М.І. Пирогова на методичній нараді кафедри стоматології дитячого віку Завідувач кафедри доц. Філімонов Ю. В. " " 20 р. Методичні рекомендації




Скачати 275.69 Kb.
Дата конвертації19.04.2016
Розмір275.69 Kb.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І.Пирогова
"Затверджено"

на методичній нараді

кафедри стоматології дитячого віку

Завідувач кафедри

доц. Філімонов Ю.В.


" " 20 р.


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ



ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ



Навчальна дисципліна

Хірургічна стоматологія дитячого віку

Модуль №

1

Змістовний модуль №

2

Тема заняття

6 Гострий неодонтогенний (гематогенний, травматичний остеомієліт) щелеп у дітей.

Курс

4

Факультет

Стоматологічний

Підготував

Єрошенко Олег Анатолійович

Вінниця 2012



1. Актуальність теми.

Остеомієліт щелеп представляє собою інфекційно-алергічний гнійно-некротичний процес, який розвивається у кістці під дією як зовнішніх (фізичних, хімічних, біологічних), так і внутрішніх (нейрогуморальних, аутоінтоксикація) факторів на фоні попередньої сенсибілізації організму. До З-річного віку одонтогенний остеомієліт щелеп зустрічається дуже рідко. Пік захворюваності його припадає на 8-11 років та причиною частіше є тимчасові або перший постійний моляри. При хибному лікуванні гострого одонтогенного остеомієліту у дітей можливий перехід у хронічну форму, розвитку гаймориту та артриту, одно- чи двобічному анкілозу СНЩС, виникненню вторинних деформацій кісток та м'яких тканин ЩЛД, а також можливі загальні порушення: менінгіт, медіастеніт, токсична та септікопіємічна форми з метастазами можуть закінчитися загибеллю хворого.



2. Навчальні цілі заняття.

  1. Вміти виявити ознаки остеомієлітичного процесу в кістці щелепи.

  2. Вміти діагностувати гострий гематогенний остеомієліт щелеп у дітей.

  1. Вміти проводити диференційну діагностику гострих остеомієлітів щелеп
    у дітей.

  1. Вміти визначати лікувальну тактику при гострому гематогенному остеомієліті щелеп у дітей.

  2. Вміти проводити диференційну діагностику гострого гематогенного остеомієліта щелеп у дітей з періоститами,абсцесами, флегмонами відповідних локалізацій.

  3. Вміти проводити диференційну діагностику гострого
    гематогенного остеомієліта щелеп у дітей з саркомою Юінга.


3. Цілі розвитку особистості фахівця
Розвинути почуття професійної відповідальності за своєчасність діагностики гострого остеомієліту щелеп у дітей та правильність визначення лікувальної тактики лікаря-стоматолога.

4. Міждисциплінарна інтеграція.

Дисципліни

Знати

Вміти

1. Анатомія

1. Анатомо-топографічні особливості будови кісткової тканини у дітей.

2. Особливості кровоносної системи щелеп у дітей.



3. Особливості нервової системи тканин щелепно-лицевої ділянки у дітей.




2. Гістологія

Особливості гістологічної будови кісткової тканини.




3. Фармакологія

Групи лікарських засобів,

Призначити лікарські




які використовуються для

засоби для лікування




лікування

гострого







гематогенного




гематогенного остеомієліта,

остеомієліта щелеп у




механізм їх дії, показання,

дітей.




дози застосування.




4. Патофізіологія

Механізм та особливості







перебігу запальних процесів







в кістковій тканині у дітей




5. Рентгенологія

1. Рентгенологічна

Провести диференційну




картина будови

діагностику гострого




кісткової тканини у

остеомієліту щелеп




нормі та вигляд її







при патологічних







процесах.




6. Онкологія

Особливості клінічних







проявів злоякісних







новоутворень кісток







щелепно-лицевої ділянки у







дітей.




Внутрішньопредметна інтеграція.

1. Дитяча

1.

Етіологія, патогенез,

1

Призначити лікування

терапевтична




класифікація карієсу та




карієсу та його

стоматологія.




його ускладнень.




ускладнень.




2.

Клініко-рентгенологічна

2

Проводити







картина періодонтиту.




діагностику та







диференційну







діагностику







періодонтитів у дітей.

2. Профілактика

Екзогенна та ендогенна

Проводити професійну

стоматологічних

профілактика карієсу

чистку зубів, призначити

захворювань




засоби ендогенної та







екзогенної профілактики







карієсу.



6. Складання плану та організаційна структура заняття.

Основні етапи заняття, їх функції

Цілі в рівнях завдання

Методи навчання та контролю

Матеріали методичного забезпечення

Розподіл часу

І. Підготовчий етап 50хв.

1. Організація заняття







Академічний журнал

2 хв.

2.Визначення навчальних цілей та їх мотивація










3 хв.

3.Контроль вихідного рівня знань, навичок і вмінь










30 хв.

15хв.


Зміст теми, що винесена на







контроль

1. Етіологія . та класифікація гематогенних остеомієлітів щелеп у дітей.

а=2

1.Індивідуальне усне опитування. 2.Тестовий контроль 2 рівня

1.Питання. 2.Тести 2 рівня

2. Клінічні прояви остеомієлітів в залежності від віку дитини.




1.Індивідуальне усне опитування. 2.Тестовий контроль 2 рівня

1.Питання.

2.Тести 2 рівня

3. Рентгенограми. 4. Фото хворих з остеомієлітами


3. Діагностика гострих гематогенних остеомієлітів




1.Індивідуальне усне опитування. 2.Тестовий контроль 2 рівня

1.Питання.

2.Тести 2 рівня

3 .Рентгенограми. 4.Фото хворих з остеомієлітами.





4. Диференційна діагностика гематогенних остеомієлітів




1.Індивідуальне усне опитування. 2.Тестовий контроль 2 рівня

1 .Питання.

2.Тести 2 рівня

3 .Рентгенограми. 4.Фото хворих з остеомієлітами


5. Лікувальна тактика при гематогенних остеомієлітах щелеп від етіології.




1 .Індивідуальне усне опитування. 2.Тестовий контроль 2 рівня

1.Питання.

2.Тести 2 рівня

3 .Рентгенограми.

4. Фото хворих з остеомієлітами



6. Профілактика ускладнень.





1. Індивідуальне усне опитування. 2.Тестовий контроль 2 рівня

1 .Питання.

2.Тести 2 рівня

3 .Рентгенограми.

4. Фото хворих з ускладненнями після остеомієліту



II. Основний етап 60 хв.

Формування













професійних навичок













і вмінь













Практичні завдання

а=3

Методи формування

Дитина з гострим




1 .Провести ку рацію




навичок:

одонтогенним чи




дитини з гострим




1) практичний

гематогенним




остеомієлітом:




тренінг

остеомієлітом




1) проведення







щелеп.




обстеження,




-







заповнення історії




-

Історія хвороби.




хвороби;













2) проведення







Алгоритм для




діагностики та







відпрацювання




Диференційної







професійних




діагностики;







навичок.




3) призначення і













Проведення













Додаткового













обстеження;













4) провести аналіз













даних додаткових













Методів













обстеження;













5) визначення методу













знеболювання та













лікувальної













тактики;













6) призначення і













проведення













загального та













місцевого лікування













дитини з гострим













одонтогенним чи













гематогенним













остеомієлітом













щелеп.













Підсумковий етап: 25 хв


1.Контроль і корекція рівня професійних навичок і вмінь.

а=3

Метод контролю навичок

Тестові ситуаційні задачі 3-го рівня

20хв.


Індивідуальний контроль виконання практичних навичок або їх результатів.

Метод контролю вмінь Рішення нетипових ситуаційних задач



2.Підведення підсумків заняття: - теоретичного - практичного - організаційного







3 хв.

3.Домашнє завдання: учбова література за темою, основна та додаткова, індивідуальне завдання. .




Орієнтовна карта самостійної роботи з літературою

2 хв.



    1. Зміст теми заняття

Остеомієліт щелеп представляє собою інфекційно-алергічний гнійно-некротичний процес, який розвивається у кістці під дією як зовнішніх (фізичних, хімічних, біологічних), так і внутрішніх (нейрогуморальних, аутоінтоксикація) факторів на фоні попередньої сенсибілізації організму.

Гострий гематогенний остеомієліт щелеп у дітей

Це гостре запалення кісткового мозку, яке характеризується залученням до патологічного процесу всіх елементів кістки та нерідко генералізацією процесу.



Етіологія та патогенез

Гострий гематогенний остеомієліт - хвороба переважно дитячого віку (80-90%). Результати антенатальної діагностики (Долецький СЯ. та ін., 1987) підтверджують можливість трансплацентарного залучення скелета плода у інфекційний процес вже під час внутрішньоутробного розвитку.

Гематогенний остеомієліт розглядається як одна з форм септикопіємії. Збудником захворювання у 65-91% є золотистий чи білий стафілокок та гемолітичний стрептокок з осередків запалення пуповини, гноячкових уражень шкіри, маститу у матері та інше. Роль неспорогенних анаеробів, як єдиного етіологічного фактору, невелика - біля 2,8%. При цьому частіше висівалися бактероїди та грампозитивні коки, фузобактерії виявляються вкрай рідко. Визнається гематогенний шлях заносу інфекції. Зустрічається переважно у новонароджених та дітей 2-4 років, частіше у слабих, недоношених малюків. Вірусні інфекції, на фоні яких розвивається гематогенний остеомієліт, у 40-50% випадків можуть бути важливим етіологічним фактором (В.І.Стручков та ін., 1981). Віруси пригноблюють захисні сили організму, сприяють підвищенню вірулентності мікрофлори та створюють сприятливий грунт для її розвитку.

Серед кісток черепа частіше уражується верхня щелепа. За даними низки авторів, остеомієліт верхньої щелепи у дітей раннього віку є первинним інфекційним ураженням.



Особливості патогенезу гематогенного остеомієліту щелеп у дітей обумовлені:

  • Недосконалістю нервової, ендокринної, лімфатичної систем,
    гістіоцитарного бар'єру;

  • Недосконалістю первинної фізіологічної несприйнятливості
    новонародженого;

  • Примітивною реакцією на інфекцію, яка дозволяє мікроорганізмам
    швидко розмножуватися, - процес протікає за типом септичних
    реакцій;

  • У дітей старшого віку може мати значення сенсибілізація
    організму, ступінь його реактивності, провокуючі фактори (травма,
    гостра інфекція, переохолодження організму).

Морфологічні зміни при гострому гематогенному остеомієліті дуже різноманітні. Запальний процес, починаючись у кістковому мозку, розповсюджується по білясудинній клітковині у каналах остеонів на компактну речовину кістки та окістя, а також на параосальні тканини. При цьому у перебігу морфологічного процесу розрізняють два етапи - фазу формування первинного осередку ураження та фазу розповсюдження запального процесу за його межі. Одночасно з розвитком остеомієлітичної флегмони йде процес секвестрації - відторгнення ділянки кісткової тканини. Найчастіша локалізація ураження у ЩЛД: на верхній щелепі -виличний та лобний відростки з подальшим розповсюдженням процесу на виличну та носові кістки; на нижній щелепі —суглобовий відросток. Необхідно пам'ятати, що ці відділи є зонами активного росту щелеп, де знаходиться незріла кісткова речовина із своєрідним кровопостачанням. Ще однією особливістю перебігу гематогенного остеомієліту у дітей „є одночасна чисельність ураження, осередки запалення визначаються також у трубчастих кістках. За даними літератури, чисельність ураження є свідоцтвом про генералізацію запального процесу та бактеріемію.

Клініка

За клінічним перебігом виділяють три форми гематогенного остеомієліту: токсичну, септикопіємічну та місцевоосередкову. Остання у дітей практично не зустрічається. Хвороба має гострий початок. Загальний стан важкий. Температура тіла піднімається до 40°С,появляються симптоми різкої інтоксикації: затемнення свідомості, судоми, блідість шкірних покровів, диспепсичні явища. Визначається зменшення тургору тканин, тахікардія, виражена задишка, збільшення печінки, селезінки. Не дивлячись на своєчасну та активну терапію, можуть з'являтися свіжі гнійні осередки. Уже на ранніх етапах захворювання появляється припухлість та інфільтрація м»ких тканин в порожнині рота, набряк м'яких тканин довкола щелепи. Шкіра тут гаряча, блищить, носо-губна складка згладжена, гіперемована. Цей симптом дуже важливий в діагностиці захворювання, так як дозволяє диференціювати гематогенний остеомієліт від загальних дитячих інфекцій. Нориці з»являються на ранніх етапах захворювання. Після виникнення нориці загальний стан покращується, температура знижується до субфібрильної .Настає фаза так званого мнимого благополуччя. Захворювання приймає хронічне рецидивуючий перебіг.


Характерною особливістю захворювання є відсутність «причинного» зуба.

При ураженні верхньої щелепи швидко з'являється припухлість у підочній ділянці та інфільтрація м'яких тканин. Внаслідок запалення клітковини орбіти може спостерігатися екзофтальм; визначається хемоз кон'юнктиви, око закрите, носове дихання утруднене, а інколи взагалі відсутнє. Запальний інфільтрат швидко трансформується в абсцеси та флегмони. Через 2-3 дні від початку захворювання гнійний ексудат розплавляє корковий шар кістки та виходить під періост. Альвеолярний відросток щелепи деформований з обох боків, перехідна складка згладжена, слизова оболонка гіперемована, інфільтрована. Може відмічатися позитивний симптом флуктуації. Характерна наявність первинних інфільтратів та нориць.

При ураженні медіальних відділів верхньої щелепи (лобний
відросток) спостерігається утруднене носове дихання через набряк
слизової оболонки носа, гнійне виділення із відповідного носового
ходу. Визначається припухлість та інфільтрація тканин у ділянці
внутрішнього кута ока, набряк повік; шкіра напружена, гіперемована.

Слизова оболонка альвеолярного відростка набрякла, гіперемована, перехідна складка згладжена за рахунок інфільтрату, розташованого на передній поверхні верхньої щелепи. Процес розповсюджується на скат носа, утворюються нориці біля внутрішнього кута ока. Обидві компактні пластинки кістки можуть зазнавати деструкції, у такому

випадку спостерігається прорив гною у порожнину носа чи у верхньощелепну порожнину.

При ураженні латеральних відділів верхньої щелепи (виличний відросток)

носове дихання вільне. З'являється інфільтрат у верхньому відділі щоки, різкий набряк повік, екзофтальм, склера та кон'юнктива гіперемовані. Виявляється значне слизово-гнійне відділення на повіках. Процес поширюється на виличну кістку, гній проривається по нижньоорбітальному краю біля зовнішнього кута ока, можливе утворення свищів на альвеолярному відростку. Спостерігається загибель зачатків тимчасових зубів. У разі переходу захворювання у хронічну стадію вже на 3-4му тижні утворюються великі секвестри. Фолікули постійних зубів також можуть підлягати секвестрації та підтримувати запальний процес.

Зустрічається двобічне дифузне ураження верхньої щелепи, яке супроводжується розвитком флегмони ретробульбарного простору. Спостерігається також чисельне ураження кісток обличчя, іноді з одночасним чисельним ураженням трубчастих кісток. Захворювання часто ускладнюється розвитком септичної пневмонії. Після розтину гнійників та при інтенсивній терапії загроза життю зникає до кінця 3-4го тижня захворювання.

При ураженні нижньої щелепи (суглобовий відросток) через 3-4 дні від початку захворювання у підвиличній та привушно-жувальній ділянках розвиваються запальні інфільтрати. Гнійний ексудат розповсюджуються у бік зовнішнього слухового проходу. Це супроводжується розплавленням кістки зовнішньої стінки останнього з утворенням нориць. Шкірні свищі можуть утворюватися після хірургічних розтинів гнійних осередків по нижньому краю виличної дуги.

Ураження суглобового відростка нижньої щелепи у дітей раннього віку при остеомієліті маскується захворюваннями середнього вуха, через що часто лікується не адекватно та виявляється здебільшого у старшому віці, як одно- чи двобічний анкілоз скронево-нижньощелепного суглобу.

Абсцедування гнійних вогнищ з формуванням нориць відбувається в більш пізніший період ніж на верхній щелепі.

У гострому періоді вилікування рідке. Частіше спостерігається перехід у хронічну форму з утворенням великих секвестрів (через 3-4 тижні від початку захворювання) та слабовираженими відновлювальними процесами у кістці. Зачатки зубів у зоні ураження гинуть та секвеструються, вражаються зони росту щелеп, розвивається гнійний остеоартрит. Нерідко захворювання набуває хронічний рецидивуючий характер, спостерігається секвестрація все нових ділянок кістки. При такому перебігу хвороби у дітей знижується напруження клітинного імунітету (абсолютна лімфопенія, зменшення вмісту активних Т-лімфоцитів).

Дослідження аналізів крові та сечі виявляють ознаки гострого
запалення (еритропенія, лейкоцитоз, підвищення ШЗЕ, зміщення
формули вліво, поява С-реактивного білку; у сечі - наявність білку,
еритроцитів, лейкоцитів).

Рентгенологічно: на 6-7и день від початку захворювання у щелепі виявляються осередки дифузного лізису, можуть з'явитися слабкі ознаки кісткотворення (на нижній щелепі). Секвестри формуються на 3-4му тижні від початку захворювання (по нижньому краю орбіти, на передній стінці верхньої щелепи, на твердому піднебінні, іноді секвеструються носові кістки; на нижній щелепі - виросток). Кісткотворення на верхній щелепі виражено слабо, має млявий перебіг. Виражена деформація щелепи у вигляді потовщення.

Диференційна діагностика:


  • На верхній щелепі- з гострими запальними захворюваннями ока та
    орбіти; у хронічній стадії - з дакріоциститом.

  • На нижній щелепі - з запальними захворюваннями середнього
    вуха.

  • 3 одонтогенним остеомієлітом щелеп.

  • 3 сепсисом.

  • 3 саркомою Юінга;

  • 3 абсцесами та флегмонами м'яких тканин;

  • 3 гострим паротитом;

  • ревматизмом.

Лікування гострого гематогенного остеомієліту

Повинно відбуватися виключно в умовах щелепно-лицевого стаціонару. Принципи лікування його не відрізняються від загальних принципів лікування гострого остеомієліту. На початку захворювання всі препарати вводяться внутрішньовенно, для чого виконується венесекція та катетеризація вени або венепункція за Седінгером. У маленьких дітей препарати йводять у підключичну вену або внутрішньокістково (п'яткова кістка, гребінь клубової кістки).



Схема лікування гострого гематогенного остеомієліту:

  1. Невідкладна хірургічна допомога - широкий розтин гнійних
    осередків;

  2. Боротьба з інтоксикацією - внутрішньовенне переливання рідини,
    кровозамінників, глюкози, вітамінів;

  3. Активна протизапальна терапія - антибіотики масованими дозами
    внутрішньом'язово, у тяжких випадках - внутрішньовенно;

  1. Загальнозміцнююче лікування;

  2. Гіпосенсибілізуючі засоби;

  3. Пасивна імуностимулююча терапія у вигляді антистафілококкового гамма-глобуліна, антистафілококкової плазми, переливання свіжоцитратної крові;

  4. Вітамінотерапія.

Наслідки гострого гематогенного остеомієліту:

• Токсична та септикопіємічна форми з метастазами можуть закінчитися загибеллю хворого. У ЩЛД частіше зустрічається форма з вираженими місцевими проявами, при якій можливе швидке розповсюдження інфекції у порожнину черепа, що веде до загибелі пацієнта.



  • Менінгіт, медіастиніт, паротит, гострий артрит.

  • Перехід у хронічну стадію.

  • Вторинні деформації кісток та м'яких тканин ЩЛД.

  • Одно- чи двобічний анкілоз СНЩС.

  • Атрофія зорового нерва , загибель очного яблука.

  • Одужання.


3.3.Список рекомендованої літератури

Основна:

  1. Бернадский Ю.І. Основи хирургической стоматологии. Витебск,
    1998,387с.

  2. Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на лице,
    челюстях и зубах. К., Здоровье, 1962, 336 с.

  3. Евдокимова А.Е., Виноградова Т.Ф. Руководство по стоматологии
    детского возраста. М., 1976, 400 с.

  1. Колесов А.А. Стоматология детского возраста. М., Медицина,
    1978,402с.

  2. Рубахина Н.А., Н.М.Чупрьшина. Рентгенодиагностика заболеваний
    челюстно-лицевой области: - М.: Медицина, 1991. - 368 с.

  3. Рогинский В.В. Воспалительньїе заболевания в челюстно-лицевой
    области у детей. Москва, 1998, 195 с.

  4. Солнцев A.M., Тимофеев А.А. Одонтогенньїе воспалительньїе
    заболевания. К., Здоровья, 1989, 232с.

  5. Шаргородский А.Г. Клицика, диагностика, лечение и профилактика
    воспалительньїх процессов челюстно-лицеволй области.
    Свердловск, 1987, 305с.

Допоміжна:

  1. Бьїков В.Л. Гистология и змбриология органов полости рта человека.
    С-Петербург, 1999, 245 с.

  2. Иорданишвили А.К. Хирургическое лечение периодонтитов и кист
    челюстей. Санкт-Петербург, 2000, 155 с.

  3. Коминек Я., Томан Я., Розковцева Е. Детская стоматология. Прага,
    1968,209с.

  4. Кульгавов В.Г. Обезболивание в хирургической стоматологии.
    Иркутск, 1989, 149с.

  5. Макаренко П.В., Смирнова Г.Г. Диагностика и лечение
    воспалительньїх и дистрофических заболеваний челюстно-лицевой
    области. Сб. научн. трудов, 56-60с.

  6. Околот Г.Ф-з Соколова С.И. Профилактика, диагностика и лечение
    стоматологических болезней. Минск, Беларусь, 1987, 220с.

  7. Рузин Г.П., Бурьіх М.М. Основьі технологии операции в
    хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
    Харьков, 2000, 291 с.




База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка