Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів




Сторінка1/8
Дата конвертації15.04.2016
Розмір1.94 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Харківський національний медичний університет

БЕЗПЛІДНІСТЬ У ШЛЮБІ

Рекомендовано Державною установою

«Центральний методичний кабінет з вищої освіти

МОЗ України» та Комісією з медицини науково-методичної ради

з питать освіти МОН України як навчальний посібник
для студентів вищих медичних навчальних закладів
ІІІ–ІV рівнів акредитації



Харків

ХНМУ

2014


УДК 618.177:616.697:347.62 (075.8)

ББК 57.12я7+56.9я7

Б40
Рекомендовано ДУ «ЦМК з ВМО МОЗ України

та Комісією з медицини науково-методичної ради

з питать освіти МОН України.

Протокол № 2 від 04.06.2013 р.
Рецензенти: В.А. Потапов – д-р мед. наук, професор (ДЗ «Дніпропетровська медична академія» МОЗ України).

Л.Г. Назаренко – д-р мед. наук, професор (Харківська медична академія післядипломної освіти.

В.І. Бойко – д-р мед. наук, професор (Медичний інститут Сумського державного університету).

Б40 Безплідність у шлюбі : навч. посібник / Ю.С. Паращук, О.І. Каліновська, М.Г. Грищенко, В.Ю. Паращук. – Харків : ХНМУ, 2014. – 124 с.

Навчальний посібник розкриває проблему охорони репродуктивного здоров’я населення. В умовах падіння народжуваності й високого рівня загальної смертності проблема набуває особливої соціальної значущості. Безплідність має значення не тільки для конкретних родин, але й впливає на суспільство в цілому, знижуючи соціальну й професійну активність репродуктивної групи населення.

Навчальний посібник призначено для студентів вищих навчальних медичних закладів ІІІ–ІV рівнів акредитації.


УДК 618.177:616.697:347.62 (075.8)

ББК 57.12я7+56.9я7


©Харківський національний

медичний університет, 2014

©Паращук Ю.С., Каліновська О.І.,

Грищенко М.Г., Паращук В.Ю., 2014






Зміст
Список умовних скорочень 5

Вступ 7


Тема 1. Історія розвитку методів діагностики

і лікування безплідності у шлюбі 9

Тема 2. Медичні, соціальні, демографічні аспекти безплідності 14

Тема 3. Причини безплідності 17

Тема 4. Методи обстеження подружньої пари.

Організація лікувально-діагностичної допомоги

при безплідності 19

4.1. Тести функціональної діагностики 21

4.2. Гістологічне дослідження ендометрія 22

4.3. Функціональні проби 23

4.4. Рентгенологічне дослідження черепа 25

4.5. Цитогенетичне дослідження 25

4.6. Кольпоскопія 26

4.7. Гістеросальпінгографія 26

4.8. Гістероскопія 26

4.9. Ультразвукове дослідження 27

4.10. Методи оцінки оваріального резерву 28

4.11. План обстеження подружньої пари 33

Тема 5. Трубні і перитонеальні фактори безплідності 34



5.1. Діагностика запального процесу органів малого таза 34

5.2. Лікування хворих в гострій стадії захворювання

або стадії загострення хронічного запального процесу

придатків матки 37

5.3. Лікування хворих на хронічний сальпінгоофорит

у період ремісії 42

Тема 6. Ендокринні фактори жіночої безплідності 46



6.1. Форми ендокринної безплідності 46

6.2. Синдром полікістозних яєчників 46

Тема 7. Шийковий фактор і імунологічна безплідність 52

Тема 8. Чоловічі фактори безплідності. Дослідження еякуляту і оцінка
отриманих даних 60

Тема 9. Ендометріоз як причина безплідності 63

Тема 10. Використання лапароскопії для діагностики

і лікування безплідності 73

Тема 11. Методи стимуляції яєчників 81

Тема 12. Допоміжні репродуктивні технології 88

Тема 13. Психосоціальні аспекти безплідного шлюбу 109

Тема 14. Профілактика безплідності у шлюбі 112

Контрольні питання з даної теми 113

Список літератури 114

Додаток 116

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ


А – адреналін

аГнРГ – агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону

АГС – адреногенітальний синдром

АКТГ – адренокортикотропний гормон

АМГ – антимюллерів гормон

антГнРГ – антагоністи гонадотропін-рилізинг-гормону

АСАТ – антиспермальні антитіла

БТ – базальна температура

в/м – внутрішньом’язово

ВМК – внутрішньоматковий контрацептив

ВМІ – внутрішньоматкова інсемінація

ВООЗ – всесвітня організація охорони здоров’я

Г – гістамін

ГГЯС – гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникова система

ГЕК – гідроксиетилкрохмаль

ГІ – гіперінсулінемія

ГСГ – гістеросальпінгографія

ГС – гістероскопія

ГнРГ – гонадотропін рилізинг-гормон

ДМК – дисфункціональні маткові кровотечі

ДРТ – допоміжні репродуктивні технології

Е – естрогени

Е2 – естрадіол

ЕКЗ – екстракорпоральне запліднення

ЗЗОТ – запальні захворювання органів таза

ЗПСШ – захворювання, що передаються статевим шляхом

ЗГТ – замісна гормональна терапія

ІМТ – індекс маси тіла

і/н – інтраназально

ІО – індукція овуляції

ІР – інсулінорезистентність

ІСД – інсемінація спермою донора

ІСЧ – інсемінація спермою чоловіка

КА – катехоламіни

КОК – комбіновані оральні контрацептиви

КПІ – каріопікнотичний індекс

КС – клімактеричний синдром

КСЯ – контрольована стимуляція яєчників

КТ – комп’ютерна томографія

КЦ – кломіфен-цитрат

ЛГ – лютеїнізуючий гормон

ЛМГ – людський менопаузальний гонадотропін

ЛС – лапароскопія

МПР – менструальноподібна реакція

НА – норадреналін

НФЖТ – недостатність функції жовтого тіла

OK – оральні контрацептиви

ОЦК – об’єм циркулюючої крові

П – прогестерон

ПІФ – пролактин-інгібуючий фактор

ПЕ – перенесення ембріонів

ПКТ – посткоїтальний тест

ПКЯ – полікістозні яєчники

ПМС – передменструальний синдром

ПРЛ – пролактин

п/ш – підшкірно

рЛГ – рекомбінантний лютеїнізуючий гормон

рФСГ – рекомбінантний фолікулостимулюючий гормон

рХГЛ – рекомбінантний хоріонічний гонадотропін людини

СГЯ – синдром гіперстимуляції яєчників

СПКЯ – синдром полікістозних яєчників

СТ – серотонін

Т – тестостерон

Т3 – трийодтиронін

Т4 – тироксин

ТКСЦС – тест контакту сперми із цервікальним слизом

ТТГ – тиреотропний гормон

ТФД – тести функціональної діагностики

УЗД – ультразвукове дослідження

ФКМ – фіброзно-кістозна мастопатія

ФСГ – фолікулостимулюючий гормон

ХГЛ – хоріонічний гонадотропін людини

ЦС – цервікальний слиз

ЦНС – центральна нервова система

ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів

17-КС – 17-кетостероїди

17-ОП – 17-оксипрогестерон

17-ОПК – 17-оксипрогестерона капронат

IVF – in vitro fertilixation (запліднення «ін вітро»)

ICSI – Intracytoplasmic sperm injection


(інтрацитоплазматична ін’єкція спермія)

PGF – простагландин F

PGE – простагландин Е

VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor


(ендотеліальний судинний фактор росту)

ВСТУП
Проблема безплідності у шлюбі, яка розглядається в рамках фізіології та патології репродуктивної функції людини – найголовніша складова сучасної медицини. У наш час в усьому світі проводяться широкомасштабні дослідження, спрямовані на вивчення причин порушення репродуктивної функції людини й розробку методів, що відновлюють фертильність. Лікар, який займається проблемою безплідності, повинен мати спеціальну підготовку й знання не тільки в галузі акушерства та гінекології, але й в ендокринології, ембріології, андрології, ендоскопії та багатьох інших дисциплінах.

В умовах економічної кризи, падіння народжуваності й високого рівня загальної смертності проблема охорони репродуктивного здоров’я населення набуває особливу соціальну значущість. Безплідність має значення не тільки для конкретних родин, але й впливає на суспільство в цілому, знижуючи соціальну й професійну активність репродуктивної групи населення.

Останнє десятиліття ХХ сторіччя характеризується значними досягненнями в галузі діагностики й лікування різних форм безплідності. Основними науковими досягненнями, які дозволили розв’язати проблему безплідності, є наступні:


  • розшифрування механізмів ендокринного контролю менструального циклу;

  • впровадження в клінічну практику ендоскопічних методів діагностики й лікування;

  • розробка й впровадження методів ЕКЗ й інших ДРТ.

Збереження й відновлення репродуктивного здоров’я є найважливішим медичним завданням державного значення, розв’язання якого визначає можливість відтворення виду й збереження генофонду нації.

У посібнику велика увага приділена головним напрямкам відновлення репродуктивної функції – основам ендоскопічної хірургії в клініці безпліддя, сучасним методам гормональної терапії. В окремому розділі викладені основні принципи та методи використання ДРТ при лікуванні безплідного шлюбу. Ретельно висвітлені питання, які пов’язані з ускладненнями ДРТ, в тому числі з СГЯ.

Навчальний посібник призначено для студентів вищих навчальних медичних закладів ІІІ–ІV рівнів акредитації та створено відповідно до навчальної програми з дисципліни «Акушерство та гінекологія» за спеціальністю “Лікувальна справа” 7.110101, “Педіатрія” 7.110104, “Медико-про­філактична справа” 7.110105 напряму підготовки 1101 “Медицина”. Представлений матеріал містить теми двох змістовних модулів – змістовний модуль 7. «Неплідний шлюб. Планування сім’ї» (в структурі модулю 3 «Захворювання жіночої репродуктивної системи. Планування сім’ї») та змістовний модуль 13. «Неплідність у шлюбі. Планування сім`ї» (в структурі мо­дулю 4 «Акушерство та гінекологія»). Навчальний посібник буде також актуальним для лікарів-інтернів.

Навчальний посібник, відображає проблему безплідного шлюбу і може бути використаним не тільки у навчальному процесі для підготовки медичних кадрів, а також буде корисним для лікарів практичної ланки охорони здоров’я, у закладах охорони здоров’я, в яких надаються послуги з проблем безпліддя та планування сім’ї, сімейних лікарів, лікарів кабінетів планування сім’ї, лікарів-генетиків.


Тема 1. ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ
І ЛІКУВАННЯ БЕЗПЛІДНОСТІ У ШЛЮБІ

Безплідність є однією з найважливіших медико-біологічних проблем. Згідно зі статистичними даними, від 8 до 15 % подружніх пар протягом репродуктивного періоду зустрічаються з цією проблемою (ВООЗ, 2010). При розрахунках на загальну популяцію це значить, що у світі налічується більше 100 млн подружніх пар, для яких проблема безплідності є причиною особистих страждань і нерідко – розпаду родини.

У наш час Україна відноситься до однієї з несприятливих у демо­графічному відношенні країн світу. Основними причинами депопуляції в на­шій країні є зменшення народжуваності й підвищення смертності, які пов’я­зані як з економічними, так і з екологічними проблемами. Безплідність у шлюбі – це актуальна медико-соціальна проблема сучасності. Згідно з ме­дичною статистикою, 20 % усіх подружніх пар не мають природної здатності до народження дитини. Це значить, що сьогодні кожна п’ята родина в Україні – безплідна. У той же час саме проблема безплідності зараз ефективно піддається вирішенню, завдяки успіхам репродуктивної медицини й розвитку ДРТ.

У розв’язанні проблеми безплідності велику роль відіграли досягнення фундаментальної й прикладної науки. Відкриття рентгенівських променів (1895) поклало початок для об’єктивної діагностики анатомічних змін, а відкриття Флемінгом (1929) явища «антибіотизму» відкрило нову еру лікування жінок із запальними процесами придатків матки. В 1950 р. американський вчений I.С. Rubin у своїй статті «30-літній прогрес у лікуванні безплідності», опублікованій в журналі «Fertility & Sterility», визначив чотири основні напрямки, у яких, на його думку, необхідно проводити дослідження для діагностики безплідності: 1) діагностика стану маткових труб; 2) вивчення сперматогенезу; 3) ендокринологія статевих гормонів; 4) визначення моменту овуляції. Він є автором багатьох діагностичних і терапевтичних методів – розробив і впровадив у практику методи діагностики прохідності маткових труб, які відрізнялись від прийнятих у той час лапаротомічних – ГСГ й пневмотубацію. Запропонував різні методи непрямого визначення овуляції – біопсію ендометрія й ТФД: вимір БТ, дослідження на «гормональне дзеркало» та ін. Вперше висловив думку про існування синдрому неовульованого фолікула й імунологічної несумісності партнерів, передбачив можливість і необхідність використання гонадотропінів для ІО. Rubin фінансував декілька великих наукових досліджень, у тому числі з вивчення сперматогенезу й розробку ПКТ.

Перші спроби стимуляції овуляції гонадотропними препаратами були розпочаті ще в 1930 р. Невисоку ефективність лікування ановуляції пов’язували з відсутністю стандартизації препаратів, а також моніторингу за виробленням антитіл у відповідь на введення чужорідного білка. В 1952 р. Jungck і Brown розробили метод одержання гонадотропінів із сечі жінок, які перебувають у менопаузі, що дозволило уникнути проблем, пов’язаних із видовою несумісністю й створило необхідні передумови як для лікування ендокринних форм безплідності, так і для наступних підходів до розробки методів ЕКЗ.

У 50-ті роки минулого сторіччя спостерігався великий інтерес до використання різних видів реконструктивно-пластичних операцій і розширення показань для їхнього застосування. Однак їх ефективність щодо відновлення фертильності залишалась низькою, частота настання вагітності після сальпін­голізису становила 23 %, після сальпінгостомії – 15 %, після імплантації маткових труб у матку – 4,2 %. Питома вага розвитку позаматкової вагітності при цьому становила 1–2 %. Було запропоновано застосувати під час реконструктивно-пластичних операцій поліетиленові протези і протектори (ефективність – 10–24 %). У той же час були розроблені принципи консервативної хірургії (органозберігаючої) при трубній вагітності.

У 50-ті роки минулого сторіччя почали широко використовувати штучну ІСЧ і/або ІСД. Перший випадок успішної штучної інсемінації був описаний Hunter ще в 1790 р. Shields вперше сформулював показання до штучної інсемінації: а) спермою чоловіка – неможливість попадання сперми до внут­рішніх статевих органів жінки при природному статевому акті (гіпоспадія, імпотенція); помірна олігоспермія; вагінальний або цервікальний фактор; б) спермою донора – важкий ступінь олігоастеноспермії; генетичні захворювання у чоловіка; резус-позитивний фактор у чоловіка при резус-сенсибілі­зації дружини.

Вивченням ефективності проведення штучної інсемінації займалися Hanson, Rock, Mastroianni, які концентрували сперму при олігоспермії шляхом центрифугування й використовували три варіанти її введення – інтравагінально, інтрацервікально й внутрішньоматково.

У середині 50-х років минулого сторіччя були запропоновані кріопротектори для заморожування сперми й отримані перші вагітності після інсемінації розмороженою спермою. Заморожування сперми дало можливість для її накопичення й підвищення концентрації у пацієнтів з олігоастеноспермією. Крім того, вважали, що число сперміїв, які вижили після заморожування й наступного розморожування, може розглядатися як новий критерій при оцінці якості сперми. У наш час, крім створення банку донорської сперми, кріоконсервацію використовують для профілактики захворювань, що передаються статевим шляхом.

В 1952 р. вперше були опубліковані роботи, присвячені визначенню АСАТ, а в 1954–1956 рр. встановлена їх роль у виникненні безплідності. Також вперше з належним результатом був застосований Т (використаний ефект його відміни) для лікування ідіопатичної олігоспермії. Тоді ж був детально розроблений метод діагностики овуляторних розладів за результатами біопсії ендометрія, запропонований метод клиноподібної резекції яєчників (66 % настання вагітності) при СПКЯ.

Наприкінці 50-х років було запропоновано медикаментозне лікування жінок з ендометріозом за допомогою комбінованих естроген-гестагенних препаратів, розроблені стандарти для гістологічної оцінки стану ендометрія в лютеїнову фазу.

Тривали роботи з пошуку ефективних індукторів овуляції. Greenblut був одним із перших, хто опублікував результати ранніх клінічних випробувань КЦ, у яких представлена висока ефективність препарату щодо відновлення менструальної функції у жінок з ановуляторними циклами (73 %) і частоти настання вагітності (68 %).

Багато дослідників почали використовувати людські гіпофізарні гонадотропні гормони для попередження утворення антитіл і алергічних реакцій. Одержання ЛМГ із постменопаузальної сечі привело до його широкого використання для ІО. Тоді ж уперше був описаний СГЯ і висловлене припущення про необхідність гормонального моніторингу застосування гонадотропних гормонів за рівнем Е2 крові.

До початку 60-х років були вивчені методи визначення гормонів у біологічних рідинах. Еволюція методів ендокринного аналізу від радіоімунологічних до імуноферментних і імунофлюоресцентних створила необхідні умови для точної діагностики ендокринних порушень, контролю при їхній корекції й моніторингу при проведенні лікування безплідності за допомогою нових репродуктивних технологій.

Розроблений в 1959 р. (Yalow and Berson) радіоімунологічний аналіз дозволив досягти прогресу в галузі репродуктивної ендокринології. Були розшифровані складні фізіологічні механізми, що є основою нормального менструального циклу, стало можливим точно визначати момент овуляції, встановлювати причину більшості патологічних станів, що є головною проблемою її порушень і, як наслідок – безплідності, проводити контроль за ефективністю гормонального лікування. Саме можливість кількісної оцінки гормональних порушень, що є причиною багатьох патологічних процесів (гіперпролактинемія, гіперандрогенія та ін.), стимулювала появу і/або більш активне застосування в клінічній практиці таких препаратів, як парлодел, даназол, кортикостероїди, гонадотропіни, аГнРГ. Для цього буди розроблені схеми ІО, способи її моніторингу й діагностики можливих ускладнень.

Тривав розвиток реконструктивної хірургії маткових труб. Була показана позитивна роль внутрішньочеревного введення кортикостероїдів для запобігання післяопераційних злук. Протягом 70-х років мікрохірургічна техніка стала основною для лікування жіночої безплідності. Порівняно зі стандартною, мікрохірургічна техніка дозволяла в більшому числі випадків досягнути відновлення прохідності маткових труб.

Впровадження нових фіброоптичних систем, розробка інструментарію й техніки виконання СО2-пневмоперитонеуму (Siegler, Garrett), прогрес в галузі анестезіологічних засобів призвели до розширення показань спочатку до діагностичної ЛС, а потім і до оперативної, особливо при виконанні «малих» операцій – біопсії яєчників, аспірації кіст, хоча сама ЛС була відома ще на початку минулого століття (Kelling). В 1979 р. L. Mettler запропонувала використовувати лапароскопічний доступ для виконання сальпінголізису й інших операцій, спрямованих на відновлення прохідності маткових труб. Розквіт ЛС припадає на той період, коли паралельно стрімко розвивалася техніка IVF, результати якої в лікуванні безплідності виявилися дуже вражаючими. Однак і сьогодні діагностична цінність ЛС не викликає сумнівів, а спектр гінекологічних операцій, які виконуються за її допомогою, все більше розширюється – роз’єднання зрощень, відновлення прохідності маткових труб, резекція й коагуляція яєчників при СПКЯ, хірургічне лікування ендометріозу, видалення фіброматозних вузлів матки – це неповний перелік операцій, які виконуються сьогодні мінімально травматичним лапароскопічним доступом при безплідності.

Завдяки експериментальним дослідженням, проведеним в галузі IVF, до 1968 р. були розроблені культуральні середовища й газовий склад інкубатора, визначені температура й оптимальна тривалість культивування гамет поза організмом. До середини 70-х років склалися всі необхідні передумови для практичної реалізації ідеї лікування безплідності методом ЕКЗ: розуміння ендокринних механізмів менструального циклу, процесів дозрівання ооцитів та імплантації ембріонів, можливість впливу на них дуже ефективного спектра препаратів, доступність контролю над їхнім застосуванням, лапароскопічний доступ для одержання ооцитів, розробка методів оцінки сперми й її підготовки для штучної інсемінації, нарешті, розробка техніки, обладнання й умов для культивування гамет і ембріонів in vitro.

У сучасній медичній науці знайдеться небагато прикладів настільки швидкого впровадження в практику складного комплексу лабораторних і клінічних методів, як у випадку лікування безплідності методом ЕКЗ. Дискусії про можливість застосування методу «у майбутньому» припинились після повідомлення в 1978 році англійських вчених P. Steptoe і R. Edwards про народження дівчинки Луїзи Браун. Швидкість еволюції цих технологій, їх красота й ефективність по сьогоднішній день захоплюють навіть тих, хто безпосередньо з ними працює. Від природних циклів – до стимульованих, від лапароскопічного забору ооцитів – до їхнього одержання під ультразвуковим контролем спочатку трансабдомінальним, але дуже скоро й трансвагінальним доступом, від гормонального моніторингу – до ультразвукового в поєднанні з гормональним, від класичного ЕКЗ – до методів імплантації гамет у трубу, імплантації зиготи в трубу, ЕКЗ з використанням заморожених гамет і ембріонів, а також донорських ооцитів і ембріонів у жінок з нефункціонуючими яєчниками або без них. Ефективність лікування безплідності за допомогою сучасних репродуктивних технологій досягає 30–40 % з розрахунку на одну спробу.

В Україні широкомасштабний розвиток ДРТ розпочався з 1981 року, коли з дозволу Міністерства охорони здоров’я почали розробку й впровадження методів штучної інсемінації спермою в трьох клініках – Всесоюзному науково-дослідному центрі з охорони здоров’я матері й дитини, на кафедрі акушерства і гінекології лікувального факультету Харківського медичного інституту, в Ле­нінградському інституті удосконалення лікарів (№ 08-9/79 від 28.01.81 р.).

На той час вчені Харківського медичного інституту почали вивчати безплідність імунного генезу й впроваджувати для його корекції метод ВМІ. У співдружності з Інститутом проблем кріобіології й кріомедицини НАН України (директор – академік НАН України, д-р мед. наук, професор В.І. Грищенко) були проведені фундаментальні дослідження із впливу низькотемпературного охолодження на морфофункціональні характеристики сперміїв людини, результати яких стали базою для створення першого кріобанка донорської сперми, що значно поширило можливості проведення донорських інсемінацій (В.І. Грищенко, Ю.С. Паращук, Ю.В. Калугін, Н.А. Лучко та ін.). Були розроблені оригінальні високоефективні способи кріоконсервації сперми людини, які не мають аналогів у світовій науці й захищені патентами.

В 1983 році в Інституті проблем кріобіології й кріомедицини НАН України була організована перша на Україні лабораторія репродукції людини. Слід зазначити, що робота велася в складних умовах: було відсутнє спеціальне обладнання, існував великий дефіцит препаратів для ІО, середовищ для культивування ооцитів і ембріонів, а також інших витратних матеріалів, необхідних для проведення ДРТ.

У 1990 році в Харкові здійснили перший в Україні успішний цикл ЕКЗ, у результаті якого 19 березня 1991 р. народилася дівчинка (керівник – професор В.І. Грищенко, зав. лабораторії – Ф.В. Дахно, ембріолог – Н.Н. Чуб).

З 1985 р. в Інституті проводяться дослідження з можливості застосування наднизьких температур і гіпотермії для зберігання сперміїв, ооцитів і ембріонів людини. У серпні 2003 року у Центрі «Імплант» народилася перша в Україні дитина після трансплантації у матку пацієнтки власних ембріонів, що перенесли кріоконсервацію.

На початку 90-х років у тісній співпраці з Інститутом проблем кріобіології й кріомедицини НАН України в Харкові була створена перша недержавна клініка, яка спочатку називалася «Концепт», з 1993 по 1995 рр. – Українсько-Американський центр репродукції й генетики, а з 1995 р. – Центр репродукції людини «Імплант». Від самого заснування й до останнього дня свого життя клінікою керував академік НАН України професор Валентин Іванович Грищенко.



  1   2   3   4   5   6   7   8


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка