М.І. Пирогова на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини№1 Завідувач кафедри Професор Станіславчук М. А. " 31 " серпня 2009 р. Методичні вказівки




Сторінка7/9
Дата конвертації15.04.2016
Розмір1.49 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Фіброзуючий альвеоліт (ідіопатичний або при системних захворюваннях) характеризується наростаючою задишкою, двобічним ураженням легень у вигляді посилення легеневого малюнка, рідше інфільтративними затемненнями різної інтенсивності. Ознаки інтоксикації відсутні. Антибактеріальна терапія неефективна, позитивна динаміка на фоні глюкокортикоїдної терапії.

Сучасні диференціально-діагностичні програми обстеження хворих з патологією легень дозволяють вирішити найскладніші клінічні ситуації уточнення діагнозу. Зараз при діагностиці онкологічних захворювань легень, туберкульозу, альвеолітів необхідна морфологічна верифікація. Тому виправдані інвазивні втручання з метою одержання субстрату для гістологічного дослідження.



Таблиця 2. Диференціальна діагностика пневмоній


Захворювання

Необхідні дослідження

Рак легені

Томографія і/або комп'ютерна томографія легень, дослідження на атипові клітини мокротиння, плеврального ексудату, діагностична бронхоскопія з біопсією, біопсія периферичних лімфатичних вузлів, ультра-звукове дослідження печінки. Біопсія легені*.

Метастази в легені

Томографія і/або комп'ютерна томографія легень, дослідження на атипові клітини плеврального ексудату, діагностичний пошук первинної локалізації раку, біопсія периферичних лімфатичних вузлів, ультра-звукове дослідження печінки. Біопсія легені*.

Туберкульоз легенів

Томографія і/або комп'ютерна томографія легень, дослідження мокротиння на мікобактерії туберкульозу, у тому числі і методом флотації, посів мокроти на мікобактерії туберкульозу, дослідження плеврального ексудату, діагностична бронхоскопія з біопсією при підозрі на туберкульоз бронха, реакція Манту. Біопсія легені*

Тромбоемболія легеневої артерії

Дослідження газів крові і кислотно-лужного складу, дослідження крові на гемостаз. ЕКГ, ЕхоКГ. Перфузіона радіосцинтиграфія (ізотопне сканування) легень. Ангіопульмонографія*

Альвеолі ти

Томографія і/або комп'ютерна томографія легень. Дослідження вентиляційної і дифузійної функцій легень. Дослідження газів крові і кислотно-лужного складу. Біопсія легені.*

Примітка * — дослідження проводяться при неможливості встановити діагноз іншими методами.

Ускладнення пневмонії


Легеневі ускладнення:
- плевральний випіт;

- емпієма плеври;


- абсцес і гангрена легені;
- множинна деструкція легень;
- бронхообструктивний синдром;
- гостра дихальна недостатність (дистресс-синдром) - масивне пропотівання плазми і формених елементів крові в інтерстиціальні і альвеолярні простори, що призводить до гіпоксії, яка не корегується інгаляціями кисню з подальшим розвитком запалення і важкого інтерстиціального фіброзу з розвитком важкої рестриктивної дихальної недостатності.

Позалегеневі ускладнення:
- гостре легеневе серце;
- інфекційно-токсичний шок;
- неспецифічний міокардит, ендокардит, перикардит;
- сепсис, який особливо часто виникає при пневмококових пневмоніях;
- менінгіт, менінгоенцефаліт;
- синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання;
- психози, що виникають при тяжкому перебігові, особливо у хворих похилого віку;
- гемолітичні анемії при мікоплазмових і вірусних пневмоніях, а також залізодефіцитна анемія.

Лікування. Діагноз пневмонії – безумовне показання для призначення антибіотиків, які необхідно використовувати одразу після встановлення діагнозу, особливо у тих пацієнтів, які потребують госпіталізації. З практичних міркувань розрізнюють емпіричну терапію (якщо не визначено етіологію захворювання) та терапію пневмонії з встановленою етіологією. Оскільки на даний час не існує ефективних методів етіологічної експрес-діагностики НП, у реальних умовах початкова етіотропна терапія практично завжди є емпіричною.

Таблиця 3. Групи хворих на негоспітальну пневмонію виділені для проведення стандартної емпіричної антибактеріальної терапії



(наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007р.)

Групи хворих

Найвірогідніший збудник

Рекомендовані препараті

В амбулаторних умовах


І. Хворі з нетяжким перебігом без супутньої патології, модифікуючих факторів

Str. Pneumoniae,

H.influenсe,

M. pneumoniae,

Legionella,

Ch. Pneumoniae.


  1. Препарат вибору: Макроліди (кларитроміцин, азітроміцин, роксітроміцин) або амоксицилін

  2. Альтернативний препарат: пероральний прийом - фторхінолон ІІІ-ІУ покоління

ІІ. Хворі з нетяжким перебігом, але наявною супутньою патології та/або модифікуючими факторами, які не потребують госпіталізації

S. pneumoniae,

H.influenсe,

M.catarrhalis,

S.aureus,

Гр.(-)аєроби.


1. Препарат вибору: пероральний прийом - в-лактам (амоксіклав, аугментин) або цефуроксиму аксетил

2. Альтернативний препарат: фторхінолон ІІІ-ІУ покоління або цефтриаксон (в/м, в/в)


В умовах стаціонару


ІІІ. Хворі з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації за медичними та соціальними показаннями

Змішана флора,

Str. Pneumoniae,

H.influenсe

Ch. Pneumoniae,

Гр.(-)аєробі,

Респіраторні віруси.



1. В/в, В/м амоксицилін/клавулонова кислота або цефалоспорини ІІ-ІІІ генерації (цефотаксим, цефтриаксон) + макролід

2. Альтернативний препарат: фторхінолон ІІІ-ІУ покоління.



ІУ. Тяжка пневмонія, при якій необхідна інтенсивна терапія в ВРІТ.

Змішана флора з частим поєднанням Р.aeruginosa.

1. В/в цефалоспорини ІІІ-ІУ генерації або амоксицилін/клавулонова кислота + макролід.

2. фторхінолон ІІІ-ІУ покоління + в-лактам

При підозрі Р.aeruginosa: цефалоспорин ІІІ-ІУ покоління + амікацин+макролід та альтернатива: в/в антипсевдомонадний меропенем+ аміноглікозид+ципрофлоксацин.

При вірогідній деструкції – карбопенем та ванкоміцин.


Оцінку ефективності антибактеріальної терапії, з використанням препаратів вибору, необхідно проводити обов‘язково через 48-72 години від початку лікування (повторний огляд). Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати зменшення вираженості інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності (температура тіла нижче 37,5ºС, частота дихання нижче 20 за 1 хвилину). Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан, показники загального аналізу крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ /кількість лейкоцитів у крові менше 10·109/л, юних форм – менше 6%/). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта зберігається висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибіотик замінити на інший (альтернативний препарат) та повторно визначити доцільність госпіталізації. У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення нормалізації температури тіла протягом 3-5 днів.У таких випадках тривалість лікування становить, як правило, 7-10 днів. У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, які свідчать про хламідійну, стафілококову, легіонельозну пневмонію, тривалість антибактеріальної терапії становить 21-24 дні. Тривалість антибактеріальної терапії ускладнених НП та у хворих похилого віку визначається індивідуально. Рентгенологічна динаміка відбувається значно повільніше, ніж клінічна, тому дані контрольного рентгенологічного дослідження легень не можуть бути беззаперечним критерієм для визначення тривалості антибактеріальної терапії.

Одним із способів удосконалення тактики антибіотикотерапії у госпіталізованих хворих на НП є застосування ступінчастого (step-down) підходу до лікування. Ця тактика передбачає перехід з парентального введення препарата на пероральний прийом у можливо найбільш короткі терміни. Перевагами цієї терапії є зменшення кількості ускладнень, що зумовлені парентеральним введенням препаратів, суттєве зниження вартості лікування, скорочення тривалості госпіталізації, ефективна реабілітація у сприятливому навколишньому середовищі та уникнення ризику приєднання нозокоміальної інфекції. На цьому етапі кращими є препарати пролонгованої дії із застосуванням їх 1—2 рази на добу. У режимі ступінчастої терапії при лікуванні НП успішно застосовуються амоксициллін в поєднанні з клавуланової кислотою, спіраміцин, кларитроміцин, азітроміцин і левофлоксацин.
Лікування пневмонії повинно бути комплексним, включаючи етіологічне, патогенетичне і симптоматичне лікування. До патогенетичної терапії слід віднести препарати, які здатні відновлювати дренажну функцію бронхів (відхаркуючі та муколітичні засоби – лазолван /амброксол/, ацетілцистеїн; санаційна бронхоскопія), нормалізують тонус бронхіальної мускулатури (сальбутамол, беродуал, еуфілін), підвищують імунобіологічну реактивність організму, антиоксидантні (аевіт, аскорутин) та дезінтоксикаційні (реосорбілакт, гемодез, 5%глюкоза) препарати, десенсибілізуючі засоби (лоратадин, цетиразин). Симптоматичне лікування може включати протикашлеві засоби (лібексин, глауцина гідрохлорид, туссин-плюс, тусупрекс, кодтерпін, кодеін), жарознижуючі та знеболюючі (діклофенак натрію 75-100мг/добу, німесулід до 200мг/добу), серцево-судинні препарати (сульфокамфокаїн, кордіамін).

Фізіотерапевтичні процедури призначають при нормалізації температури тіла. Використовують УВЧ-терапію, електрофорез, лазеротерапію, ЛФК, дихальну гімнастику, масаж, небулайзерну терапію з мінеральною водою – “Поляна Квасова”, “Боржомі”.



Прогноз. Сприятливий, але при виникненні ускладнень – погіршується.
Госпітальна (нозокоміальная) пневмонія відносяться до внутрішньолікарняної інфекції, яка характеризуються як клінічно діагностоване мікробне захворювання, що виникає через 48 годин або більш після надходження хворого в стаціонар.

Внутрішньолікарняною не вважається інфекція, яка пов'язана з ускладненням або затяжним перебігом інфекції, що вже була у пацієнта, під час вступу до лікарні, якщо зміна мікробного збудника або симптоми не указують на придбання нової інфекції.



Поширеність. Госпітальні пневмонії (ГП) займають перше місце серед причин смерті від внутрішньолікарняних інфекцій, смертність від них складає 30-50%. Передбачається, що госпітальна пневмонія зустрічається в 5-10 випадків на 1000 госпіталізованих і до 30-100 на 1000 хворих при проведенні штучної вентиляції легень.

Етіологія і патогенез. Госпітальна пневмонія розвивається при взаємодії достатньої кількості вірулентних мікроорганізмів з макроорганізмом, у якого початково або під впливом мікроорганізмів порушені механізми імунного захисту.

Чинниками ризику госпітальної пневмонії є хірургічні втручання - післяопераційна пневмонія; госпіталізація у відділення інтенсивної терапії - пневмонія у хворих блоку інтенсивної терапії; тривала штучна вентиляція легенів – - респіратор-ассоційована пневмонія; порушення свідомості; тривале перебування в стаціонарі перед операцією, літній вік і інші.



Основні збудники госпітальних пневмоній - синьогнійна паличка, кишкова паличка, протей, клебсієла, ентеробактер. Грампозитивна група представлена золотистим стафілококом. У нижні дихальні шляхи ці мікроорганізми потрапляють або з ендогенних джерел, або від інших пацієнтів і медичного персоналу, при інтубації, постановці назогастральних катетерів і через медичний інструментарій і прилади. ГП зазвичай має полімікробну етіологію, а особливістю збудників є висока стійкість до багатьох антибактеріальних засобів, що вимушує застосовувати препарати резерву.

Клініка. На фоні основного захворювання виникає лихоманка, озноб, поява або прогресування задишки, кашель з слизисто-гнійним мокротинням, іноді болі в боку. Над вогнищем запалення вислуховується крепітація або дрібнопухирчасті хрипи. Процес часто поєднується з гнійним бронхітом. Типова локалізація ГП – нижні відділи легень.

Класифікація. Рання ГП–виникає в перші 5 діб перебування хворого в стаціонарі. Пізня ГП – виникла після 5 діб перебування в стаціонарі або розвинулась на фоні лікування (профілактики) антибіотиками. Перебіг захворювання: нетяжкий і тяжкий.

Діагностичні критерії. Провідна роль у встановленні етіології госпітальної пневмонії належить мікробіологічному обстеженню. Воно включає: мікроскопію мокротиння (орієнтовний експрес-метод); посів бронхіального секрету (кількісний метод), плевральної рідини, пунктату інфільтрата або абсцесу легенів, тканини легені (біопсія), крові на живильні середовища для виділення і визначення антібіотікограми бактерійних збудників; використання серологічних методів для виявлення специфічних антитіл і антигенів в сироватці крові. Найбільш інформативним показником етіології бактерійної інфекції є виділення гемокультури. Рентгенологічно виявляються інфільтрати в нижніх відділах легенів.

Ускладнення. Розвиток гнійної емпієми плеври, утворення бронхо-плевральних свищів, можливе абсцедування, розвиток сепсису і септичного шоку.

Лікування

Збудник

Препарати

Синегнойная паличка

Цефалоспоріни III покоління, аміноглікозіди, фторхинолони, особливо нові фторхинолони (ломефлоксацин)

Клебсиелла

Цефалоспоріни II покоління, фторхинолони, амоксициллін + клавулоновая кислота

Золотистий стафілокок

b-лактамные антибіотики у вигляді монотерапії або в комбінації з аміноглікозідамі, ванкоміцин, фторхинолони, з цефалоспорінов - цефалорідін

Тривалість терапії госпітальної пневмонії визначають індивідуально. Основним критерієм є стійка (протягом 3-4 днів) нормалізація температури. Збереження окремих клінічних, лабораторних або рентгенологічних ознак захворювання не є абсолютним критерієм для продовження антибактеріальної терапії або її модифікації. У переважній більшості випадків їх дозвіл відбувається мимовільно або під впливом симптоматичної терапії.

Прогноз залежить від своєчасності лікування і перебіг основного захворювання.

Профілактика:

    1. навчання персоналу;

    2. переривання шляхів передачі інфекції;

    3. попередження переносу м/організмів медичним персоналом;

    4. епідеміологічний контроль;

    5. селективна деконтамінація ротоглотки та ШКТ


Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки):
1. Хворий 43 років, скаржиться на кашель з виділенням невеликої кількості безбарвного харкотиння, болі в правій половині грудної клітки при диханні, задишку, підвищення температури до 39°С. Захворів гостро. Приймав аспірин. Об'єктивно: на губах герпес. В проекції нижньої частки правої легені - притуплення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння, бронхіальне дихання. Рентгенологічно - гомогенне затемнення частки з чіткими контурами. Яка етіологія пневмонії найбільш імовірна?

А. Стафілокок

В. Пневмокок

С. Мікоплазма

D. Легіонела

Е. Клебсієла


2. Після клініко-рентгенологічного і лабораторного обстеження хворого 35 років було встановлено попередній діагноз: негоспітальна пневмонія мікоплазмової етіології, середньої важкості, ДН1. Із препаратів якої групи доцільніше розпочати лікування цього хворого?

А. Аміноглікозиідів

В. Цефалоспоринів

С. Бета-лактамних антибіотиків

D Фторхінолонів

Е. Макролідів


3. Хворий 20 років, скаржиться на сухий кашель, біль у м'язах, підвищення температури тіла до 38°С упродовж 5 днів. Протягом 2 тижнів: біль в горлі, нежить. Приймав ампіцилін по 2 г на добу без позитивного ефекту. Об'єктивно: голосове тремтіння, перкусія легень без особливостей, жорстке дихання. Лейкоцити крові -7,0х109/л, лейкоцитарна формула - в межах норми. ШОЕ - 25 мм/год. Рентгенографія ОГК: підсилення легеневого малюнка, малоінтенсивні вогнищеві тіні в нижніх відділах правої легені. Яка патологія найбільш вірогідна?

А. Гострий бронхіт

В. Грип

С. Мікоплазмова пневмонія



D. Післягрипозна пневмонія

Е. Пневмококова пневмонія



Еталони відповіді: 1.-В, 2-Е , 3-С
Б. Задачі для самоконтролю:

Задача №1 Хворий С., 26 років, захворів гостро 2 дні тому, коли виникли головний біль, слабкість, підвищення температури до 39С, кашель зі “ржавим” харкотинням. Об-но: гіперемія обличчя (більше на правій стороні), herpes labialis, ЧДР – 30 за хвилину. Над легенями перкуторно: тупий звук праворуч нижче від кута лопатки, аускультативно – бронхіальне дихання. Тони серця звучні, діяльність ритмічна. АТ 100/70 мм рт.ст., ЧСС – 98 за хвилину. В аналізі крові: Ер – 4,5 х 1012/л, Hb – 136 г/л, ЦП – 1,0, Лей – 17 х 109/л, Еоз – 1\%, П – 5\%, С – 65\%, Л – 23\%, М – 6\%, ШОЕ – 32 мм/год. Рентгенографія легень: гомогенне затемнення у нижній долі правої легені.



  1. Який діагноз найбільш вірогідний?

  2. План обстеження.

  3. План лікування.

Задача №2 Чоловік 56 років, алкоголік, раптово захворів: температура підвищилась до 40°С, слабкість, задишка, з’явився кашель з відходженням невеликої кількості темного харкотиння. Об’єктивно: стан важкий. Т- 39,5 °С, ЧД- 30/хв. ЧСС 100/хв., АТ 110/70 мм рт.ст. Перкуторно нижче кута лопатки справа тупий перкуторний звук, там же бронхіальне дихання, голосні вологі хрипи. Тони серця приглушені, ритм правильний, тахікардія. На рентгенограмі органів грудної порожнини затемнення верхньої частки правої легені.

1. Ваш діагноз?

2. План обстеження

2. Складіть план лікування.
Рекомендована література.

Основна:


  1. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007р. “Негоспітальна та нозокоміальна (госпітальна) пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія”.

  2. Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія Вінниця: Нова книга.-2005.-С.389-408

  3. Козачок М.Н., Висотюк Л.О., Семон М.М. Клінічна пульмонологія ТОВ ДСГ Лтд Київ.-2005.-С.119-171

  4. Пелещук А.П., Передерій В.Т., Рейдерман М.І. Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб // К.: Здоров‘я. - 1993. – 104 с.

  5. Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб в 2-х томах Київ: Манускрипт.- 1999

  6. Маленький В.П. Терапія в тестах. Навчальний посібник // ВТВП “Книга Вега” ВАТ Віноблдрукарня. – 2002.


Додаткова:

1. Савула М.М., Ладний О.Я., Кравченко Н.С., Сливка Ю.І. Диференціальна діагностика захворювань легень і плеври / Під ред М.М.Савули. – Тернопіль, Укрмедкнига. – 2002.

Методичні вказівки склала доц. Савицька О.О.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНІЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І.Пирогова

1   2   3   4   5   6   7   8   9


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка