М.І. Пирогова на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини№1 Завідувач кафедри Професор Станіславчук М. А. " 31 " серпня 2009 р. Методичні вказівки




Сторінка6/9
Дата конвертації15.04.2016
Розмір1.49 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9



4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Визначення поняття пневмонії.

2.Які патанатомічні та патфізіологічні зміни мають місце при пневмонії?

3. Перерахуйте клініко-патофізіологічні синдроми, що лежать в основі пневмонії.

4. Яка аускультативна картина характерна для пневмонії?

5. Які зміни аналізу крові, харкотиння, біохімічних досліджень характерні для пневмонії?

6. Вкажіть сучасну класифікацію пневмонії?

7. Які рентгенологічні ознаки характерні для пневмонії?

8. Диференційний діагноз пневмонії і туберкульозу, пухлин легень, інфаркту легені;

9. Критерії тяжкого перебігу негоспітальної пневмонії

10. Ускладнення, які виникають при пневмонії.

11. Тактика лікування хворого відповідно до наказу МОЗ України.

12. Профілактика, прогноз, працездатність.
4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1.тестові питання:

1. До головних критеріїв тяжкого перебігу пневмонії не належить:



  1. частота дихання

  2. температура

  3. інтоксикація

  4. вираженість кашлю

2. Хворих з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та «модифікуючих» факторів відносять до :

  1. 1 групи позалікарняної пневмонії

  2. 2 групи позалікарняної пневмонії

  3. 3 групи позалікарняної пневмонії

  4. 4 групи позалікарняної пневмонії

3. Критеріями діагнозу позалікарняної пневмонії не є :

  1. Температура тіла нижче 38˚С

  2. кашель з виділенням мокротиння

  3. типові фізикальні ознаки

  4. рентгенологічно підтверджена вогнищева інфільтрація легень

6. До позалегеневих ускладнень пневмоній не відносять :

  1. гостре легеневе серце

  2. амілоідоз

  3. неспецифічний ендокардит

  4. міокардит

5. Інформативними методами діагностики етіології госпітальної пневмонії є все, крім :

  1. мікробіологічне дослідження мокротиння

  2. цитологічне дослідження мокротиння

  3. посів бронхіального секрету

  4. посів плевральної рідини

6. В якості антибактеріальної терапії хворим 1 групи негоспітальної пневмонії не призначають :

  1. макролід

  2. аміноглікозид

  3. амоксицилін

  4. фторхінолон

7. Критеріями тяжкого перебігу пневмонії є :

  1. швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях

  2. септичний шок

  3. гостра ниркова недостатність

  4. все перераховане вище


Зміст теми:
Пневмонії - гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, що характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень з обов'язковою наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Класифікація. В даний час використовується класифікація, що враховує умови, в яких розвинулося захворювання, особливості інфікування легеневої тканини, а також стан імунологічної реактивності організму хворого. Правильне врахування перерахованих чинників дозволяє з досить високою ймовірністю передбачати етіологію захворювання. Відповідно до цієї класифікації виділяють такі види пневмонії:

  1. Негоспітальна (придбана поза лікувальним закладом) пневмонія (синоніми: позалікарняна, домашня, амбулаторна).

  2. Нозокоміальная (придбана в лікувальному закладі) пневмонія (синоніми: госпітальна, внутрішньолікарняна).

  3. Аспіраційна пневмонія.

  4. Пневмонія у осіб з тяжкими дефектами імунітету.

Крім цього, в діагнозі вказується локалізація пневманії (однобічна /ліво-, правобічна/, двобічна), розповсюдженість (тотальна, дольова, сегментарна), перебіг захворювання (нетяжкий, тяжкий). Для негоспітальної пневмонії – клінічна група (І-ІУ).

Негоспітальна пневмонія.

Негоспітальна пневмонія (НП)- гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах, супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка, кашель, виділення мокротиння, можливо гнійного, біль в грудях, задишка) і рентгенологічними ознаками «свіжих» вогнищево-інфільтратівних змін в легенях при відсутності очевидної діагностичної альтернативи.



Епідеміологія. Пневмонії відносяться до числа найпоширеніших гострих захворювань. У 2002р. в Україні серед осіб у віці старше 18 років позалікарняна пневмонія склала 3,8-3,9‰. Згідно з результатами зарубіжних епідеміологічних досліджень захворюваність на позалікарняну пневмонію коливається від 1 до 11,6‰ у осіб молодого і середнього віку і до 25-44‰ у вікових групах старше 65 років. Летальність при позалікарняній пневмонії виявляється найменшою (1-3%) у осіб молодого і середнього віку без супутніх захворювань. Навпаки, у осіб старших вікових груп, за наявності супутніх захворювань, а також у випадку тяжкого перебігу пневмонії цей показник досягає 15-30%.

Етіологія. Збудниками НП є: Streptococcus pneumoniae, Mycoplazma pneumoniae, Hemophilus influenzae, Influenza virus, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumoniae. Staphylococcus aureus і грамнегативна флора зустрічається рідко. У 20-30% етіологія пневмоній не встановлюється. Найчастішим збудником цього захворювання залишаються пневмококи (S. pneumoniae). L.pneumoniae - нечастий збудник негоспітальної пневмонії, проте легионельозна пневмонія займає друге місце після пневмококової за частотою смертності. Доцільно враховувати ряд “модифікуючих факторів”, які впливають на ризик появи окремих збудників НП у дорослих. Факторами, які асоціюються з великою ймовірністю участі Streptococcus pneumoniae у виникненні НП є: вік старше 65 років, довготривала антибактеріальна терапія та терапія системними глюкокортикоїдами, хронічний алкоголізм, імунодефіцитні захворювання, множинні захворювання внутрішніх органів. H.influenzae частіше викликає пневмонію у курців і хворих на хронічний бронхіт. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae викликає пневмонію рідко, як правило, у хворих з цукровим діабетом, застійною серцевою недостатністю, нирковою і печінковою недостатністю.

Патогенез. Існують чотири патогенетичні механізми, що з різною частотою обумовлюють розвиток пневмонії:

  • аспірація секрету ротоглотки;

  • вдихання аерозоля, що містить мікроорганізми;

  • гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого вогнища інфекції.

  • безпосереднє поширення інфекції з сусідніх уражених органів або в результаті інфікування при проникаючих пораненнях грудної клітки.

Етапи розвитку пневмонії: адгезія, колонізація, інвазія, внутрішньоклітинна персистенція і продукція екзо- і ендотоксинів, порушення мікроциркуляції, підвищення коагуляції, зниження фібринолізу, утворення фібрину в альвеолах, а далі посилення фібринолізу, нормалізація системи згортання крові, відновлення структури легеневої тканини.

Патологічна анатомія.

-стадія запального приливу (12год.- 3 доби).

-стадія червоного опечінкування (1-3 доби).

-стадія сірого опечінкування (2-6 діб).

-стадія гнійної інфільтрації або розсмоктування.

Клініка НП включає легеневі і позалегеневі прояви.

Легеневі прояви відображають наявність в паренхімі легені запальної інфільтрації і є основними. До них відносяться: задишка, кашель, виділення слизового, слизово-гнійного, "іржавого" мокротиння, біль при диханні, місцеві клінічні ознаки (притуплення перкуторного звуку, бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітація, шум тертя плеври), місцеві рентгенологічні ознаки (сегментарні і часткові затемнення).

До позалегеневих проявів НП відносяться: лихоманка, озноби і пітливість, міалгії, головний біль, ціаноз, тахікардія, herpes labialis, шкірна висипка, кон'юнктивіт, сплутаність свідомості, діарея, жовтуха, зміни з боку периферичної крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, підвищення ШОЕ).

Звичайно пневмонія починається гостро з лихоманки, кашлю, інтенсивного плеврального болю. Багато хворих вказують на ознаки респіраторної інфекції, що передувала захворюванню. Кашель спочатку непродуктивний, сухий, іноді у вигляді покашлювання. Проте незабаром з'являється в‘язке мокротиння слизово-гнійного характеру. При пневмококовій пневмонії можлива мокрота "іржавого" кольору у зв'язку з великою кількістю в ній змінених еритроцитів. При частковій пневмонії, із залученням в запальний процес плеври, виникає інтенсивний біль в грудній клітці, що посилюється при кашлі і диханні. Виразність задишки залежить від розмірів пневмонії. При частковій пневмонії частота дихання доходить до 30-40 в хвилину, в диханні беруть участь крила носа. При багаточасткових пневмоніях, а також у ослаблених хворих, і осіб, що зловживають алкоголем, буває дифузний ціаноз і може швидко розвинутися судинна недостатність.

Характерною аускультативною ознакою пневмонії є крепітація над вогнищем запалення. Вона вислуховується тільки під час вдиху і обумовлена розлипанням стінок альвеол, просочених запальним інфільтратом і нагадує легкий тріск. Крепітація вислуховується спочатку пневмонії /crepitatio indux/ і наприкінці /crepitatio redux/. Остання гучніша і звучніша. При неодночасності запального процесу в різних ділянках легені крепітація може вислуховуватися постійно. Дрібнопухирчасті хрипи в проекції вогнища запалення є проявом супутнього локального бронхіту

Вкрай важливою є своєчасна оцінка тяжкості стану хворих на НП з метою визначення пацієнтів, що вимагають проведення невідкладної інтенсивної терапії. Негоспітальна пневмонія з тяжким перебігом – це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної терапії. Виділяють “малі” та “великі” критерії тяжкого перебігу. Про тяжкий перебіг НП свідчить наявність у хворого не менше двох “малих” або одного “великого” критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального кінця.

“МАЛІ” критерії: частота дихання 30 за 1 хв. та більше, порушення свідомості, систолічний АТ нижче 90 мм рт.ст., SaO2 менше 90% (за даними пульсоксиметрії), РаО2 нижче 60мм рт.ст., двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду або плевральний випіт.

“ВЕЛИКІ” критерії: потреба в проведенні штучної вентиляції легень, швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у легенях, септичний шок, гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 години або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л).



Часто доводиться призначати антибактеріальну терапію хворому на пневмонію без перспектив на отримання мікробіологічних даних про збудника, тому орієнтовне визначення етіологічного варіанту пневмонії на підставі особливостей клінічної картини, рентгенологічних даних, епідеміологічної ситуації, факторів ризику має першочергове значення і є не менш важливим етапом діагностичного пошуку, ніж нозологічна діагностика пневмонії.

Пневмококова пневмонія. Виникає нерідко під час епідемій грипу у хворих з хронічними захворюваннями легенів. Характерні гострий початок, поява "іржавої" мокроти, herpes labialis, клініко-рентгенологічні ознаки часткового ураження, часто виникає парапневмонічний плеврит, абсцедування спостерігається рідко. Рентгенологічно виявляються круглі вогнищевіі тіні, подібні на пухлини.

Мікоплазмова пневмонія. Складає близько 10% всіх випадків пневмоній. Практично не зустрічається серед госпітальних пневмоній. Захворюють, головним чином, діти шкільного віку і дорослі в період спалахів мікоплазмових інфекцій в осінньо-зимовий період. Характерні поступовий початок з наявністю катаральних явищ, відносно мала виразність клініко-рентгенологічної легеневої симптоматики і ознаки позалегечневих уражень (міалгії, кон'юнктивіти, ураження міокарду, гемолітичні анемії). Рентгенологічно - характерне посилення легеневого малюнка, плямисті затемнення без анатомічних меж, переважно в нижніх відділах.

Легіонельозна пневмонія. Складає близько 5% всіх домашніх і 2% госпітальних пневмоній. Чинниками ризику є: земляні роботи, мешкання поблизу відкритих водоймищ, контакт з кондиціонерами, імунодефіцитні стани. Характерні гострий початок, важкий перебіг, відносна брадикардія, ознаки позалегеневого ураження (діарея, збільшення печінки, жовтуха, підвищення рівня трансаміназ, сечовий синдром, енцефалопатія). Рентгенологічно-затемнення в нижніх відділах, можлива наявність плеврального випоту. Деструкції легеневої тканини рідкісні.

Хламідійні пневмонії. Складають до 10% усіх домашніх пневмоній. Чинником ризику є контакт з птахами. Можливі епідемічні спалахи. Клінічно характеризуються гострим початком, непродуктивним кашлем, ларингітом, болями в горлі.

Стафілококова пневмонія. Складає близько 5% домашніх пневмоній, значно частіше виникає при грипозних епідеміях. Чинником ризику є хронічний алкоголізм, може зустрічатися у хворих похилого віку. Звичайно спостерігаються гострий початок, виражена інтоксикація, рентгенологічно виявляється полісегментарная інфільтрація з множинними вогнищами розпаду. При прориві в плевральну порожнину розвивається піопневмоторакс. У крові - нейтрофільний зсув, токсична зернистість нейтрофілів, анемія. Можливий розвиток сепсису.

Пневмонії, викликані клебсієлой (паличка Фрідлендера). Виникають звичайно у хворих на хронічний алкоголізм, цукровий діабет, цироз печінки, після важких операцій, на фоні імунодепресії. Характерні гострий початок, важка інтоксикація, дихальна недостатність, іноді желеподібне мокротиння із запахом пригорілого м'яса. Рентгенологічно - часто поразка верхньої частки з добре підкресленою міжчастковою борозною опуклістю донизу. Можливий розвиток одиничного абсцесу.

Вірусні пневмонії. Виникають звичайно в період вірусних інфекцій. У клінічній картині переважають прояви відповідної вірусної інфекції. Фізікальная і рентгенологічна симптоматика при вірусних пневмоніях мізерна. Передбачається, що віруси викликають порушення в системі місцевого захисту легенів (Т-клітинний дефіцит, порушення фагоцитарной активності, пошкодження війчастого апарату бронхів), сприяючі виникненню бактерійних пневмоній. Ці пневмонії часто не розпізнаються, навіть у хворих, у яких спостерігається "затяжний" перебіг гострих респіраторно-вірусних інфекцій, розвиваються ознаки бронхіальної обструкції, спостерігаються зміни в крові.

Діагностичні критерії. Для діагностики пневмонії на догоспітальному етапі необхідні наступні дослідження: рентгенографія органів грудної порожнини, яку виконують в двох проекціях, для виявлення ознак запалення легеневої тканини; загальний аналіз крові (лейкоцитоз більш 10-12·109/л вказує на високу ймовірність бактерійної інфекції, а лейкопенія нижче 3·109/л або лейкоцитоз вище 25·109/л є несприятливими прогностичними ознаками); мікробіологічне дослідження мокротиння (бактеріоскопія і посів мокротиння з визначенням чутливості мікрофлори до антибиотиків). За відсутності або неможливості отримання рентгенологічного підтвердження вогнищевої інфільтрації в легенях діагноз НП є неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання встановлюють з урахуванням даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та виявлених у пацієнта відповідних фізикальних ознак.

Під час збору та дослідження мокротиння слід дотримуватися таких правил:

-збирати мокротиння до початку антибактеріальної терапії, краще вранці до їди, після ретельного полоскання порожнини рота кип‘яченою водою;

-пацієнт повинен бути проінструктований щодо необхідності отримання для дослідження вмісту нижніх дихальних шляхів, а не рото- або носоглотки;

-мокротиння збирати в стерильний контейнер, термін зберігання якого не повинен перевищувати 1-2 години при кімнатній температурі.

У випадках атипового, затяжного, тяжкого перебігу НП використовуються додаткові діагностичні дослідження: рентгенотомографія, комп'ютерна томографія; мікробіологічне дослідження плевральної рідини, сечі і крові, включаючи і мікологічне дослідження; серологічне дослідження (визначення антитіл до грибків, мікоплазм, хламідій, легионел, цитомегаловірусу); біохімічне дослідження крові. Діагностична бронхоскопія проводиться за відсутності ефекту від адекватної терапії пневмонії, при підозрі на рак легень, на чужерідне тіло, для проведення біопсії; лікувальна бронхоскопія - при абсцедуванні для забезпечення дренажу.



Диференціальна діагностика пневмоній проводиться з захворюваннями, що виявляються схожою симптоматикою, але відрізняються по своїй сутності і потребують інших методів лікування.

Таблиця 1. Диференціально-діагностичні ознаки пневмонії, інфільтративного туберкульозу легень та інфаркту легень

Ознака

Пневмонія


Туберкульоз

Інфаркт легені


Анамнез

Переохолодження, ГРВІ

Контакт з інфікованими пацієнтами

Тромбоз, ендокардит, миготлива аритмія

Початок

Гострий

Поступовий

Раптовий

Біль в грудній клітині

Відчуття важкості, стиснення

Відсутній

Гострий

Температура

Лихоманка, субфебрильна

Субфебрильна

В І день підвищується рідко

Пітливість

Не характерна

Характерна

Не характерна

Обличчя

Гіперемія

Бліде

Ціаноз

Герпес

Часто

Рідко

Не характерний

Кровохаркання

Рідко

Часто

Часто

Локалізація

Нижні і середні відділи

Вірхні відділи

Нижні і середні відділи

Рентгенограма

Форма вогнища неправильна

Округла

Трикутна з вершиною до кореня

Контури розмиті

Чіткі

Чіткі

Доріжка до кореня відсутня

Характерна

Не характерна

Корені легень розширені

Не розширені

Часто плевральний випіт

Лейкоцитоз

Виразний

Не характериний

З‘являється пізніше

Мокротиння

Слизисто-гнійне

Гнійне

Темно-кров‘янисте

Еластичні волокна в мокротинні

Відсутні

Присутні

Присутні
1   2   3   4   5   6   7   8   9


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка