Міністерство охорони здоров’я україни




Скачати 258.66 Kb.
Дата конвертації15.04.2016
Розмір258.66 Kb.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ М.І. ПИРОГОВА

“Затверджено”


на методичній нараді

каф. променевої діагностики,

променевої терапії та онкології


В/о зав. Кафедри


д.мед.н., доц. Костюк О.Г.
____________________________________
“______” _____________ 2013 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ




Навчальна дисципліна

Онкологія

Модуль №




Змістовний модуль №




Тема заняття

Рак легень

Курс

5

Факультет

Медичний

ВІННИЦЯ 2013


Рак легенів


  1. Актуальність теми. В 2009 році в структурі онкологічних захворювань людини рак легенів в Україні та в низці країн світу займає друге місце. За даними ВООЗ, з 4,5 млн. смертей від злоякісних новоутворень, які реєструються щорічно в світі, більше 1 млн припадає на померлих від раку легені. Кожний 20-й чоловік в світі гине від цього захворювання. Показник частоти виникнення злоякісного новоутворення в Україні в 2009 році склав 36,4 на 100 тис. населення. У різних регіонах Україні захворюваність на цю патологію різна і коливається у великих межах. Найчастіше зустрічається це захворювання в Кіровоградській, Чернігівській, Херсонській і Запорізькій областях. Рідше воно трапляється у Волинській, Рівненській і Закарпатській областях. За кордоном рак легень частіше зустрічається в США, Англії, Канаді, Угорщині, Польщі, Хорватії, Росії. У цих країнах він знаходиться на першому місці серед злоякісних новоутворень. Рідко рак легенів розвивається в населення країн Азії і Африки (Танзанія, Нігерія, Судан). Чоловіки хворіють у 5-7 разів частіше, ніж жінки. Частіше хворіють люди віком 50-70 років.

2. Навчальні цілі.

2.1. Ознайомитися з особливостями регіональної і світової епідеміології раку легені, новітніми методами діагностики і лікування цієї патології, паранеопластичними синдромами, прогностичними факторами та виживаністю хворих після проведеного лікування.

2.2. Засвоїти дані про розповсюдженість раку легені в Україні, етіологію, фактори ризику та передракові захворювання, патологічну анатомію, клініко-анатомічну класифікацію, клінічну класифікацію за TNM, клінічні прояви, ускладнення, методи діагностики та лікування, профілактичні заходи.

2.3. Вміти правильно зібрати скарги та анамнез захворювання, методично правильно проводити огляд хворих, проводити фізикальне обстеження, визначити необхідний і найбільш інформативний обсяг обстежень, вміти інтерпретувати дані лабораторного і рентгенологічного досліджень, обрати найбільш доцільну лікувальну тактику. Розвивати творчі здібності щодо інтерпретації зібраної діагностичної інформаці та її аналізу і вміння на основі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз і визначати тактику лікування хворих на рак легені. Вміти інтерпретувати результати новітніх методів діагностики та застосовувати сучасні методи лікування хворих на рак легені.

Звернути увагу на деонтологічні, правові та медико-соціальні аспекти при обстеженні та лікуванні хворих на рак легені. Розвинути уявлення про вплив екологічних та соціально-економічних факторів на захворюваність на рак легені. Розвинути навички щодо психотерапевтичного підходу до хворих на рак легені та їхніх родичів. Розвинути почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій.

3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліни

Знати

Вміти

Попередні:

нормальна та топографічна анатомії,

нормальна фізіологія,

патфізіологія,

патанатомія та гістогенез,
проптерапія пропхірургія,

променева ді-агностика

клінічна хірургія
фармакологія
радіологія

нормальну та топографічну ана-томію легенів та грудної клітки,


фіологію дихання, патологічну фізіологію розладів дихання

пухлини доброякісні та злоякі-сні, гістогенез, шляхи розповсюд-

ження.

клінічну діагностику при захворюваннях легені,



методи променевої діагно-стики і рентгенсеміотику захво-рювань легенів, сонографію,

ендоскопічні та морфологічні методи діагностики


методи хірургічного лікування раку легенів

основні групи протипухлинних хіміопрепаратів

основи променевої терапії


правильно провести об’єктивне обстеження та виявити клінічні симптоми захворювання легень,

інтерпретувати дані клінічних, лабораторних та променевих методів до- слідження


визначати ознаки злоякісних мухлин
зібрати скарги та анамнез захворювання,

призначити рентгено-логічне, ендоскопічне та морфологічне дослідження, провести УЗД, обстежити реґіонарні лімфатичні вуз-ли та органи грудної клітки

призначити вид опера-тивного лікування

призначити медика-ментозне лікування

призначити радіоло-гічне лікування


Наступні дисципліни: Інтернатура з хірургії


Епідеміологію, гістологічну класифікацію, клінічні прояви, стадії за системою ТNМ, ускладнення, методи діагностики, диференційну діагностику, лікувальну тактику, прогноз, моніторинг, профілактику раку легені.

Застосувати отримані базові дані для подальшого вивчення проблем онкологічної пато-логії, вибору оптимальних методів обстеження, дифе-ренційної діагностики ліку-вальної тактики, перед - та післяопераційного ведення хворих та їх реабілітації

Внутрішньо-предметна інтеграція


Питому вагу раку легені в структурі онкологічних захво-рювань, результати, ефектив-ність лікування, профілактику

Оцінювати результати ліку-вання, планувати моніто-ринг за пролікованими хво-рими, організовувати паліа-тивну допомогу, визнача-ти прогноз

3.2. Зміст теми

Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін

Визначення

Центральний

рак легені




Це пухлина легені, яка походить з епітелію бронхів: головних, дольових, сегментарних, субсегментарних


Периферичний

рак легені



Це пухлина легені, що походить з епітелію бронхів, які розташовані дистальніше субсегментарних бронхів


Рак Пенкоста

Це різновид периферичного раку, який локалізується у верхівковому сегменті легені. Клініко-рентгенологічний синдром, який характеризується експансивно-інфільтративним ростом в усіх напрямках, деструкцією задніх відрізків І-ІІІ ребер і 6-7 шийних хребців, плечового сплетіння, симпатичного нерва. Клінічно проявляється сильним болем в плечовому суглобі, плечі, надпліччі, обмеженням рухомості верхніх кінцівок

Медіастінальний рак легені

Це атипова форма захворювання. Клінічно і рентгенологічно характеризується синдромом пухлинного ураження середостіння, яке випереджає ріст первинної пухлини


Дрібноклітинний рак легені

Гістологічна форма пухлини легені, яка характеризується високим метастатичним потенціалом та відносно високою чутливістю до хіміопроменевого лікування

Недрібноклітин-ний рак легені

Це термін, який поєднує деякі гістологічні форми злоякісних пухлин легені: плоскоклітинний, крупноклітинний та аденокарциному. Характеризується низькою чутливістю до хіміопроменевої терапії в порівнянні з дрібноклітинним раком легені

Карциноїд

Це пухлина, яка походить із нейроендокринних клітин АРUD-системи. У 5-7% випадків супроводжується карциноїдним синдромом


Синдром Марі-Бомбергера

Паранеопластичний синдром, який проявляється потовщенням і склерозом довгих трубчастих кісток, особливо гомілок, за рахунок субперіостального розвитку кісткової тканини. Він обумовлений гормональною та аутоімунною діяльністю пухлини

Типова пульмон-ектомія

Хірургічне втручання, яке застосовується для радикального оперативного лікування раку легені. Видаляють легеню з обов’язковим виконанням системної лімфодисекції регіонарних лімфатичних вузлів кореня легені та середостіння

Ендобронхіальна брахітерапія

Різновид променевої терапії, при якому радіоактивний елемент під час лікування знаходиться у порожнині ураженого пухлиною бронха


Етіологія. Фактори ризику: паління тютюну, іонізуюче випромінення, професійні негативні фактори (їх зазнають працівники картонних фабрик, алюмінієвої, гумової, текстильної, газової галузей промисловості; коксування вугілля, виплавка заліза та сталі). Забруднення зовнішнього середовища (поліциклічні вуглеводороди, бензпірен, асбест, арсен та його сполуки, сполуки хрому та нікелю, гірчичний газ, кам’яновугільні смоли та інші). Фактори внутрішнього середовища (порушення обміну речовин та його особливості, порушення ендокринної діяльності, внутрішня диспозиція, порушення імунітету, інволютивні процеси, генетична схильність).

Передракові захворювання: хронічні неспецифічні захворювання легені (хронічний бронхіт, пневмосклероз, хронічна пневмонія, бронхоектатична хвороба), хронічний туберкульоз. Доброякісні пухлини: 1. Епітеліальні (аденоми та папіломи бронхів), карциноїд бронха. 2. Мезенхімальні варіанти судинних пухлин (каверноми, капілярні ангіоми, гемангіоендотеліома та періцитома); сполучнотканинні (фіброма, ліпома), хондрома, лейоміома та інші. 3. Неврогенні (невринома, нейрофіброма). 4. Вроджені – гамартома, тератома.

У випадку діагностики передракового захворювання легень лікар-терапевт або пульмонолог повинен такого хворого поставити на диспансерний облік за Ф-30 і призначити спеціальне лікування виявленого захворювання. Надалі необхідно проводити періодичні профілактичні огляди 4 або 3 рази на рік (відповідно діючого наказу МОЗ). Хворі з хронічними запальними процесами потребують періодичного консервативного лікування з метою профілактики переродження в злоякісну пухлину. Таким хворим необхідно проводити онкопрофогляд 2-3 рази на рік, не знімаючи з диспансерного обліку. З метою профілактики раку легень хворих з довгоіснуючими хронічними гнійними процесами (абсцес легень, бронхоектатична хвороба, кавернозний туберкульоз) і з доброякісними пухлинами необхідно направляти в стаціонар для хірургічного лікування. Після проведеного радикального оперативного лікування хворі спостерігаються впродовж року і тільки через рік, після ретельного обстеження, знімаються з диспансерного обліку.



Патологічна анатомя. Форми росту.

  • Центральна форма раку легенів виникає в крупних бронхах (головному, проміжному, частковому, сегментарному і субсегментарному).

  • Периферична форма раку легень розвивається з епітелію дрібніших брон­хів або локалізується в паренхімі легені.

  • Екзофітний (ендобронхіальний) рак росте в просвіт бронха.

  • Ендофітний (перибронхіальний) рак росте інфільтративно по стінці бронха.

  • Перібронхіальний (розгалужений) рак характеризується муфтоподібним перібронхіальним ростом пухлини довкола бронхів. На практиці частіше спостерігають змішаний характер росту пухлини з переважанням того чи іншого компонента.

Локалізація. Пухлина з однаковою частотою розвивається в правій та лівій легені. В основної маси хворих вона уражає крупні бронхи. Рак, що уражає головні, часткові або сегментарні бронхи, називають центральним. За даними більшості авторів, центральний рак зустрічається значно частіше і складає до 80% спостережень. Периферичний рак складає близько 20% всіх злоякісних пухлин легень. Пухлина частіше розташовується у верхній частці, в бонху 3 сегменту. В нижній частці злоякісне новоутворення частіше виникає в 6 (верхівковому) сегменті.

Гістологічна класифікація пухлин легенів

А. Дисплазії: Преінвазивний рак (carcinoma in situ).

Б. Злоякісні: 1. Плоскоклітинний рак (епідермоїдний) – 40%.

2. Дрібноклітинний рак (20-25%).

3. Аденокарцинома (15-20%).

4. Крупноклітинний рак (10-15%).

5. Залозисто-плоскоклітинний рак (1,5%).

6. Карциноїдна пухлина (1%).

7. Рак бронхіальних залоз.

8. Інші раки.

Найбільш агресивний перебіг має дрібноклітинна форма раку. Останній належить до пухлин нейроендокринної дифузної системи.

Розповсюдження РЛ відбувається інфільтративним ростом; лімфогенним, гематогенним та імплантаційним бронхогенним метастазу-ваннями; також зустрічаються змішані шляхи розповсюдження пухлини. Центральний рак рано розповсюджується ростом на прилеглі органи та структури (стравохід, артерії, вени, хребет, серце та інші). Метастази (як регіонарні, так і віддалені) виникають рано (в контралатеральній легені, печінці, кістках, мозку, наднирниках, нирках тощо).

Клінічна класифікація TNM (ВООЗ, 6-те видання, 2002 р.)

T – розмір та ступінь місцевого поширення первинної пухлини;

N – характеристика стану регіонарних лімфатичних вузлів (відсутність або наявність метастазів, ступінь їхнього ураження);

М – наявність або відсутність віддалених метастазів.

GСтупінь диференціації клітинних елементів.

Характеристику символів TNM G та групування за стадіями студенти повинні вивчити за підручником з онкології.



Клініка. Клініко-анатомічна класифікація раку легені А.І. Савицького:

I. Центральний рак: III. Атипові форми:

1. Ендробронхіальний рак. 1. Медіастінальна.

2. Перібронхіальний рак. 2. Карциноматоз легень.

3. Розгалужений рак. 3. Кісткова.



II. Периферичний рак: 4. Мозкова або церебральна.

1. Пневмонієподібний рак 5. Серцево-судинна.

(бронхіолоальвеолярний рак). 6. Шлунково-кишкова.

2. Рак верхівки легень 7. Печінкова.

(синдром Пенкоста). 8. Ниркова.

3. Шаровидний рак.

Рак легені не має специфічних симптомів, тобто патогномонічні симптоми раку легені відсутні. Часто пухлина буває значно поширена, протікаючи безсимптомно. Перші симптоми обумовлені місцевим впливом центрально розташованої пухлини та запальним процесом в легеневій тканині. Ці симптоми неспецифічні, але вони примушують хворих звернутись до лікаря і провести дослідження. До перших симптомів належать місцеві симптоми: кашель, кровохаркання, біль в грудній клітці, задишка.

Місцеві симптоми при периферичному раку легені менше виражені, оскільки пухлина уражає бронхи малого калібру і розташована далі від життєво важливих органів. В зв’язку з цим периферичне новоутворення протікає без клінічних симптомів і розпізнаєтья пізно. Біль в грудях частіше з’являється при локалізації пухлини в плащовій зоні легені при проростанні плеври або грудної стінки. Кровохаркання, кашель та задишка також не є ранніми симптомами при такій локалізації раку. Кашель з’являється відносно пізно і розвивається після проростання або стиснення сусіднього крупного бронху. Метастазування при периферичному раку легень настає рідше і пізніше, ніж при центральному.

В процесі розвитку пухлини виникають вторинні симптоми: підвищення температури тіла, компресійні синдроми, парез зворотнього нерва, дисфагія, стравохідно-бронхіальна нориця, пухлинний плеврит ті інші. В більш пізньому періоді з’являються об’єктивні симптоми, такі як блідість, ціаноз, сірий колір шкіри, збільшення лімфатичних вузлів, відставання половини грудної клітки в акті дихання. Ураження діафрагмального нерва призводить до паралічу діафрагми, посилення задишки і серцевих порушень. Стиснення страховоду сприяє дисфагії. Компресія верхньої порожнистої вени призводить до ціанозу, набряклості обличчя і верхніх кінцівок, набухання вен шиї і плечового поясу. Лімфогенне метастазування призводить до збільшення периферичних лімфатичних вузлів (шийних, надключичних). З’являється гнійне харкотиння, кровотеча, підвищена температура тіла, “малинове желе” як результат деструкції пухлини. Кахексія, головний біль розвиваються за рахунок метастазів в головному мозку. Збільшення печінки і ураження нирок також обумовлені метастазуванням.

Діагностика. Спочатку застосовуються обов’язкові методи обстеження: анамнез; об’єктивне обстеження (пальпація, перкусія, аускультація); лабора-торні (ЗАК, ЗАС, дослідження мокротиння на БК, онкомаркери); інструментальні (рентгеноскопія, рентгенографія органів грудної клітки в трьох проекціях, фібробронхоскопія з біопсією, УЗД органів черевної порожнини); морфологічне дослідження (цитологічне, гістологічне).

Спеціальні методи дослідження: КТ, МРТ, ПЕТ, ангіографія, радіоізотопна остеосцинтіграфія, трансторакальна пункція, трансбронхіальна пункція, торакоскопія, медіастіноскопія, парастернальна діагностична торакотомія.

Диференційний діагноз: гостра пневмонія, хронічна пневмонія, хронічний абсцес, вогнищеві та сегментарні пневмосклерози, цироз середньої долі легень, бронхоектатична хвороба, туберкульоз легень, кіста легені, туберкулома, актиномікоз, мезотеліома, доброякісні пухлини легень і бронхів та інші.

Ускладнення: запальний процес, кровотеча, канцероматозний плеврит, пневмоторакс, емпієма плеври, масивний ателектаз, тромбоемболія легеневих артерій.

Паранеопластичні синдроми виникають різноманітні (системні, шкірні, гематологічні, неврологічні, ендокринні або метаболічні, ниркові та інші) і бувають у 10-20% хворих на недрібноклітинний рак легенів. Їх поява пов’язана з тим, що пухлинні клітини продукують різні біологічно активні речовини: гормони та антигени, що мають здатність спричиняти відповідні гормональні або аутоімунні реакції в різних органах та тканинах.



Лікування. Вибір лікарської тактики залежить від морфологічної форми пухлини, локалізації процесу та стадії розвитку новоутворення. Використовують хірургічний, променевий, хіміотерапевтичний та комбінований методи.

Радикальні хірургічні втручання: лоб-, білоб- та пульмонектомії. Обо-в’язково проводиться лімфоаденектомія, показаннями до неї є І, ІІ та ІІІ-а стадії захворювання. Нерідко виконуються комбінована або розширена операції. Паліативні операції не рекомендуються. При ІІІ-Б стадії пропонується консервативна терапія.

Хіміотерапія може використовуватись як самостійний метод або в комбінації з ТГТ та хірургічним методом. Хіміотерапевтичні препарати, які використовують для лікування раку легені: цисплатін, карбоплатін, паклітаксел, етопозід, вінорельбін, доксорубіцин, циклофосфамід, метотрексат, гемзар. Хіміотерапевтичне лікування проводиться стандартними схемами, до яких входять 3-4 препарати. Виконують 4-6 циклів введення препаратів.

Променева терапія проводиться як самостійно, так і в комбінації з іншими методами (ад’ювантна терапія). Використовують дрібно-протяжний курс лікування.

І стадія: хірургічне (лоб- або білобектомія). При протипоказаннях до операції проводять хіміопроменеве лікування.

ІІ стадія: хірургічне втручання (лоб- або білобектомія, пульмонектомія), при наявності метастазів в лімфатичних вузлах кореня легені – післяопераційна телегамматерапія (СОД-40Гр), при дрібноклітинних формах – хіміопроменеве лікування. При протипоказаннях до операції – хіміопроменеве лікування.

ІІІ стадія: хірургічне (пульмонектомія) + післяопераційне опромінення і поліхіміотерапія. При протипоказаннях до операції – хіміопроменеве лікування.

ІV стадія: симптоматичне лікування.

Результати лікування і прогноз. Результати радикального хірургічного лікування хворих на рак легені в першу чергу визначаються ступенем поширеності пухлинного процесу і гістологічною формою карциноми. Після хірургічного лікування хворих на рак легені I стадії п'ятирічне виживання складає близько 65%, а медіана виживаності – 8 років. При недрібноклітинному раку легені II стадії п'ятирічний термін спостереження переживають 41% хворих, при ІІ Б стадії, яка відзначається у 30-40% оперованих хворих, п'ятирічне виживання не перевищує 15%, а при ІІІ Б стадії воно складає 5%.

Моніторинг. Диспансерізація хворих після радикального лікування проводиться: через місяць після операції, потім перший рік – кожні 3 місяці, другий та третій рік – кожні півроку, в подальшому – 1 раз на рік. Під час відвідування або госпіталізації хворим показане комплексне пульмонологічне обстеження, яке включає фізікальне, рентгенологічне, бронхологічне, цитологічне обстеження, дослідження функції зовнішнього дихання.

3.3. Рекомендована література

Основна:

1. Білинський Б.Т. Онкологія. – Львів, 2002. – 274 с.



    2. Болюх Б.А. «Клінічна онкологія». -Вінниця. –ДП «ДКФ». -2012. -704 с.

    3. Бондарь Г.В., Антіпова С.В. Вибрані лекції з клінічної онкології. – Луганськ, 2009. – 560 с.



4. Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Колбанов К.И. Злокачественные опухоли легкого. Онкология. Национальное руководство. – Москва. «Геотар-Медиа». – 2008. – С. 631-648.

5. Шевченко А.І., Попович О.Ю., Колесник О.П. Онкологія. (Елек-тронний підручник). – Запоріжжя.: ЗДМУ. – 2009. – 309 с.

6. Щепотін І.Б. Онкологія. – Київ, 2006. – 495 с.

Додаткова:

1. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак лёгкого.Москва, 1994. – 216 с.



    2. Вагнер Р.И., Барчук А.С., Блинов Н.Н. Диагностика рака лёг­кого в

    поликлинических условиях. – Москва, 1986. – 128 с.

    3. Переводчикова Н.И., Бычков М.П. Мелкоклеточный рак лёгкого.

    – Москва, 1984. – 160 с.

    4. Стариков В.И., Трунов Г.В. Рак лёгкого. – Харьков, 2002. – 212 с.

    5. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология. – Москва, 2000.

    – 597 с.


6. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. Онкология.

– Москва, 2006. – 700 с.






3.4. Матеріали для самоконтролю

      1. Теоретичні питання до заняття:

1. Захворюваність на рак легені в Україні та світі.

2. Етіологія, передракові захворювання, фактори ризику виникнення раку легені.

3. Патоморфологія раку легені: гістологічні форми, макроскопічні форми, шляхи метастазування.

4. Клінічна класифікація TNM раку легені.

5. Клініко-анатомічна класифікація раку легені.

6. Особливості клінічного перебігу раку легені.

7. Вкажіть основні та додаткові методи діагностики раку легені.

8. Проведіть диференційну діагностику раку легені з іншими захворюваннями легені.

9. Принципи та види лікування хворих на рак легені.

10. Назвіть методи первинної та вторинної профілактики раку легені та прогноз при цьому захворюванні.



3.4.2. Тестові завдання для самоконтролю

Тест № 1 (а=1). Назвіть клініко-анатомічну форму, яка відноситься до периферичного раку легені: а) ендобронхіальний рак; б) екзобронхіальний рак; в) кулеподібний рак; г) розгалужений рак; д) медіастінальна форма.

Правильна відповідь: В.

Тест № 2 (а=1). Вкажіть до якої клініко-анатомічної форми відносять розгалужений рак: а) до атипового раку легень; б) до периферичного раку легень; в) до центрального раку легень; г) до пневмонієподібного раку легень; д) до раку Панкоста.

Правильна відповідь: В.

Тест № 3 (а=2). Вкажіть гістологічні форми, які відносять до групи недрібноклітинного раку легені: а) плоскоклітинний; б) дрібноклітинний; в) крупноклітинний; г) вівсяноклітинний; д) залозисто-плоскоклітинний.

Правильна відповідь: А, В, Д.

Тест № 4 (а=2). Вкажіть симптоми, які більше характерні для центрального раку легенів: а) біль; б) синдром Горнера; в) задишка; г) головний біль; д) кровохаркання; ж) свербіж шкіри; з) запаморочення; е) кашель.

Правильна відповідь: А, В, Д, Е.

Тест № 5 (а=2). Куди найчастіше метастазує дрібноклітинний рак легені?

а) в молочну залозу; б) в лімфатичні вузли середостіння; в) в щитоподібну залозу; г) в печінку; д) м’які тканини; ж) кістки; з) головний мозок; е) діафрагму.



Правильна відповідь: Б, Г, Ж, З.

3.4.3. Ситуаційні задачі для самоконтролю:

Задача № 1 (а=2). Хворий, 43 роки, скаржиться на задишку, набряк обличчя. При об’єктивному огляді: очні щілини звужені, шийні вени розширені, шия потовщена, надключичні ямки вибухають, розширені вени верхніх кінцівок і грудної стінки. При рентгенологічному обстеженні в області кореня правої легені видно додаткову тінь, яка зливається з тінню середостіння.

Завдання: встановіть хворому діагноз: а) злоякісна тімома; б) периферичний рак правої легені; в) медіастінальна форма лімфогранульоматозу; г) медіастінальна форма раку правої легені з синдромом верхньої порожнистої вени; д) ліпома середостіння.

Правильна відповідь: Г.

    Задача № 2 (а=2). У хворого 47 років, який страждає на хронічний кашель, при рентгенологічному дослідженні грудної клітки в верхній частці лівої легені виявлено утворення 2 см в діаметрі, яке нагадує монету. Рентгенограми, виконані 1 рік назад, показують, що утворення не збільшується. Шкірні проби, бронхоскопія, медіастіноскопія – без змін. Функційні проби в нормі.

    Завдання: назвіть наступний етап діагностики: а) торакотомія з ексцизійною біопсією; б) контрольний рентгенологічний огляд через рік; в) трансторакальна пункція комп’ютерна томографія; г) сцинтіграфія легень.

Правильна відповідь: Б.

    Задача № 3 (а=2). Чоловік 65 років скаржиться на сильний кашель із слизуватим харкотинням з прожилками крові, задишку, слабкість, біль у грудній клітці праворуч, підвищення температури. Палить багато років. Погіршення стану пов'язує з переохолодженням. Об'єктивно: температура – 37,9о С, частота дихальних рухів – 24 за хв., пульс – 98 уд./хв, АТ – 130/80 мм рт. ст. Шкіра суха, бліда. Над легенями дихання везикулярне, праворуч в верхніх відділах – послаблене, поодинокі дрібнопухирчасті хрипи. Рентгенологічно: затінення верхньої частки правої легені, перибронхіальні та кореневі лімфовузли збільшені. При бронхоскопії – звуження просвіту правого головного верхньо-часткового бронху за рахунок ендобронхіальної пухлини. Виконана біопсія. Гістологічний діагноз: дрібноклітинний рак.

    Завдання: складіть план лікування хворого: а) оперативне лікування;

    б) передопераційне хіміопроменеве лікування – операція, пульмонектомія – післяопераційне хіміопроменеве лікування; в) хіміопроменеве лікування; г) симптоматичне; д) комбіноване.



    Правильна відповідь: Б.

Задача №4 (а=3). Хворий Н., 64 роки, скаржиться на кашель з відходженням харкотиння, іноді кровохаркання. Палить 30 років. Схуд на 8 кг за останні 3 місяці. Рентгенологічно в середній частці правої легені порожнинне утворення до 5 см в діаметрі, внутрішній контур нерівний, містить незначну кількість рідини, справа збільшені прикореневі лімфовузли.

Завдання 1: назвіть вірогідний діагноз у хворого.

Правильна відповідь: периферичний рак легені з розпадом та метастазами в лімфатичні вузли кореня правої легені. T2N1M0, ІІ-б ст., ІІ кл. гр.

Завдання 2: Визначте, з якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику.

Відповідь: хронічний абсцес, гострий абсцес, кавернозний туберкульоз, кіста легені, що нагноїлася.

Завдання 3: призначте лікування хворому.

Відповідь: пульмонектомія + ад’ювантна ТГТ.

    Задача № 5 (а=3). Хворий К., 54 роки, скаржиться на кволість, зниження апетиту, зниження ваги, сухий кашель. Об’єктивно: перкуторно над легенями справа притуплення перкуторного звуку нижче кута лопатки, при аускультації над притупленням дихання не вислуховується. Проведена плевральна пункція, евакуйовано 500 мл ексудату серозно-геморагічного характеру. Цитологічно у плевральній рідині – ракові клітини. При оглядовій рентгенографії органів грудної клітки, проведеній після евакуації ексудату, – ателектаз верхньої частки правої легені. Бронхоскопію не виконано через відмову хворого.

Питання 1: назвіть вірогідний основний діагноз у хворого.

Відповідь: центральний рак верхньої частки правої легені, канцероматозний плеврит, T3NХM1, ІV стадія.

Питання 2: який обсяг операції показаний хворому?

Відповідь: оперативне втручання протипоказане в зв’язку з розповсюдженням злоякісної пухлини.

Питання 3: призначте можливе лікування хворому.

Відповідь: симптоматичне.

    4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи

    1. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Зібрати анамнез, провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію у хворого на рак легені, правильно оцінювати дані фізикального обстеження, скласти індивідуальну діагностичну програму у конкретного хворого на рак легені.

2. Вміти правильно інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних методів досліджень хворих на рак легені.

3. Вміти правильно виконувати пункційну біопсію збільшених лімфатичних вузлів, трансторакальну пункційну біопсію при периферичних утвореннях легені та плеври, виконувати плевральну пункцію і оформити направлення на цитологічне дослідження пунктату.

4. Обґрунтувати, встановити та сформулювати діагноз, проводити диференційну діагностику з іншими захворюваннями легені.

5. Визначати тактику лікування в залежності від локалізації, гістологічної форми та розповсюдженості раку легені.

6. Оформити історію хвороби, написати передопераційний епікриз та протокол операції, оформити виписку та лікарняний лист, виписати рецепт на лікарські препарати.

7. Вміти надати правильні рекомендації хворому на рак легені щодо особливостей соціальної та трудової діяльності після проведеного лікування, здійснювати прогноз життя та працездатності.

8. Використовувати навчальну та наукову літературу, включаючи Інтернет, в учбовому класі для вирішення професійних завдань, підвищення рівня професійної підготовки.


4.2. Професійні алгоритми

Алгоритм об'єктивного обстеження хворого на рак легені

п/п



Послідовність дій

Критерії оцінки


1

Огляд грудної клітки


Відставання в акті дихання половини грудної клітки з патологічним процесом в легенях. Симптом Діллона


2

Пальпація регіонарних лімфатичних вузлів


Збільшені або ущільнені регіонарні лімфовузли, їх кількість, локалізація, рухомість, болючість


4

Перкусія легенів


Притуплення над зоною ателектазу або над первинною пухлиною


5

Аускультація легенів


Ослаблене дихання. Відсутність дихання. Наявність хрипів


Алгоритм виконання пункційної біопсії

п/п



Послідовність дій

Критерії оцінки


1

Обробити шкіру над лімфовузлом спиртом


Здобуття біопсійного матеріалу


2

Зафіксувати двома пальцями найбільший щільний лімфатичний вузол


3

Провести пункцію лімфовузла за допомогою тонкої голки з шприцем


4

Поршень шприца потягнути на себе

5


Шприц відділити від голки, витягнути голку з вузла і вміст видавити на предметне скло, зробити мазок

6


Заповнити бланк направлення в цитологічну лабораторію





  1. Завдання для післяаудиторної самостійної пошукової роботи:

НДРС. 1. Ефективність лікування раку легенів хіміотерапевтичним методом з гіпертермією.

УДРС. 1. Особливості лікарської тактики в лікуванні недрібно-клітинного та дрібноклітинного раку легенів.

2. Паранеопластичні синдроми у хворих на рак легенів: особливості їх клініки, діагностики та лікування.


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка