Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут кафедра нейрохірургії та неврології чемерис інна олександрівна




Сторінка2/5
Дата конвертації14.04.2016
Розмір0.83 Mb.
1   2   3   4   5

Таблиця 1.2. Нейропсихологічні розлади, асоційовані з інсультом.

Когнітивні післяінсультні порушення в залежності від локалізації і об`єму ураження можуть включати порушення пам`яті, уваги, мовні порушення, порушення праксису, що може негативно впливати на реабілітацію. Зокрема, зовсім негативно впливає на активності хворих у повсякденному житті наявність апраксії. [65]

Вважається, що ураження лобних долей, відповідальних за формування рухових програм, призводить до розвитку рухового ігнорування, пов`язаного з труднощами виконання рухових завдань. Деякі автори відводять ведучу роль у виникненні рухового ігнорування первинній моторній корі і її зв’язкам [52,63,68].

Результати клінічних і експериментальних досліджень свідчать про особливу значущість перших місяців захворювання для формування резидуального неврологічного дефекту, ступеня його функціональної компенсації і адаптації хворого до нього, що стало передумовою виділення протягом ішемічного інсульту раннього відновного періоду, що має певні патогенетичні особливості порушень метаболізму і гемодинаміки мозку, а також протікання процесів репарації нервової тканини, розглянутих з позиції сучасних уявлень про пластичність ЦНС.

До 3-го тижня захворювання відбувається процес реалізації всіх (або більшості) наявних у конкретного хворого резервів компенсації дефекту, в тому числі "розгальмовування" функціонально неактивних нейронів і поліпшення їх метаболізму, поліпшення діяльності синапсів і утворення нових зв'язків в ЦНС. При цьому в терміни до 3 міс можлива інтенсифікація цих процесів, що обумовлює особливу актуальність проведення адекватного лікування саме в ці терміни ішемічного інсульту [51].

Питання реабілітації після перенесеного ІІ.

Близько 80% виживших після ішемічного інсульту стають інвалідами, частина з них має потребу в постійному догляді родичів працездатного віку, тому ця проблема не тільки суто медична, але і соціально-економічна. Досягнення необхідного рівня самообслуговування хворого, його соціальна, психологічна і рухова адаптація в післяінсультному періоді, відновлення працездатності – це основні задачі нейрореабілітації [24].

Основним механізмом здійснення реабілітації являється створення індивідуальної програми реабілітації. В основі індивідуальної програми лежить визначення реабілітаційного потенціалу. Реабілітаційний потенціал визначає ступінь можливого відновлення біопсихосоціального статусу хворого та являється багатомірною та багаторівневою прогностичною характеристикою. Визначення реабілітаційного потенціалу (РП) достатньо складний процес, суб’єктивний і у більшості залежить від досвіду реабілітолога, невролога. Це пов’язано з тим, що процес нейропластичності і функціональної перебудови у більшості індивідуальний і при одних і тих же локалізації та розмірах вогнища ураження відновлення у різних хворих може суттєво відрізнятися [10,13,16].

Нейропластичність та інші основні аспекти відновлення після ІІ

Післяінсультний період характеризується значними варіаціями в характері і термінах відновлення. Виділяють три рівні відновлення рухових функцій:



  1. Істинне відновлення – повернення порушених рухових функцій до початкового рівня можливе при відсутності гибелі нейронів, коли патологічне вогнище складається з переважно інактивованих внаслідок набряку, гіпоксії і діашизу клітин.

  2. Другий рівень – компенсація рухових порушень, основним механізмом котрої заключається у функціональній перебудові і залученням нових, раніше не задіяних структур.

  3. Третій рівень – реадаптація або пристовування до дефекту (використання палиці, милиць тощо) [54,67].

Відновлення рухів (об’єм, сила) відбувається в основному у перщі 3-6 місяців. Відновлення складних рухових навиків може продовжуватися до декількох років.

Pusher-синдром при благоприємному перебігу регресує протягом 6 місяців. За деякими даними, цей синдром уповільнює, але не погіршує відновлення стато-локомоторних функцій.

У багатьох випадках відновлення відбувається спонтанно. При цьому пацієнтам проводять традиційні реабілітаційні заходи (фізіотерапію, ЛФК та ін.). Причини спонтанного відновлення після інсульту багатообразні. Однією з них є зменшення набряку головного мозку і відновлення функціонування ішемічно ураженої, але не порушеної мозкової тканини. Іншим механізмом, значення котрого особливо велике після завершення гострого періоду інсульту, являється пластичність. Під пластичністю головного мозку зазвичай розуміють його здатність до компенсації структурних і функціональних розладів при органічному ураженні. Ящо раніше при вивченні процесів пластичності особливу увагу приділяли кірковим структурам, то в даний час вважається, що процеси пластичності можуть здійснюватися на різних рівнях, як кіркових, так і субкортикальних. В процесах плістичності відіграють певну роль і механізми периферичної деаферентації і дееферентації. В умовах експерименту було показано, що після деаферентації кінцівки у ссавців виникає реорганізація сенсорної та моторної кори [34,68,93].

Слід зазначити, що на нейропластичність можуть впливати генетичні фактори, наприклад, поширений поліморфізм гену BDNF, кодуючий синтез мозкового нейротрофічного фактору. Деякі варіанти цього гену можуть знижувати нейропластичність і здатність до рухового навчання, впливаючи таким чином на процеси відновлення.

Основні методологічні складові успішної реабілітації після інсульту заключаються в розумінні деталей патофізіологічних механізмів, які лежать в основі ураження головного мозку при інсульті.

На сьогодні відомо, що основними механізмами відновлення після інсульту є такі:



  • відновлення в ділянці вогнища ураження (змення набряку, вторинно виникаючих запальних реакцій, регрес мікро- і макрогеморагій) в гостру стадію інсульту (перші дні від початку захворювання);

  • поведінкова компенсація дефекту (рухового, мовного, сенсорного) в основному пов’язана з навчанням, а не зі змінами в інфарктній і периінфарктній зонах – в період після тижнів і місяців від початку захворювання;

  • нейропластичність (в основі – глобальні структурні і фізіологічні зміни церебральних зв’язків) в період між завершенням найгострішої стадії інсульту і поведінкової компенсації дефекту [76, 87].

1.2 Реабілітаційний потенціал

Основними визначаючими факторами реабілітаційного потенціалу являються:



  • предиктори (прогностичні фактори) відновлення;

  • індивідуальний преморбідний фон хворого.

До предикторів відновлення відносяться:

  • локалізація та розмір вогнища ураження;

  • латералізація ураження;

  • стан мозкового кровообігу;

  • вік;

  • деякі клінічні фактори, які впливають на відновлення;

  • своєчасність і адекватність реабілітації [2, 5,10].

1.2.1 Локалізація та розмір вогнища ураження

Виявлено, що негативний вплив на відновлення рухових функцій мають:



  • локалізація вогнища ураження у задньому стегні внутрішньої капсули і прилягаючих до нього ділянок;

  • великі розміри вогнища інсульту з ураженням основного рухового шляху.

При локалізації вогнища (навіть великого розміру) поза основним руховим шляхом спостерігається краще відновлювання рухових функцій.

Вплив фактору багатовогнищевості на відновлення порушених функцій до теперішнього часу вивчено недостатньо. За нашими даними, до факторів, негативно впливаючим на відновлення рухів і особливо відновлення рухових навичок, відносяться:



  • додаткові до основного вогнища, яке викликало дефект, навіть невеликі вогнища у ділянці рухових щляхів або рухової кори іпсилатеральної (по відношенню до основного вогнища) півкулі;

  • в декотрому меншому ступені впливає на відновлення рухів та навичок наявність «німих» вогнищ у ділянці рухових щляхів або рухової кори контрлатеральної півкулі;

  • додаткові вогнища у лобних долях або скронево-тім`яних ділянках правої півкулі, чому відповідає клінічна симптоматика у вигляді зниження психічної і рухової активності навіть до аспонтанності.

  • наявність нейровізуалізаційних і клінічних ознак дисциркуляторної енцефалопатії, які супроводжуються зниженням пам`яті, інтелекту, уваги і працездатності.

Негативний вплив на відновлення мови мають додаткові вогнища в одній з мовних зон, в підкіркових утвореннях домінантної півкулі і в областях, які безпосередньо примикають до мовних зон [1,6,10,45].

1.2.2 Латералізація вогнища ураження

Питання про прогностичне значення фактора локалізації вогнища у різних півкулях головного мозку (латералізація ураження) до сих пір залишається достатньо дискусійним. Негативним фактором, впливаючим на процес відновлення, являється не само по собі ураження правої півкулі, а ряд симптомів, виникаючих при правопівкулевій локалізації вогнища. Це передусім, синдром анозогнозії, варіюючий від недостатнього усвідомлення хворим свого рухового дефекту до повного його ігнорування. Хворі з анозогнозією звичайно не пред’являють ніяких скарг, вважають себе достатньо здоровими, вважають що паретичні ліві кінцівки функціонують так само, як і праві. Відсутність переживання з приводу хвороби супроводжується безтурботністю, іноді ейфоричністю, інертністю, зниженням рухової та психічної активності [2,5,6].

До числа інших симптомів, так само негативно впливаючих на процес відновлення при правопівкулевому ураженні відносять порушення оптико-просторового гнозиса (наприклад, хворий не впізнає малюнок предмету і сам предмет), конструктивно-просторова апраксія (неможливість намалювати чіткі фігури; написати рівні однакові букви) [56,94].

1.2.3 Стан мозкового кровообігу

В літературі маються суперечливі дані відносно прогностичного значення даних півкулевого мозкового кровообігу (пМК) і реґіонарного мозкового кровообігу (рМК). Виявлений певний зв'язок між вираженістю неврологічного дефіциту і рівнем МК при інфаркті мозку [10]. Встановлено, що наростання ступеню вираженості неврологічного дефіциту виникає не тільки в залежності від зниження кровотоку в ураженій півкулі і по мірі збільшення міжпівкулевої асиметрії. Зниження МК може бути викликано різними факторами, ведучими серед котрих є порушення прохідності судин і стан колатерального кровообігу, а також стан діашизу. По мірі відновлювання рухових функцій рМК у руховій зоні ураженої півкулі значно підвищується в порівнянні з пМК, і напроти, при невеликому ступеню відновлення спостерігається зворотнє співвідношення: пМК вище, ніж рМК, тобто співвідношення показників пМК і рМК може служити прогностичним критерієм відновлення рухових функцій. Вираженість рухового дефіциту значно корелює з рівнем рМК в додатковій моторній зоні і тім`яній ділянці ураженої півкулі, а также в контрольній неураженій первинній руховій корі. Ступінь рухового відновлення значно корелює з рівнем рМК в контрлатеральному таламусі, підкіркових ядрах і премоторній корі [5,6,10,38].

Порівняння ступеню відновлення мови і стану МК при всіх формах афазії показує виражену редукцію рМК в функціонально значимих зонах (зоні Брока – при моторній афазії, зоні Верніке – при сенсорній афазії, в обох мовних зонах – при сенсомоторній афазії), підвищення міжпівкулевої асиметрії у хворих з невеликим та помірним ступенем відновлення мови у порівнянні з хворими, у котрих спостерігається значне відновлення мови [5, 27].

1.2.4Вік

Без сумніву, що процеси нейропластичності з віком мають тенденцію до зниження, однак це не означає, що вік являється значущим фактором відновлення. При однаковій ініціальній тяжкості рухових порушень, при відносно однакових по розміру і локазілації вогнищ ураження ступінь відновлення об’єму рухів в паретичних кінцівках не залежить від віку. Але існує ряд факторів, які негативно впливають на відновлення складних рухових функцій, які притаманні людям старшого віку, такі як: когнітивні порушення, зниження психічної і рухової активності, виражена соматична обтяженість, яка значно астенізує хворих і перешкоджає проведенню рухової реабілітації в повному об’ємі, гіпотонія м`язів паретичної(-них) кінцівок, порушення функції рівноваги, зниження уваги, елементи брадикінезії, стареча обмеженість рухів суглобів.

У хворих у яких відсутні вищеописані фактори процес відновлювання ходи і самообслуговування не відрізняється від того, що спостерігається у хворих молодого та середнього віку [1,5,6,10, 31,46].

Також, на прогноз відновлення рухових функцій негативно впливає наявність таких клінічних факторів, як:



  • ініціальна тяжкість дефекту;

  • висока спастичність;

  • гіпотонія м`язів паретичної ноги (значно знижує відновлення ходи);

  • атропатії суглобів паретичної ноги;

  • порушення м`язево-суглобового відчуття;

  • геміанопсія (негативно впливає на відновлення ходи, побутових навичок і соціальну реадаптацію хворого);

  • емоційно-вольові та когнітивні порушення (негативно впливають на відновлення ходи, самообслуговування, соціальну реадаптацію хворого);

  • супутня виражена соматична патологія, артрози і артрити суглобів як паретичних, так і здорових кінцівок.

На прогноз відновлення мови негативно впливають: ініціальна тяжкість мовного дефекту – при наявності у гострій стадії інсульту тотальної або грубої сенсомоторної афазії прогноз, як правило, небрагоприємний, особливо якщо груба сенсомоторна афазія зберігається і через 3-4 міс. після інсульту; когнітивні порушення.

До індивідуальних преморбідних особливостей, які впливають на РП, відносяться:



  • рухова активність хворого до мозкової катастрофи: чи займався хворий активною фізичною діяльністю (спорт, туризм) або вів пасивний (у відношенні рухового режиму) спосіб життя;

  • інтелектуальна активність (впливаюча більше на відновлення складних рухових навиків, мови, стану когнітивної сфери після мозкової катастрофи);

  • емоційний статус хворого [10, 76, 78].

Протипоказом до активної рухової реабілітації являється виражена соматична обтяженість: серцева недостатність, стенокардія покою і напруги, бронхолегенева патологія, поточні запальні та онкологічні захворювання, виражена хронічна ниркова недостатність [1,5];

1.3 Післяінсультні періоди

З точки зору відновлення функцій післяінсультний період можна умовно розділити на:


  • Гострий (2-4 тижні)

  • Ранній відновлювальний (до 6 місяців)

  • Пізній відновлювальний (від 6 міс. до 1 року)

  • Резидуальний (або період стійких залишкових явищ), (після 1 року) [1,3,5,6,9,10,31,40]

Особливе значення як для відновлювання порушених функцій, так і для соціально-психологічної адаптації і профілактики ускладнень має правильне ведення гострого періоду інсульту, включаючи ранній початок комплексної реабілітації силами мультидисциплінарної команди спеціалістів.

У частини хворих після інсульту виникає часткове або повне спонтанне відновлення порушених функцій. За статистичними даними, до кінця першого року після інсульту рухові порушення спостерігаються лише у 49,7% хворих, у тому числі грубі – у 11,5%.

Швидкість і ступінь спонтанного відновлення залежить від ряду факторів, до яких в першу чергу відносять:


  • Період захворювання (давність інсульту)

  • Розміри вогнища

  • Локалізація вогнища ураження [1,2,3,49,57]

Основні принципи ранньої реабілітації хворих після ІІ.

Комплексна терапія інсультів в спеціалізованих відділеннях являється найбільш ефективним способом ведення даної патології. Інсультні відділення знижують смертність і інвалідизацію після перенесених інсультів на 14-22%.

Вважається, що реабілітаційні заходи можуть бути ефективні у 80% осіб, які перенесли інсульт (у 10% відзначається повне самостійне відновлення рухового дефекту, а у 10% реабілітаційні заходи є безперспективними).

Існує певна етапність у здійсненні реабілітаційних заходів, що передбачає:



  • визначення реабілітаційного потенціалу;

  • складання індивідуальної програми реабілітації (ІПР);

  • проведення медичної і медико-професійної реабілітації;

  • визначення потреби реабілітанта в інших видах реабілітації;

  • здійснення заходів щодо реалізації реабілітаційного потенціалу в межах ІПР;

  • динамічний контроль за процесом реабілітації і при необхідності – його корекція [2,3,25,33].

Зпівставляючи дані різних досліджень, можна зробити висновок, що основні принципи реабілітації хворих, які перенесли мозковий інсульт, слідуючі:

  • Ранній початок

  • Індивідуальний підхід

  • Систематичність

  • Тривалість

  • Комплексність

  • Поетапність

  • Активна участь самого хворого

  • Навчання близьких людей правильному догляду за хворим (якщо це потрібно) [1,16,19,24,27].

Відновлювальне лікування починається уже в гострий період інсульту, в період перебування хворого в неврологічному стаціонарі загального типу. Через 3-6 тижнів, коли минає гострий період, хворого переводять в реабілітаційне відділення стаціонару. Якщо після виписки із відділення хворий продовжує потребувати реабілітаційних заходів, її продовжують здійснювати амбулаторно, в умовах реабілітаційного відділення поліклініки або реабілітаційного центру.
РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Дослідження проводилось на базі СМКЛ№4, неврологічного відділення №2 (відділення для хворих з порушенням мозкового кровообігу).

Аналізуючи випадки МІ у 4-й міській лікарні за 2012-2013 рік багато з них (1\4 випадків) вчасно не звертається за спеціалізованою допомогою, походять курс не у профільному стаціонарі, не знаходяться під наглядом спеціаліста. Тому, на даний час, як і раніше, постає питання інформованості про тяжкість наслідків інсульту та правильної диференційної діагностики у першу добу після інсульту за допомогою доступних методів та лаботаторних обстежень.

Діагноз МІ базувався на стандартних критеріях, рекомендованих Всесвітньою організацією охорони здоров’я. До МІ відносили епізоди вогнищевого або дифузного порушення функцій головного мозку цереброваскулярного походження, які спостерігались не менш 24 годин або приводили до летального результату протягом 24 годин. Діагноз МІ ставився на підставі деталізованого вивчення анамнезу, даних дослідження соматичного та неврологічного статусів, результатів параклінічних методів протягом 28 діб від початку захворювання.

Для даного дослідження використовувались спеціально розроблені форми, які заповнювались на кожного пацієнта окремо. Програма обстеження (анкетування) включала визначення наступних показників: 1) стать; 2) вік; 3) наявність чи відсутність АГ (ступінь; препарати які приймає хворий); 4) наявність кардіальної патології – фібриляції передсердь, ІХС, перенесеного інфаркту міокарда, стенозу мітрального клапану; 5) наявність цукрового діабету; 6) гіперхолестеренемія; 7) психоемоційний стан; 8) родинний анамнез вважали обтяжливим, якщо у родичів першої лінії (як з боку матері так і батька) є дані що про наявність у них АГ, інфаркту міокарда та МІ; 9) шкідливі звички; 10) аналіз даних КТ, доплерографії судин шиї та голови та ін.

Всі хворі були оцінені за шкалами Глазго та NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) під час госпіталізації – для визначення ступеню тяжкості інсульту, та за шкалами MMSE (Mini Мental State Examination) –для визначення ступеню когнітивних порушень, та Бартел (для визначення побутової активності хворого у подальшому) після завершення реабілітаційного курсу в умовах відділення.

2.1 Комплексна реабілітація хворих в умовах базового судинного відділення

2.1.1 Черезшкірна електронейростимуляція (ЧЕНС)

ЧЕНС залишається досить використаним методом комплексних реабілітаційних заходів після ІІ [19,44]. На базі відділення хворих з порушенням мозкового кровообігу СМКЛ№4 використовується методика електронейростимуляції паретизованих кінцівок.

ЧЕНС - вплив на організм головним чином імпульсами електричного струму з метою корекції порушення, посилення або відновлення ослабленої або болісно зміненої діяльності певних органів і систем. Найбільш часто ЧЕНС застосовують для нормалізації функцій рухових нервів і м'язів.[54]

Електростимуляція , викликаючи рухове збудження і скорочення м'язів, одночасно рефлекторно посилює весь комплекс обмінно-трофічних процесів, спрямованих на енергетичне забезпечення працюючих м'язів, а також підвищує активність регулюючих систем, у тому числі клітин кори головного мозку. При проходженні стимулюючого електричного струму уздовж нервових стовбурів підвищується провідність по ним нервового збудження, прискорюється регенерація пошкоджених нервів. Скорочення м'язів, що викликається стимулюючим електричним струмом навіть при повному порушенні провідності нерва, завдяки зазначеним вище процесам, гальмує розвиток атрофії м'язів і склеротичних змін у них.[54]

Електростимуляція покращує кровообіг шляхом розширення кровоносних судин і прискорення в них кровотоку. Активізація крово- і лімфообігу відбувається і у більш глибоких тканинах міжелектродного простору, підвищується проникність судинних стінок, розкриваються резервні капіляри. Активізація кровообігу під впливом електростимуляції є фактором, що забезпечує багато аспектів лікувального та реабілітаційного процесу. Поряд з поліпшенням кровообігу у ділянці, яка підлягає стимуляції активуються процеси синтезу нуклеїнових кислот, в тому числі РНК.

Електростимуляція регулює активність центральної нервової системи, відновлює активність нервово-м'язового апарату, відновлює тонус м'язів і обсяг м'язової маси, збільшує судинне русло артеріальної і венозної крові, що живить нерви та м'язи , а також має знеболюючий ефект.

У СМКЛ№4 ЧЕНС проводять за допомогою нашкірних електродів. Як правило, це тимчасова ЧЕНС, що складається з одного або кількох курсів. Для успішного проведення ЧЕНС важливий правильний вибір параметрів струму, які повинні бути адекватні природі і функціональному стану стимульованого органу, з тим щоб струм викликав фізіологічну або близьку до неї функцію органу при найменших неприємних відчуттях і побічних реакціях. Навантаження ЧЕНС визначається тривалістю процедури. Для скелетних м'язів з непорушеною іннервацією застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМТ) з частотою модуляції 100-150 Гц при несучій частоті 2 - 5 кГц. Ці струми, забезпечуючи хороше тетанічне скорочення, близьке до природного, не викликають подразнення шкіри. При пошкодженні рухового нерва для збудження м'яза і отримання необхідного для лікувального ефекту тетанічного скорочення потрібне застосування більш тривалих, ніж у нормі, імпульсів струму, що досягають (залежно від ступеня пошкодження нерва) 60 м\с при зменшенні їх частоти до 12 Гц. Для таких станів більш адекватні так звані експоненціальні імпульси з поступовим наростанням струму. Оптимальні для кожного конкретного випадку параметри струму визначають шляхом попередньої електродіагностики (виявляють при якій силі струму, тривалості та інтенсивності впливу виникає скорочення м`язів). [33,38]

Для Е. використовуються універсальні електростимулятори «УЕІ-1», «Нейропульс», «Ампліпульс», «Стимул», «Мікроритм», які дозволяють в широких межах вибрати тривалість імпульсів, їх частоту, форму й інші параметри струму.[13,35,38].

У нашому дослідженні був використаний апарат «Мікроритм 210». Зазвичай використовувалися потоки струму від 9V до 100 мА.

foto10

Рисунок 2.1 Апарат «Ампліпульс» для ЧЕНС.

У літературі описані дослідження, які показують що відновлення повного обсягу рухів і вегетативних рефлексів у відповідній кінцівки, нормалізація шкірної чутливості були досягнуті в результаті проведеного курсу черезшкірної електронейростімуляціі у 30 людей (79%), незначне поліпшення настало у 7 осіб (18%), без змін-у 1 людини.

У нашому дослідженні хворі були розподілені на 2 групи по 30 чоловік у кожній. У першій групі (А) проводились активні реабілітаційні заходи, включаючи кінезитерапію, ЧЕНС (черезшкірна електронейростимуляція), ЛФК (лікувальна фізкультура), масаж. У другій групі (Б, контрольна) проводилась ЛФК, масаж. Кожному пацієнту була розроблена індивідуальна програма, відповідно до його преморбідного стану, тяжкості ІІ, ступеню вираженості парезу та ін. До групи А входили пацієнти, які згодилися на проведення активних відновлювальних заходів. До групи Б входили хворі, які не бажали проводити додаткових методів для покращення, зокрема, рухових функцій, або якщо були протипокази до застосування ЧЕНС.

Також хворі були розподілені на групи за латералізацією ураження (ураження правої півкулі – 29 чоловік (група R), лівої – 31 чоловік (група L) та за статтю (чоловіки – 32, жінки -28).

По завершенню реабілітаційних заходів всі пацієнти обох груп були обстежені згідно шкали Бартел, для визначення ефективності проведенної ранньої реабілітації та рівня побутової активності людини у подальшому. Індекс Бартел заснований на оціненні 10 функцій, які коливаються за ступенем їх виконуваності хворим від повністю незалежного до повністю залежного від сторонньої допомоги. Сумарна оцінка варіює від 0 до 100 балів. Сумарний бал від 0 до 20 відповідає повній залежності хворого, від 21 до 60 - вираженої залежності, від 61 до 90 - помірної залежності, від 91 до 99 - легкого залежності, 100 балів - повної незалежності в повсякденній діяльності.

Використовувалась також шкала MMSE (Mini Мental State Examination).Коротка шкала оцінки психічного статусу використовується в усьому світі для оцінки стану когнітивних функцій. Вона є досить надійним інструментом для первинного скринінгу когнітивних порушень, у тому числі деменцій. Результат тесту визначають шляхом сумації балів по кожному з пунктів. Максимальний показник у цьому тесті - 30 балів, що відповідає найвищим когнітивним здібностям. Чим менше результат тесту, тим більше виражений когнітивний дефіцит.

До уваги не бралися випадки повторних інсультів, які залишали за собою стійку втрату перш за все рухової функції, а також хворі, у яких спостерігався легкий неврологічний дефіцит після перенесеного ІІ.

Для вирішення поставлених задач у даній роботі використані клініко-неврологічний, нейровізуалізаційний (КТ головного мозку), лабораторний та статистичний методи. Стан надання медичної допомоги вивчено шляхом аналізу медичної документації.

Результати дослідження оброблені методами математичної статистики з використанням пакету «Microsoft Excel’07» з обчисленням відсотків їхніх помилок. Вірогідність розходження визначали за допомогою критерію Стьюдента.


РОЗДІЛ 3 КЛІНІКО-АНАМНЕСТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖУВАНИХ ГРУП

3.1 Епідеміологія інсультів у Сумській області

Згідно офіційним даним МОЗ України, за останні роки у нашій країні налічується понад 3 млн. хворих різними формами ЦВЗ (гострі та хронічні порушення мозкового кровообігу), що становить 6-7 % населення (поширеність близько 8 тис. на 100 тис. населення), при цьому 95 % усіх діагностованих ЦВЗ - це дисциркуляторні енцефалопатії. У 2006 р. смертність від ЦВЗ займали друге місце (14,2 %) у структурі загальної смертності населення України . У 2007 р. ЦВЗ вперше були діагностовані у 37,3 тис. осіб (захворюваність 984,5 на 100 тис.), 102,5 тис. жителів країни померли від різних форм ЦВЗ (смертність 220,6 на 100 тис.). В Україні щорічно реєструється 100-110 тис. інсультів (в 2007 р. 105,5 тис. випадків, захворюваність 278,2 на 100 тис.) , з них 37,4 тис. (35,5 %) - у людей працездатного віку . У порівнянні з 2006 р. абсолютна кількість інсультів зменшилася на 1204, але у перерахунку на 100 тис. населення збільшилося на 11,3 . У 2007 р. 42,4 тис. людей померли внаслідок інсультів (смертність 91,3 на 100 тис. населення). Близько 21,0 тис. людей померли від ішемічних інсультів (смертність 45,2 на 100 тис. населення) , причому смертність від ішемічних інсультів була вищою серед міського (49,2%) , ніж серед сільського (36,7%) населення [18, 46].

Таким чином , кожні 5 хвилин у одного з жителів України розвивається інсульт, і кожні 12 хвилин одна людина помирає через інсульт . За смертністю від інсульту в 2006-2007 рр. . країна займає одне з перших місць в Європі [23].

Поширеність ІІ невпинно зростає, не оминає ця проблема і нашу область. Згідно проаналізованих статистичних даних за минулі 3 роки в Сумській області зареєстровано: 543 померлих від інсультів за 2010 рік, 579 померлих від інсультів за 2011 рік, та 765 - за 2012 рік. По місту Суми ці показники становлять: 117 - за 2010 рік, 155 - за 2011 рік, 203 – за 2012 рік.
Рисунок 3.1 Статистика ІІ у м.Суми та Сумській області

Епідеміологічні дослідження в Україні та Росії за останні роки виявили ряд закономірностей розподілу інсульту за віковими та статевими особливостям, відповідно до яких, найбільш схильні до розвитку ішемічного інсульту чоловіки віком від 60 до 70 років, а жінки в більш пізній віковій категорії - 70-80 років [23].
Рисунок 3.2 Розподіл інсульту за віковими та статевими особливостями

Найчастіше ішемічний інсульт - доля людей похилого віку, але слід зазначити, що в останні роки спостерігається тенденція до його "омолодження". Вченими виявлено ряд несприятливих факторів, що сприяють розвитку інсульту - фактори ризику. За наявності у людини таких чинників, не залежно від статевої приналежності, ризик розвитку інсульту підвищується в порівнянні з будь-якою іншою людиною того ж віку, але благополучною за факторами ризику. Особливо високий рівень вірогідності інсульту у тих людей, у яких поєднується кілька факторів ризику. До них відносять спадкову схильність, гіпертонію, гіпокінезію, куріння, вживання алкоголю, нервово-психічне перенапруження, коливання рівня цукру в крові, ожиріння, попередні минущі порушення мозкового кровообігу та інше.

Мозковий інсульт, як правило залишає після себе певний неврологічний дефіцит. Саме в цей час перед лікарями-неврологами постає питання про правильну організацію реабілітаційних заходів. Перед нами постало питання вивчити та проаналізувати ступінь неврологічного дефіциту після мозкового інсульту на основі даних шкал, об`єктивного огляду хворого, даних лабораторних та інструментальних методів, даних КТ, доплерографії екстракраніальних судин. Комплекс цих даних дозволить нам оцінити ступінь можливих втрат функцій та спрогнозувати ефективність реабілітаційних заходів у подальшому.

Для вирішення поставлених завдань було обстежено 60 хворих, які лікувалися та проходили реабілітаційний курс в умовах відділення. З них 32 – чоловіки, 28 – жінки. Осіб працездатного віку – 19, непрацездатного – 41. Хворі були розподілені на 2 групи по 30 чоловік у кожній.

Серед усіх досліджених серед чоловіків 27% хворих були у віці 41-60 років, 26% - у віці старше 61 року. Жінки на момент інсульту переважали у віці 60-70 років (25%) та старше 81 року (11%), 2 жінки (3%) у віці до 40 років.

Серед можливих факторів, які спричинили мозкову катастрофу у 26% хворих переважала Артеріальна гіпертензія, у 12% - фібриляція передсердь, у 15% - цукровий діабет, у 3% - мітральні вади сердця, 18% хворих (переважно чоловіки) мали шкідливі звички (алкоголь, тютюнопаління), 16% - мали психоемоційні стреси, 6% хворих – мультифакторіальні причини, 4% - причина не визначена.

Практично всі хворі були госпіталізовані до судинного відділення №2 бригадами швидкої медичної допомоги, з них 68,9% протягом 3-6 годин (у межах «терапевтичного вікна») від моменту розвитку клінічних проявів МІ.


Рисунок 3.3 Розподіл обстежених хворих за віком

Рисунок 3.4 Розподіл досліджених хворих за вірогідними причинами виникнення ІІ

Під час госпіталізації хворих було обстежено згідно шкали Глазго1. Шкала складається з трьох тестів, що оцінюють реакцію відкривання очей (E), а також мовні (V) і рухові (M) реакції. За кожен тест нараховується певна кількість балів. У тесті відкривання очей від 1 до 4, в тесті мовних реакцій від 1 до 5, а в тесті на рухові реакції від 1 до 6 балів. Таким чином, мінімальна кількість балів - 3 (глибока кома), максимальне - 15 (ясна свідомість).

У нашому дослідженні, згідно цієї шкали, середні значення відповідали 14±0,8 бали, що свідчить про те, що рівень свідомості пацієнтів у більшості випадків (15% (група А) та 11,6% (група Б)) відповідав оглушенню (3% хворих - сопор, у 3,3% - перебували у комі).



У даній таблиці представлені основні показники життєвоважливих функцій, які були оцінені під час госпіталізації хворих до стаціонару СМКЛ№4, неврологічного відділення №2.

Ознака

Група А

Група Б

n

%

n

%

Свідомість (шкала Глазго):

кома (нижче 8 б.)

2

3,3

-

-

сопор (9-11 балів)

-

-

3

5

заглушення (12-14 б.)

9

15

7

11,6

ясна (15 балів)

19

31,6

20

33,3

Артеріальна гіпертензія, у межах:

110/60 – 140/90 мм рт ст













помірна АГ чи гіпотонія

9

15

7

11,6

виражена АГ чи гіпотонія

16

16

18

30

крайній ступінь АГ чи гіпотонії

4

6,6

5

8,3

зниження АТ < 60 мм рт. ст.

1

1,6

-

-

Температура тіла:

до 36,9°С

11

18,3

10

16,6

субфебрильна

14

23,3

16

16

вище 38.5°С

3

5

3

5

гіпертермія

2

3,3

1

1,6

Пульс:

у межах норми (60-80/хв)

4

6,6

6

10

помірна тахі-/брадикардія

8

13,3

9

15

різка тахікардія

13

21,6

11

18,3

крайній ступінь тахі-/брадикардії

5

8,3

4

6,6

пульс не визначається

-




-




Дихання:

у межах норми

11

18,3

12

20

помірне тахі-/брадипное

9

15

10

16,6

виражене тахі-/брадипное

9

15

8

13,3

критичні порушення

1

1,6

-

-
1   2   3   4   5


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка