Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут кафедра нейрохірургії та неврології чемерис інна олександрівна




Сторінка3/5
Дата конвертації14.04.2016
Розмір0.83 Mb.
1   2   3   4   5

Таблиця 3.1. Основні показники стану обстежених хворих на момент госпіталізації

Оцінивши основні гемодинамічні показники, хворих оцінювали за шкалою NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) для визначення рівня неврологічного дефіциту та оцінки реабілітаційного потенціалу хворого.

Загальний бал згідно цієї шкали дозволяє орієнтовно визначити прогноз захворювання. Так, при сумі балів менше 10 ймовірність успішного результату через 1 рік після ІІ становить 60-70%, а при кількості балів більше 20 - 4-16%. Ця оцінка має так само важливе значення для планування тромболітичної терапії та контролю її ефективності.

Рисунок 3.5 Графічне зображення ступеню неврологічного дефіциту досліджуваних хворих

Згідно шкали NIHSS у більшості випадків у обох групах переважав неврологічний дефіцит середнього ступеню: для групи А середній бал складав 24±5,5, для групи Б – 22±5,3. Легкий ступінь порушень відзначався у 2 (3,3%) хворих (лише у групі Б). Тяжкий неврологічний дефіцит спостерігався у 4 (6,6%) випадках групи Б, та у 3 (5%) групи А. Найтяжчі порушення відзначалися у 2 (3,3%) пацієнтів випадках, лише у групі А.

Доцільним було також дати оцінку рутинним лабораторним показникам, які широко використовуються у медичних закладах. Про зміни периферичної крові у літературі є в основному узагальнюючі дані [17 , 24 , 41] , хоча значення їх залишається дискутабельними до сих пір.

Відомо , що лейкоцити крові виконують різні функції, а лейкоцитоз є досить чутливим показником, який зустрічається при багатьох патологічних станах (інфекційно - запальних процесах , коматозних станах , інфарктах , крововтраті , оперативних втручаннях , психічному і фізичному напруженні, тощо). Дані біохімічного аналізу крові , у тому числі показники білкового обміну , ниркових пігментів , дозволяють отримати інформацію про стан внутрішніх органів, їх зміну на фоні мозкового інсульту або декомпенсації патологічних процесів, а також суб`єктивно отримати дані при таких патофізіологічних змінах, як порушення водно - електролітного балансу, гіпертермічний синдром, гемоліз еритроцитів, зміна в'язкості крові [19, 35] .
У таблиці відображені деякі кількісні загальноклінічні та біохімічні показники крові та сечі хворих з мозковим інсультом. При ІІ у хворих у першу добу виявлялося статистично значуще збільшення у периферичній крові кількості лейкоцитів, підвищення рівня глюкози крові. Також у таких хворих спостерігався досить високий рівень загального білірубіну сироватки крові і білку у сечі.


Лабораторні показники

Група А

Група Б

Еритроцити

*1012



4,6±0,3

4,5±0,1*

Гемоглобін, г/л

152,3±3,7

149,1±3,4

Лейкоцити,

*109



11,2±0,9

12,6±0,7

Цукор крові, ммоль/л

9,9±1,4

10,2±1,2

Холестерин, г/л

5,9±0,5

6,6±0,4

Сечовина, ммоль/л

10,7±1,3


8,0±1,0

Креатинін, ммоль/л

0,087±0,009

0,085±0,007

Білірубін, мкмоль/л

20,7±2,6


13,4±0,8

Білок крові, ммоль/л

85,8±1,7

86,9±1,6

Білок сечі,г/л

0,817±0,334

0,169±0,049

Відносна густина

1017±1,6

1020±0,054

Таблиця 3.2 Основні лабораторні показники обстежуваних хворих

Всім пацієнтам проводили загальноприйняту базисну терапію із застосуванням вазоактивних, дегідратіруючих препаратів, антиоксидантів, антигіпоксантів, ноотропів. Для корекції основних життєво важливих функцій організму, водно-електролітного балансу використовували найпростіші реанімаційні прийоми на фоні моніторування основних показників - частоти пульсу та дихання, температури тіла, артеріального тиску, ЕКГ. Усі хворі оглянуті терапевтом, окулістом, у разі необхідності нейрохірургом, кардіологом, судинним хірургом.
РОЗДІЛ 4 РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ОБГОВОРЕННЯ

Гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) залишаються важливою медико-соціальною проблемою, незважаючи на досягнення фундаментальних та прикладних досліджень у галузі цереброваскулярної патології, що призводить до високої летальності та інвалідизації осіб, перенісших ІІ. Інфаркт мозку, у третині випадків, супроводжується виникненням когнітивних порушень аж до розвитку деменції, що також суттєво впливає на процеси реабілітації. Хворі відмічають незадоволеність якістю життя після ІІ.

Близько 80% виживших після ішемічного інсульту стають інвалідами, частина з них має потребу у постійному догляді родичів працездатного віку. Збільшення кількості інсультів, недостатне вивчення можливостей відновлення, відсутність чіткої програми реабілітації спонукають до аґрунтовного дослідження даної проблеми.

Інсульт є однією з найбільш частих причин смертності та інвалідизації у світі. Вивчення епідеміології даного захворювання, причин розвитку, факторів ризику являється дуже важивим аспектом для розробки профілактичних заходів. Також важливим є пропаганда здорового, активного способу життя, вчасне лікування захворювань, які можуть призвести до інсульту.

Інсультні відділення знижують смертність і інвалідизацію після перенесеного інсульту на 14-22%. Це означає, що комплексний та ранній підхід до питання лікування та реабілітації суттєво підвищують реабілітаційний потенціал людини.

Проаналізувавши медичну документацію, стало відомо, що за останні 3 роки смертність від інсульту зростає. Показники летальності по Сумській області становлять: 543 померлих від інсультів за 2010 рік, 579 померлих від інсультів за 2011 рік, та 765 - за 2012 рік. По місту Суми ці показники становлять: 117 - за 2010 рік, 155 - за 2011 рік, 203 – за 2012 рік.

Нажаль офіційних даних щодо типів інсульту по Сумській області і місту немає. Також немає чіткої градації хворих за віком, також у офіційній статистиці немає показників розповсюдженості ФР, окрім артеріальної гіпертензії та атеросклерозу.

Аналізуючи фактори ризику виниклого МІ стало відомо, що серед факторів ризику домінувала АГ. Частота АГ була однаковою як серед чоловіків, так й серед жінок.

Артеріальна гіпертензія у хворих обох груп відзначалась переважно помірного характеру (45%), у 2% відзначалась злоякісна гіпертензія, у 16% - гіпертензія, яка погано піддається терапії, 20% хворих не отримують курс терапії, 17% - проходять курс терапії не регулярно.

Більшість пацієнтів (близько 75%) знали про наявність у себе підвищених цифр АТ, але регулярну антигіпертензивну терапію майже не проводили, але займалися самолікуванням.

У неврологічному статусі 35 ( 38,3 %) хворих виявлено переважно вогнищевий неврологічний дефіцит у вигляді переважання виражених контрлатеральних геміпарезів, у деяких випадках до геміплегії, з локальним порушенням м'язового тонусу в паретичних кінцівках (зниження у 10 - 16,6%, підвищення у 27 - 43,3 % хворих), парезом або обмеженням погляду у бік уражених кінцівок і поворотом голови у бік локалізації півкулевого вогнища.

Виражений геміпарез спостерігався у 8 (13,3%) випадках групи А та у 16 пацієнтів (16%) групи Б, помірний спостерігався у 22 (36,6%) серед хворих групи А та 14 (23,3) пацієнтів групи Б.

Динаміка перебігу захворювання характеризувалася поступовим регресуванням набряку мозку, швидкою компенсацією водно-електролітного балансу, розвитком коллатерального кровообігу, зменьшенням ступеню вираженості симптомів. У 3 (5%) випадках (1 (1,6%) – із групи А, 2 (3,3%) – з групи Б) відбувалося повільне зниження симптомів та покращення гемодинамічних показників, але після проведення посиленого курсу медикаментозної терапії життєвозначимі показники стабілізувалися.

4.1 Програма реабілітації досліджених хворих у базовому судинному відділенні

Тривалість гострого періоду при інсульті визначається початком регресу набряку головного мозку і дислокаційних явищ. При інфаркті мозку ця тривалість становить від 1 до 3-4 тижнів. В цей період всі лікувальні заходи направлені на порятунок життя хворого. Відновлювальні заходи повинні розпочинатися якомога раніше, але лише після того, як мине загроза для життя пацієнта, при стабілізації життєво важливих функцій, в першу чергу – гемодинамічних показників [1,4,6,10]. При цьому лікування положенням, масаж, пасивну та дихальну гімнастику можна починати с перших днів інсульту, але термін початку активних реабілітаційних заходів (активні вправи, перехід у вертикальне положення, вставання, статичні навантаження) дуже індивідуальний і залежить від характеру і вираженості порушення мозкового кровообігу, супутніх захворювань. Активізація хворих проводиться при умові ясної свідомості, відносно задовільного соматичного стану; малих і середніх інфарктах – у середньому з 5-7 дня інсульту, при обширних інфарктах – на 7-14 добу [5,23,44].

В процесі нейрореабілітації більшість хворих, що перенесли інсульт, потребують постійного кардіологічного спостереження.

Серед методів реабілітації хворих після ішемічного інсульту, тих які використовуються на базі лікарні СМКЛ№4 існують такі:


  • Медикаментозна терапія

  • Кінезитерапія (лікування положенням, пасивна та дихальна гімнастика, активні вправи)

  • Масаж, магнітотерапія, електрофорез.

  • Черезшкірна електронейростимуляція (ЧЕНС)

  • Корекція мовних та когнітивних порушень

  • Психологічна корекція стану [1,3,4,9,10,47]

Повноцінне лікування не може бути проведене одним фахівцем. Комплексний підхід в нейрореабілітації післяінсультних хворих здійснюється декількома фахівцями: неврологом, терапевтом (кардіологом), лікарем ЛФК, логопедом, масажистом, психотерапевтом, психологом.

4.1.1 Медикаментозна терапія

Медикаментозна терапія після інсульту це алгоритм вторинної профілактики, спрямований на профілактику повторних інсультів і запобігання подальшого прогресування первинних процесів (атеросклерозу, артеріальній гіпертензії, цукрового діабету, тромбозу і ін.). В першу чергу медикаментозна терапія після ішемічного інсульту була спрямована на зниження згортання активності крові і запобігання утворення тромбів, тому, у всіх без винятку пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт або транзиторну ішемічну атаку (ТІА) проводилася антиагрегантна і/або антикоагулянтна терапія. У разі виявлення артеріальної гіпертензії у пацієнта (майже у 75% обстежених хворих), у алгоритм вторинної профілактики додавалися антигіпертензивні препарати. При порушеннях ліпідного обміну (холестерину і фракцій) додавали до алгоритму застосування препаратів нормалізуючих ліпідний обмін - статини. Таким чином, мінімум тріада препаратів (антиагреганти / антикоагулянти, антигіпертензивні препарати і статини) і складає суть лікування медикаментами після інсульту. Також невід`ємною частиною медикаментозної реабілітації було призначення нейропротективних та ноотропних препаратів, антиоксидантів, вазоактивних засобів.

Чим суворіше пацієнти дотримуються рекомендації лікаря щодо прийому медикаментів для вторинної профілактики, тим більший позитивний результат у запобіганні розвитку повторних інсультів. Тобто вторинна профілактика і є синонімом післяінсультні медикаментозного лікування. Всі інші ліки, які призначаються в цей період, за винятком антидепресантів, суттєво не впливають на прогноз захворювання [1, 11,19,30,37,55.].



Дієта після інсульту. Дієтотерапія при реабілітації після інсульту багато в чому схожа з дієтотерапією при атеросклерозі, оскільки атеросклероз мозкових судин буває причиною розвитку інсультів.

Необхідним було зменшити загальну кількість вживаних жирів, вживання насичених жирних кислот, таких, як вершкове масло, тваринний жир, вживання продуктів, багатих на холестерин, споживання солі до 3-5г на добу; збільшення вживання клітковини і складних вуглеводів, що містяться в основному в овочах і фруктах, вживання продуктів, що містять поліненасичені жирні кислоти. До таких продуктів відносять рибу, морепродукти, рідке рослинне масло [1,3,5,10].

4.1.2 Кінезитерапія

Низка ускладнень після інсульту асоціюється з порушенням рухів. У систематичному огляді випробувань, які стосуються відділень інсульту, продемонстрований високий ступінь узгодженості щодо політики ранньої мобілізації, яка, як правило, починається в день госпіталізації. Огляд випробувань, які стосуються відділень інсульту, показали, що рання мобілізація є одним з компонентів лікування інсульту у відділенні інсульту в 8 з 9 відповідних випробувань.[3]

Найбільш частими наслідками інсульту є рухові розлади у вигляді паралічів і парезів, найчастіше односторонніх геміпарезів різного ступеню вираженості. За даними Реєстру інсульту НДІ неврології РАМН, до кінця гострого періоду інсульту геміпарези спостерігалися у 81.2% хворих, які вижили, в тому числі геміплегія - у 11.2%, грубий і виражений геміпарез - у 11.1%, легкий і помірний геміпарез - у 58.9%[4]. За даними Folkes зі співавт.[8], Що зібрав великий банк даних про інсульт, рухові розлади спостерігалися у 88% хворих.

Fisher і Curry [51] описали в 1965 р. т.зв. «Чисто руховий геміпарез», тобто такий геміпарез, при якому не спостерігаються ні чутливі, ні мовні порушення, ні випадання полів зору,ні інші виражені неврологічні симптоми. Походження «чисто рухового геміпарезу» описали його дослідники спочатку пов'язували з лакунарним інфарктами в передньому відділі заднього стегна внутрішньої капсули (або в білій речовині поблизу від нього) або в підставі вароліева моста, хоча ми спостерігали «чисто руховий геміпарез» і при крововиливах, і при інфарктах середніх розмірів [3].

Спочатку ІІ довільні рухи, як правило, втрачені, потім геміплегія переходить у геміпарез з переважним порушенням дистальних відділів кінцівок. Відновлення починається з ноги, потім руки, при чому проксимальних відділів кінцівок. Через декілька днів після ІІ починає відновлюватися м`язевий тонус паралізованих кінцівок: в руці підвищується тонус м`язів згиначів, в нозі - м`язів розгиначів. Нерівномірне підвищення тонусу м`язів в подальшому призводить до формування в згинальних суглобах руки і розгинальних суглобах ноги контрактур. Щоб запобігти цим явищам, ми застосовувати кінезотерапію у комплексній реабілітації хворих після ІІ. [13,28,34,46,49]

Кінезитерапія в гострий період інсульту проводилася у формі лікувальної гімнастики, основними елементами якої являлися лікування положенням, пасивні та активні рухи, дихальна гімнастика. На основі активних рухів у майбутньому закладається вчення до ходи та самообслуговуванню. До загальних принципів при проведенні гімнастики відносять:


  • недопустимість втоми;

  • поступовість при збільшенні навантаження;

  • дозировка зусиль.

Лікування положенням та пасивну гімнастику при неускладненому ішемічному інсульті ми розпочинали на 2-4 день хвороби [4,5,6,9,49].

Дихальна гімнастика.

Спеціальні дихальні вправи - активний засіб профілактики і боротьби з легеневими ускладненнями, особливо в гострий період. Дихальні вправи покращують вентиляцію легенів, полегшують наповнення правого передсердя і тим самим сприяють збільшенню швидкості кровотоку та попередження флебітів та тромбоемболії у великих судинах. Залежно від стану хворого використовують різні методики дихальних вправ. Однак загальним для них є активація вдиху, що дозволяє цілеспрямовано втручатися в дихальний цикл [4,5,6,9,10].



Лікування положенням.

В його основі лежить надання паралізованим кінцівкам правильного положення на протязі того часу, коли хворий лежить «прикутий» до ліжка [5].

На базі базового судинного відділення для хворих з порушенням мозкового кровообігу найчастіше використовувалась укладка хворого на здовому боці.

В теперішній час вважають, що розвиток геміплегічної контрактури з формуванням пози Вернике-Мана може бути пов’язана з тривалим перебуванням паретичних кінцівок у одному і тому ж положенні у ранньому періоді хвороби: постійна аферентація м’язів, точки кріплення яких зближені, підвищує рефлекс розтягнення і призводить до появи в центральних відділах НС застійних вогнищ збудження. Тому, дуже важливо попередження тривалої фіксації кінцівок у одному і тому ж положенні [1,4].

При лікуванні положенням, особливу увагу слід надавати тому, щоб на стороні паралізації вся рука і її плечовий суглоб знаходились на одному рівні в горизонтальній площині, щоб запобігти розтягнення сумки плечового суглобу під дією сили тяжіння кінцівки. Таке розтягнення при паралічі м’язів, фіксуючих плечовий суглоб, виникає досить часто, супроводжуючись виникненням болю [5,6,10,13,16].

Рисунок 4.1 Поза Верніке-Мана



Пасивні рухи.

Пасивні рухи покращують кровообіг у паралізованих кінцівках, можуть сприяти зниженню м’язевого тонусу, а також стимулюють появу активних рухів завдяки рефлекторному впливу аферентної імпульсації, виникаючої у м’язах і суглобах паралізованих кінцівок. Для зменшення м’язевої гіпертонії і попередження синкінезій пасивні рухи починалися з великих суглобів кінцівок, поступово переходячи до дрібних. Пасивні рухи виконувалися у повільному темпі (швидкий темп може сприяти підвищенню тонусу), плавно, без ривків, як на хворій, так і на здоровій стороні. Пасивні рухи поєднують з дихальною гімнастикою і навчанням хворого активному розслабленню м’язів. При виконанні пасивних рухів у плечовому суглобі, у зв’язку з ризиком травматизації параартикулярних тканин не рекомендують виконувати різке відведення і згинання паретичної рукив плечовому суглобі, різке заведення руки за голову[4,5,6,10,13,16,22,31].

Серед пасивних рухів слід підкреслити пасивну імітацію ходи, яка слугує підготовкою хворого до ходи, ще в період його перебування у ліжку. Також при виконанні пасивних рухів, особливу увагу надають попередженню синкінезій у паретичних кінцівках. З пасивних рухів починаються заняття лікувальною гімнастикою; слідом за пасивними рухами переходять до виконання активних.

Активна гімнастика.

У досліджуваних хворих активізація починалась через 7-10 днів. Особлива вимогою було - суворе дозування навантаження і поступове його збільшення.

Виділяють вправи статичної напруги, при яких виникає тонічна напруга м’язів, і вправи динамічного характеру, які супроводжуються виконанням рухів. При грубих парезах активну гімнастику зазвичай починають з вправ статичного характеру[10,19,21].

Вправи динамічного характеру виконуються в першу чергу для м’язів, тонус яких звичайно не підвищується: для відвідних м’язів плеча, супінаторів, розгиначів передпліччя, кисті, пальців, відвідних м’язів стегна, згиначів гомілки і ступні. При виражених парезах починають з ідеомоторних вправ. Особливу увагу під час вправ приділялася диханню та здійсненню ізольованих рухів у суглобі [5,13,16] .

Починаючи з 8-10 дня хворих починали навчати сидінню. Спочатку йому 1-2 рази на день на 3-5 хвилин надавали напівсидяче положення, потім збільшували кут підйому до 90, а час сидіння до 15 хв. Надалі навчали сидінню з опущеними ногами (при цьому руку на стороні геміпарезу фіксують косинковою пов’язкою, для попередження розтягнення суглобової сумки плечового суглобу). Під час сидіння здорову ногу періодично укладають на паретичну для навчання пацієнта розподіленню маси тіла на паретичну кінцівку.

Далі переходили до навчання стояння біля ліжка на обох ногах, і перемінно на паретичній та здоровій нозі (фіксуючи колінний суглоб рукою методиста або лонгетою), ході на місці, ході по палаті і коридору з допомогою, а по мірі покращення ходи – з допомогою палиці, милиць.

Важливо виробити у хворого правильний стереотип ходи, який полягає у співдружному згинанні ноги в тазостегновому, колінному і гомілко-ступеневому суглобі.

Останнім етапом навчанню ходи являється тренування ходи по сходах. При ході паретична рука повинна фіксувалася косинковою повязкою [5].

Паралельно з навчанням хворого ході починалася робота з відновлення побутових навиків: одягання, прийому їжі, виконанню процедур особистої гігієни.

4.1.3 Масаж.

Масаж починали проводити з тих же строків, що і лікування положенням: зазвичай – на 2-4 день хвороби.

Масаж м’язів може впливати на стан м’язевого тонусу: при спастичних паралічах і парезах енергійне подразнення тканин призводить до підвищення спастичності. Збільшити спастичність може також і швидкий темп масажних рухів (у той час як повільний темп сприяє зниженню м’язевого тонусу) [1,5,6,10,13,31]. Оскільки при післяінсультній гемоплегії має місце вибіркове підвищення м’язевого тонусу, масаж у цих хворих повинен бути вибірковим [5,10].

Поряд з масажем використовувалися впливи перемінним або постійним магнітним полем, електрофорез судинних засобів.

Основним методом корекції післяінсультних мовних порушень є заняття з відновлення мовлення, читання та письма з логопедом-афазіологом або нейропсихологом, що проводяться на тлі прийому ноотропів. Хоча найбільш інтенсивне відновлення мови відбувається в перші 3-6 місяців, більшість досліджень показують, що воно може тривати до 2-3 років [9,10]. Дуже важливим є ставлення самого хворого до своєї патології, спрямованість на швидке одужання, повернення до праці, соціального життя. [40,42]

Таким чином, реабілітаційні заходи повинні починатися з перших годин захворювання і продовжуватися в послідуючі періоди після ІІ. Вони повинні бути індивідуальні, систематичні і адекватні, залежити від характеру та вираженості патологічного процесу, соматичної патології. Необхідні етапність, комплексність і активна участь хворого.

Аналізуючи фактори, які можуть вплинути на ефективність реабілітації (оцінюючи локалізацію вогнища інсульту, латералізацію ураження, вік хворого та інше), отримали дані, що у 88% був високий реабілітаційний потенціал та благоприємний прогноз щодо відновлення або покращення рухових та когнітивних функцій.

Лікарі дотримувалися принципів поступовості, комплексності, індивідуального підходу до хворого.

Основна увага дослідження приділялася оцінці ефективності відновлення рухової функції із застосуванням комплексного підходу. Серед всіх хворих був визначений індекс Бартел, який у групі А відповідав 87±4.3, а у групі Б 75±5.6. Показники групи А на 16±0,2% вищі, порівняно з контрольною групою. Отримані дані свідчать про безпомилковий прогноз на 95.5% (р˂0,05), що комплексний підхід до реабілітації з використанням ЧЕНС, психотерапії, массажу, ЛФК ефективно впливають на відновлення рухової функції.

Щодо латералізації ураження, то отримані значення після оцінення за шкалою Бартел становили: група R -75±5.6, а група L - 86±4.4. Це може бути пов’язане з тим, що права півкуля відповідає за такі функції, як орієнтування у просторі, сприйняття музики і чутливість, а мовний центр розташовується у правій півкулі мозку тільки у лівшів. Показники хвори з лівопівкулевовою локалізацією вогнища ІІ вищі на 15±0,6%. Безпомилковий прогноз також становить 95,5% (р˂0,05) на рахунок лівопівкулевої локалізації.

Оцінка хворих за шкалою Бартел, розподілених за статтю, виявила такий результат: чоловіки мали 80±5.1 бали, жінки - 79±5.2. Суттєвої різниці між показниками не отримано, отже можна ствержувати, що стать хворого не може бути фактором, який впливає на реабілітаційний потенціал хворих з ІІ.

За результатами шкали MMSE після завершення раннього реабілітаційного курсу хворим з ІІ середні значення серед групи А відповідали 26±5.6, серед групи Б - 24±5.5. Щодо латералізації ураження, то згідно цієї шкали у групі R показники становили - 24±5.5, а у групі L - 26±5.6. Серед чоловіків середній бал отримано - 25±5.6, серед жінок - 24±5.5.

Отримані дані відповідають помірним порушенням когнітивних функцій. і можуть розцінюватися як переддементні порушення, або незавершеність реабілітаційних можливостей на етапі ранньої реабілітації в умовах відділення.


1   2   3   4   5


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка