Методичні вказівки до семінарського заняття для лікарів-інтернів 1-го року навчання




Скачати 119.74 Kb.
Дата конвертації17.04.2016
Розмір119.74 Kb.
Буковинський державний медичний університет


«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри сімейної медицини

«_____»__________________2006 р.

Протокол №

Зав. кафедри, професор

С.В.Білецький


Методичні вказівки
до семінарського заняття для лікарів-інтернів 1-го року навчання
Диференційна діагностика при бронхообструктивному синдромі та ускладнення (гостра дихальна, легенево-серцева недостатність, хронічне легеневе серце). Астматичні стани при бронхіальній астмі (клініко-патогенетичні варіанти, диференційна діагностика, диференційована невідкладна допомога)”
Навчальний предмет:

терапія


зі спеціальності

“загальна практика-

сімейна медицина”,

5 години


методичні вказівки підготувала

д.мед.н., професор Христич Т.М.




Чернівці, 2006



1. Тема: ”Диференційна діагностика при бронхообструктивному синдромі та ускладнення (гостра дихальна, легенево-серцева недостатність, хронічне легеневе серце). Астматичні стани при бронхіальній астмі (клініко-патогенетичні варіанти, диференційна діагностика, диференційована невідкладна допомога)”
2. Навчальна мета заняття: Поглибити знання лікарів-інтернів загальної практики з питань диференційної діагностики при бронхообструктивному синдромі та ускладненнях, астматичних станах при бронхіальній астмі.
Знати:

  • етіологію, патогенез порушення бронхіальної прохідності і класифікацію бронхіальної астми

  • клінічну картину, варіанти перебігу і ускладнення бронхіальної астми

  • методи діагностики, диференційної діагностики бронхіальної обструкції

  • принципи етіологічного, патогенетичного лікування бронхіальної астми

  • астматичні стани, клініку, організацію лікування

Вміти:

  • зібрати анамнез у хворих з вищеназваною патологією і правильно провести фізикальне обстеження хворих з бронхообструктивним синдромом

  • скласти план лабораторного та інструментального дослідження, оцінити отримані дані

  • скласти схему диференційованого діагнозу, сформулювати обґрунтований клінічний діагноз

  • призначити індивідуальне лікування та виписати рецепти

  • надати невідкладну допомогу на догоспітальному та госпітальному етапах

  • визначити тактику лікаря поліклініки та амбулаторії на різних етапах спостереження за хворими

  • визначити тактику вирішення питань медико-соціальної експертизи, диспансеризації, працевлаштування в залежності від перебігу вищевказаної патології

Опанувати практичні навички:

  • збір анамнезу та проведення фізичного обстеження хворого

  • клінічне тлумачення даних лабораторних та інструментальних досліджень (спірографії, рентгенографії та ін.)

  • на основі обстеження хворого сформулювати розгорнутий клінічний діагноз

  • проведення диференційного діагнозу при бронхообструктивному синдромі

  • призначення індивідуального лікування


3. Зміст теми.

Класифікація бронхообструктивного синдрому



  1. Гетероалергічний:

  • анафілактичний тип;

  • медикаментозна хвороба;

  • сироваткова хвороба;

  1. Аутоімунний:

  • колагенози;

  • посттрансплантаційний синдром;

  • синдром Дреслера;

  • паразитози;

  • пневмоконіози;

  • бериліози;

  1. Інфекційно-запальний:

  • бронхіти;

  • пневмонії;

  • мікози;

  • туберкульоз;

  • сифіліс легенів;

  1. Обтураційний:

  • бронхокарцинома;

  • бронхоаденома;

  • сторонні тіла дихальних шляхів;

  • бронхостенози різної етіології;

  1. Ірітативний;

  • термічні опіки бронхів;

  • інгаляційні;

  • інтратрахеальний наркоз;

  1. Гемодинамічний

  • первинна легенево-артеріальна гіпертензія;

  • тромбоемболія легеневої артерії;

  • застійна лівосерцева недостатність;

  • мітральний стеноз;

  1. Ендокринно-обмінний:

  • гіпопаратиреоз;

  • діенцефальний синдром;

  • карциноїдні пухлини;

  1. Неврогенний центральний:

  • істерія;

  • постконтузійний синдром;

  • енцефаліт;

  1. Неврогенний вегетативний:

  • механічні подразнення блукаючого нерва;

  1. Токсичні:

  • отруєння холінопозитивними препаратами (фосфорорганічні, інсектофунгіциди і т.д.);

  • передозування вагостимуляторів (тіопентал натрію, циклопропан), -блокатори.

Обтураційний бронхообструктивний синдром спостерігається при попаданні сторонніх тіл, пухлинах тощо. При стенозі гортані визначається стридорозне шумне дихання, охриплість голосу, грубі басові хрипи в ділянці гортані і трахеї. Ядуха підсилюється в лежачому положенні, погано піддається лікуванню бронхолітиками. Може турбувати стійкий кашель, що підсилюється при зміні положення тіла, спостерігається кровохаркання. Харкотиння не містить еозинофілів і спіралей Куршмана. В діагностиці допомагає бронхо- та рентгеноскопічне дослідження.

Викладач вказує на необхідність визначення варіантів перебігу бронхообструктивного синдрому в залежності від етіопатогенетичних чинників та важливості проведення диференційної діагностики.

До важких варіантів відносять бронхообструктивний синдром гетеро алергічного генезу, аутоімунний (бронходекома, стенози бронхів і трахеї в тосму числі посттравматичні). Особливо зупинитися на диференційній діагностиці гемодинамічного бронхообструктивного синдрому (інтерстеційному набряку легень, що клінічно проявляється серцево. астмою).

Звернути увагу на важкість диференційної діагностики ендокринно- гуморального бронхообструктивного синдрому. Так, при карциноїдному синдромі зявляються приливи крові до шкіри обличчя, шиї, рук; відмічаються проноси, бурчання в животі, слабкість, головокружіння. Підвищується вміст серотоніну в крові. В пізніх стадіях діагностується стеноз гирла легеневої артерії і недостатність трьохстулкового клапану.

При гіпопаратіреозі з’являються приступи тонічних і клоічних судом окремих груп м’язів, кінцівок, тулуба, м’язів обличчя (риб’ячий рот). Розповсюдження судом на м’язи шиї може викликати ларингоспазм, що супроводжується задухою, ціанозом і розвитком асфіксії.

Значна увага приділяється астматичному стану, диференціації його із серцевою астмою, ХОЗЛ; із симптоматичним бронхоспазмом при істерії та при розвитку дихальної недостатності будь-якої етіології.

Обговорюються принципи невідкладної допомоги, які запропоновані колективом кафедри для сімейних лікарів


Алгоритми невідкладної допомоги

та принципи лікування при нападі БА








Алгоритми невідкладної допомоги та

принципи лікування при асматичному статусі (АС)
Загальними принципами лікування хворих на АС є:

  • “розблокування” 2- адренорецепторів;

  • усунення механічної обструкції бронхів;

  • корекція гіпоксемії, гіперкапнії та кислотно – лужного стану;

  • корекція дегідратації, електроліного обміну (гіпокаліємії).

При АС не слід використовувати такі групи препаратів:

    • у випадку передозування симпатомітетиків на догоспітальному етапі слід негайно припинити використання інгалятора;

    • протипоказані транквілізатори, седативні та наркотичні засоби через те, що вони пригнічують функцію дихального центру;

    • недоцільно вводити дихальні аналептики (етимізол, кордіамін), які виснажують резерви дихання;

    • не слід застосовувати холінолітики (атропін, атровент, беродуал) – вони підсушують слизову оболонку бронхів;

    • не рекомендується призначати муколітичні засоби (трипсин, хімотрипсин, ацетилцистеїн), а також вітаміни, кокарбоксилазу, хлористий кальцій, оксибутират натрію, оскільки вони здебільшого підсилюють бронхоспазм.


































При обговоренні ускладнень бронхообструктивного синдрому необхідно детально розібрати патогенез хр. легеневого серця, а саме: роль регіонарної нерівномірності та редукції капілярного кровоплину в легенях з розвитком легеневої гіпертензії; роль порушень структури й функції елементі крові; роль енергетичної дисфункції міокарда правого шлуночка серця.

Підкреслити особливості патогенезу хр. легеневого серця в похилому віці. Це більш вирпаженезниження крові та вилив артеріальної гіпоксемії на організм.

Обов’язково розібрати класифікацію особливості перебігу в залежності від компенсації декомпенсації та діагностику хр. легеневого серця, КГ ознаки за I. Widimsky, В.К. Кащуком, ехокардографічні ознаки, проби з нітрогліцерином, інгаляцією бронходилятуючих речовин.

Диференційну діагностику хр. легеневого серця необхідно проводити з повторними тромбоемболіями гілок легеневої артерії, мітральними стенозами з СН, з атеросклеротичним кардіосклерозом, первинною легеневою гіпертензією.

Медико-соціальна експертиза трудовий прогноз при хворобах, які супроводжуються бронхообструктивним синдромом залежить від фази основного захворювання, ступеня вираженості проявів дихальної недостатності та хронічного легеневого серця, від характеру основної професії та умов праці хворого.

Дихальна недостатність – це стан організму, за якого нормальна функція забезпечення організму необхідною кількістю кисню та виведення відповідної кількості вуглекислого газу. ДН за тяжкістю перебігу і ускладнення має 3 ступені. При І ступені газовий склад крові не змінений, наявна тільки вентиляційна недостатність. При ІІ ступені до вентиляційної недостатності приєднується артеріальна гіпоксемія. З часом до легеневої недостатності (ІІІ ступінь) приєднується серцева (правошлуночкова) недостатність.

При ДН І ст. хворі підлягають працевлаштуванню, якщо в основній професії є протипоказані виробничі фактори (наприклад робота в лакофарбних цехах).

При ДН ІІ ст. хворі частіше обмежено працездатні (інваліди ІІІ гр.) Здебільшого рекомендують роботу пов’язану лише з незначним фізичним і помірним нервово-психічним напруженням; недоступна робота, яка потребує постійного мовного навантаження (викладачі, вчителі, співаки) напруження дихального апарату (музиканти, що грають на духових інструментах ), частих відряджень, експедицій.

При ДН ІІІ ст.. більшість хворих непрацездатні (інваліди ІІ гр), а іноді в разі потреби в сторонньому догляді – інваліди І гр.

Треба відмітити, що на МСЕК також направляють хворих, які зайняті фізичним трудом середньої важкості при неможливості переводу їх на іншу роботу без зниження кваліфікації, в яких ДН ІІ ст. та хронічне легеневе серце в ст. субкомпенсації, в яких хронічне легеневе серце некомпенсоване при будь-якій професії.

Відносно хворих на бронхіальну астму, то при легкому перебігу вони можуть оволодіти значною кількістю професій. Працевлаштування їх проводять здебільшого без зниження кваліфікації та встановлення гр.. інвалідності.

При перебігу середньої важкості переведення на іншу роботу супроводжується зниженням кваліфікації, здебільшого їх визнають інвалідами ІІ гр..

Тяжкий перебіг БА виключає можливість виконувати будь-яку працю, у зв’язку з чим такі хворі незалежно від професії є інвалідами ІІ гр..

При ІІ стадії БА причиною непрацездатності хворих стають ускладнення патологічного процесу – хронічне легеневе серце, СН. При хронічній недостатності кровообігу хворі здебільше є інвалідами ІІ гр., а при ІІІ ст. з втратою можливостей до самообслуговування – інвалідами І гр.


4. Контрольні питання.

1. Дайте визначення синдрому бронхіальної обструкції і класифікацію бронхіальної астми.

2. Перерахуйте причини порушення бронхіальної обструкції. Які фактори сприяють на розвиток бронхіальної астми.

3. Дайте характеристику стану імунної системи при астмі.

4. Які ви знаєте методи діагностики бронхіальної обструкції. Показання та протипоказання проведення інгаляційних проб.

5. Особливості обстеження хворих з бронхіальною астмою.

6. Варіанти перебігу і особливості деяких форм астми.

7. Визначення і клінічна картина астматичного стану. Принципи лікування.

8. Диференційна діагностика при бронхіальній астмі.

9. Принципи і методи лікування бронхіальної астми.

10. Показання і протипоказання та ускладнення при лікуванні глюкокортикоїдами.

11. Немедикаментозні методи лікування асматичного стану.

12. Призначення і сполучення симпатоміметіиків.

13. Профілактика, реабілітація і МСЕ бронхіальної астми.


5. Список літератури.

  1. Алгоритми невідкладної допомоги в практиці сімейного лікаря (навчально-методичний посібник ). – Чернівці: БДМА, 2004. – 325 с. .Алгоритми невідкладної допомоги в практиці сімейного лікаря (навчально-методичний посібник ). – Чернівці: БДМА, 2004. – 325 с.

  2. Бронхиальная астма / Под ред. акад. А.Г. Чучалина. - М.:Агар, 1997. - Т.1. - 432с. (Т.2. - 400с.)

  3. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей. - 3-е изд, перераб. и доп. - М.: 000 "Медицинское информационное агентство", 1999. - 606с.

  4. Внутрішні хвороби /За ред. проф. І.М.Ганджі, проф. В.М. Коваленка. – Киів: Здоров’я, 2002. – 999с.

  5. Довідник сімейного лікаря. Під ред. Марк Д. Грабер, Метью Л. Лантерньер.—Київ, 2003. – 730 с.

  6. Коновчук В.М., Замятш В.Л. Кпінічна фармаколопя глюкокортикоїдів: Навч. посібник. - Чернівці: Медична академія, 1997. - 56с.

  7. Мерта Джон. Справочник врача общей практики. - М.: Практика, 1998. - 1230с.

  8. Методичні вказівки студентам 6 курсу медичного факультету, для самостійної підготовки до занять з внутрішніх хвороб (навчально-методичний посібник) /Під ред. М.Ю. Коломійця, Т.М. Христич. – Чернівці, 2002. – 368с.

  9. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. - М.: Триада-Х, 1999. - 470с.

  10. Сидорчук І.Й., Каспрук Н.М. Бронхіальна астма: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування та профилактика: Навч. посібник / МОЗ Украши, БДМА - Київ-Чернівці, 1998.- 156с.

  11. Скорая и неотложная медицинская помощь / Под ред. Проф. И.С. Зозули, проф. И.С. Чекмана. – Киев: Здоровья, 2002. – 728с.

  12. Христич Т. М. Хронічний бронхіт, варіанти та геріатричні особливості перебігу, диференційована фармакотерапія, - Чернівці, БДМА, 2001. – 228 с.

  13. Христич Т.Н. Хроническое легочное сердце. – Черновцы, 1999. – 94с.

  14. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные заболевания лёгких. - М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1998. - 512с.


Додаткова:

  1. Змушко Е.И. и др. Клиническая иммунология. Руководство для врачей. – СПб – Москва – Харьков – Минск, 2001. – 574с.

  2. Поліклінічна справа і сімейний лікар. /За ред. Є.Я. Скляров, І. О. Мартинюк, Б. Б. Лемішко та ін. – К.:Здоров’я. 2003.- 636 с.

  3. Резеда М.С. Невідкладна допомога в пульмонології – Львів, 2000. – 161с.

  4. Сімейна медицина /За ред. проф. В. Б. Гощинського, проф. Є. М. Стародуба. – Тернопіль: ТДМУ, 2005.- 810 с.

  5. Фармакотерапия, в двух томах. – Харьков: Прапор., изд-во НФАУ, 2000-670с.

  6. Христич Т.М. Хронічний бронхіт, варіанти та геріатричні особливості перебігу , диференційована фармакотерапія – Чернівці, 2001. – 226с.

  7. Чучалин А.Г., Цай А.Н., Архипов В.В. Фармакотерапия бронхиальной астмы с точки зрения медицины, основаной на доказательствах //Тер. архив. – 2003. – Т.75, №3. – С.73-77.


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка