Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут




Сторінка3/4
Дата конвертації14.04.2016
Розмір1 Mb.
1   2   3   4

РОЗДІЛ ІІІ

ОЦІНКА ФАКТОРІВ РИЗИКУ ВТОРИННИХ КАРДІОПАТІЙ У ДІТЕЙ З ХРОНІЧНИМИ ТОНЗИЛІТАМИ

З метою визначення предикторів виникнення вторинних кардіопатій у дітей з хронічними тонзилітами було обстежено 126 дітей, хворих на хронічний тонзиліт, віком 6-17 років, що знаходились на лікуванні у педіатричному відділенні та денному стаціонарі Сумської міської дитячої клінічної лікарні (СМДКЛ) за період з 2008 по 2010 роки.

Встановлено, що однаково часто хворіють на хронічний тонзиліт хлопчики ( 51,28 % ) і дівчатка (48,72%)

Частота вторинних (тонзилогенних) кардіопатій у дітей залежала від віку. Дітей віком 6-11 років було 30,30% (20 дітей), 12 – 17 років – 69,70% (46 дітей).

Тоді, як кількість дітей з хронічним тонзилітом без вторинної кардіопатії у двох вікових групах була майже однакова. 6—11 років – 51,67% (31 дитина), 12-17 років – 48,33 % (29 дітей) (таблиця 3.1).

Таблиця 3.1



Вікова структура захворюваності

Вік

І група (n=66)

ІІ група (n=60)




абс.

%

абс.

%

6-11 років

20

30,30±5,70%

31

51,67±6,51%

12-17 років

46

69,70±5,70%

29

48,33±6,51%

Вікова структура захворюваності на тонзилогенну кардіопатію
Малюнок 3.1
При цьому захворюваність зростає з віком, пік припадає на старший підлітковий вік (11-17 років) (малюнок 3.1).
Була проаналізована кількість дітей з діагнозом тонзилогенна кардіопатія, що були госпіталізовані в залежності від пори року: взимку - 28,79%, весною – 33,33%, літом – 15,15%, восени – 22,73%. Так, більшість дітей з тонзилогенною кардіопатією госпіталізовано у холону пору року (з жовтня по квітень), як і діти з хронічним тонзилітом без ВКП (зимою госпіталізовано 35,00%, весною – 30,00%, літом – 15,00%, восени – 20,00%) )(таблиця 3.2).

Таблиця 3.2



Кількість госпіталізованих дітей в залежності від пори року

Місяць

І група (n=66)

ІІ група (n=60)




абс.

%

абс.

%

грудень

8

12,12±4,05%

4

6,67±3,25%

січень

6

9,09±3,57%

10

16,67±4,85%

лютий

5

7,58±3,28%

7

11,67±4,18%

березень

8

12,12±4,05%

9

15,00±4,65%

квітень

9

13,64±4,26%

6

10,00±3,91%

травень

5

7,58±3,28%

3

5,00±2,84%

червень

4

6,06±2,96%

3

5,00±2,84%

липень

3

4,55±2,58%

4

6,67±3,25%

серпень

3

4,55±2,58%

2

3,33±2,34%

вересень

2

3,03±2,13%

1

1,67±1,67%

жовтень

6

9,09±3,57%

6

10,00±3,91%

листопад

7

10,61±3,82%

5

8,33±3,60%

Значну роль у розвитку патології серцево-судинної системи у дітей відіграють певні фактори. Нами було виявлено взаємозв’язок між виникненням вторинних кардіопатій у дітей з хронічними тонзилітами і такими факторами (таблиця 3.3):

Таблиця 3.3

Фактори ризику розвитку вторинних кардіопатій у дітей, хворих на хронічний тонзиліт

Фактор ризику

І група

(Діти з тонзилогенною КП)



(n=66)

ІІ група

(діти, хворі на хронічний тонзиліт без ВКП)



(n=60)

Група порівняння

(n=20)

Патологія вагітності

*19,7±4,93%

6,67±3,25%

5,00±5,0%

Перинатальна патологія

21,21±5,07%

11,67±4,93

10±6,88%

Часті ГРВІ

#40,91±6,10%

35,00±6,21%

-

Більше двох перенесених дитячих інфекцій

15,15±4,45%

13,33±4,43%

10±6,88%

Хронічні вогнища інфекцій (синуси ти, аденоїди, периодонтит, карієс)

^19,70±4,93%

18,33±5,04%

-

Обтяжливий спадковий анамнез за наявністю серцево-судинних захворювань

@19,7±4,93%

6,67±3,25%

5,00±5,0%

Примітка: *р достовірне (<0,05) – при порівнянні І групи з ІІ та групою порівняння; # p достовірне (<0,001) – при порівнянні І і ІІ груп з групою порівняння; @ р достовірне (<0,05) – при порівнянні І групи з ІІ та групою порівняння; ^ р достовірне (<0,001) – при порівнянні І і ІІ груп з групою порівняння.

Таким чином, було встановлено, що патологія вагітності матерів в І групі склала 19,7%, що достовірно (р <0,05) відрізнялася від матерів ІІ групи (8,33%) та групи порівняння (5%).

Перинатальна патологія у І групі мала місце у 21,21%, у ІІ групі – 11,67%, тоді як у групі порівняння – 10%, але різниця була недостовірною (р>0,05).

Преморбідний фон 19,7% дітей з тонзилогенними кардіопатіями також був ускладнений серцево-судинними захворюваннями батьків (р<0,05).

Слід зауважити, що у І та ІІ групах дітей мали місце часті ГРВІ, хронічні вогнища інфекцій (синусити, периодонтит, аденоїди, карієс) та більше 2х перенесених дитячих інфекції, на відміну від дітей групи порівняння (р<0,001).

Частота виникнення хронічного тонзиліту та тонзилогенної кардіопатії також залежала від характеру вигодовування (таблиця 3.3). Так, на природному вигодовуванні у повній мірі знаходилося лише 25,76% дітей І групи, тоді як у ІІ групі та групі порівняння – 43,33% ті 50% відповідно (при порівнянні дані достовірні (р <0,05)); на штучному вигодовуванні з народження – 18,18% дітей І групи, 6,67% дітей ІІ групи та 5% - групи порівняння (р <0,05).

Таблиця 3.4

Характер вигодовування дітей досліджуваних груп

Характер вигодовування

І група

(ХТ+ ВКП)

n=66


ІІ група

(ХТ без ВКП)

n=60


Група порівняння

n=20


Природнє

*25,76±5,42%

43,33%±6,45

50,00±11,4%

Штучне з народження

#18,18%±4,07%

6,67±3,25%

5,00±5,00%

Штучне з 1 міс.

13,64±4,26%

8,33±3,60%

5,00±5,00%

З 2 міс.

13,64±4,26

13,33±4,43%

5,00±5,00%

З 3 міс.

15,15±4,45%

16,67±4,85%

10±6,88%

З 4 міс.

7,58±3,28%

8,33±3,60%

5,00±5,00%

З 5 міс.

6,06±2,96%

3,33±2,34%

20±9,18%

Примітка: *р достовірне (<0,05) – при між груповому порівнянні; # p достовірне (<0,05) – при між груповому порівнянні.

74,24% дітей І групи знаходились на штучному вигодовуванні з народження, або були переведені до 6 місяців, на відміну від дітей ІІ групи (56,67%)(р <0,05). Отже, такий фактор, як раннє штучне вигодовування можна розцінювати, як фактор ризику формування тонзилогенних кардіопатій.

Ми проаналізували наявність супутньої патології у дітей з тонзилогенними кардіопатіями (малюнок 3.2). Так, захворювання щитоподібної залози (дифузний, зоб, тиреоїдит, гіпотиреоз) зустрічалися у 15,15±4,45 % дітей, захворювання шлунково-кишкового тракту (гастродуоденіт, холецистит, ДЖВШ та ін..) – у 12,12±4,05% , патологія суглобів – у 9,09±3,57% , хронічна патологія дихальних шляхів (хронічний простий та обструктивний бронхіти, бронхіальна астма) – у 6,06±2,96%.
Супутня патологія у дітей з вторинними кардіопатіями



Малюнок 3.2

Таким чином, в результаті дослідження, ми виділили такі фактори, що можуть сприяти розвитку вторинних кардіопатій, у дітей, хворих на хронічний тонзиліт:



  • обтяжливий спадковий анамнез за наявністю серцево-судинних захворювань;

  • підлітковий вік;

  • патологія анте- та перинатального періодів;

  • раннє штучне вигодовування;

  • посилення ознак ураження серцево-судинної системи у осінньо-зимовий період;

  • хронічні вогнища інфекції;

  • часті ГРВІ;

  • супутня патологія;


РОЗДІЛ ІV
ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ВТОРИННИХ КАРДІОПАТІЙ У ДІТЕЙ З ХРОНІЧНИМИ ТОНЗИЛІТАМИ

З метою встановлення особливостей клінічного перебігу було обстежено 66 дітей з вторинними (тонзилогенними) кардіопатіями віком 6-17 років, що знаходились на лікуванні у педіатричному відділенні Сумської міської клінічної лікарні.

Клінічна картина тонзилогенної кардіоміопатії є відображенням нейротрофічних розладів з боку серцево-судинної системи на тлі основного патологічного процесу.

Скарги з якими зверталися хворі характеризувалися вираженим поліморфізмом. У всіх дітей симптоми розвивалися поступово.

Причиною госпіталізації 87,88±4,05% дітей було виникнення або поселення скарг, пов’язаних з ураженням серцево-судинної системи.

Було встановлено, що більшість дітей з тонзилогенними кардіопатіями госпіталізовані з жовтня по квітень, що пов’язано з загостренням хронічного тонзиліту в цей період року (малюнок 4.1).



Частота госпіталізації дітей з тонзилогенними кардіопатіями в залежності від пори року

Малюнок 4.1

Характерним був зв’язок виникнення або посилення скарг з загостренням хронічного тонзиліту.

У всіх дітей, хворих на тонзилогенні кардіопатії мали місце повторні ангіни, у 40,91±6,10% дітей – часті ГРВІ (більше 3х разів на рік).

Найбільш частими клінічними проявами захворювання є біль у ділянці серця (75,00±5,64%) різного характеру (колючого давлючого) та інтенсивності, який виникав у зв'язку з емоційним чи фізичним перенапруженням.

У 61,67±6,33% дітей, хворих на тонзилогенну кардіопатію спостерігалися загальна слабкість та втомлюваність при фізичному навантаженні. На головні болі, головокружіння скаржилися 28,33±5,87% хворих дітей. Задишка при фізичному навантаженні мала місце у 8,33±5,87%, серцебиття - у 21,67±5,36% , перебої у роботі серця – у 15,00±4,65%.

11,67% дітей скарг не мали, зберігаючи задовільну фізичну активність, зміни у серці були виявлені при більш ретельному обстеженні (малюнок 4.2).

Скарги дітей з вторинними (тонзилогенними) кардіопатіями


Малюнок 4.2

Схильність до брадікардії відмічалася у 33,33±6,14%, до тахікардії – у 18,33±6,14 % випадків.

Артеріальний тиск у більшості дітей з тонзилогенною кардіопатією не змінений. У 4,55±2,58% дітей спостерігалося періодичне зниження АТ, у 3,03±2,13% дітей – періодичне підвищення АТ.

Межі серця у всіх дітей відповідали віковим нормам.

При аускультації у 74,24±5,42% хворих вислуховувався систолічний шум, переважно в точці Боткіна-Ерба, над верхівкою серця та по лівому краю грудини. Після навантаження він посилювався, у вертикальному положенні хворого – вислуховувався слабкіше, за межі серця не проводився.

Приглушення тонів серця мало місце у 24,24±5,32% хворих, послаблення І тону – у 27,27±5,52% хворих, посилення тонів – 6,06±2,96% хворих.

В клінічному аналізі крові було виявлено такі зміни: прискорення ШОЕ – у 9,09±3,57% дітей, анемія – у 7,58±3,28% дітей, лейкоцитоз – у 6,06±2,96% дітей, лейкопенія – у 4,55±2,58% дітей, лімфоцитоз – у 7,58±3,28%.

В біохімічному аналізі крові у всіх дітей - без патологічних змін.

При бактеріологічному дослідженні мікрофлори зіву стрептококову мікрофлору ( Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus mitis) виявлено у 18,18±4,78%, стафілококову (Staphilococcus aureus) – у 6,06±2,96% хворих дітей.

Таким чином, необхідно підкреслити, що у дітей, хворих на тонзилогенні кардіопатії відсутній суворий паралелізм між клінічними проявами захворювання та серцево-судинними розладами. У 15,15% дітей суб'єктивні порушення превалювали над об'єктивними ознаками патології серця. 11,67% дітей зовсім не мали скарг, зберігаючи задовільну фізичну активність.

Отже, для визначення природи виявленої симптоматики, адекватної діагностики та диференціальної діагностики необхідне тривале ретельне спостереженням за дітьми з тонзилогенними кардіопатіями та застосування допоміжних методів дослідження.



РОЗДІЛ V
СТАН СЕРЦЕВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ У ДІТЕЙ З ВТОРИННИМИ (ТОНЗИЛОГЕННИМИ) КАРДІОПАТІЯМИ ЗА ДАНИМИ ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.

З метою оцінки стану вегетативної регуляції серцевої діяльності, серцевої гемодинаміки і виявлення ознак тонзилогенної кардіопатії нами обстежено 66 дітей, хворих на хронічний тонзиліт з вторинною кардіопатією (І група), 60 дітей, хворих на хронічний тонзиліт без ураження вторинної кардіопатії (ІІ група) 6-17 років та 20 практично здорових дітей контрольної групи відповідного віку і статі.

Усім дітям було проведене комплексне клініко-інструментальне обстеження, яке включало в себе електрокардіографію (ЕКГ), кардіоінтервалографію з кліноортостатичною пробою для оцінки вегетативного гомеостазу, ехокардіографію для аналізу морфометрії серця та серцевої діяльності.

За даними ЕКГ у дітей синусова аритмія виявлена у 50% дітей І групи і у 35% дітей ІІ групи, локальні порушення внутрішньошлуночкового проведення без його уповільнення – 25% і 11 % дітей І і ІІ груп відповідно, синдром ранньої реполяризації шлуночків – 22% і 16% дітей І і ІІ груп відповідно, порушення процесів реполяризації у 18% і 8% дітей І і ІІ груп відповідно, міграція суправентрикульрного водія ритму – у 15% і 2% дітей І і ІІ груп відповідно, єкстрасистолії – у 9% і 2% дітей І і ІІ груп відповідно, блокади – у 7% і 2% дітей І і ІІ груп відповідно, синусова тахікардія – у 20% і 13% дітей І і ІІ груп відповідно, синусоова брадікардія – у 32% і 7% дітей І і ІІ груп відповідно. Зміни серцевої діяльності за даними ЕКГ у дітей з хронічним тонзилітом (І і ІІ групи) порівняно з дітьми контрольної групи показана в таблиці 5.1

Таблиця 5.1

Показники серцевої діяльності дітей за даними ЕКГ

Зміни на ЕКГ

І група

(ХТ+ ВКП)

n=66

ІІ група

(ХТ без ВКП)

n=60

Група порівняння

n=20

Синусова аритмія

*50,00±6,20%

35±6,21%

15,00±8,19%

Порушення внутрішньошлуночкового проведення

#25,76±5,42%

11,67±4,18%

5,00±5,00%

Синдром ранньої реполяризації шлуночків

22,73±5,20%

16,67±4,85%

10,00±6,88%

Порушення процесів реполяризації

@18,18±4,78%

8,33±3,60%

5,00±5,00%

Міграція суправентрикулярного водія ритму

15,15±4,45%

1,67±1,67%

-

Екстрасистолії

^9,09±3,57%

^1,67±1,67%

-

Блокади

7,58±3,28%

1,67±1,67%

-

Синусова тахікардія

20,00±5,21%

13,33±4,43%

10,00±6,88%

Синусова брадікардія

31,67±6,06%

6,67±3,25%

5,00±5,00%

Примітка: *р достовірне (<0,05) – при порівнянні І та ІІ групи, *р достовірне (<0,001) – при порівнянні І групи і групи порівняння; # p достовірне (<0,001) – при міжгруповому порівнянні; @p достовірне (<0,01) – при порівнянні І і ІІ груп, @p достовірне (<0,05) – при порівнянні І групи і групи порівняння; ^р достовірне (<0,001) – при міжгруповому порівнянні.

Спостерігалася достовірно більша частота (р<0,05) синусових аритмій, порушення внутрішньошлуночкового проведення, порушення реполяризації, міграції суправентрикулярного водія ритму, екстрасистолій, блокад, синусових брадікардій. Такі електрокардіографічні зміни, як синдром ранньої реполяризації шлуночків, синусова тахікардія були недостовірними (р>0,05).

Таким чином, зміни серцевої діяльності за даними ЕКГ значно виражені у дітей І групи, порівняно з дітьми ІІ і контрольної групи, що підтверджує наявність вторинної кардіопатії. При чому, 80,30% дітей І групи мали 3 і більше ознак зміни серцевої діяльності за даними ЕКГ, що спостерігається при вторинних кардіопатіях. Однак, у дітей ІІ групи також мали місце електрокардіографічні зміні, більш виражені, ніж у дітей контрольної групи. Це може свідчити про роль хронічного тонзиліту у виникненні змін серцево-судинної системи та ранні ознаки вторинної (тонзилогенної) кардіопатії.

Динаміка показників вегетативного гомеостазу у дітей з тонзилогенною кардіопатією за даними КІГ порівняно з дітьми ІІ і контрольної групи подана в табл. 5.2.

Таблиця 5.2

Показники вегетативного гомеостазу у дітей досліджуваних груп

Показник

І група

(ХТ+ ВКП)

n=66

ІІ група

(ХТ без ВКП)

n=60

Група порівняння n=20

р

Mο, с

0,73±0,02

0,74±0,01

0,72±0,01

>0,05

ΔX, с

0,20±0,01

0,28±0,01

0,30±0,01

<0,001

AMο, %

27,1±0,9

23,0±0,64

18,15±0,74

<0,001

ІН1, у.о.

112,2±5,7

91,1±3,1

67,0±3,3

<0,001

ІН2, у.о.

219,4±14,2

121,5±5,32

90,6±4,0

<0,001

ВР(ІН2/ІН1)

2,74±0,15

2,1±0,11

1,1±0,06

<0,001

Примітка. Р – достовірність різниці між показниками дітей І, ІІ,та групи порівняння

Як видно з таблиці 5.2, при тонзилогенній кардіопатії у дітей спостерігається достовірне підвищення показника АМо (27,1±0,9%) проти 23,0±0,64% і 18,15±0,74% у ІІ групі і групі порівняння відповідно з одночасним зниженням показника ΔХ (0,20±0,01 с) проти 0,28±0,01 с і 0,30±0,01 с у ІІ групі і у групі порівняння, що вказує на переважання впливів симпатичної ланки ВНС та ослаблення вагусних впливів на серцеву діяльність, при збереженій активності синусного вузла, про що свідчить відсутність динаміки показника Мо (0,73±0,02) с проти 0,74±0,01 с та 0,72±0,01 с у ІІ групі і групі порівняння відповідно.

ІН1 =112,2±5,7 ум. од., ІН2 (стоячи)=219,4±14,2 ум. од. у дітей І групи, 91,1±3,1 ум. од. та 121,5 ум.од.у дітей ІІ групи, 67,0±0,33 ум. од. та 90,6±4,0 ум. од у дітей групи порівняння. Таке достовірне збільшення (р<0,001) зумовлене вираженим напруженням регуляторних механізмів організму в спокої і при навантаженні. ВР у дітей І та ІІ груп була гіперсимпатикотонічною (2,74 і 2,1 відповідно).

Отже, за даними КІГ встановлено, що у дітей, хворих на тонзилогенну кардіопатію слабнуть парасимпатичні впливи та наростає активність симпатоадреналових впливів, має місце гіперсимпатикотонічна вегетативна реактивність. Слід підкреслити наявність гіперсимпатикотонії у дітей ІІ групи, яка свідчить про напруження компенсаторних механізмів у регуляції серцевої діяльності та вегетативні порушення у дітей з хронічним тонзилітом, що має значення у розвитку вторинної кардіопатії.

За даними Ехо-кардіографічного дослідження у дітей з вторинними (тонзилогенними) кардіопатіями виявлені наступні зміни: АРХЛШ – 21,21±5,07%, пролапс мітрального клапану – 13,64±4,26%, збільшення розмірів лівого шлуночку – 4,55±2,58%, збільшення розмірів правого шлуночку - 1,52±1,52%.

Таким чином, за допомогою інструментальних методів дослідження, таких як електрокардіографія, кардіоінтервалографія з кліноортостатичною пробою та ехокардіографія ми визначили основні зміни при вторинних (тонзилогенних) кардіопатіях:



  • електрокардіографічно: синусова аритмія, синусова брадикардія, локальні порушення внутрішньошлуночкового проведення без його уповільнення, синдром ранньої реполяризації шлуночків, синусова тахікардія. У дітей ІІ групи також мали місце зміни за даними ЕКГ, які можна розцінювати як ранні ознаки вторинної кардіопатії.

  • За даними КІГ: гіперсимпатикотонічний тип вегетативної реактивності, що свідчить про зрушення адаптаційно-компенсаторних механізмів регуляції роботи серця і вегетативні порушення у дітей з тонзилогенними кардіопатіями.

  • Ехо-кардіографічно: АРХЛШ (21%), ПМК (13%), збільшення розмірів лівого та правого шлуночку (4,5% та 1,5 % відповідно), що характерно для вторинних кардіопатій за даними літератури [4].

Отже, для діагностики вторинних кардіопатій у дітей, хворих на хронічний тонзиліт необхідне комплексне обстеження з використанням інструментальних методів для раннього виявлення порушень серцево-судинної системи та визначення наступної тактики лікування.



РОЗДІЛ VІ

ОЦІНКА ЛІКУВАННЯ ВТОРИННИХ КАРДІОПАТІЙ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ТОНЗИЛІТ

З метою оцінки лікування вторинних (тонзилогенних) кардіопатй діти були розділені на дві групи:

група І а (20 хворих) – діти з тонзилогенною кардіопатією, які отримували комплексне лікування вторинної кардіопатії та хронічного тонзиліту;

група І б (20 хворих) – отримували лікування тільки вторинної кардіопатії.



Медикаментозне лікування призначалося згідно протоколам надання обов’язкової та додаткової медичної допомоги хворим з вторинними кардіопатією (наказ № 362 від 19.07.2005 «Про затвердження протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей» та хронічним тонзилітом (наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 «Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"»).

Курс лікування складав 14 днів.

Лікування вторинної кардіопатії включало (отримували І а і І б групи дітей):

  • лікувальну гімнастику (при відсутності протипоказань);

  • масаж (загальний та комірцевої зони);

  • вітамінні препарати (вітамін Е, вітамін С, вітаміни групи В, полівітаміни)

  • седативна терапія (екстракт або табл.. валеріани, седавіт, гліцисед, корвалол);

  • метаболічна терапія (кокарбоксилаза, L-карнітин, АТФ-лонг, карбонат, мілдронат, рибоксин, калію оротат);



Лікування хронічного тонзиліту (отримували діти групи І а):

  • ультрафонофорез лікарських речовин (гіоксизон) на проекцію піднебінних мигдаликів;

  • УФО на мигдалики (тубус-кварц);

  • інгаляції (з календулою);

  • засоби, що сприяють підвищенню природної резистентності організму (тонзилгон Н, умкалор, тонзилотрен, тонзипрет, ехінацея, бронхомунал, імунал);

  • антигістамінні препарати (лоратадин, зорано, діазолін, кларитин);

  • санація слизової оболонки глотки і піднебінних мигдаликів (полоскання, зрошення, змазування розчинами Люголя, хлорофіліпту, фурациліну, «Інгпліпт», «Біопорокс», «Орасепт»);

  • промивання лакун розчинами антисептиків (пеніцилін, фурацилін, сульфацил-натрій, , йодинол, калію перманганат, мірамістин)

  • вітамінні препарати; засоби, спрямовані на корекцію метаболічних порушень у мигдаликах (триметазидин, токоферол, аскорбінова кислота, унітіол).

Після проведеного лікування діти групи І а відмічали значне поліпшення загального самопочуття, зменшення скарг (таблиця 6.1). Так, до лікування біль у ділянці серця спостерігалася у 75% пацієнтів групи І а та у 80% групи І б, після лікування – у 15% та 25% дітей І а і І б груп відповідно, загальна слабкість та втомлюваність при фізичному навантаженні – у 65% пацієнтів І а і І б груп до лікування, після лікування - у 15% дітей І а групи і у 20% дітей І б групи. На головні болі, головокружіння до лікування скаржилися 30% хворих дітей І а та І б груп, після лікування - 5% дітей І а групи та 10% дітей І б групи., на серцебиття - 25% дітей І а групи та 20% дітей І б групи до лікування, 5% (І а, І б. групи)- після лікування, на перебої у роботі серця – 15% до лікування після лікування не відмічалося (І а, І б групи). Задишка при фізичному навантаженні мала місце у 5% хворих дітей, після лікування – не спостерігалась як у Іа, так і у Іб групі. Не мали скарг до лікування 10% дітей як І а, так і І б групи, після лікування – 60 % дітей І а групи і лише 45 % дітей І б групи.

Таблиця 6.1



Динаміка скарг у дітей з вторинною (тонзилогенною) кардіопатією в залежності від лікування

Скарги

Група І а ( n=20)

Група І б ( n=20)

До лікування

Після лікування

До лікування

Після лікування

Кардіалгії

75,00±9,93%

15,00±8,19%

80,00±9,18%

25,00±9,93%

Загальна слабкість, втомлюваність

65,00±10,94%

15,00±8,19%

65,00±10,94%

20,00±9,18

Головні болі, головокружіння

30,00±10,51%

5,00±5,00%

30,00±10,51%

10,00±6,88%

Серцебиття

25,00±9,93%

5,00±5,00%

20,00±9,18

5,00±5,00%

Перебої у роботі серця

15,00±8,19%

0

15,00±8,19%

0

Задишка при фізичному навантаженні

5,00±5,00%

0

5,00±5,00%

0

Не мали скарг

10,00±6,88%

60,00±11,24%

10,00±6,88%

45,00±11,41%

Таким чином, діти, що отримували комплексне лікування вторинної кардіопатії та хронічного тонзиліту (група І а) мали краще самопочуття, ніж діти, що отримували лише лікування вторинної кардіопатії (І б група). Крім того, був проаналізований стан дітей І а і І б груп протягом року. Так, у дітей І а групи, порівняно з І б групою, встановлена менша частота ГРВІ та загострень хронічного тонзиліту, вони рідше зверталися зі скаргами з боку серцево-судинної системи, менше виражені головні болі, втомлюваність та загальна слабкість при фізичному навантаженні.

Електрокардіографічні зміни у дітей, хворих на тонзилогенну кардіопатію в залежності від лікування представлені на таблиці 6.2.

Таблиця 6.2

Динаміка змін за даними ЕКГ в залежності від лікування

Скарги

Група І а ( n=20)

Група І б ( n=20)

До лікування

Після лікування

р

До лікування

Після лікування

р

Синусова аритмія

50,00±

11,47%


10,00±

6,88%


р<0,001

50,00±

11,47%


15,00±

8,19%


р<0,001

Порушення внутрішньошлуночкового проведення

25,00±

9,93%


10,00±

6,88%


р>0,05

25,00±

9,93%


15,00±

8,19%


р>0,05

Синдром ранньої реполяризації шлуночків

25,00±

9,93%


5,00±

5,00%


р>0,05

30,00±

10,51%


10,00±

6,88%


р>0,05

Порушення процесів реполяризації

20,00±

9,18%


5,00±

5,00%


р>0,05

20,00±

9,18%


10,00±

6,88%


р>0,05

Міграція суправентрикулярного водія ритму

15,00±

8,19%


0

р>0,05

15,00±

8,19%


5,00±5,00%

р>0,05

Екстрасистолії

5,00±

5,00%


0

р>0,05

5,00±5,00%

0

р>0,05

Блокади

5,00±

5,00%


0

р>0,05

5,00±5,00%

0

р>0,05

Тахікардія

20,00±

9,18%


5,00±

5,00%


р>0,05

20,00±

9,18%


5,00±

5,00%


р>0,05

Брадікардія

30,00±

10,51%


10,00±

6,88%


р>0,05

25,00±

9,93%


10,00±

6,88%


р>0,05

Примітка. Р – достовірність різниці між показниками дітей до і після лікування.

За даними ЕКГ після проведеного лікування дітей І а групи порушення серцевої діяльності були менше виражені, ніж у дітей І б групи, але достовірної різниці не встановлено (р>0,05). Мало місце лише достовірне (р<0,001) зменшення частоти синусової аритмії в результаті лікування у дітей як І а , так і І б груп.



Таблиця 6.3

Показники вегетативного гомеостазу у дітей з вторинною (тонзилогенною) кардіопатією в залежності від лікування

Показник

Група І а ( n=20)

Група І б ( n=20)

До лікування

Після лікування

До лікування

Після лікування

Mο, с

0,73±0,02

0,74±0,01

0,72±0,01

0,73±0,01

ΔX, с

*0,20±0,01

0,29±0,01

0,20±0,01

0,28±0,01

AMο, %

#27,1±0,9

18,7±0,83

27,3±1,2

21,0±0,7

ІН1, у.о.

@112,2±5,7

93,0±3,5

114,4±5,2

105,3±4,5

ІН2, у.о.

^219,4±17,1

132,0±11,2

218,95±20,0

177,7±12,16

ВР(ІН2/ІН1)

®2,74±0,15

1,62±0,2

2,7±0,2

2,2±0,2

Примітка: *р достовірне (<0,01) – при порівнянні показників І а групи до та після лікування та показників Іа та І б групи, #р достовірне (<0,05) – при порівнянні показників І а групи до та після лікування; # p достовірне (<0,001) – при міжгруповому порівнянні; @p достовірне (<0,05) – при порівнянні показників до і після лікування та між груповому порівнянні; ^р достовірне (<0,001) – при порівнянні показників І а групи до та після лікування, ^р достовірне (<0,05) – при порівнянні І а та І б груп; ®р достовірне (<0,001) – при порівнянні показників І а групи до та після лікування, ®р достовірне (<0,05) – при між груповому порівнянні.
Була проаналізована динаміка вегетативних порушень за даними КІГ в залежності від лікування (таблиця 6.3). Показники вегетативно гомеостазу до лікування в обох групах пацієнтів достовірно не відрізнялися (р>0,05). Після лікування спостерігалася достовірна (р<0,01) зміна показника ΔX у бік зменшення як у дітей І а, так І б групи. AMο у дітей І а групи достовірно (р<0,05) зменшилась після лікування та відрізнялась від значення AMο дітей І б групи (р<0,001). Мала місце також достовірна(р<0,05) зміна показників ІН1, ІН2 та ВР у дітей, що отримували комплексне лікування кардіопатії та хронічного тонзиліту (група І а). У дітей групи І б також було зменшення значень AMο, ІН1, ІН2 та ВР, але достовірної зміни цих показників до і після лікування не спостерігалося (р>0,05).

Отже, у дітей, що отримували комплексне лікування вторинної кардіопатії та хронічного тонзиліту, на відміну від дітей, що отримували тільки лікування кардіопатії, спостерігалося краще загальне самопочуття, менша частота ГРВІ та загострень хронічного тонзиліту протягом року, більш виражена позитивна динаміка як клінічно, так і за даними КІГ.

Таким чином, можна зробити висновок, що дітям з вторинними (тонзилогенними) кардіопатіями окрім терапії основного захворювання необхідно проводити адекватне лікування хронічного тонзиліту.

РОЗДІЛ VІІ

АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ
У дітей, що часто і тривало хворіють на респіраторні захворювання, нерідко розвиваються патологічні зміни з боку серцево-судинної системи, особливо якщо у дитини мають місце хронічні вогнища інфекції носоглотки.

У дітей, хворих на хронічний тонзиліт, можливі зміни серцево-судинної системи різного характеру, а саме нейроциркуляторна дистонія, вторинна (тонзилогенна) кардіоміопатія, інфекційно-алергічний міокардит . При цих станах у пацієнтів наявні ознаки вираженого хронічного тонзиліту, що схильний до частих загострень [37, 51, 46]. За даними різних авторів найчастішим ураженням серця у дітей, хворих на хронічний тонзиліт є вторинна кардіоміопатія.



Вторинні кардіопатії – це незапальні ураження міокарда, в основі яких лежить порушення обміну речовин, енергозабезпечення та скоротливої функції м’яза серця з подальшим розвитком дистрофії останнього й виникненням серцевої недостатності міокардіального типу.

У дітей, хворих на хронічний тонзиліт вторинні кардіопатії характеризуються поступовим розвитком клінічної симптоматики та прогресуванням патологічного процесу при відсутності адекватного лікування.

Тому, своєчасна діагностика, профілактика та лікування тонзилогенних кардіопатій є необхідними для запобігання розвитку ускладнень та інвалідизації пацієнта [28, 39, 61, 90].

Метою нашого дослідження було удосконалення ранньої діагностики вторинних кардіопатій та пошук вірогідних шляхів підвищення ефективності терапії дітей, хворих на хронічний тонзиліт на основі вивчення факторів ризику, клінічної картини та функціонального стану серцево-судинної системи.

Робота виконана у Сумському державному університеті, медичному інституті на кафедрі педіатрії післядипломної освіти з курсами пропедевтичної педіатрії та дитячих інфекцій (завідувач кафедри, професор, д.мед.н. Сміян О.І.).

Під наглядом знаходилося 126 дітей, хворих на хронічний тонзиліт, віком від 6 до 17 років, що отримували лікування у педіатричному відділенні та денному стаціонарі Сумської міської дитячої клінічної лікарні (СМДКЛ) за період з 2008 по 2010 роки.

Групу І склали діти, хворі на хронічний тонзиліт з вторинною кардіопатією (66 хворих)

Групу ІІ - діти, хворі на хронічний тонзиліт без ураження серцево-судинної системи (60 хворих)

Групу порівняння склали 20 практично здорових дітей відповідного віку і статі.

Встановлено, що однаково часто хворіють на хронічний тонзиліт хлопчики ( 51,28 % ) і дівчатка (48,72%)

Частота вторинних (тонзилогенних) кардіопатій у дітей залежала від віку. Дітей віком 6-11 років було 30,30% (20 дітей), 12 – 17 років – 69,70% (46 дітей) (малюнок 7.1). Тоді, як кількість дітей з хронічним тонзилітом без вторинної кардіопатії у двох вікових групах була майже однакова. 6—11 років – 51,67% (31 дитина), 12-17 років – 48,33 % (29 дітей) (малюнок 7.2).

Отже, значна частота вторинних кардіоміопатій припадає на підлітковий вік. Це може свідчити про те, що дія уразливих чинників є найбільшою в період інтенсивного росту та нейроендокринної перебудови, в умовах, що призводять до дизадаптаційного синдрому.




Вікова структура захворюваності на тонзилогенну кардіопатію

Малюнок 7.1


Вікова структура захворюваності на хронічний тонзиліт



Малюнок 7.2
Була проаналізована кількість дітей з діагнозом вторинна (тонзилогенна) кардіопатія, що були госпіталізовані в залежності від пори року: взимку - 28,79%, весною – 33,33%, літом – 15,15%, восени – 22,73%. Так, більшість дітей з тонзилогенною кардіопатією госпіталізовано у холону пору року (з жовтня по квітень), як і діти з хронічним тонзилітом без ВКП (зимою госпіталізовано 35,00%, весною – 30,00%, літом – 15,00%, восени – 20,00%).

Значну роль у розвитку патології серцево-судинної системи у дітей відіграють певні фактори. Нами було виявлено взаємозв’язок між виникненням вторинних кардіопатій у дітей з хронічними тонзилітами і такими факторами (малюнок 7.4 ): обтяжливий спадковий анамнез за наявністю серцево-судинних захворювань, часті ГРВІ, хронічні вогнища інфекції (синуси ти, аденоїди ти, периодонтит, карієс), патологія вагітності, раннє штучне вигодовування.



Фактори ризику розвитку вторинних кардіопатій у дітей, хворих на хронічний тонзиліт

Малюнок7.3

З метою встановлення особливостей клінічного перебігу було обстежено 66 дітей з вторинними (тонзилогенними) кардіопатіями віком 6-17 років, що знаходились на лікуванні у педіатричному відділенні Сумської міської клінічної лікарні з 2008 по 2010 роки.

Причиною госпіталізації 87,88±4,05% дітей було виникнення або поселення скарг, пов’язаних з ураженням серцево-судинної системи.

Характерним був зв’язок виникнення або посилення скарг з загостренням хронічного тонзиліту.

Скарги з якими зверталися хворі характеризувалися вираженим поліморфізмом. У всіх дітей симптоми розвивалися поступово.

Найбільш частими скаргами у дітей з вторинною (тонзилогенною) кардіопатією були: біль у ділянці серця (75,00±5,64%), загальна слабкість та втомлюваність при фізичному навантаженні (61,67±6,33%), головні болі, головокружіння скаржилися (28,33±5,87%), серцебиття – (21,67±5,36%), перебої у роботі серця (15,00±4,65%). 11,67% дітей скарг не мали, зберігаючи задовільну фізичну активність, зміни у серці були виявлені при більш ретельному обстеженні. (малюнок 7.4).



Скарги дітей, хворих на вторинну (тонзилогенну) кардіопатію

Малюнок 7.4

Межі серця у всіх дітей відповідали віковим нормам.

При аускультації у 74,24±5,42% хворих вислуховувався систолічний шум, переважно в точці Боткіна-Ерба, над верхівкою серця та по лівому краю грудини. Приглушення тонів серця мало місце у 24,24±5,32% хворих, послаблення І тону – у 27,27±5,52% хворих, посилення тонів – 6,06±2,96% хворих.

В клінічному аналізі крові було виявлено такі зміни: прискорення ШОЕ – у 9,09±3,57% дітей, анемія – у 7,58±3,28% дітей, лейкоцитоз – у 6,06±2,96% дітей, лейкопенія – у 4,55±2,58% дітей, лімфоцитоз – у 7,58±3,28%.

В біохімічному аналізі крові у всіх дітей - без патологічних змін.

При бактеріологічному дослідженні мікрофлори зіву у більшості випадків (18,18±4,78%) виявлено стрептококову мікрофлору ( Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus mitis), стафілококову (Staphilococcus aureus) – у 6,06±2,96% хворих дітей. Саме стрептококова інфекція має найнесприятливіший кардіотоксичний вплив на стан серця, що пов’язано з дією інфекційно-токсичних, алергічних та аутоімунних факторів [17, 27, 72,74].

Електрокардіографічно у дітей І групи встановлені: синусова аритмія, синусова брадикардія, локальні порушення внутрішньошлуночкового проведення без його уповільнення, синдром ранньої реполяризації шлуночків, синусова тахікардія. Необхідно підкреслити, що у дітей ІІ групи також мали місце зміни ЕКГ, які можна розцінювати як ранні ознаки вторинної кардіопатії.

За даними КІГ встановлено, що у дітей, хворих на тонзилогенну кардіопатію слабнуть парасимпатичні впливи та наростає активність симпатоадреналових впливів, має місце гіперсимпатикотонічна вегетативна реактивність, що свідчить про зрушення адаптаційно-компенсаторних механізмів регуляції роботи серця і вегетативні порушення у дітей з тонзилогенними кардіопатіями.

В результаті Ехо-кардіографічного дослідження у дітей з вторинними (тонзилогенними) кардіопатіями виявлені наступні зміни (малюнок7.5): АРХЛШ – 21,21±5,07%, пролапс мітрального клапану – 13,64±4,26%, збільшення розмірів лівого шлуночку – 4,55±2,58%, збільшення розмірів правого шлуночку – 1,52±1,52%. Такі зміни характерні для вторинних кардіопатій за даними літератури [21, 46].
Ехо-кардіографічні зміни у дітей з вторинними (тонзилогенними) кардіопатіями



Малюнок 7.5
З метою оцінки лікування вторинних (тонзилогенних) кардіопатй діти були розділені на дві групи:

група І а (20 хворих) – діти з тонзилогенною кардіопатією, які отримували комплексне лікування вторинної кардіопатії та хронічного тонзиліту;

група І б (20 хворих) – отримували лікування тільки вторинної кардіопатії.

Курс лікування складав 14 днів.

Після проведеного лікування діти групи І а відмічали значне поліпшення самопочуття, зменшення скарг, порівняно з дітьми групи І б (малюнки 7.6 та 7.7).


Динаміка скарг у дітей групи І а



Малюнок 7.6
Динаміка скарг у дітей групи І б

Малюнок 7.7

Таким чином, діти, які отримували комплексне лікування вторинної кардіопатії та хронічного тонзиліту (група І а) мали краще загальне самопочуття, ніж діти, що отримували лише лікування вторинної кардіопатії (І б група). Крім того, був проаналізований стан дітей І а і І б груп протягом року. Так, у дітей І а групи, порівняно з І б групою, встановлена менша частота ГРВІ та загострень хронічного тонзиліту, вони рідше зверталися зі скаргами з боку серцево-судинної системи, менше виражені головні болі, втомлюваність та загальна слабкість при фізичному навантаженні.

За даними ЕКГ після проведеного лікування дітей І а групи порушення серцевої діяльності були менше виражені, ніж у дітей І б групи, але достовірної різниці не встановлено (р>0,05).

Була проаналізована динаміка вегетативних порушень за даними КІГ в залежності від лікування. Показники вегетативно гомеостазу до лікування в обох групах пацієнтів достовірно не відрізнялися (р>0,05). Після лікування спостерігалася достовірна (р<0,01) зміна показника ΔX у бік зменшення як у дітей І а, так І б групи. Мали місце достовірні (р<0,05) зміни показників AMο, ІН1, ІН2 та ВР у дітей, що отримували комплексне лікування кардіопатії та хронічного тонзиліту (група І а)
Отже, за результатами проведених досліджень можна зробити висновок, що дітям з вторинними (тонзилогенними) кардіопатіями окрім терапії основного захворювання необхідно проводити адекватне лікування хронічного тонзиліту. Комплексне лікування надає можливість знизити частоту загострень хронічного тонзиліту протягом року, зменшити кардіотоксичний вплив стрептококової інфекції, запобігти прогресування дистрофічних змін у міокарді, розвитку більш тяжких порушень серцево-судинної системи та покращити якість життя хворих у подальшому.

ВИСНОВКИ


  1. У формуванні вторинних кардіопатій у дітей, хворих на хронічний тонзиліт мають значення такі фактори: обтяжливий спадковий анамнез за наявністю серцево-судинних захворювань, часті ГРВІ (більше 3-х разів на рік), хронічні вогнища інфекції (синусити, аденоїди ти, периодонтит, карієс), патологія анте- та перинатального періодів, раннє штучне вигодовування, підлітковий вік, посилення ознак ураження серцево-судинної системи у осінньо-зимовий й період, супутня патологія, вегетативні розлади, порушення обмінних процесів у міокарді.

2. В клінічній картині дітей з вторинною (тонзилогенною) кардіопатією мали місце такі симптоми: біль у ділянці серця різного характеру (колючого давлючого) та інтенсивності, який виникав у зв'язку з емоційним чи фізичним перенапруженням, загальна слабкість, втомлюваність при фізичному навантаженні, головні болі та головокружіння, серцебиття, перебої у роботі серця, задишка при фізичному навантаженні.

3. У всіх дітей симптоми розвивалися поступово. Характерним був зв’язок виникнення або посилення скарг з загостренням хронічного тонзиліту. 11,67% дітей скарг не мали, зберігаючи задовільну фізичну активність, зміни у серці були виявлені при більш ретельному обстеженні.

4. Встановлені найбільш характерні зміни ЕКГ: синусова аритмія, локальні порушення внутрішньошлуночкового проведення без його уповільнення, синдром ранньої реполяризації шлуночків, синусова брадикардія, синусова тахікардія. У дітей ІІ групи також мали місце зміни за даними ЕКГ, які можна розцінювати як ранні ознаки вторинної кардіопатії.


  1. За даними КІГ виявлено: гіперсимпатикотонічний тип вегетативної реактивності, що свідчить про зрушення адаптаційно-компенсаторних механізмів регуляції роботи серця і вегетативні порушення у дітей з тонзилогенними кардіопатіями.

6. У дітей, що отримували комплексне лікування вторинної кардіопатії та хронічного тонзиліту, на відміну від дітей, що отримували тільки лікування кардіопатії, спостерігалося краще загальне самопочуття, більш виражена позитивна динаміка як клінічно, так і за даними КІГ, менша частота ГРВІ та загострень хронічного тонзиліту протягом року.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для запобігання розвитку порушень серцево-судинної системи у дітей з хронічними тонзилітами необхідно проводити ретельний збір анамнезу та враховувати фактори формування тонзилогенних кардіопатій.

2. З метою ранньої діагностики вторинної кардіопатії у дітей, хворих на хронічний тонзиліт рекомендовано проводити комплексне клініко-інструментальне обстеження з оцінкою серцевої діяльності та вегетативного гомеостазу за даними ЕКГ, КІГ з кліно-ортостатичною пробою, Ехо- КГ.

3. В лікуванні вторинних (тонзилогенних) кардіопатій слід застосовувати комплексну терапію основного захворювання та хронічного тонзиліту, що запобігає частим загостренням протягом року, зменшує токсичний вплив стрептококової інфекції на серцево-судинну систему та організм вцілому, попереджує прогресування дистрофічних змін у міокарді та покращує якість життя хворих у подальшому.



СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ТА ВИСТУПІВ

п/п

Назва

Характер роботи

Вихідні дані

Обсяг

Співав

тори

1.

СТАН СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ ПІДЛІТКОВОГО ВІКУ, ХВОРИХ НА БРОНХІТИ

Тези

Матеріали міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів “Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини”, присвяченої Дню науки в Україні. Суми-2009.

1 стор.




2.

ФАКТОРИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ БРОНХІТІВ У ДІТЕЙ ШКІЛЬНОГО ВІКУ


Тези

Матеріали ХІІІ міжнародного конгресу студентів та молодих вчених, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського.

Тернопіль - 2009




1 стор.




3

ОСОБЛИВОСТІ УРАЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА БРОНХІТИ


Тези

Матеріали міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених "Молодь — медицині майбутнього", присвяченої 150-річчю з дня народження проф. М.Ф. Гамалеї.

Одеса-2009



1 стор.




4

СОВРЕМЕННЫЙ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИЙ МИОКАРДА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Стаття

// Вісник СумДУ. – 2009. – №2, Т.2

4 стор.

Д.м.н.,

проф..


Сміян О.І., Сміян К.О., Хилько А.С.

5

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БРОНХИТОВ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Стаття,

стендова доповідь



Сборник материалов международного форума студенческой и учащейся молодежи «Первый шаг в науку – 2009», Т II.

Минск- 2010



3 стор.

Сміян К.О.,

Хилько А.С.



6.

ОСОБЛИВОСТІ УРАЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ТОНЗИЛІТ

Стаття

// Вісник СумДУ. – 2010

Готується до друку



5 стор.

Сміян К.О.,

Грамма А.С.



7

ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТОНЗИЛОГЕННИХ КАРДІОПАТІЙ У ДІТЕЙ


Тези

Матеріали науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів «Актуальні питання теоретичної медицини», «Актуальні питання клінічної медицини», «Мікроелементози в клінічній медицині» Суми-2010.

1 стор.




8

ОЦІНКА РОЛІ РІЗНИХ ФАКТОРІВ У ФОРМУВАННІ ПОРУШЕНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ТОНЗИЛІТ


Тези, доповідь

Матеріали науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів «Актуальні питання теоретичної медицини», «Актуальні питання клінічної медицини», «Мікроелементози в клінічній медицині» Суми-2010.

1 стор.




9.

ТОНЗИЛОГЕННІ КАРДІОПАТІЇ У ДІТЕЙ: ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА КЛІНІЧНОЇ КАРТИНИ


Тези

Матеріали міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених "Молодь — медицині майбутнього", присвяченої 200-річчю з дня народження М.І. Пирогова.

Одеса-2010



1

стор.




1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка