питання.

  1. Які додаткові методи дослідження призначають при захворюваннях нирок?

  2. Трактування лабораторних показників при захворюваннях нирок

  3. Значення інструментальних методів дослідження в диференційній діагностиці захворювань нирок

  4. Показання та протипоказання для проведення інструментальних методів дослідження при захворюваннях нирок. Невідкладна допомога при виникненні ускладнень під час проведення інструментальних досліджень.



V. Література.

Основна:

  1. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей, 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1987. - 392 с.

  2. Внутренние болезни: лекции для студентов и врачей в 2-х томах (под ред. В.И. Шулутко.) – СПБ., 1994. – 480 с.

  3. Внутренние болезни (под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Исильбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др.: в 10 книгах. Кн.7.) – М.: Медицина, 1997. – 446с.

  4. Внутренние болезни: Учебник ( под ред. Комарова Ф.И., В. Г. Кукеса, А.С. Сметнева. – 2-е изд. Перераб и доп. М.: Медицина, 1991. – 688 с.

  5. Вогралик В.Г., Клеменов В.И. Неотложная диагностика и терапия внутренних болезней. – Н. Новгород: НГМА, 1994.- 109 с.

  6. Гиткина Л. С. Нефрология в терапевтической практике. - Минск, 1994.-480с.

  7. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практическое руководство: в 3 томах, Т.2. – Мн.: Выш.шк. – Витебск: Белмедкнига, 1996. – 359с.

  8. Орлова Е.В., Поповкин Н.Н., Синюхин В.И. Математическое моделирование водно-осмотического равновесия во время проведения гемодиализа.// Урология и нефрология, 1996. №4. -–М.: Медицина.

  9. Передерий В.Г. и соавт. Клиническая оценка биохимических исследований при заболеваниях внутренних органов. - К.: Здоров'я, 1993. - 192 с.

  10. Сумароков А.В. Внутренние болезни: Учебник в 2-х томах. – М.: Медицина, 1993. – 640с.


Додаткова:

1. Терновой К.С., Бутылин Ю.П., Кобылев Ю.И. Неотложные состояния: патофизиология, клиника, лечение. – К.: Здоров’я, 1984.

2. Филатов В.И., Порядин И.Ф. Возможности компьютерной диагностической системы «Рефлексотест» у больных, страдающих почечной недостаточностью//Урология и нефрология, 1996, №2-М.: Медицина.

3. Чазов Е.И. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. М.: Медицина, 1990. – 596с.

4. Чиж А.С. Нефрология в терапевтической практике. – Мн.: Беларусь, 1988. – 249с.

Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта. – Мн., 1992. – 608с.



5. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. –Изд. 2-е, исправ. И доп. –СПБ.: Изд. Ренкор, 1995.


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка