Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров'я україни




Скачати 380.3 Kb.
Дата конвертації14.04.2016
Розмір380.3 Kb.

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ, МОЛОДІ ТА СПОРТУ УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

Рудна Марина Миколаївна



МОРФОЛОГІЧНІ ВАРІАНТИ ЗЛОЯКІСНИХ

НОВОУТВОРЕНЬ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ


Робота на здобуття кваліфікаційного ступеня магістра




Науковий керівник:

Романюк Анатолій Миколайович,

доктор медичних наук, професор,

завідувач кафедри патоморфології

з курсами судової медицини,

медичного законодавства,

гістології, цитології та ембріології

Суми – 2011 рік

Перелік скорочень




МЗ – молочна залоза

РМЗ – рак молочної залози


ТЧПО – термінальна частково - протокова одиниця

ФСГфолікулостимулюючий гормон

ЛГ – лютеїнізуючий гормон


ЛТГ – лактотрофний гормон

АКТГ – адренокортикотропний гормон

ТТГ – тиреотропний гормон

ХГ – хоріонічний гонадотропін

МГФГ – 3-метоксі-4-гідроксіфенілглікол

Зміст
Вступ……………………………………………………………………..4

Мета роботи……………………………………………………………..5

Наукова новизна отриманих результатів……………………………...5

Апробація результатів роботи…………………………………………5


Розділ 1. Огляд літератури……………………………………………..6

    1. Молочна залоза: анатомія, гістологія………………………..…...6

1.2. Гормональна регуляція функції молочних залоз…………..……9
Розділ 2. Матеріали і методи дослідження…………………………...14
Розділ 3. Результати власних досліджень……………………………15

3.1. Макроскопічне дослідження злоякісних пухлин……………………..15

3.2. Мікроскопічне дослідження злоякісних пухлин……………………...19

3.3. Алгоритм диференційних морфологічних критеріїв пухлин.......24



3.4. Статистичні дані злоякісних новоутворень молочної залози…..26
Розділ 4. Висновки і практичні рекомендації……………………….39

Висновки……………………………………………………………….39

Практичні рекомендації………………………………………………40
Список використаної літератури…………………………………….41


Вступ

Актуальність теми

Проблема захворюваності жіночого населення на пухлинні процеси молочної залози (МЗ) набула в останні роки особливої актуальності в зв'язку з щорічним приростом. У загальній структурі захворюваності жінок патологія МЗ виявляється з частотою 13,5-30% і ситуація має стабільну динаміку зростання. Рак молочної залози (РМЗ) займає перше місце серед всіх локалізацій злоякісних пухлин у жінок, на його долю припадає майже 30% захворюваності і 16-18% смертності від них [32,37]. З іншого боку, близько половини жінок дітородного віку є хворими на дисгормональні захворювання молочної залози (мастопатії). Мастопатії – найбільш часті патологічні стани, які можуть підвищити вірогідність виникнення РМЗ. Так як ці нозології мають загальні патофізіологічні основи, діагностика вже виниклої карциноми може бути суттєво ускладнена [2,21].

Молочні залози, крім своєї фізіологічної функції, виконують косметичну і естетичну функцію. Тому їх захворювання, наслідки несвоєчасної діагностики і недостатньо компетентного лікування можуть викликати не тільки фізичні, але й тяжкі психологічні страждання, які призводять до невротизації і хронічного стресу, що, в свою чергу, поглиблює перебіг патологічного процесу [4].

Отже, захворювання молочних залоз є не тільки медичною, але й соціальною проблемою, для вирішення якої необхідна широкомасштабна державна соціальна програма, яка б забезпечувала організацію ранньої діагностики, запровадження скринінгових програм, навчання жінок методам самообстеження, підвищення загальної санітарної культури населення.



Мета роботи

Мета роботи: дослідити рідкісні злоякісні новоутворення молочної залози та розробити інформаційно-діагностичний метод розпізнавання новоутворень молочної залози для їх діагностування.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані такі задачі дослідження:



  • опрацювати наукову літературу з даної проблеми;

  • вивчити результати патоморфологічних досліджень операційного матеріалу;

  • сформувати алгоритм морфологічних критеріїв неопластичних процесів молочної залози.

Планується використання загальноприйнятих гістологічних методів та методів медичної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів

Вперше в подібних дослідженнях значна увага приділяється алгоритмізації критеріїв диференційної діагностики злоякісних пухлин МЗ. Створення таблиці і алгоритму диференційних критеріїв пухлин молочної залози є етапом створення вітчизняної комп'ютерної скринінгової програми, яка в майбутньому значно полегшить діагностику пухлин молочної залози.



Апробація результатів роботи

Окремі матеріали роботи були повідомлені і обговорені на Міжнародній науково-практичній конференції для студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів «Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини» і опубліковані в матеріалах тез конференції.


РОЗДІЛ 1.

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1. МОЛОЧНА ЗАЛОЗА: АНАТОМІЯ, ГІСТОЛОГІЯ.

Молочна залоза, glandula mammalia /mamma/ - парний орган, за своїм походженням є видозміненою шкірною потовою залозою. Закладається у зародка довжиною 8-10 см у вигляді двох поздовжніх потовщень епідермісу. У мезенхіму вростають епітеліальні тяжі від цих потовщень, спочатку щільні, а потім розгалужені на своїх дистальних кінцях. У чоловічому організмі МЗ залишаються інфантильними [17].

Маса молочної залози становить у середньому 200-300 г. МЗ статевозрілої жінки мають напівсферичну форму, розташовані на передній поверхні великого грудного і, частково, переднього зубчатого м'язів.

У центрі залози розташований сосок, оточений ареолою - відносно плоскою ділянкою пігментованої шкіри, яка містить численні виступи (горбки Монтгомері), на вершині яких відкриваються вивідні протоки сальних залоз, що змащують сосок під час грудного вигодовування. Під шкірою ареоли розміщується компактний шар циркулярних і продовгуватих м'язових волокон, які забезпечують напруження соска. Вся молочна залоза, особливо сосок, рясно інервована сенсорними нервами.


Субсегментарні протоки

Сегментарні протоки

Ареола

Сосок

Молочні синуси

Сегментарні протоки

Жирова тканина



Кінцеві часточково-протокові одиниці

Зв’язка Купера


Мал. 1. Схематична будова молочної залози

Тіло (паренхіма) залози складається з 15-20 часток, які є скупченням складних альвеолярних молочних ходів, які під час вагітності і лактації дають початок численним альвеолам. Альвеоли мають вигляд округлих пухирців і складаються з лактоцитів - секреторних клітин і міоепітеліальних клітин, виконуючих функцію «видавлювання» молока з термінальних відділів залоз. У лактоцитах добре розвинуті агранулярний і гранулярний ендоплазматичний ретикулум, комплекс Гольджі, мікротубули, що необхідно для синтезу, конденсації і транспорту поживних речовин, які входять до складу молока [15,24].

З періоду встановлення менструацій і до їх припинення молочна залоза являє собою альвеолярно-трубчату структуру з добре розвинутою ложевою і опорною стромою. Залозисті структури складаються з великої кількості кінцевих альвеолярних пухирців, сполучених дрібними внутрішньочастковими протоками. Частка і дрібні термінальні поза- і внутрішньочасткові протоки утворюють морфофункціональну одиницю МЗ, яка носить назву термінальна частково-протокова одиниця (ТЧПО). Остання є секреторною частиною МЗ. ТЧПО відкривається в іншу морфофункціональну одиницю органа - систему крупних вивідних протоків - субсегментарних, сегментарних і загальних; останні відкриваються на поверхні соска [9].


Кінцевий проток

Субсегментар-

ний проток



Внутрішньо-часточкова сполучна тканина

Часточка

Міоепітелій

Епітелій

Базальна мембрана


Мал. 2. Схематичний поділ МЗ на морфофункціональні одиниці

Кожна долька має проток, що переходить у субареолярній області в розширений молочний синус, котрий слугує резервуаром для накопичення молока. Молочні синуси відкриваються на вершині соска. Перед виходом на поверхню соска деякі протоки сполучаються між собою, тому число молочних отворів коливається від 8 до 15.

Частки залози розташовуються радіарно відносно соска, можуть нашаровуватись одна на одну. Часточки паренхіми можуть утворювати скупчення, які розміщуються окремо від основної маси залози, формуючи додаткові частки.

Кожна частка і вся молочна залоза в цілому, за виключенням області ареоли, оточені жировою клітковиною, більш вираженою на передній частині залози, де вона зливається з підшкірною жировою клітковиною.

Тіло залози знаходиться в тонкому сполучнотканинному футлярі, який утворений переднім і заднім листками поверхневої грудної фасції, що охоплює залозу і віддає вглиб перетинки, які розділяють орган на частки. Міждольові перетинки складаються з щільної сполучної тканини, яка є аналогом сітчастого шару дерми. Перфоруючи фасціальний футляр, міжчасткові перегородки направляються до глибоких шарів шкіри, соска, ключиці у вигляді численних тяжів - зв'язок Купера, які забезпечують фіксацію залози [25].

Між заднім листком капсули залози і поверхневою пластинкою грудної фасції, яка охоплює великий грудний м'яз, розташована ретромамарна клітковина, заповнена пухкою сполучною і жировою тканиною, забезпечуючи таким чином рухливість залози.

Кровопостачання МЗ здійснюється гілками внутрішньої грудної артерії (гг. perforantes в Ш-V міжребер'ях утворюють медіальні гілки молочної залози); верхньою і латеральною грудними артеріями з басейну a. axillaris, а також IІІ-VII задніми міжреберними артеріями.

Глибокі вени супроводжують однойменні артерії, поверхневі вени розміщуються під шкірою, де утворюють густу сітку. Підшкірні вени навколососкового кружка формують сітку анастомозів, яка називається венозним навколососковим колом.

Чутлива і симпатична іннервація МЗ здійснюється передніми гілками ІІ-VII міжреберних нервів. Ці нерви утворюють на задній поверхні залози сплетення, від якого відходять тонкі гілочки до кровоносних судин, дольок, вивідних протоків залози. Шкіра МЗ інервується гілками надключичних нервів (з шийного сплетення), а також боковими гілками II-VI міжреберних нервів [1].

1.2. ГОРМОНАЛЬНА РЕГУЛЯЦІЯ ФУНКЦІЇ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ.

Молочна залоза є органом-мішенню для, як мінімум, 15 гормонів, і зазнає змін в зв'язку з менструальним циклом, вагітністю, лактацією, віковими інволюційними процесами. Ці зміни визначаються функцією гіпоталамічних нейрогормонів, гормонів гіпофіза, яєчників, наднирників і щитоподібної залози. При цьому реакція клітини на гормональні впливи залежить від цілого ряду локальних обставин, серед яких важливу роль відіграють рецепторний статус, рівень метаболізму, особливості ферментного і мікроелементного складу, стан внутрішньоклітинного апарату, який відповідає за процес поділу [28]. Характер та інтенсивність відповіді клітини на дію гормонів забезпечується сукупністю як зовнішніх (для клітини), так і її внутрішніх факторів, які складають «ендокринну регуляторну одиницю».

З 10-12- річного віку у дівчаток під впливом гонадотропних і статевих гормонів відбуваються регулярні процеси гіперплазії і зворотнього розвитку залозистих структур МЗ [27]. Зміна вказаних процесів обумовлена циклічністю синтезу статевих стероїдних гормонів, які продукуються яєчниками і наднирниками, а також гонадотропінів - фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ) [23]. Координування діяльності цієї системи здійснюється гіпоталамічними структурами і корою головного мозку.

В основі регуляції гормональних процесів полягає принцип зворотного негативного зв'язку. Функціонування ендокринної системи має багатоступеневий ієрархічний характер. У гіпоталамусі є два відособлені центри, що регулюють секрецію ФСГ і ЛГ. ФСГ – стимулюючий гормон гіпоталамуса підвищує продукцію ФСГ гіпофізу, який, в свою чергу, викликає ріст фолікулів в яєчниках і разом з ЛГ – секрецію естрогенів (ФСГ стимулює активність ароматази – основного ферменту, який перетворює андрогени в естрадіол у гранульозних клітинах фолікулів, а ЛГ посилює синтез самих андрогенів, а також стимулює перетворення холестерину в прогестерон) [31].

Естрогени призводять до проліферативних змін у репродуктивній системі, особливо в молочній залозі. Досягнувши певної концентрації естрогени починають пригнічувати продукцію ФСГ – стимулюючого гормону гіпоталамуса і ФСГ гіпофіза. В результаті гальмування продукції вказаних гормонів припиняється ріст фолікулів, одночасно з цим додатково стимулюється утворення ЛГ, що сприяє розриву фолікула і овуляції. Так завершується фолікулінова фаза [29]. На місці фолікула утворюється тіло, яке під впливом ЛГ і, можливо, пролактину (він же ЛТГ – лактотрофний гормон) продукує прогестерон. Досягнувши максимальної концентрації, що при 28-денному менструальному циклі відповідає 21-22 дню, прогестерон починає гальмувати продукцію стимулюючих його гормонів [33]. До 28 дня при 28-денному менструальному циклі концентрація гонадотропних гормонів досягає мінімуму, а атрофічні процеси в жовтому тілі викликають зниження рівня прогестерону. Комплекс цих факторів обумовлює початок процесу десквамації в ендометрії і, в меншій мірі, в паренхімі молочних залоз [3,34].

Наукові дані експериментальних досліджень показують, що як естрогени в поєднанні з гонадотропінами, так і прогестерон викликають в МЗ виражену гіперплазію клітинних елементів. Однак характер гіперплазії, обумовлений дією різних статевих стероїдних гормонів, неоднаковий. Гіперплазія, яка виникла під впливом естрогенів і ФСГ, зачіпає перш за все молочні ходи і характеризується приєднанням секреторних процесів, тоді як гіперплазія, викликана дією прогестерону відмічається проліферацією і диференціацією переважно альвеолярного (залозистого) апарату, що може супроводжуватись збільшенням розмірів (і, можливо, кількості) часток паренхіми [35]. Ці розбіжності пов'язані з тим, що естрогени і ФСГ володіють пролактин-стимулюючою дією, а пролактин викликає посилення васкуляризації і затримку рідини в міждольковій пухкій сполучній тканині, а також стимулює секреторні процеси в протоковій системі і в альвеолах. Окрім того пролактин володіє властивістю збільшувати кількість естрадіолу в тканинах МЗ, що сприяє розвитку проліферативних процесів [18]. Прогестерон позбавлений пролактин-стимулюючої активності. Саме цим можна пояснити ту обставину, що в лютеїнову фазу, у випадку відносної недостатності прогестерону, МЗ дещо збільшені в розмірах, набряклі, в них розвивається так зване передменструальне нагрубання [7,12].

Гормони щитоподібної залози (тироксин, трийодтиронин) відіграють важливу роль в морфогенезі і функціональному диференціюванні епітеліальних клітин молочної залози. Дія тиреоїдних гормонів на МЗ може реалізуватись різними шляхами - безпосередньо, через дію на рецептори до інших гормонів, наприклад до пролактину, або шляхом впливу на тиреотропну і лютеїнізуючу функцію гіпофізу [30].

Таким чином, на протязі кожного менструального циклу в молочній залозі відбуваються послідовні гормонзалежні зміни. В першій – фолікуліновій фазі циклу – епітелій залози знаходиться під впливом ФСГ, ЛГ, естрогенів, АКТГ, ТТГ і кортикостероїдів. У другій - лютеїновій фазі - до дії перерахованих вище гормонів приєднуються пролактин і прогестерон. В лютеїновій фазі спостерігається пік секреції рідини, мітотичної активності ДНК; просвіти залоз стають широкими, в них виявляються злущені клітини циліндричного епітелію, слиз; залозисті дольки збільшені, міжчасточкова сполучна тканина розпушена, набрякла. Наприкінці лютеїнової фази пік мітозів змінюється апоптозом – запрограмованою смертю клітин [6,36].

Максимального анатомічного і функціонального розвитку молочні залози досягають в кінці вагітності, до настання лактації, але підготовка триває на протязі всієї вагітності під впливом гормонів яєчників і плаценти: естрогенів, прогестерона, хоріонічного гонадотропіна (ХГ), хоріонічного соматотропного гормону [41]. Під час вагітності процеси проліферації і мітотична активність клітин епітелію виражені особливо різко. У жінок, які годують груддю, епітеліальні клітини залозистого апарату проходять стадію зворотного розвитку, навіть до часткового руйнування альвеол в кінці періоду лактації. У не годуючих жінок дольки частково можуть зберігатися, так як процес зворотного розвитку залишається незавершеним. Ця обставина збільшує ризик розвитку проліферативних процесів і РМЗ у жінок, які з якихось причин не вигодовували груддю[5,10].

Розлади системи гормонального гомеостазу можуть відбуватися в різних її ланках і зачіпати всі ендокринні органи, які приймають участь в регуляції функції МЗ. Під впливом гормональних зрушень порушуються процеси фізіологічної еволюції та інволюції в молочних залозах, розвиваються вогнища проліферації епітелію. Накопичуючись на протязі багатьох років, дані зміни призводять до розвитку мастопатії, а в ряді випадків на їхньому фоні розвивається малігнізація [38]. Порушення на будь-якому рівні системи регуляції гормонального гомеостазу призводить до одного результату – абсолютної або відносної гіперестрогенізації організму жінки. Гіперестрогенізація в поєднанні з дією гонадотропних гормонів є одним з найважливіших факторів, який викликає утворення дисгормональних проліфератів і карцином в молочних залозах [22].

Потрібно звернути увагу на вплив емоційного стресу, який реалізується через гіпоталамо-гіпофізарну систему і призводить до порушення гормонального гомеостазу. Під дією стресу в крові підвищується вміст пролактину, гормону росту, гонадотропінів, кортикотропінів, естрогенів. При стресі відмічено підвищення утворення в головному мозку адреналіну, що веде до збільшення вмісту основного метаболіту норадреналіну мозку – 3-метоксі-4-гідроксіфенілгліколу (МГФГ), утворення катехолестрогенів. Зміна концентрації катехоламінів при стресу може призвести до гормональних зрушень, які можуть ініціювати розвиток РМЗ [8].
Розділ 2.

Матеріали і методи дослідження

Об'єкт дослідження:


  • операційний матеріал (тканини злоякісних пухлин МЗ).

Предмет дослідження:

  • патологічні ознаки, морфологічні критерії злоякісних пухлин, гістологія пухлин МЗ.

Методи дослідження:

  • загальноприйняті гістологічні методи, методи медичної статистики, аналітичний аналіз сучасної наукової літератури.

З метою створення таблиці диференційних морфологічних критеріїв нами були відібрані чотири нозології – медулярний рак, слизовий рак, хвороба Педжета, саркома. Дослідження проводилось на основі сучасних даних наукової літератури, а також на матеріалі, отриманому під час оперативних втручань з приводу пухлин молочних залоз.
Розділ 3.

Результати власних досліджень

3.1. Макроскопічне дослідження злоякісних пухлин.

Серед злоякісних пухлин зустрічалися такі рідкісні форми раку, як медулярний, слизовий рак, хвороба Педжета, а також саркома.



Медулярний рак. Виявлено кілька випадків медулярного раку МЗ, який при макроскопічному дослідженні визначається як пухлинний вузол з рівними контурами, щільно злучений з навколишніми тканинами молочної залози.

Пухлина має чіткі контури, тоненьку оболонку, зрощену з сусідньою тканиною. Поверхня розрізу рівна, інколи злегка випукла, соковита, матова, сірого кольору, з дрібними крововиливами і вогнищами некрозу. Консистенція пухлини м'яка, схожа на тканину мозку. Краї поперечно розрізаної тканини злегка згладжені. Тканина пухка, крихка. Відбитки соковиті і, так же як мазки, швидко сохнуть. Зіскрібок і пунктат рясні, з дрібними частинками ракової тканини, яка легко роз’єднується на краплі рідини на предметному скельці [20].




Мал. 3. Рак молочної залози

Слизовий рак. Макроскопічно пухлинний вузол добре окреслений, при пальпації відчувається крепітація. На розрізі має желеподібну консистенцію, тонкі фіброзні прошарки, дрібні вогнища крововиливів [11].





Мал. 4. Рак молочної залози

Мал. 5. Рак молочної залози

Хвороба Педжета соска. Тканина соска і частково соскового поля має виразки рожевого або сіро-рожевого кольору, і як би присипана висівками. Сосок щільний. На розрізі тканина соска однорідна білувата.


Мал. 6. Рак Педжета

Саркома. Макроскопічно пухлинні вузли фібросаркоми, фіброміксосаркоми, веретеноклітинної і поліморфноклітинної сарком горбисті, відносно чітко відмежовані, у деяких збережена капсула. На розрізі ділянки пухлини інколи мають волокнисту структуру. Поверхня розрізу рівна, блискуча, напівпрозора, тканина щільнувато-крихка, при зіскрібуванні відламуються, кришаться невеликі частинки, важко подрібнюються в краплі рідини на предметному склі. Пунктат серозно-кров'янистий, містить частинки тканини розміром менше макового зерна, напівпрозорого вигляду [16].

Відбитки на склі дуже ніжні, мало помітні, зіскрібок незначний, слизовий, з тканинними частинками.

Поверхня розрізу веретеноклітинної, фіброміксоматозної, поліморфноклітинної сарком і карциносаркоми барвиста, що обумовлено наявністю ділянок синюшного, червонуватого, багрового кольору і вогнищ з жовтуватим відтінком. У центрі веретеноклітиної саркоми визначаються поля некробіотичних змін, де тканина має чарунково-пористий вигляд, нагадує вату. Фіброміксосаркома має ознаки ослизнення. Край поперечного розрізу тканини саркоми чіткий, але не такий гострий, як у злоякісних пухлинах.

Найбільший діаметр мають фіброміксосаркоми, веретеноклітинна саркома (приблизно 15 см в діаметрі), вузли фібросаркоми (4-8 см), найменший – поліморфноклітинна саркома (1 см) [13].



В одному з наших спостережень пухлинний вузол ретикулосаркоми складав 3 см в діаметрі, мав чіткі округлі контури і тонку оболонку. На дотик тканина щільна, поверхня розрізу сірувата і тьмяна, сірувато-синюшна. Краї розрізу загострені. Пухлина крихка, при зіскрібуванні ножем відпадають дрібні частинки, зіскрібок рясний, у рідині утворює рівномірну масу, частинки легко розщеплюються.

3.2. МІКРОСКОПІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН.

Медулярний рак. Мікроскопічна структура медулярної пухлини представлена великими полями дрібних поліморфних клітин з великою кількістю ліпідів. Пухлина майже не має сполучнотканинних прошарків. Постійною мікроскопічною ознакою є виражена лімфоцитарна інфільтрація на периферії пухлини.

frame21


Мал. 7. Медулярний рак молочної залози. Забарвлення гематоксилін-еозином. Збільшення х100


Слизовий рак. При мікроскопічному дослідженні характеризується поширеними скупченнями слизу з «плаваючими» в ньому пухлинними клітинами. Клітини пухлини мономорфні, дрібні, формують солідні або залозисті структури. Іноді ракових клітин мало, вони не містять слизу і ніби плавають у колоїдних масах. В інших випадках: клітин багато і вони посилено виробляють слиз. Співвідношення муцинозного і епітеліального компонентів може бути різним [11].

frame24
Мал. 8. Слизовий рак молочної залози. Забарвлення гематоксилін-еозином. Збільшення х100



Хвороба Педжета соска. Мікроскопічно: в епідермісі соска і ареоли визначаються клітини Педжета – це великі клітини з вираженою еозинофільною світлою цитоплазмою. Ядра клітин поліморфні іноді пікнотичні. Клітини лежать ізольовано або утворюють скупчення. Такі клітини виявляються у вивідних протоках і додатках шкіри. Іноді в цитоплазмі клітин Педжета виявляються гранули меланіну. Хвороба Педжета соска завжди поєднується з протоковим інфільтруючим або неінфільтруючим раком молочної залози.


Мал. 9. Рак Педжета. Забарвлення гематоксилін-еозином.

Збільшення х360
frame26
Саркома. Мікроскопічно: у препаратах клітини розташовуються нарізно та у вигляді пучків. В одному з випадків ядра різних розмірів, овальної, неправильно-овальної, паличкоподібної, подовженої та округлої форми. Велика кількість клітин та голих ядер розміщені нарізно. В клітинах визначається слабо розвинута цитоплазма, часто вигнута у полюсах. Розміри клітин різні. Клітини фібросаркоми та веретеноклітинної саркоми в більшості випадків витягнуті, веретеноподібні; фіброміксосаркоми – трикутні, відросткові; поліморфноклітинної саркоми, карциносаркоми – пластинчасті, полігональні та подібні їм, багато з них – гігантські, багатоядерні і дивакуватої форми, ретикулосаркоми – округлі, неправильно-округлі. Із 2-5 ядерець 1-2 збільшені. Значне збільшення ядерець відмічається в клітинах поліморфно-клітинної саркоми та карциносаркоми.





Мал. 10. Саркома молочної залози. Забарвлення гематоксилін-еозином. Збільшення х360

При фазовоконтрасній мікроскопії спостерігаються світлі прозорі розрізнені клітини та голі ядра, цитоплазма містить невелику кількість зерняток. У клітинах фіброміксосаркоми, поліморфноклітинної саркоми визначається дрібнозерниста (пилкоподібна) структура хроматину.

Люмінесценція ядер атипових клітин жовтувато-зелена, цитоплазми – блідо-зелена при невеликій кількості червоних зерен. У багатьох розрізнених клітинах цитоплазма не визначається або світиться слабким блідо-зеленим світлом. Хроматин дрібнозернистий та ніжносітковий, білувато-жовтий. Оболонка ядра, тонка, такого ж кольору. Дрібні ядерця не визначаються серед зерен хроматину і світяться білувато-жовтим кольором. В ядрах ретикулосаркоми переважає жовтуватий, а в цитоплазмі – оранжевий відтінок флюоресценції [40].

У


суправітально зафарбованих препаратах ядра і цитоплазма інтенсивно забарвлюються. В препаратах карциносаркоми, поліморфноклітинної та частково ретикулярної саркоми відмічається поліхромазія клітин. У наступних спостереженнях цитоплазма клітин забарвлюється в блідо-синій, ядра – в фіолетово-рожевий, ядерця – в блакитний колір. У деяких клітинах навколо ядер видно невеликі світлі пустоти (вакуолі). Хроматин ніжносітковий, часто з дрібними нитками.

У препаратах веретеноклітинної, поліморфноклітинної та ретикулоклітинної сарком часто виявляються мітози. В цитологічних препаратах поряд із саркомними виявляються клітини залозистого епітелію [26].



3.3. АЛГОРИТМ ДИФЕРЕНЦІЙНИХ МОРФОЛОГІЧНИХ КРИТЕРІЇВ ПУХЛИН МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ.
Вивчивши основні структурні гістологічні характеристики пухлин ми отримали таблицю диференційних морфологічних критеріїв пухлин молочних залоз, яка наведена нижче.

Таблиця 1. Диференційні морфологічні критерії пухлин МЗ.



Ознака діагностики

Медулярний рак

Слизовий рак

Хвороба Педжета

Саркома



Переважання сполучнотканинного компоненту

1

1

0

0



Збільшення кількості залозистого компоненту

0

1

0

1



Збереження дольчатості в будові

0

0

1

1



Кількість протоків збільшена

0

0

0

1



Кількість протоків зменшена

1

1

0

0



Просвіт протоків звужений

1

1

0

1



Клітини з великою кількістю ліпідів

1

0

0

0



Скупчення слизу

0

1

0

0



Клітини Педжета

0

0

1

0



Гранули меланіну

0

0

1

0



Клітини мономорфні

0

1

0

0



Вторинні зміни (некроз, кальцифікати, кровотечі)

1

1

0

0



Поліморфізм клітин

1

0

1

1



Розміри клітин збільшені

0

1

0

1



Розміри клітин зменшені

0

0

0

1



Неправильна форма ядра

0

0

0

1



Розміри ядра збільшені

0

1

0

1



Розміри ядра зменшені

0

0

0

1



Багатоядерність

1

0

0

1



Гіперхроматоз ядер

1

1

0

1



Наявність атипових мітозів

0

0

1

1



Лімфоцитарна інфільтрація на периферії пухлини

1

0

0

0



Світла цитоплазма

0

0

1

0



Слабо розвинута цитоплазма

0

0

0

1



Цитоплазма витягнута у полюсах

0

0

0

1



Оболонка ядра тонка

0

1

0

1



Кількість ядерець збільшена

0

1

0

1



Наявність капсули по переферії

1

0

1

0



Васкуляризація патологічного компоненту

1

1

0

1



Кістозне розширення протоків

0

0

1

0

Примітки: «1» – наявність ознаки, «0» – відсутність ознаки



3.4. СТАТИСТИЧНІ ДАНІ ЗЛОЯКІСНИХ НОВОУТВОРЕНЬ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ.

Аналіз статистичних даних злоякісних новоутворень МЗ за період з 1999 до 2010 року засвідчує стабільно високий рівень захворюваності на РМЗ серед жіночого населення області. Рак молочної залози у Сумській області, як в Україні і більшості країн світу, прогресує і нині посідає перше місце в структурі захворюваності і смертності від злоякісних новоутворень МЗ [19].

Після отримання результатів макро- та мікроскопічного дослідження рідкісних форм раку молочної залози та створення таблиці диференційних морфологічних критеріїв пухлин МЗ, було вивчено статистичні дані злоякісних новоутворень молочної залози. В подальшому опрацьований матеріал відображений у вигляді таблиці, діаграм та фотографій гістологічних препаратів.

Представлена таблиця статистичних даних злоякісних новоутворень молочної залози містить дані за період з 1999 по 2010 рік (включно). У ній розглянуті наступні форми раку молочних залоз: медулярний рак, рак Педжета, слизовий рак, скірр, інфільтруюча карцинома, часточковий та протоковий рак. Серед них домінує інфільтруюча карцинома. Також є відомості про загальну кількість РМЗ за вказаний період по кожному року окремо.

У діаграмах №1, №2 і №3 відображені дані, які містяться у таблиці статистичних даних злоякісних новоутворень молочної залози. Діаграма №2: інфільтруюча карцинома – зображена окремо, у зв’язку з тим, що кількість цієї форми РМЗ значно перевищує показники всіх інших форм раку молочної залози. В окрему діаграму виведена сумарна кількість всіх форм РМЗ (діаграма №3). В ній показані дані таблиці за кожен рік починаючи з 1999 року і закінчуючи 2010 роком.

Всі представлені форми РМЗ відображені у вигляді фотографій гістологічних препаратів, які забарвлені гематоксилін-еозином та мають збільшення: х100 або х360.



Таблиця 2. Статистичні дані злоякісних новоутворень молочної залози.

Роки

Загальна кількість

Рак Педжета

Медулярний рак

Слизовий рак

Скірр

Інфільтруюча карцинома

Часточковий рак

Протоковий рак

1999

131

0

6

3

11

94

8

9

2000

139

0

7

2

12

100

6

12

2001

140

2

9

2

14

101

6

6

2002

142

0

6

2

9

105

6

14

2003

147

0

6

4

10

107

5

15

2004

158

3

4

5

9

116

6

15

2005

160

1

6

5

8

126

4

10

2006

176

0

8

5

9

136

3

15

2007

181

4

7

5

8

137

4

16

2008

185

0

8

6

9

141

6

15

2009

189

1

6

5

9

148

4

16

2010

192

1

4

6

10

151

5

15


28


Діаграма №1. Рівень захворюваності на злоякісні новоутворення молочної залози



Висновок: слідуючи з даних діаграми №1, можна зробити висновок, що рівень захворюваності на злоякісні новоутворення молочних залоз має стабільно високі показники.


29





В
Діаграма №2. Інфільтруюча карцинома
исновок:
захворюваність на таку форму пухлинних процесів, як інфільтруюча карцинома є досить високою, і з року в рік підвищується.


Діаграма №3. Загальна кількість РМЗ


В
31
исновок:
загальна кількість раку молочних залоз поступово збільшується.

Одна з рідкісних форм раку молочної залози – це хвороба Педжета соска.






Мал. 11. Рак Педжета. Забарвлення гематоксилін-еозином. Збільшення х360






Мал. 12. Рак Педжета. Забарвлення гематоксилін-еозином. Збільшення х360


32

Мікроскопічно медулярний рак має великі поля дрібних поліморфних клітин з великою кількістю ліпідів; немає сполучнотканинних прошарків; постійно виявляється лімфоцитарна інфільтрація по периферії пухлини.






Мал. 13. Медулярний рак молочної залози. Забарвлення гематоксилін-еозином. Збільшення х100






Мал. 14. Медулярний рак молочної залози. Забарвлення гематоксилін-еозином. Збільшення х360

Про слизовий рак говорять, коли слизу накопичується дуже багато.






Мал. 15. Слизовий рак молочної залози. Забарвлення гематоксилін-еозином. Збільшення х100







Мал. 16. Слизовий рак молочної залози. Забарвлення гематоксилін-еозином. Збільшення х100

Мікроскопічні структури, які утворюються в інфільтруючих карциномах, різноманітні. Іноді - це нерівної величини і неправильної форми залози, сформовані атиповими клітинами; в інших випадках - ракові клітини формують різної величини і форми скупчення, т. з. солідні структури; нерідко розміщуються ланцюгами, які знаходяться на різній відстані один від одного серед грубоволокнистої сполучної тканини (скірозні структури). Атипові клітини в інфільтруючій карциномі можуть мати різну ступінь клітинного і ядерного поліморфізму. Кількість мітозів може варіювати від відсутності до численних. Часто трапляються ділянки некрозу пухлинної тканини. Кількість строми в карциномах варіабельна - від повної відсутності до переважання в тканині [17].






Мал. 17. Інфільтруюча карцинома молочної залози. Забарвлення гематоксилін-еозином. Збільшення х360



Нижче зображено одну з вивчених морфологічних форм злоякісних новоутворень молочних залоз – скірр.






Мал. 18. Скірр молочної залози. Забарвлення гематоксилін-еозином. Збільшення х360






Мал. 19. Скірр молочної залози. Забарвлення гематоксилін-еозином. Збільшення х360


При мікроскопічному дослідженні протокового раку в розширених протоках виявляється ріст великих поліморфних ракових клітин. Ці клітини великі зі світлою цитоплазмою і значною кількістю фігур мітозів. Сполучнотканинний каркас у протокових ракових проліфератах відсутній, відмічаються некрози даних проліфератів. В клітинному детриті часто визначаються кальцифікати [39].








Мал. 20. Протоковий рак молочної залози. Забарвлення гематоксилін-еозином. Збільшення х100

Мікроскопічно часточковий рак відмінною рисою має ріст пухлинних клітин у вигляді коротких ланцюжків з мономорфних клітин з невеликим ядром і світлою, часто оптично порожньою, цитоплазмою. Пухлинні клітини розташовуються одна за іншою на деякій відстані. Ланцюжки проходять паралельно і знаходяться один від одного на рівній відстані, розділені волокнистою фібринозною тканиною. Ланцюжки пухлинних клітин розташовуються концентрично навколо нормальних протоків, формуючи структури – «мішені» [14].





Мал. 21. Часточковий рак молочної залози. Забарвлення гематоксилін-еозином. Збільшення х100



Розділ 4.

Висновки і практичні рекомендації

Висновки

Аналіз отриманих даних дозволив встановити ряд ключових моментів, які мають принципове значення для діагностики рідкісних злоякісних пухлинних процесів молочної залози.



  1. Застосування гістологічних методів дослідження в діагностиці злоякісних новоутворень молочної залози дозволяє встановити патологічні ознаки, які характерні для виділених морфологічних форм РМЗ. Це дає можливість діагностувати пухлинні процеси при оперативних втручаннях з приводу пухлин молочної залози.

  2. Біопсійний матеріал, отриманий під час проведення операцій, повинен підлягати детальному морфологічному та патогістологічному дослідженню. Результати морфологічних критеріїв пухлин МЗ можуть бути використані для створення комп’ютерної програми, яка полегшить диференційну діагностику злоякісних новоутворень молочної залози.

  3. Використання отриманих результатів дослідження в практиці роботи лікарів – патологоанатомів, онкологів, хірургів є доцільним і дозволяє прискорити процес діагностики раку молочної залози, що є важливою складовою для досягнення кращих результатів лікування.


Практичні рекомендації

Інтерпретація результатів патоморфологічних досліджень раку молочної залози можлива тільки після детального вивчення біопсійного матеріалу та клінічних даних. Потрібно враховувати як клінічні та морфологічні критерії операційного матеріалу, так і його гістологічні характеристики.



З метою максимального об’єктивного відображення інформації про морфологію та гістологію злоякісних новоутворень доцільним вважаємо користування розробленою таблицею та алгоритмом диференційної діагностики пухлинних процесів молочної залози, які є етапом створення вітчизняної комп’ютерної скринінгової програми, що в майбутньому значно полегшить діагностику пухлин молочної залози.

Список використаних джерел:


  1. Автандилов Г.Г., Перов Ю.Л., Григорьева С.Г., Зайратьянц О.В. Патогистологическая диагностика предопухолевых процессов и опухолей молочной железы // Арх. Патологии. – 2001. – №2. – С. 26-30.

  2. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы. – М.: Медицина, 2005, 272 с., ил.

  3. Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез. – СПб.: Наука, 2002.– 199с.

  4. Блинов Н.Н. Прогностические факторы в онкологии. Вопр. онкологии, 2001; 47(3): 369–71.

  5. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – Л.: Медицина, 1989. – 464 с.

  6. Бурдина Л.М. Клинико-рентгенологические особенности заболеваний молочной железы у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейроэндокринной патологией: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1992, 18 с.

  7. Бурдина Л.М. // Маммология. – 1993. – № 1. – С. 4 – 11.

  8. Бурец И.В., Состояние репродуктивной системы у женщин с доброкачественными гиперпластическими изменениями молочных желез: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2001, 19 с.

  9. Вояченко Н.Н. Внутрипротоковый рак молочной железы. Арх. патологии, 2000; 62(2): 22–5.

  10. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы. - Медицина. - 1980. – 198 с.

  11. Ермилова В.Д., Крылова М.О. Слизистый рак молочной железы (клинико-морфологическая характеристика). Арх. патологии, 1989; (7): 38–44.

  12. Зотов А.С., Белик Е.О. Мастопатии и рак молочной железы. – М.: «МЕДпресс-информ» - 2005, 18 с.

  13. Коган Е.А. Автономный рост и прогрессия опухолей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2002, №4. – С. 45-49.

  14. Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С. Современные подходы к молекулярно-биохимической оценке биологического “поведения” опухолей молочной железы // Вестн. РАМН. – 2001. – № 9. – С. 65-70.

  15. Левшин В.Д., Пихут П.М. Эпидемиология рака молочной железы.– М.: CARTIER, 1997.– 222с.

  16. Мельник А.Н. Цитоморфологическая диагностика опухолей молочной железы. – К.: «Здоров'я», 2000, 124 с.

  17. Нейштадт Э.Л., Воробьева О.А. Патология молочной железы. - СПб: Фолиант. - 2003. – 207 с.

  18. Пащенко С.Н., Волошин Н.А., Левак Н.Н. Определение рецепторов к лектинам в злокачественных опухолях молочной железы // Онкология 2002; 4(1): 21–4.

  19. Романюк А.М., Конанихін В.І., Андрющенко В.В., Лукаш В.А. Морфологічні та епідеміологічні особливості раку молочної залози у Сумській області // Вісник СумДУ.-2004. -№2.

  20. Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека // Под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова. 3-е изд. – М.: Медицина, 1999, 512 с.

  21. Семиглазов В.Ф. Проблема рака молочной железы на пороге XXI века. – Актовая речь. НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова. – СПб., 1997. – 16 с.

  22. Тарутинов В.И. Молочная железа: рак и предраковые заболевания. – К: Полиграфист. - 2006.- 415с.

  23. Упоров А.В., Семиглазов В.Ф., Пожарисский К.М. Иммунногистохимическое изучение клеток рака молочной железы с использованием разных маркеров пролиферации // Арх. Патол. – 2000. – №2. – С. 26-30.

  24. Чайка В.К., Яковец Ю.И., Ласачко С.А. Современные представления о доброкачественной гиперплазии молочных желез // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №1. - C. 11-18.

  25. Чумаченко П.А., Шлыков И.П. Молочная железа. Морфометрический анализ. – Воронеж, 1991, 232 с.

  26. Якимова Т.П., Таран Н.М. Макро- та мікроскопічні критерії прогнозу раку молочної залози // Український радіологічний журнал – 1995. – №3. – С. 223-227.

  27. Callies R., Regidor P.A., Oberhoff C., Schindler A.E. The role of age in the course of breast cancer // Europ. Gynecol. Oncol. – 1997. – Vol. 18. – P. 351-360.

  28. Calzada L., Martinez J. M. et al. Hormone-related factors associated with hormone receptor levels in breast cancer // Gynecol. Obstet. Invest. – 2001. – Vol. 52(4). – P. 264-268.

  29. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Ovarian ablation in early breast cancer: Overview of the randomized trials // Ibid. – 1996. – Vol. 348. – P. 1189-1196.

  30. Endocrinology of Breast Cancer / Ed. A. Manny. – Human Press, 1999. – 391 p.

  31. Goss P.E., Strasser K. Aromatase inhibitors in the treatment and prevention of breast cancer // Ibid. – 2001. – Vol. 19. – P. 881-894.

  32. Grosclaude P., Colonna M., Hedilin G. Et al. Survival of women with breast cancer in France: variation with age, stage and treatment // Breast Cancer Res. Treat. – 2001. – Vol. 70. – P. 137-143.

  33. Huang W.Y., Newman B., Millikan R.C et al. Hormone-related factors and risk of breast cancer in relation to estrogen and progesterone receptor status // Amer. J. Epidemiol. 2000. – Vol. 151. – P. 703-704.

  34. Kurtz J. Factors influencing the risk of local recurrence in the breast // Europ. J. Cancer. – 1992. – Vol. 28. – P. 660-666.

  35. Maehle B.O., Tretli S. et al. Premorbid body weight and its relations to primary tumor diameter in breast cancer patients; its dependence on estrogen and progesterone receptor status // Breast Cancer Res. Treat. – 2001. – Vol. 68(2). – P. 159-169.

  36. Nikolic-Vukosavljevic D., Vasiljevic N., Brancovic-Magic M., Polic D. Variations in steroid hormone receptor content throughout age and menopausal periods, and menstrual cycle in breast cancer patients // Neoplasma. – 1996. – Vol. 43 (3). – P. 163-169.

  37. Sant V., Capocaccia R., Verdecchia A. et al. Survival of women with breast cancer in Europe: variation with age, year of diagnosis and country. The EUROCARE Working Group // Int. J. Cancer. – 1998. – Vol. 77. – P. 679-683.

  38. Tarone R. E., Chu K.C. The greater impact of menopause on ER-than ER+ cancer incidence: a possible explanation (United States) // Cancer Causes and Control. – 2002. – Vol. 13. – P. 7-14.

  39. Tavessoli F.A. Ductae intraepithelial neoplasia of the breast // Virchov’s Arch. – 2001. – Vol. 438. – P. 221-222.

  40. Taxin A, Tartter PI, Zapetti D. Breast cancer diagnosis by fine needle aspiration and excisional biopsy / Recurrence and survival. Acta Cytol. 1997 Mar-Apr; 41(2): 302-6.

  41. Villalobos M., Becerra D., Hunez M. et al. Radiosensitivity of human cancer breast cell line of different hormonal responsiveness. Modulatory effects of estradiol // Int. J. Radiat. Biol. – 1996. – Vol. 70. – P. 161-169.





База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка