Навчальний посібник для лікарів-інтернів і лікарів-слухачів закладів (факультетів)




Сторінка2/14
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.76 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14


Переднє слово
Діагностика захворювань органів дихання, а тим більше диференціальна діагностика, протягом усієї історії медицини була чи не найскладнішою проблемою. Це значною мірою стосується й захворювань, патоморфологічною основною яких є дисемінація тих чи інших утворів у легеневій паренхімі. Саме вирішенню діагностичної проблеми таких захворювань і призначений цей посібник.

Відомо, що близько 33 % хворих на амбулаторному прийомі належать до пульмо-нологічних, близько 28 % − до кардіологічних. Значна частина серед останніх мають деякі кардіореспіраторні зміни, отже, такі хворі повинні пройти відповідний диференціально-діагностичний шлях. Хто цим повинен займатися? Терапевт? Дільничний лікар? Сімейний лікар? – Думаємо, перелічені фахівці повинні «відфільтровувати» («профільтровувати») увесь масив хворих, щоби з цього потоку виділити саме тих, які мусять дообстежитися у фтизіопульмонолога, а, якщо бажаєте, у пульмонолога-фтизіатра. Безумовно, із цього масиву потрібно виокремити кардіальних, гематологічних, нерідко інфекційних, хворих і хворих на професійні захворювання … Усе це зробити дуже нелегко, а, на наш погляд, фахово це зможе зробити лише пульмонолог-фтизіатр.

Даний посібник належить перу відомого в Україні торакального хірурга-фтизіопульмонолога, заслуженого лікаря України, професора, доктора медичних наук Дужого Ігоря Дмитровича і є четвертою працею автора з питань диференціальної діагностики. Ця наукова праця присвячена дисемінованим процесам легень, три попередні висвітлювали вогнищеві захворювання, інфільтративні, кулясті. Перелічена вже по дотичній свідчить про труднощі диференціальної діагностики захворювань легень. Нагадаємо, що в Україні існує лише одна праця, яка стосується цієї проблеми (М. М. Савула, О. Я. Ладний, Н. С. Кравченко, Ю. І. Сливка. Диференціальна діагностика захворювань легень і плеври, 2000). Ураховуючи перелічене, зрозуміла актуальність цієї тематики …

В одному з підрозділів, посилаючись на джерела літератури, автор зазначає, що серед дисемінованих патологічних змін у легенях, які підлягають диференціації, можна нарахувати від 154 до 250 нозологій. Сам автор у 46 підрозділах провів диференціальну діагностику із 77 захворюваннями. І зробив це досить упевнено і фахово.

Думаємо, що цей навчальний посібник дасть немалу користь як молодим лікарям фтизіопульмонологічного фаху, так і спеціалістам, які мають достатній досвід у царині фтизіопульмонології.
Лауреат Державної премії України,

лауреат премії ім. Ф. Г. Яновського,

заслужений лікар України,

заслужений раціоналізатор

України в галузі науки і техніки,

доктор медичних наук,

професор В. М. Мельник

ВИзначення дисемінованих процесів та їх загальна характеристика
Дисеміновані легеневі процеси характе-ризуються наявністю множинних затемнень вогнищевого характеру діаметром від 1 до 10 мм, які займають понад 2 міжреберʼя і мають двобічну локалізацію. Патоморфологічним ґрунтом цих утворів бувають альвеоли, заповнені ексудатом, чи їх поєднання, міжальвеолярний чи міжчасточковий набряк або їх фібриноїдне набухання, такі самі зміни у паравазальному чи парабронхіальному інтерстиції, часточкові мікроателектази, мікроемболії арте-ріального чи венозного русла, пухлинні утвори, грибкові «заселення», «обсіменіння» ними легеневої тканини, яке починається з дрібних бронхів та бронхіол і поширюється у подальшому лімфогенним, гематогенним чи поєднаним шляхами.

В усіх випадках лімфогематогенного поши-рення хвороби вогнищеві затемнення мають круглу форму. При їх злитті вони можуть набирати полігональної форми, що вдається розрізнити при уважному вивченні оглядових рентгенограм і особливо – при томографічному дослідженні. Інша справа, бронхогенна дисемінація, при якій «відсіви» частіше бувають неправильної форми, оскільки займають різну кількість респіраторних бронхіол на відміну від гематогенно-лімфогенних «дисемінантів», що у більшості хворих локалізуються в інтерстиції.



Розмір вогнищевих затемнень у одних випадках залежить від характеру процесу, а з іншого боку від фази процесу чи його тривалості. Про вплив першого чинника (етіології захворювання) буде йти мова у відповідних підрозділах. Стосовно двох інших зауважимо, що в активній фазі захворювання вогнища частіше мають більший або великий розмір. І, навпаки, при тривалому перебігу захворювання такі утвори зменшуються у розмірі і стають невеликими. Докладніше щодо цієї ознаки йтиме розмова у спеціальних підрозділах при вивченні окремих патологічних процесів.

Інтенсивність дисемінованих вогнищ визначається їх розмірами. Дрібні дисемінанти, звичайно, за інтенсивністю переважають більші. При їх діаметрі 1,5–2 мм вони мають інтенсивність на рівні ребер, а інколи проглядаються навіть на тлі останніх. Більші за розміром чи великі вогнища бувають менш інтенсивні – м’якші (більш м’які).

Структура дисемінованих утворів залежить від їх розмірів. Менші за розміром вогнища бувають однакової інтенсивності, великі − негомогенні.

Контури вогнищ також значною мірою визначаються розмірами останніх. Дрібні утвори мають правильну форму, великі – у більшості випадків мають відносно неправильну форму.

Чіткість контурів, як і їх форма, також залежить від розмірів: дрібним утворам властиві чіткі контури; середнім і, особливо, великим – нечіткі.

Кількість вогнищ залежить від багатьох чинників. Головним із них, безумовно, є етіологія процесу, та про це будемо говорити на відповідних сторінках. Крім того, на кількість дисемінантів впливають гострота процесу, його фаза та тривалість. З огляду на це зрозуміло, що не можна бути безапеляційним при проведенні диференціальної діагностики та верифікації захворювання.

Розміщення вогнищ при деяких захворюваннях має патогномонічну характеристику. Відомо, що туберкульозні дисемінації у більшості хворих знаходять собі місце в апікальних відділах легень, у той час як онкологічні – у каудальних. Ця ж локалізація властива і системним судинним захворюванням та патологічним процесам сполучної тканини. Разом із тим професійні захворювання, деякі «запалення», захворювання лімфатичного апарату мають схильність до ураження серединних відділів легеневих полів. Проте, не в останнє, наголосимо, що догматично підходити до цих характеристик недоречно. Їх потрібно сприймати філософськи-діалектично.

Легеневий малюнок, як відомо, в основному «забезпечується» судинним компонентом. Це «судинне поле» і є тим фоном, на якому «розігруються» ті чи інші патологічні процеси. Дисеміновані легеневі утвори – дисемінанти − відповідно мають своє легеневе тло, яке тією чи іншою мірою буває відносно специфічним. Ми підкреслюємо цю «специфічність», оскільки захворювання у більшості випадків розвиваються не на «чистому полі», а у легені, яка вже має деякий вплив оточуючих екологічних факторів та внутрішнього середовища. З огляду на це клініцист повинен діалектично відноситися до тих чи інших променевих проявів процесу, і, відповідно, його висновки можуть відрізнятися від деяких досліджень, оскільки останні фіксують статичні легеневі прояви у той чи інший час.

Отже, оточуюча ті чи інші утвори легенева паренхіма може бути збіднена чи, навпаки, підсилена. У першому випадку судинні тіні зовсім відсутні, а клініцист разом із променевим діагностом мусять зафіксувати на якому рівні вони зникають: у прикореневій зоні, у середніх відділах чи на периферії. Тут потрібно визначитися, за яким типом це відбувається: шляхом поступового звуження чи «обриву». У деяких інших випадках дисеміновані утвори оточені правильно підсиленим легеневим малюнком або зміненим легеневим тлом за типом його «чарунковості», чи грубої «лінійності». Про особливості легеневого фону при різних захворюваннях будемо говорити у відповідних підрозділах. Зараз лише підкреслимо, що клініцист в усіх випадках повинен зіставити легеневе тло з одержаними аускультативними даними. Окрім цього, клініцист має порівнювати характер легеневого поля з рівнем тиску у малому колі кровообігу. Оскільки перше здебільшого залежить від рівня останнього.

Зміни малюнка «легеневого поля» потрібно порівнювати зі станом кореня легені та середостіння. Зміна малюнка кореня легені у більшості випадків відбувається за рахунок збільшених прикореневих лімфовузлів (трахеобронхіальних, передніх та задніх бронхопульмональних, частково легеневих). Лім-фовузли можуть збільшуватися за рахунок набряку при запальних легеневих захворюваннях як регіонарний «санітарний» орган, що спостерігається при туберкульозі легень, деяких професійних захворюваннях, іноді алергійних чи автоалергійних. У таких випадках лімфовузли збільшуються до відносно незначних розмірів і не «виходять» за межі кореня. При цьому останній «втрачає» свою характерну будову і визначити його окремі елементи буває неможливо. Корінь стає «розхристаним». Поява у лімфатичних вузлах солей вапна, частіше з обох боків, − ознака туберкульозної дисемінації. Паралельно із цим кальцинати виявляються і у легеневій паренхімі.

Однобічні звапнення більш характерні для рідкісних грибкових патологічних процесів, зрозуміло, за наявності відповідного «міграційного» анамнезу.

Особливі типи вапняних інкрустацій, що нагадують «тутову ягоду» (розміщенняння солей кальцію по всій паренхімі лімфатичного вузла) чи «яєчну шкаралупу» (втілення солей по периметру ураженого вузла), свідчать у більшості спостережень про професійні хвороби, зокрема – силікози.

1 Дисемінований туберкульоз легень
Ця форма туберкульозу характеризується поширенням у легенях вогнищ різного розміру (від 1 до 10 мм). Частіше останні розміщуються в обох легенях, хоча можливі й однобічні процеси, проте у цих випадках поширеність їх виходить за два сегменти, що рентгеноморфологічно виявляє розміщення цих утворів нижче ІІІ ребра. Нас притягує ця форма туберкульозу через потребу проводити диференціальну діагностику зі значною кількістю подібних за гістоморфологічними та рентгенологічними ознаками захворювань. Савула М. М., Лінденбратен Л. Д., та Наумов Л. Б. засвідчують, що кількість таких захворювань становить 154, а Мельник В. П. – понад 250. Зрозуміло, що до періоду вузької спеціалізації говорити про якісну діагностику і належну диференціальну діагностику неможливо. Та й сьогодні, коли розвиток теоретичної і клінічної медицини сягнув дуже далеко, сподіватися на належний рівень діагностики на первинному і вторинному рівнях – марна річ, оскільки ми не маємо на сьогодні навіть посібників із цього питання. Це одне. Інше, запам’ятати таку кількість назв хвороб не здатна жодна людина. До того ж лабораторні та апаратно-інструментальні можливості наших лікувальних закладів не забезпечують належного рівня відповідних досліджень хворих такого характеру. Отже, залишається надія на вузьких фахівців, до яких і звернена дана робота. Разом із тим ми вважаємо, що спеціалісти первинної ланки охорони здоров’я повинні добре орієнтуватися у дисе-мінованих процесах з тим, щоб своєчасно виявити таке захворювання і направити хворого якомога швидше до належного фахівця, яким, як розуміє читач, має бути фтизіопульмонолог. Якщо у когось є бажання переставити місцями складові цього слова, − будьласка. Але ми впевнені: це єдиний фахівець.

До нашого завдання не входить розбирати патогенез дисемінованого туберкульозу та умови для його розвитку, але ми вважаємо за доцільне дотично торкнутися цих питань з огляду на можливість застосування отриманих даних при проведенні диференціальної діагностики.

Установлено, що туберкульозна дисемінація може розвинутися як при первинних формах туберкульозу, так і при вторинних. Чому ж дисемінація не виникає у кожної інфікованої особи? Чому у більшості інфікованих осіб розвиваються інші, більш обмежені процеси? Виявляється, для цього потрібна поширена (дисемінована!) сенсибілізація мікросудинного русла, у т. ч. й легеневого у першу чергу (!), що призводить до порушення проникності судинної стінки і виходу за її межі у паравазальний простір мікобактерій туберкульозу та продуктів їх розпаду, які при бактеріємії циркулюють у судинному руслі. Наступна за цим сенсибілізація проміжної сполучної тканини, яка є основою інтерстиціального простору, сприяє утворенню в ній (у ньому) туберкульозних горбочків, а далі – вогнищ даного генезу. Звідки береться бактеріємія? – Вона розпочинається з лімфатичних вузлів будь-якої ділянки організму, що є улюбленою локалізацією мікобактерій. Частіше за все такими лімфовузлами бувають середостінні та трахеобронхіальні. Прориву мікобактерій із лімфовузлів сприяють зрив імунітету після перенесених гострих чи хронічних захворювань, фізичні та психічні травми, приймання імуно-депресантів, якими можуть стати й інші медикаментозні засоби при їх тривалому застосуванні, порушення харчування, хронічні інтоксикації (паління цигарок, алкоголізм, токсикоманія і т. ін.) та хронічні хвороби (виразкові процеси, ендокринні хвороби, хвороби печінки), професійні захворювання. Зауважимо, що ці ж «ризиковані» чинники можуть призвести й до інших форм туберкульозу. Чому ж у одних осіб розвиваються вогнищеві чи інфільтративні − «малі» форми туберкульозу, а у інших – дисеміновані? Гадаємо на ці питання дадуть відповідь майбутні дослідники.

Відомо, що на деякі форми туберкульозу (міліарні) частіше страждають особи підліткового та старшого (похилого) віку. Отже, цей анамнестичний чинник уже може бути застосованим при проведенні диференціальної діагностики «дисемінацій».

Відомі три форми дисемінованого туберкульозу: гострий дисемінований туберкульоз (міліарний), підгострий дисемінований туберкульоз і хронічний дисемінований туберкульоз. Ці процеси мають клінічні особливості перебігу і, відповідно, рентгеноморфологічні. Тож їх диференціальна діагностика має проводитися з різними за проявами захворюваннями. З огляду на це ми і проведемо окремо їх висвітлення.


    1. Міліарний туберкульоз

Як зазначалося раніше, ця форма туберкульозу більш властива пубертатному та похилому віку. Морфологічно за цієї форми туберкульозу параваскулярно розвиваються дрібні вогнища: 1−2 мм у діаметрі. З огляду на природжену тропність збудника до легень вони уражаються переважно. Оскільки в основі патогенезу захворювання лежить сенсибілізація інтерстицію до мікобактерій туберкульозу, а вона виникає внаслідок сенсибілізації мікросудин, відбувається тотальне ураження легень на відміну від інших дисемінованих патологічних процесів, що має бути диференціальною ознакою при застосуванні додаткових методів дослідження. Проте зауважимо, легенева дисемінація проявляється далеко не в перші дні захворювання. Її можна виявити променевими методами наприкінці третього тижня від часу маніфестації процесу. Звичайно захворювання розвивається гостро.

Умовно прийнято виділяти тифоподібну форму міліарного туберкульозу, легеневу і менінгеальну. Нас, безумовно, цікавлять дві перші. Насамперед зупинимося на тифоподібній формі. При ній процес маніфестує протягом кількох годин: розпочинається озноб, розвивається значна слабість, з’являється головний біль, температура досягає 39−40˚С. Перелічене часто скеровує хворого до інфекціоніста. У цей час звичайно легеневі явища відсутні і фізикальне дослідження залишається неін-формативним. Причини такого перебігу наведені вище. У подібних хворих частіше всього виникає потреба провести диференціальний діагноз із черевним тифом. Однак останній супроводжується обов’язковим утягненням у процес лімфатичного апарату ротоглоткового кільця: мигдалики набухають, збільшуються в об’ємі, різко гіперемуються, з’являються симетричні пласкі виразки. Одночасно відбувається збільшення регіонарних лімфовузлів. Спостерігається чітка реакція на інфекційний процес печінки і селезінки, розвивається гепатосплено-мегалія, чого не буває при міліарному туберкульозі. У клінічних аналізах крові спостерігається лейкопенія, а при туберкульозі – лейкоцитоз. При черевному тифі спостерігають брадикардію, а при туберкульозі – тахікардію. Крапку над «і» має поставити гемокультура – позитивна реакція Відаля.

У цей період можна також запідозрити туляремію. Для останньої характерною є маніфестація захворювання у період збору врожаю зернових чи ранній період після цього. Для туляремії характерна гіперемія обличчя з конʼюнктивітом, чого не буває при туберкульозі. Те ж саме можна сказати і про реакцію кільця Вальдейєра-Пирогова, що не є характерним для туберкульозу.

Провести диференціацію із «сибіркою» дозволить ретельно зібраний анамнез, за яким можна виявити контакт із тваринами, шкірами, шерстю та м’ясом невідомих чи підозрілих тварин, що не характерне для туберкульозу. При зазначеному анамнезі, та й не тільки, потрібно уважно вивчити шкірні покриви та слизові оболонки з метою виявлення характерної для «сибірки» екзантеми: почервоніння – папула – везикула із серозним чи геморагічним вмістом – утворення чорного струпа. Динаміка перелічених змін на шкірі відбувається дуже швидко. Зазначена динамічність дозволяє протягом однієї доби, практично, визначитися з діагнозом.
Таблиця 1.1 − Диференціальна діагностика



Ознака

Міліарний туберкульоз


ІФА

Анамнез (соціально-побутовий)

Початок


Температура

Інтоксикація

Кашель


Контакт із туберкульозним хворим.

Пенітенціарна система

Гострий

39˚ і >


Виражена

+


Контакт із екзогенним «провокатором» умовний
Гострий

38−39˚


Виражена

+


Кровохаркання

(+ −)



Гематурія





Болі у попереку





Задишка

+

+ +

Системний артеріальний тиск

Знижений

Без

особливостей



Рентгеноморфологічні зміни

Дрібна (1−2 мм) дисемінація зверху−вниз

Дрібна дисемінація у середніх відділах на стільниковому фоні

Порушення зовнішнього дихання


Змішаного характеру

Рестриктивні порушення

Характер лаважної

рідини



Лімфоцити, нейтрофіли МБТ +(+ −)

Лімфоцити

МБТ −


міліарного туберкульозу





ЕАА

Мікрополіартеріїт

Медикаментозно-індуковані пневмопатії

Контакт із екзогенним «провокатором» явний
Гострий

38−39˚


Виражена

+ +


Відсутній

Гострий


37,5˚ і >

Виражена


+ +

Приймання медикаментів

Гострий


37,5˚ і >

Відносна


+ +



+ +

(+ −)



+ +

(+ −)



+ +

(+ −)

+ +

+

+

Без

особливостей



Підвищений

(+ −)

Підсилення легеневого малюнка у середніх і нижніх відділах на тлі «матового скла»

Стільниковий малюнок у середніх і нижніх відділах

Підсилений легеневий малюнок, можливі інфільтративні утвори

Рестриктивно-обструктивні порушення

Рестриктивні

Обструктивні, обструктивно-рестриктивні

Лімфоцити, еозинофіли

МБТ –


Лімфоцити, нейтрофіли

Еозинофіли

Заперечити бруцельоз дозволить як анамнез, головним чином професійний, так і локомоторні зміни, які є патогенетичними для бруцельозу і не супроводжують міліарний туберкульоз. До цих змін належать болі у кістково-мʼязовій системі і порушення ходи хворого: хитається, ніби сп’янілий, тримається за щось …

Зазначимо, що при наведених інфекційних процесах можуть бути перманентними явища менінгоенцефаліту, при яких спостерігаються головний біль, запаморочення, нудота, інколи – явища менінгізму. Ми не будемо розглядати ці ознаки окремо при кожному захворюванні, лише підкреслимо, що диференціальними ознаками при їх розмежуванні будуть наведені вище. У разі відповідних труднощів потрібна спинномозкова пункція. При менінгіті туберкульозного генезу (міліарний туберкульоз) в отриманій рідині превалюватиме лімфоцитоз, а через 1 добу випаде павутинка (позитивна проба Панді). В останній можна виявити мікроскопічно чи бактеріологічно мікобактерії туберкульозу.

У разі трансформації інфекційного процесу у легеневу форму при «сибірці», туляремії, бруцельозі, що супроводжуватиметься респіраторними явищами, останні будуть відрізнятися від таких при міліарному туберкульозі насамперед продуктивністю кашлю, який при перелічених процесах буває різного характеру, але мокротиння завжди має місце. При туберкульозі ж частіше спостерігають покашлювання.

Рентгеноморфологічні феномени при міліарному туберкульозі з’являються щонайменше на третьому тижні, та й то вкінці, а при названих інфекційних захворюваннях вони виникають на першому тижні і локалізуються переважно у середньонижніх відділах. Рентгеноморфологічні прояви мають інтерстиціальний характер. Вогнищеві та вогнищево-інфільтративні зміни мають ту ж локалізацію, але трапляються не так часто.

З огляду на перелічене динамічне променеве дослідження повторно виконують не раніше 20−21-ї доби з часу маніфестації захворювання. При міліарному туберкульозі характерною є картина просоподібного обсіменіння усієї площі легень від склепіння грудної (плевральної) порожнини до діафрагми. Поряд із цим виявляють сплощені бані обох діафрагм за рахунок компенсаторної емфіземи. Оскільки міліаризація легень має субкортикальний характер, на бокових знімках густота висипань значно менша, ніж на оглядових, а інколи – майже не виявляється.

Деякі автори наголошують на проведенні диференціальної діагностики цієї форми туберкульозу з канцероматозом. Зазначимо, що клінічний перебіг цих захворювань настільки різний, що така потреба недоцільна, оскільки міліарний туберкульоз має гострий перебіг, а канцероматоз виявляється за задишкою чи іншими ознаками при проведенні променевого дослідження. Тобто, на цей процес лікарі частіше «натикаються», ніж виявляють. Отже, диференціація канцероматозу має проводитися з іншими формами дисемінованих процесів.
1.2 Підгострий дисемінований туберкульоз легень
Захворювання здебільшого розвивається у осіб зі зниженою резистентністю. Про причини такого стану йшла мова вище. Все ж підкреслимо, що ця форма туберкульозу частіше буває «надбанням» осіб, соціально невлаштованих і відповідно соціально дезорганізованих. В очманілому стані від чаду цигаркового диму та алкоголю такі особи тривалий час, відчуваючи слабість, нездужання, відсутність бажання до роботи і спілкування, «мʼязовий і суглобовий дискомфорт», пітливість та відсутність апетиту «списують» на потребу похмелитися чи прийняти чергову дозу «цигаркової» отрути. Лише з поширенням процесу і збільшенням рівня інтоксикації, проявом чого у більшості випадків бувають адинамія, анорексія і гіпертермія, розвиваються дистрофічні процеси, внаслідок чого втрачається маса тіла; кашель, який тривалий час мав характер «кашлю курця (вранішній)», набирає постійного характеру, з’являється більша чи менша кількість харкотиння, що значною мірою залежить від фази процесу; лише у такому стані хворий «здається» і потрапляє до лікаря майже на ношах. Ми навели, практично, типову картину маніфестації і перебігу захворювання. Звичайно, бувають й інші типи перебігу процесу, але то, швидше, винятком. У таких хворих клінічні прояви не відрізняються від описаних вище, окрім того, що вони звертаються за допомогою «на своїх ногах» і без виснаження, про що йшла мова вище.

Отже, кашель і наявність мокротиння відразу будуть підставами для мікроскопічного та бактеріологічного досліджень бронхіальних виділень на мікобактерії туберкульозу і в обов’язковому порядку на наявність клітин злоякісних новоутворень.

При об’єктивному обстеженні в усіх випадках, на відміну від інших клінічних форм туберкульозу легень, впадає в очі знижена маса тіла. Шкірні покриви бліді, тургор їх знижений. Незважаючи на відсутність периферійної аденопатії, це дасть підставу думати за туберкульоз або про злоякісне захворювання. «Соціальний» анамнез відішле до виявлення «туберкульозного» анамнезу і, відповідно, до специфічного обстеження, яке, уважний читач пам’ятає, ми вже розпочали раніше шляхом мікроскопічного дослідження харкотиння. Кашель злоякісного генезу може бути при метастатичних змінах типу канцерогенезу, але тоді він постійний і малопродуктивний. При бронхіолоальвеолярному раку кількість мокротиння значна, але на відміну від туберкульозного воно має водянистий характер. Тож уже на цьому етапі обстеження диференціація між цими процесами може бути завершена.

При перкусії дехто з авторів «знаходив» притуплення над зоною дисемінації, але щоб виявити деяке укорочення перкуторного звуку потрібні особливий слух та неабиякий досвід. Тож будемо мати таку можливість головним чином на увазі.

При аускультації над зоною дисемінації дихання буває послабленим. Залежно від фази процесу можуть бути сухі або, дуже рідко, вологі хрипи. Та наголосимо, що вологі хрипи при дисемінованому туберкульозному процесі – велика рідкість, швидше – виняток. У більшості випадків вологі хрипи над легенями – ознака бактеріального запалення. Разом із тим не забуваймо, бактеріальне запалення може бути дисемінованим лише при сепсисі, а точніше – септикопіємії. Але останній процес має чіткий анамнез: септикопіємія розвивається як вторинний процес після гнійних хірургічних, урологічних, гінекологічних чи ЛОР-процесів. Окрім цього, перебіг септикопіємії має виснажливий характер із рясними потами та гектичною температурою. Мокротиння при цьому завжди гнійне і у значній кількості. Отже, цей процес, як і бронхіолоальвеолярний рак та канцероматоз, може бути запереченим ще до наступного етапу обстеження – променевого.

Еталонним методом останнього є традиційне рентгенологічне дослідження. Проте нагадаймо, що до нього потрібно вдаватися не раніше кінця 3-го тижня від часу маніфестації захворювання. Головною рентгенологічною ознакою підгострого дисемі-нованого туберкульозу є його апікальна та апікокаудальна локалізація. У більшості випадків це двобічний симетричний процес, хоча деколи зустрічається і однобічний. Звичайно донизу «насиченість» легеневих полів вогнищевими зменшується. Останні розміщуються за ходом судинної компоненти легеневого малюнка. Вогнища мають однаковий розмір, а їх форма – правильна. Лише при злитті вогнищ вони набувають різних розмірів і неправильної полігональної форми. У таких випадках вони утворюють рентгеноморфологічну картину, яку прийнято називати синдромом «сніжної бурі». Саме такі зміни свідчать про значну активність туберкульозного процесу. Іншою ознакою його активності бувають деструктивні зміни. Такі деструкції при підгострому дисемінованому туберкульозі локалізуються у верхніх легеневих полях; вони мають різні розміри (від 20 до 60−80 мм у діаметрі), але правильну, штамповану форму. У більшості хворих вони не поодинокі, а частіше – двобічні. За такої рентгенологічної картини проводиться диференціальна діагностика зі стафілококовою пневмонією! Остання частіше зустрічається у молодих осіб. У більшості випадків у анамнезі таких хворих переохолодження або, як і при септикопіємії, у недалекому минулому (два − три тижні) якесь гнійне захворювання. Розпочинається стафілококова пневмонія гостро. Щодо початку захворювання хворий може навіть «вказати на годинник». Аускультативна картина при цій пневмонії багата різноманітними феноменами: від сухих до вологих хрипів. До того ж, пневмонія звичайно буває однобічною, а дисемінований туберкульоз – двобічним. Та поки ми будемо проводити таке дослідження, бактеріологи «принесуть» нам висновок про наявність у харкотинні мікобактерій туберкульозу чи їх відсутність. Клінічне дослідження крові при стафілококовій пневмонії виявляє гіперлейкоцитоз чи лейкоцитоз та у всіх випадках паличкоядерний зсув при значно прискореній ШЗЕ. При дисемінованому туберкульозі кількість лейкоцитів незначно збільшена, як і незначно прискорена ШЗЕ. При злоякісних процесах, як і при туберкульозі, – незначний лейкоцитоз, але значна анемія, що при туберкульозі – рідкість. Але при ньому часто має місце еритроцитоз, який носить компенсаторний характер.

Серед захворювань, які перебігають підгостро, а з ними потрібна диференціальна діагностика даної форми туберкульозу, назвемо грибкові захворювання, а саме: кандидоз, аспергільоз та актиномікоз. Усі три процеси розвиваються звичайно на тлі чи невдовзі після тривалої антибактеріальної терапії якогось інфекційного чи запального процесу. Отже, вдумливо зібраний анамнез із належно проведеним його аналізом дозволить запідозрити чи заперечити наявність одного із зазначених мікозів. Допоможуть огляд слизової ротової порожнини та виявлення у мокротинні колоній грибів.

Потрібно пам’ятати про можливість рідкісних грибкових захворювань (гістоплазмоз, кокци-діоїдомікоз, криптококоз), ендемічні вогнища яких і мають місце у Південній Америці, Австралії, зустрічаються вони і в Західній Європі. Нехай нікому не здається, що це дуже далеко і ми у безпеці. Сьогоденна міграція населення (людства) така, що не встигнемо й подумати, як «випадок» уже буде поруч. Будемо знати і пам’ятати – не помилимося. Подробиці можна знайти в аналогічній праці з диференціальної діагностики вогнищевих процесів. Дисемінація вогнищ при перелічених захворюваннях буває переважаючою у середніх і нижніх відділах легеневих полів.

За перебігом підгостру форму дисемінованого туберкульозу можуть нагадувати два варіанти саркоїдозу: синдром Лефгрена і синдром Хеєрфордта. Для першого характерний початок із високої температури, артралгіями нижніх кінцівок, набряком ступнів і гомілок та вузлуватою еритемою. Для другого синдрому властива така сама температура поряд з ураженням ротоглоткового лімфатичного кільця і шийної та підщелепної лімфаденопатії. Перелічене не зустрічається при туберкульозі. Разом із тим ураження легень при саркоїдозі на противагу дисемінованому туберкульозу локалізується типово у середніх відділах. Окрім цього, саркоїдоз супроводжується нечастим покашлюванням і, практично, завжди без мокротиння; при цій формі туберкульозу кашель у всіх хворих без винятку буває вологим.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка