Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут кафедра нейрохірургії та неврології чемерис інна олександрівна




Сторінка1/5
Дата конвертації14.04.2016
Розмір0.83 Mb.
  1   2   3   4   5
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ, МОЛОДІ ТА СПОРТУ УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ



КАФЕДРА НЕЙРОХІРУРГІЇ ТА НЕВРОЛОГІЇ
ЧЕМЕРИС ІННА ОЛЕКСАНДРІВНА
УДК 616.831-005.1-005.4-036.11-036.82(043.3)

ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ЕФЕКТИВНІСТЬ РАННЬОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ У ХВОРИХ З ГОСТРИМ ІШЕМІЧНИМ ІНСУЛЬТОМ В УМОВАХ СПЕЦІАЛІЗОВАННОГО ВІДДІЛЕННЯ

14.01.15 – нервові хвороби

Робота на здобуття кваліфікаційного ступеня магістра
Науковий керівник:

кандидат медичних наук,

доцент кафедри нейрохірургії та неврології

Коленко Оксана Іванівна


Суми - 2014

ЗМІСТ


Вступ.................................................................................................................5

РОЗДІЛ 1 Огляд літератури

1.1 Характеристика порушень після ішемічного інсульту...............................9

1.2 Реабілітаційний потенціал...........................................................................19

1.2.1 Локалізація та розмір вогнища ураження................................................19

1.2.2 Латералізація вогнища ураження.............................................................20

1.2.3 Стан мозкового кровообігу.......................................................................21

1.2.4 Вік...............................................................................................................22

1.3 Післяінсультні періоди відновлення...........................................................24

РОЗДІЛ 2 Матеріали та методи дослідження



    1. Комплексна реабілітація хворих в умовах базового судинного відділення......................................................................................................28

2.1.1 Черезшкірна електронейростимуляція..................................................28

РОЗДІЛ 3 Клініко-анамнестична характеристика обстежуваних груп

3.1 Епідеміологія інсультів у Сумській області..............................................33

РОЗДІЛ 4 Результати дослідження та обговорення

4.1 Програма реабілітації досліджених хворих у базовому судинному відділенні..........................................................................................................44

4.1.1 Медикаментозна терапія.........................................................................45

4.1.2 Кінезитерапія...........................................................................................46

4.1.3 Масаж........................................................................................................51

ВИСНОВКИ........................................................................................................56

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ........................................................................57

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ..................................................................................59

ДОДАТКИ:


Додаток А Шкала Глазго

Додаток Б Шкала NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)

Додаток В Шкала MMSE (Mini-Mental State Examination)

Додаток Г Шкала Бартел


УМОВНІ ПОЗНАЧЕННЯ


АГ – артеріальна гіпертензія

ГПМК – гостре порушення мозкового кровообігу

Е – електростимуляція

ЕКГ – електрокардіограма

ІІ – ішемічний інсульт

ІПР – індивідуальна програма реабілітації

МІ – мозковий інсульт

МК – мозковий кровообіг

НС – нервова система

НФГ – нефракціонований гепарин

пМК – півкулевий мозковий кровообіг

рМК – реґіонарний мозковий кровообіг

ПІКП – післяінсультні когнітивні порушення

РВП – ранній відновлювальний період

РП – реабілітаційний потенціал

СМТ - синусоїдальні модульовані струми

ТІА – транзиторна ішемічна атака

ТГВ – тромбоз глибоких вен

ФП – фібриляція передсердь

ФР – фактори ризику

ЦД – цукровий діабет

ЦНС – центральна нервова система

ЧЕНС – черезшкірна електронейростимуляція

ВСТУП


На сьогоднішній день у світі близько 9 млн. людей страждають цереброваскулярними захворюваннями. Серед них однією з основних причин смертності та інвалідизації населення України є мозкові інсульти (МІ). В нашій країні щорічно відбувається 100-120 тис. нових випадків інсульту. Більше 50% хворих помирає протягом першого року від початку захворювання, 35,5% всіх мозкових інсультів стається у людей працездатного віку. Первинні інсульти становлять у середньому 75%, повторні - близько 25% всіх випадків інсульту. Після 45 років кожне десятиріччя кількість інсультів у відповідній віковій групі подвоюється [15,23].

Найбільша кількість інсультів спостерігається у Луганській, Донецькій, Чернігівській областях, найнижчі показники захворюваності відмічаються у Чернівецькій, Львівській, Житомирській областях [3,15,18]. За прогнозами експертів ВООЗ до 2015 року число померлих у світі, внаслідок ГПМК зросте до 6,7 млн. Міжнародна організація по боротьбі з інсультом називає церебральну патологію «глобальною епідемією». Різні аспекти цієї проблеми інтенсивно вивчаються неврологами, нейрохірургами, генетиками практично у всіх розвинутих країнах світу. Проблема інсульту щороку обговорюється на багато численних міжнародних, Європейських, регіональних з’їздах і конференціях, публікуються матеріали в спеціалізованих журналах, монографіях, навчальних посібниках.

Мета роботи.

Вивчити фактори та сучасні методи, які впливають на ефективність ранньої реабілітації хворих, впливають на зменшення ускладнень, повне або часткове відновлення неврологічних функцій у хворих з гострим ішемічним інсультом.

Задачі наукової роботи:


  1. Визначити та проаналізувати фактори, які можуть впливати на ефективність ранньої реабілітації хворих з гострим ІІ в умовах спеціалізованого відділення.

  2. Розробити протокол дослідження хворих після перенесеного гострого ІІ.

  3. Вивчити сучасні методи для реабілітації рухової, мовної функцій, психоемоційного стану пацієнта після перенесеного гострого ІІ.

  4. Проаналізувати ефективність фізіотерапевтичних методів для ранньої реабілітації хворих з перенесеним гострим ІІ.

Об'єкт дослідження: Хворі, які перенесли ішемічний мозковий інсульт.

Предмет дослідження: Епідеміологія, фактори ризику МІ, клінічні прояви, особливості перебігу і структурні зміни головного мозку при МІ, реабілітація втрачених або знижених функцій, ефективність реабілітаційних заходів.

Методи дослідження:

1.Аналіз медичної документації. 2.Загальноклінічне та неврологічне обстеження з використанням шкал Глазго, NIHSS ( National Institutes of Health Stroke Scale) для визначення ступеню тяжкості інсульту, MMSE (Mini Mental State examination) для визначення порушення когнітивних функцій, Бартел для визначення подальшої побутової активності хворого. 3. Нейровізуалізаційний метод дослідження (комп`ютерна томографія головного мозку). 4. Клініко-лабораторне дослідження. 5. Статистичний аналіз.


Наукова новизна отриманих результатів.

Визначено роль деяких факторів, які впливають на реабілітаційний потенціал у хворих з ішемічним мозковим інсультом. Виявлені методи реабілітації для хворих з перенесеним ішемічним мозковим інсультом, визначено ефективність різних реабілатаційних заходів щодо локалізації вогнища інсульту (права чи ліва півкуля мозку), статі людини, оцінено ефективність комплексного та раннього підходу до питання відновлення або покращення втрачених функцій.

Практичне значення отриманих результатів.

Виявлені основні фактори, які можуть впливати на процеси відновлення після МІ, методи реабілітації, які покладено в основу розробки індивідуальної програми реабілітації для пацієнтів з ІІ. Проаналізовано якість та ефективність різних методів реабілітації. Встановлені причини неефективності у деяких випадках.

Вивчено клінічні особливості та реабілітаційний потенціал хворих з ІІ, доведено необхідність раннього та комплексного підходу до відновлення втрачених функцій.

На підставі отриманих даних розроблені рекомендації щодо програми реабілітації, спрямовані на підвищення побутової активності життя хворих з перенесеним ІІ.

Отримані дані можуть використовуватися у подальших поглиблених наукових дослідженнях.

Особистий внесок магістранта.

Магістерська робота є самостійним науковим дослідженням автора. На підставі проведеного патентно-інформаційного пошуку та вивчення матеріалів літератури автором визначено актуальність теми роботи, сформульовані мета та завдання дослідження. Особисто проведені дослідження хворих з ІІ, аналіз медичної документації, оцінка хворих за шкалами, клініко-неврологічне обстеження хворих, які перебували на стаціонарному лікуванні у СМКЛ №4. Магістрант брала участь у проведенні лаборатних, комп`ютерно томографічних, морфологічних досліджень. Самостійно проведений детальний статистичний аналіз та узагальнення клінічних, інструментальних та лабораторних даних. Написані всі розділи, сформульовано основні висновки і положення роботи, які виносяться на захист, підготовлені до друку наукова стаття та тези доповідей на конференціях.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення і результати досліджень обговорені на наукових засіданнях кафедри нейрохірургії та неврології медичного інституту Сумського державного університету, науково-практичних конференціях неврологів м. Сум (2012-2013 рр.), науково-практичних конференціях: „Актуальні питання теоретичної та практичної медицини» (Суми, 2013 р.), «Науковий потенціал молоді – прогрес медицини майбутнього» (м. Ужгород, 2013), «Актуальні проблеми сучасної медицини» (м.Київ, 2013 р.), четвертому науково-освітньому форумі «Академія інсульту» (м.Київ, 2013р.).

Структура та обсяг роботи.

Основний зміст магістерської роботи викладено на 75 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, 4 основні розділи та 7 підрозділів особистих досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що містить 97 джерел (з них 54 – кирилицею, 43 – латиницею), 4 додатки, проілюстрована 5 таблицями, 9 малюнками.
РОЗДІЛ 1 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Характеристика порушень після перенесеного ІІ

Перенесений інсульт часто супроводжується втратою або частвовою втратою тієї чи іншої функції або їх у комплексі. В цілому, після інсульту може відзначатися п'ять типів порушень функцій головного мозку:


  • параліч кінцівок або деяких частин тіла;

  • сенсорні порушення;

  • проблеми з мовленням та її розумінням;

  • проблеми з пам'яттю, мисленням;

  • емоційні порушення [14,53,79].

Загальні порушення після інсульту включають:

▪ Афазія

▪ Aпраксія мови

▪ Слабкість в руці/кисті руки/нозі

▪ Когнітивні порушення

▪ Дизартрія

▪ Дисфагія

▪ Слабкість в обличчі


▪ Порушення ходи, рівноваги і координації

порушення сприйняття, в тому числі дисфункція зорового сприйняття

▪ Втрата чутливості

▪ Порушення функції верхньої кінцівки

▪ Проблеми зору


Загальні обмеження активності включають:

▪ Приймання душу

▪ Спілкування

▪ Одягання і догляд за собою

▪ Прийом їжі і питва

обмеження діяльності (наприклад,

повернення до роботи)

▪ Психологічні (наприклад, прийняття рішень)


▪ Сексуальна функція

▪ Туалет

▪ Пересування

▪ Нетримання сечі і/або фекалій

▪ Хода і мобільність


Таблиця 1.1. Загальні порушення, обмеження та ускладнення після інсульту.

Післяінсультні рухові порушення.

За даними S.Maehlum і співавт. (1990), в кінці 1-го місяця "півкулевого" інсульту у 87% хворих були рухові порушення, у 45% - апраксія, у 17% - ігнорування, у 38% - афазія, у 57% - інші когнітивні порушення. Через 1 міс після початку інсульту тільки 55% пацієнтів могли вільно пересуватися, а через 2 міс - 79%. Незалежність за шкалами ADL відзначена відповідно у 67 і 88% хворих. Дані Л.Г.Столярова і співавт. (1985), О.С. Кадиков (1991) вказують, що відновлення рухових функцій відбувається в основному в перші 6 міс після інсульту, але може тривати і до року, а в окремих випадках і більше. Пік відновлення припадає на перші 2-3 міс після інсульту. Рухові порушення в гострому періоді захворювання розвиваються у 3/4 хворих, а через півроку стійкий руховий дефект зберігається у 53% пацієнтів, що перенесли інсульт (Wade, 1994). Через 6 міс після інсульту у значної кількості хворих зберігаються порушення, що характеризують основні показники активності в повсякденному житті. Порушення тазових функцій відзначаються у 7-11% хворих. Самостійно приймати їжу не можуть 33%, одягатися - 31%, приймати ванну - 49% пацієнтів, 19% хворих не можуть самостійно переходити з ліжка на стілець, 15% - ходити. Значні порушення в спілкуванні відчувають 15% пацієнтів [17,45,63].

Найбільш важливе значення для збереження рухів має можливість самостійного руху хворого. До рухових порушень, які найбільш дезадаптують хворого, відносяться порушення ходи і рівноваги. Нестійкість вертикального положення тіла може спровокувати падіння пацієнта, а у подальшому – необгрунтований страх перед самостійною ходою. При цьому, у хворих, які перенесли інсульт, дуже високий ризик переломів кінцівок під час падіння. Згідно ієрархічного принципу побудови статолокомоторної системи виділяють декілька рівнів порушення ходи та рівноваги.

Порушення найвищого рівня регуляції проявляється у розладах планування і програмування рухів і виникають при ураженні лобних долей головного мозку та їх зв`язків.

Порушення середнього рівня проявляються пірамідною, екстрапірамідною і мозочковою симптоматикою і виникають при ураженні первинної моторної кори, пірамідних шляхів, базальних гангліїв та мозочку і його зв`язків.

Порушення нижчого рівня обумовлено порушенням периферичних нервів і кістково-м`язової системи. Пошкодження при інсульті можуть стосуватися будь-якої ланки статолокомоторної системи. Базовими характеристиками, за якими можна сверджувати про порушення статолокомоторної системи, являються статичний (підтримка центра маси тіла, швидкіть. довжина і частота його переміщення) і динамічний постуральний контроль, включаючий реактивну та проактивну складові, а також ритм і темп ходи. Проактивний контроль здійснюють лобні структури у вигляді реакцій, які попереджують можливу загрозу рівновазі. При цьому виникає перерозподілення м`язевого тонусу таким чином, що, не дивлячись на здійснення рухів, центр тяжіння залишається в межах площі опори. реактивний постуральний контроль проявляється при зовнішніх впливах шляхом включення рефлексів, направлених на збереження центра тяжіння в стійкому положенні. В залежності від характеру впливу обирається найбільш ефективна на даний момент реакція. В результаті ГПМК в залежності від локалізації, обсягу порушення і супутніми симптомами може змінюватися кожна з цих характеристик.[31, 33, 55]

Найбільш частим проявом півкулевого інсульту являється геміпарез (80-90% ГПМК). Дослідження хворих зі спастичним післяінсультним геміпарезом показали, наскільки по різному впливає на здатність до рухів ступінь спастичності. Легкий ступінь спастичності погіршує ходу, збільшуючись по мірі хотьби хворого і обмежуючи відстань, яку може пройти хворий без зупинки. Помірний ступінь – в низці випадків може бути навіть корисним для хворого з геміпарезом, оскільки дозволяє використовувати уражену ногу як опору при ході. Виражена спастичність значно погіршує ходу, сприяє розвитку контрактур і больових синдромів.

Ряд авторів не відводять ведучу роль у порушенні балансу і ходи у пацієнтів з півкулевими інсультами ні ступеню вираженості геміпарезу, ні наявності спастичності, при цьому відмічається, що саме по собі відновлення ходи мало пов`язане з регресом геміпарезу. Існує також думка, що у хворих з післяінсультними геміпарезами причина нестійкості як при стоянні, так і при ході, пов`язана з асиметрією вертикальної пози, викликаної зміщенням центру тиску в сторону здорової ноги. Ця теорія може підтверджуватися реабілітаційною стратегією, якої дотримуються багато неврологів: відновлення симетрії при стоянні для подальшого адекватного відновлення ходи [8,11,26,45].

Наявність геміпарезу порушує локомоцію, яка супроводжується збільшенням навантаження, яка носить компенсаторний характер, на систему статичного та динамічного постурального контролю.

Дослідження пацієнтів з перенесеним інсультом, показали, що у них наявна асиметрія активації сенсомоторної системи кори, а зв`язки з основою головного мозку, базальними гангліями і спинним мозком ідуть через премоторну кору додаткову моторну кору. Збільшення активації премоторної кори, вірогідно, необхідно для стабілізації проксимальних відділів кінцівок і тулуба при ході. Отже, для виконання простих рухів потребуються додаткові зв`язки, не задійсненні у здорових людей. Важливу роль при цьому відіграє додаткова моторна і пермоторна кора, які активуються в підгостру та ранню фазу відновлення. Саме по собі ураження премоторної кори значноо погіршує відновлення локомоторних функцій. Не менш важливим є збереженість додаткової моторної кори, враховуючи її вплив на постуральні реакції. Вклад ураження окремих утворень у структуру рухових порушень неоднозначний. Найбільше значення має ураження заднього стегна внутрішньої капсули, блідого шару, шкаралупи, головки хвостатого ядра [47,59, 72].

Однак, у значної частини пацієнтів, які перенесли півкулевий інсульт є складний статолокомоторний дефект, різноманітний за характером і ступенем вираженості, який не можна пояснити лише наявністю геміпарезу. Низка хворих маючи виражений руховий дефект, може адекватно підтримувати рівновагу тіла. При схожій вираженості парезу різні пацієнти можуть мати неоднакову здатніть до пересування. Поліморфізм рухових порушень у післяінсультних хворих обумовлений ураженням систем, які забезпечують вищій рівень регуляції рівноваги і ходи і відповідальних за реалізацію довільних рухів [47].

Ушкодження унілатерального правого або лівого задньолатерального таламуса і його зв`язків або тім`яної долі може бути обумовлене виникненням pusher-синдрому. За деякими даними, цей синдром зустрічається у 10% хворих з геміпарезом, хоча, згідно думки інших авторів цей синдром зустрічається від 5 до 50% випадків.[34, 55] Рusher-синдром характеризується зміною сприйняття орієтації тіла у відношенні гравітації і проявляється тим, що пацієнт під час стояння, ходи і навіть іноді сидячи відштовхується непаретичними рукою та ногою, що не дозволяє опиратися на «здорову» ногу і призводить до значного погрішнення балансу і падінням. Цей синдром може збурігатися довгий час після інсульту і значно затруднювати відновлення ходи.

Порушення, які призводять до пошкодження статичного та динамічного постурального контролю, можуть бути пов`язані з кістково-м`язовими і/або сенсорними розладами. Існує думка, що ведучою причиною рухових розладів у хворих, які перенесли інсульт, являється первинний дефіцит м`язевої функції. Зберігаючийся на протязі тривалого часу (більше декількох місяців) післяінсультний геміпарез може викликати структурні зміни сегментарного апарату (вкорочення дендритів альфа-мотонейронів і коллатеральний спраунінг афферентних волокон, які входять до складу задніх корінців), які сприяють прогресуванню спастичності. Також розвиваються вторинні зміни в паретизованих м`язах та суглобах, котрі збільшують рухові порушення і посилюють опір у м`язах, виникаючий при їх розтягненні [34, 55,71].

Це також стосується і порушень у сенсорній системі, де можуть ушкоджуватися різні рівні. Близько 50% пацієнтів, які перенесли інсульт, мають сенсорні порушення. Відомо, що периферичні сенсорні зміни розвиваються у більшості випадків як на паретичній, так і на «здоровій» половині тіла, при чому їх вираженість не має чіткої залежності від локалізації і характеру вогнища ураження. Ступінь вираженості цих порушень залежить від тяжкості рухового дефекту і тривалості нерухомості в гострому періоді інсульту. Вважається також, що асиметрія пози не тільки пов`язана зі ступенем парезу, а скоріше обумовлена зменшенням сенсорної інформації від паретичної ноги або порушенням сприйняття, яке призводить до часткової дезорієнтації у просторі [74,96].

ГПМК може також супроводжуватися зоровими та вестибулярними порушеннями. Висловлюється думка про значимість у генезі постуральних порушень центральних вестибулярних розладів при півкулевих інсультах. Анатомічною основою цих розладів при інсульті в басейні середньої созкової артерії являється порушення зв`язків кори і основи мозку.

Реактивні постуральні реакції запускаються сенсорною аферентацією. Недостатність аферентації при інсульті може призводити до неефективним постуральним стратегіям і порушенням динамічного контролю. Такі зміни призводять до розвитку патологічних компенсаторних рухових паттернів і неоптимальної статики [5,8,36]



Післяінсультна деменція.

Рухові порушення тісно пов`язані з когнітивними функціями, які можуть уражуватись в результаті самого інсульту, хронічної дисциркуляції або нейродегенеративного процесу (що характерне для пацієнтів похилого та старечого віку). Частота когнітивних післяінсультних порушень варіює від 12 до 57%.



Синдром

Поширеність

Головні клінічні прояви

Деменція і супутні когнітивні розлади

7–40%

Визначаються віком, залученим басейном і масивністю вогнищевого ураження

Депресія

35%

Пригнічення настрою і апетиту, зниження маси тіла, безсоння, соціальне відчуження

Манія

˃1%

Підйом настрою, гіпосомнія, “високі” ідеї, форсована мова

Біполярний розлад

˃1%

Почергова зміна симптомів депресії і манії

Тривожний розлад

25%

Очікування неуникненності, неспокій, м’язова напруженість, гіпоактивність

Апатія без депресії

20%

Втрата зацікавлень і потягів

Психотичний розлад

˃1%

Марення і галюцинації

Патологічний афект

20%

Емоційні спалахи
  1   2   3   4   5


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка