Міністерство освіти та науки україни сумський державний університет




Сторінка1/3
Дата конвертації15.04.2016
Розмір0.52 Mb.
  1   2   3
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ ТА НАУКИ УКРАЇНИ

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
УДК: 616-001-07-08-06: 614.85 (043.3)
Пахалович Володимир Миколайович

« ОПТИМІЗАЦІЯ НАДАННЯ ДОПОМОГИ ПОСТРАЖДАЛИМ ІЗ ВИСОКОЕНЕРГЕТИЧНОЮ ТРАВМОЮ В М. СУМИ»


Спеціальність - ортопедія травматологія
Наукова робота

Науковий керівник

Д.м.н., професор

Шищук Володимир Дмитрович

Суми 2014р.

ЗМІСТ


Вступ........................................................................................................3

Розділ 1. Стан діагностики та лікування хворих з множинними ураженнями опорно-рухового апарат...................................................................................8



    1. Історичний огляд............................................................................8

    2. Загальні відомості про політравму...............................................9

    3. Діагностика хворих з множинними ураженнями опорно-рухового апарату..............................................................................................................12

Розділ 2. Експериментальні дослідження...........................................18

2.1 Загальні дані про виконані оперативні втручання з приводу політравми........................................................................................................18

Розділ 3. Аналіз і узагальнення результатів власного дослідження і спостереження ………………………………………………………..……..20

3.1 Обгрунтування необхідності відкриття відділення

політравми..............................................................................................20

Розділ 4. Діагностика хворих з множинними ураженнями опорно-рухового апарату..............................................................................................................21

4.1 Діагностика на догоспітальному етапі........................................21


    1. Діагностика при госпіталізації в стаціонар.................................26

Розділ 5 Лікування хворих з високоенергетичною травмою............30

5.1 Оперативне лікування.....................................................................30

5.2 Обговорення результатів................................................................40

5.3 Клінічні приклади методів лікування у І та ІІ Ортопедо-травматологічному відділенні КУ СМКЛ №1……………..…………………………………..…41

Висновки................................................................................................43

Практичні рекомендації........................................................................46

Список використаних джерел...............................................................48

ВСТУП


Актуальність проблеми. За даними ВООЗ , щорічно в світі від травми гине до 3,5 млн осіб. В економічно розвинених країнах травми займають третє місце в списку причин смерті , в Україні- друге. В Україні у чоловіків молодше 45 років і у жінок молодше 35 років травматичні ушкодження - головна причина смерті, причому 70 % випадків - важкі поєднані травми . Постраждалі з політравмою складають 15-20 % загального числа пацієнтів з механічними пошкодженнями. Поширеність політравми схильна до значних коливань і залежить від специфічних умов тієї чи іншої місцевості (демографічні показники , особливості виробництва , переважання сільського чи міського населення і т. п.). Проте в цілому в світі відзначають тенденцію до збільшення кількості постраждалих з множинними ушкодженнями. Частота високоенергетичної травми за останнє десятиліття збільшилася на 15 %. Летальність при ній становить 16-60 % , а у важких випадках - 80-90 %. За даними американських дослідників , в 1998 році від різних травматичних ушкоджень загинули 148 тис американців , а частота летальних результатів склала 95 випадків на 100 тис населення. У Великобританії в 1996 році зареєстровано 3740 смертей в результаті серйозних травматичних ушкоджень , що склало 90 випадків на 100 тис населення. На території України широкомасштабних епідеміологічних досліджень не проводили , однак , за даними ряду авторів , число смертельних випадків високоенергетичної травми на 100 тис населення - 124-200 (остання цифра - для великих міст). Приблизна вартість лікування гострої фази травматичних ушкоджень у США становить 16 млрд доларів на рік (другий за рівнем витрат підрозділ медичної галузі) . Сумарний економічний збиток від травм ( враховуючи смерть і інвалідизацію постраждалих , втрачені доходи і податки , вартість надання медичної допомоги) в США складає 160 млрд доларів на рік. Приблизно 60 % постраждалих не доживають до кваліфікованої медичної допомоги , а гинуть в найближчі терміни після травми ( на місці). Серед госпіталізованих хворих найбільшу летальність відзначають в перші 48 год , що пов'язано з розвитком масивної крововтрати , шоку, пошкодженням життєво важливих органів і важкої ЧМТ. Надалі провідними причинами загибелі є інфекційні ускладнення , сепсис і ПОН . Незважаючи на досягнення сучасної медицини , смертність від політравми у відділеннях інтенсивної терапії за останні 10-15 років не зменшилася. Інвалідами залишаються 40 % вижили постраждалих. У більшості випадків страждає працездатне населення у віці 20-50 років , причому число чоловіків приблизно в 2 рази більше , ніж жінок. Травми у дітей реєструють в 1-5 % випадків. Новонароджені і немовлята частіше страждають як пасажири при ДТП , в старшому віці - як велосипедисти і пішоходи. Оцінюючи шкоду від високоенергетичної травми , необхідно відзначити , що за кількістю непрожитих років він значно перевищує рівень летальних випадків від серцево -судинних , онкологічних та інфекційних захворювань разом узятих. Пацієнти з тяжкою політравмою становлять особливу категорію пацієнтів з важкими і складними ушкодженнями опорно -рухового апарату. До особливостей таких ушкоджень слід віднести шок і гостру масивну крововтрату, супроводжуючі більшість множинних переломів кісток кінцівок і поєднаних пошкоджень , а також розвиток ранніх важких ускладнень з боку системи згортання крові , серцево -судинної , дихальної та інших систем організму , нерідко призводять до летального результату. Клінічна картина і тяжкість стану пацієнтів значно отягощаются нерідко поєднанням переломів кісток кінцівок з важкою черепно -мозковою травмою , травмою грудей і живота. У зв'язку зі збільшенням питомої ваги потерпілих з полі травмою схема та умови надання першої кваліфікованої допомоги повинні зазнати змін, що забезпечать надання постраждалим спеціалізованої реанімаційно- травматологічної допомоги : спеціалізовані бригади в машинах швидкої допомоги , спеціальні відділення для лікування постраждалих з множинними та поєднаними травмами в багатопрофільних лікарнях великих міст , великі багатопрофільні лікарні швидкої допомоги. Така реорганізація медичної допомоги пов'язана з тим , що лікування постраждалих з високоенергетичною травмою вимагає , як правило , спільної злагодженої роботи лікарів різних профілів. В даний час проблема лікування множинних переломів кісток кінцівок знаходиться в центрі уваги більшості травматологів - ортопедів в нашій країні і за кордоном.

Мета дослідження. На основі отриманих даних проаналізувати алгоритм надання допомоги для зниження летальності, поліпшення результатів лікування переломів у потерпілих з поєднаними травмами шляхом реорганізації травматологічної допомоги, спеціальної підготовки фахівців широкого профілю з травматологічної хірургії, створення спеціальних відділень для лікування постраждалих з множинними та поєднаними травмами з лікарями різних профілів, впровадження нових, більш ефективних методів лікування пошкоджень.

Завдання дослідження:

- дослідити причини летальності від високоенергетичної травми на базі Сумської міської клінічної лікарні №1, виявити основні помилки та ускладнення в організації, тактиці та методиці лікування потерпілих;

- на основі хронометрії роботи співробітників КУ СМКЛ №1 приймального відділення дослідити причини їх недостатньої роботи в першу годину від моменту надходження потерпілого з важкою поєднаною травмою, намітити шляхи поліпшення роботи;

- розробити принципи організації протишокової палати, методологію первинної діагностики та стабілізації систем життєзабезпечення впродовж першої «золотої години в шоці»;

- аргументувати доцільність виділення спеціальності травматолога широкого профілю, що володіє методами невідкладного лікування ізольованих, множинних та поєднаних травм, необхідність розширення програм підготовки за рахунок вивчення проблем лікування поєднаних пошкоджень;

- дослідити, удосконалити та впровадити в практику різні моделі оцінки важкості та прогнозу поєднаних травм. Розробити та впровадити в практику диференційований підхід до вибору термінів та методів хірургічного лікування переломів довгих кісток на основі бальної оцінки важкості та прогнозу травм;

- розробити та впровадити в практику систему післяопераційного ведення та реабілітації хворих після остеосинтезу з урахуванням особливостей його виконання;

- провести порівняльну оцінку результатів лікування переломів у хворих з поєднаними травмами, узагальнити досвід лікування переломів методами традиційного та малоінвазивного остеосинтезу.



Наукова новизна одержаних результатів.

На прикладі роботи Сумської міської клінічної лікарні №1 здійснено аналіз летальності від поєднаних травм, проведено хронометрію діяльності співробітників КУ СМКЛ №1 при прийомі потерпілих з високоенергетичною травмою, показано, що висока добова летальність пов’язана з недостатньою організацією роботи приймально-діагностичного відділення, недостатнім використанням «золотої години в шоці» для первинної діагностики та стабілізації життєво важливих функцій, недоліками необхідного оснащення, неповною організацією протишокової палати, відкладеної хірургічної стабілізації переломів, застосуванням травматичних способів остеосинтезу, що дозволило дати соціально-медичну оцінку та провести розробку організаційних та медичних заходів.

Обґрунтовано виділення з хірургічних спеціальностей фаху травматолога широкого профілю, що володіє всіма методами невідкладної хірургічної допомоги при поєднаних травмах.

Розроблено модель комплексної анатомо-функціональної оцінки важкості та прогнозування клінічного перебігу поєднаної травми в гострому та ранньому періодах, які дають можливість обирати оптимальні терміни та методи лікування переломів.

Досліджено проблеми зовнішньої та внутрішньої стабілізації переломів при політравмі. Розроблено тактику ранньої стабілізації переломів довгих кісток, в залежності від оцінки важкості травми та прогнозування результату лікування. Запропоновано схему медичної реабілітації пацієнтів з урахуванням особливостей проведення малоінвазивного остеосинтезу переломів довгих кісток.

Практичне значення одержаних результатів.

Проведений аналіз організації надання ургентної допомоги потерпілим з поєднаними пошкодженнями, використовуваних методів діагностики, тактики лікування та структури летальності дозволили обгрунтувати доцільність створення травматологічного центру, необхідність міждисциплінарного підходу до лікування, та створення підготовленої ​​спеціалізованої бригади, до складу якої входять травматологи-ортопеди, нейрохірурги, загальні хірурги, анестезіологи-реаніматологи, та можливість при необхідності залучення інших фахівців.

Анатомо-функціональна методика оцінки важкості та прогнозу перебігу політравм дозволяє точно та швидко робити індивідуальну оцінку важкості пошкоджень, прогнозувати кінець травми, диференційовано вибирати раціональну хірургічну тактику в гострому періоді травматичної хвороби. Розроблено алгоритми, схеми діагностики та лікування поєднаних травм.

Експериментальна перевірка й обґрунтування необхідності існування тісного зв'язку залежно від тяжкості стану постраждалих, необхідності в наданні спеціалізованої допомоги, виділення стандартів надання допомоги відповідно кожного етапу.

Розробка медичної технології традиційного та малоінвазивного стабільно-функціонального остеосинтезу. Розроблені принципи реабілітації хворих з високоенергетичною травмою, після традиційного та малоінвазивного остеосинтезу.

РОЗДІЛ 1


СТАН ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З МНОЖИННИМИ УРАЖЕННЯМИ ОПОРНО-РУХОВОГО АПАРАТУ

    1. Історичний огляд

В кінці тисячоліття актуальною проблемою суспільства стали техногенні катастрофи та стихійні лиха. Це призвело до збільшення кількості важких множинних, поєднаних і комбінованих ушкоджень, перед цивільною системою охорони здоров’я виникла нова проблема – високоенергетична травма, питома вага якої сягає 25%, а при ДТП і падіннях з висоти – 35-50%.

Розробка концепції надання медичної допомоги при важкій травмі в наш час перебуває в центрі уваги медичної спільноти. Політравма з характерними особистостями її виникнення, перебігу і наслідків перетворилась в специфічну проблему хірургії, травматології та інтенсивної терапії, практично виникла нова область клінічної медицини – хірургія важких пошкоджень, що потребує вирішення ряду практичних проблем:



  1. Потреба суспільства в медичній допомозі при політравмах, яка мотивує розвиток науки.

  2. Науковий рівень знань в хірургії, травматології та невідкладній терапії.

  3. Організація умов хірургічної роботи і технічний рівень медичного забезпечення.

  4. Якість медичних фахівців.

В Україні, як і в інших країнах світу, травми стали першочерговою проблемою цивільної системи охорони здоров’я ХХІ століття. Сьогодні травма є основною причиною смерті людей до 40 років.

    1. Загальні відомості про політравму

Політравма - збірне поняття, що включає в себе множинні, поєднані і комбіновані травми, які становлять небезпеку для життя чи здоров'я потерпілого і потребують надання невідкладної медичної допомоги.

Ізольована травма - пошкодження одного анатомо-функціонального утворення опорно-рухової системи (ізольований перелом стегна, плечової кістки, хребта, пошкодження суглоба і т.д.) або одного внутрішнього органу в межах однієї анатомічної області (порожнини): розрив селезінки - черевна порожнина або розрив легені - грудна клітка, забій або струс головного мозку, травма очей і т.д.

Множинна травма - пошкодження декількох анатомічних утворень (органів) в межах однієї анатомічної області або порожнини. Наприклад, перелом декількох сегментів кінцівок, пошкодження печінки та селезінки, розрив легені та перелом ребер і т.д.

Поєднана травма - наявність ушкоджень у двох і більше анатомічних областях незалежно від їх кількості та функціональної спрямованості. Наприклад, перелом сегмента кінцівки та забій головного мозку або перелом сегмента кінцівки, забій головного мозку і розрив селезінки і т.д.

Комбінована травма - пошкодження, отримане в результаті одночасного або послідовного впливу на організм декількох вражаючих факторів: механічного, термічного, радіаційного, хімічного та ін.

Термін високоенергетична травма також повинен враховувати:



  1. Кількісні характеристики травми, що враховують кількість ушкоджених органів і систем організму, а також анатомо-функціональних областей.

  2. Якісні характеристики травми, що враховують тяжкість стану травмованого, а також індивідуальні та вікові особливості організму.

  3. Організаційно-практичні особливості надання допомоги травмованим, які визначають місце, послідовність і терміни надання медичної допомоги.

Тому в термін “політравма”, один із важких видів множинних і поєднаних ушкоджень, ми вкладаємо не тільки кількісний і якісний клініко-діагностичний, але й організаційний зміст з акцентом на екстерне відновлення життєво важливих функцій на 3-х етапах медичної допомоги: місці пригоди (у вогнищі), в дорозі (до госпітальному етапі), а також у відділенні чи стаціонарі (госпітальному етапі), які спеціально організовані для лікування важких механічних травм, що супроводжуються шоком.

Таким чином, під політравмою ми розуміємо важкі полі органні та полі системні ушкодження, при яких виникає травматична хвороба. Концепція травматичної хвороби передбачає вивчення та оцінку всього комплексу явищ, що виникають при важких механічних пошкодженнях організму, в невідривності зв'язку з реакціями пристосувального, адаптивного характеру, у складних взаємозв'язках на всіх етапах хвороби - з моменту травми до її результату : одужання ( повного або неповного ) або загибелі. Основним етіологічним фактором травматичної хвороби є механічна травма великої сили. Сумарні ефекти, що надаються медіаторами пошкодження , формують синдром системної запальної відповіді ( ССЗВ ).

Стадія розвитку ССЗВ: 

I. Стадія локальної продукції медіаторів у відповідь на травму, чим здійснюється захисна функція - захист клітин від патогенних мікроорганізмів, загоєння ран;

II. Стадія викиду малої кількості медіаторів у кровоток для підтримки гомеостазу; III. Стадія генералізації запальної реакції, при якій регулюючі системи не здатні забезпечити гомеостаз; медіатори запалення набувають деструктивні якості, розвивається синдром поліорганної недостатності.
Робоча класифікація множинних переломів і сполучених ушкоджень (О.Є. Лоскутов, А.М.Кондрашов)

І. Перелом кісток кінцівок двох і більше локалізацій без ушкодження внутрішніх органів:

а) перелом кісток верхніх кінцівок;

б) перелом кісток нижніх кінцівок;

в) перелом кісток верхніх і нижніх кінцівок.

ІІ. Переломи кісток кінцівок і тулуба без ушкодження внутрішніх органів:

а) переломи кісток кінцівок і грудної клітки;

б) переломи кісток кінцівок і таза.

ІІІ. Переломи кісток опорно-рухового апарату, що сполучаються з ушкодженням внутрішніх органів:

а) переломи і черепно-мозкова травма;

б) переломи і черепно-мозкова травма;

б) переломи й ушкодження органів грудей і живота;

в) переломи і ушкодження органів малого таза.

Рівень травматизму по регіонах України у 2012 році коливався від 307 в Закарпатті до 734 на 10000 населення в Києві, всього за період 2012 року в Україні травмовано 2,5 млн. осіб. Смертність по регіонах коливалась в межах від 13,1 випадків в Закарпатті до 24,3 на 10.000 населення в великих промислових центрах.

В Україні внаслідок травм в 1993 році загинуло 27494 постраждалих, в 1995 році – 30965, в 1998 році – 33538, в 2001 – 37431, в 2005 – 39257, а в 2009 – 40463

Для порівняння за 10 років бойових дій в Афганістані, в яких брало участь понад 620000 військових, загинуло 12553 особи, в тому числі в катастрофах та нещасних випадках – 1739 постраждалих. За даними судово-медичних експертиз в Україні з 100 потерпілих в ДТП гине 15-17, в Країнах Європи – 3-4, а в США ще в 2 рази менше. Майже 90% травм в структурі ДТП отримано внаслідок зіткнення та наїзду автотранспорту.

В хірургії пошкоджень питання про кадри та їх спеціалізацію на сьогодні не вирішене. Специфіка полягає в масштабах і темпах роботи, а також невідкладність виключає можливість консультацій.

Отже, повинні бути спеціальність і відповідні спеціалісти. Діагностика і оцінка тяжкості полі травм, боротьба з кровотечею і противошокова терапія, робота в великих порожнинах, голові та шиї, кістках і суглобах, м’язах та судинах – все це хірургія пошкоджень.

1.3 Діагностика хворих з множинними ураженнями опорно-рухового апарату

Реалізація нових завдань, що стоять перед медициною держави, вимагає заходів щодо удосконалення роботи лікувальних закладів і підготовки медичних спеціалістів. Це повинно вивести нашу систему охорони здоров’я і вищої медицини освіти на якісно новий рівень, створити умови для підготовки хірургів пошкоджень з високими професійними якостями, які будуть опиратись та узагальнювати досвід надання допомоги при політравмі як в мирний, так і воєнний час.


  1   2   3


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка