Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів




Сторінка2/8
Дата конвертації15.04.2016
Розмір1.94 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8
Тема 2. МЕДИЧНІ, СОЦІАЛЬНІ, ДЕМОГРАФІЧНІ

АСПЕКТИ БЕЗПЛІДНОСТІ
Серед важливих завдань медицини одне з перших місць посідає проб­лема безплідності у шлюбі. В Україні ця проблема є не тільки медичною, а й соціально-демографічною. Безплідний шлюб становить близько 20 % у по­пуляції.

За статистичними даними, на 1 січня 2010 року населення України становило 45962,9 тис чоловік. На сьогодні відтворення населення України перебуває в демографічній кризі. Основними ознаками цієї кризи є погіршення стану здоров’я населення й стагнація тривалості життя (середній вік чоловіків – 62 роки, а жінок – 74).

Невтішна демографічна ситуація в Україні зумовлена різким падінням народжуваності й пов’язана із загостренням проблем функціонування родин як центрів відтворення населення, зниженням їх демографічного потенціалу. На сьогоднішній день дуже підсилилися деформації сімейних процесів. Також поширилось «відкладання» шлюбів і народження дітей, «безшлюбне материнство», підвищився рівень розлучень.

Статистичні дані свідчать про те, що на теперішній час 28,6 % дітей, народжених жінками молодше 20 років, – позашлюбні, 17 % родин із дітьми є неповними (у міських поселеннях – 19,3 %). Така ситуація характеризується масовим поширенням бездітності й однодітності. Середня величина родини в Україні ще з 1989 року практично не змінилася й становить нині 3,2 людини (у містах – 3,1, в селах – 3,4).

Не можна не помітити проблем виховання й матеріального забезпечення дітей батьками, несприятливого морально-психологічного мікроклімату в мо­лодих, багатодітних або неповних родинах, самітності.

Масове залучення жінок до виробництва, їх освітні, професійні й суспільні інтереси стали конкурувати з дітородними орієнтаціями, що обумовило малодітність і бездітність.

Глобальні процеси індустріального розвитку й урбанізації, поступова відмова родини від виконання виробничої функції, віддалення дорослих одружених дітей від батьків обумовлені економічними, культурними й психологічними факторами.

Демографи відзначили деяке поліпшення ситуації, однак це виявилося перебільшенням, загальний коефіцієнт народжуваності зараз не перевищує 1,5 % (15 немовлят на 10 жінок), а для відтворення покоління потрібний коефіцієнт 2,2 %. Як би не виросла народжуваність, смертність її перевищує.

Хоча існують позитивні тенденції збільшення рівня народжуваності в Україні, проте важливий фактор загострення демографічної кризи – наявність критичного рівня народжуваності – залишає бажати набагато кращого.

Спостерігається регрес репродуктивного здоров’я українського населення: близько 68 % пологів проходять із ускладненнями. За даними проведених обстежень, питома вага безплідних жінок становить близько 7 % від усіх жінок дітородного віку.

Для збільшення рівня народжуваності необхідно провести ряд реформ. Насамперед, принципово важлива державна підтримка родини й сімейних цінностей. Необхідно забезпечити добру якість життя родин, створити належні економічні передумови для реалізації потреби в дітях, сприяти в зміцненні інституту сім’ї і його здоров’я.

Потрібно активізувати роботу зі зниження смертності й підвищення тривалості життя населення (усунення перешкод у масовій доступності засобів збереження й зміцнення здоров’я, створення нормальних умов праці, подальший розвиток ефективної системи охорони здоров’я).

Збереження й відновлення репродуктивного здоров’я є найважливішим завданням державного значення, ефективне вирішення якого визначає можливість відтворення виду й збереження генофонду. Репродуктивне здоров’я є невід’ємною частиною здоров’я людини. За даними ВООЗ, здоров’я – це стан повного фізичного, психічного й соціального благополуччя, а не тільки відсутність захворювань та фізичних дефектів. При частоті безплідного шлюбу 15 % і більше виникає соціально-демографічна проблема державного масштабу. Репродукція – це загальнобіологічний феномен, який вирішує ключові питання життя: збереження виду, продовження роду й захист генофонду.

До соціальних факторів безплідного шлюбу відносять: зниження соціальної активності найбільш працездатної групи населення; різний вплив частоти безплідного шлюбу на демографічну ситуацію в популяції й державі в цілому.

Психічне неблагополуччя характеризується лабільністю нервової системи, формуванням комплексу неповноцінності, розвитком важких психосексуальних розладів. У підсумку все це стає причинами або нестійких сімейних відносин, або веде до їхнього руйнування. Медико-соціальні дослідження показали, що в 93 % жінок безплідність призводить до психічного й соціального дискомфорту, знижує соціальну адаптацію, професійну активність, підвищує частоту розлучень.

Вивчаючи структуру безплідного шлюбу, можна отримати дані про стан репродуктивного здоров’я популяції, що у свою чергу побічно характеризує рівень і якість медичної допомоги, а також рівень загальної й медичної культури населення.



Безплідність – це нездатність зрілого організму до зачаття.

Безплідний шлюб – відсутність вагітності після 12 місяців регулярного статевого життя без застосування контрацепції при умові, що подружжя знаходиться в фертильному віці.

Розрізняють чоловічу й жіночу безплідність. Безплідність може бути первинною, коли в анамнезі немає вказівки на наявність вагітності за умови регулярного статевого життя без використання будь-яких протизаплідних засобів, й вторинною – коли були попередні вагітності (навіть позаматкова, або та, що не розвивалася), які підтверджені візуально (наявність плоду), гістологічно, або за даними УЗД, але після цих вагітностей протягом 1 року при регулярному статевому житті без застосування контрацепції наступна вагітність не настає.

Стан репродуктивного здоров’я залежить від багатьох чинників, які вимагають активної участі держави, проведення науково-дослідної роботи, широких міжнародних контактів за пріоритетними напрямками репродуктивної медицини, для перспективи демографічної стабілізації.

Тема 3. ПРИЧИНИ БЕЗПЛІДНОСТІ
Для забезпечення настання вагітності необхідна ціла низка умов: 1) спер­матогенез (чоловічий фактор); 2) запліднення (коїтальный фактор); 3) ову­ляція (яєчниковий фактор); 4) взаємодія ЦС й сперми (цервікальний фактор); 5) нормальний рН середовища в порожнині матки, що забезпечує активний рух сперміїв; 6) цілісність ендометрія, нормальні розміри й форма порожнини матки (матковий фактор); 7) прохідність маткових труб і їх нормальні анатомічні взаємини з яєчниками (трубний фактор); 8) необхідні умови для злиття клітин.

Як правило, в 90–95 % випадків безплідність обумовлена комбінацією декількох факторів.



Класифікація безплідності (згідно з МКХ-10):

N 97 Жіноча безплідність (включені: нездатність завагітніти, стерильність жіноча; виключені: відносна безплідність № 96 – звичний викидень).

N 97.0. Жіноча безплідність, пов’язана з відсутністю овуляції.

N 97.1. Жіноча безплідність трубного походження (пов’язана з уродженою аномалією маткових труб або трубною непрохідністю).

N 97.2. Жіноча безплідність маткового походження (пов’язана з уродженою аномалією матки, дефектами імплантації яйцеклітини).

N 97.3. Жіноча безплідність цервікального походження.

N 97.4. Жіноча безплідність, пов’язана з чоловічими факторами.

N 97.8. Інші форми жіночої безплідності.

N 97.9. Жіноча безплідність не уточнена.

Чоловіча безплідність закодована єдиним шифром – N 46 Чоловіча безплідність (азооспермія, олігозооспермія).

Проте класифікація МКХ-10 залишає невирішеними низку питань. Наприклад, як трактувати безплідність у жінок з перитонеальними злуками й прохідними трубами, які захворювання слід відносити до розділу «Інші форми жіночої безплідності»? Імовірно, саме тому в медичній літературі й повсякденній клінічній практиці при описі форм безплідності частіше застосовують терміни «трубно-перитонеальна безплідність», «ендокринна безплідність», «імунологічна безплідність». Широко поширені терміни «безплідність І» (первинна безплідність), «безплідність ІІ» (вторинна безплідність).

Фактори жіночої безплідності:


  1. Трубний фактор – зміна прохідності і/або скорочувальної активності маткових труб.

  2. Перитонеальний фактор – перитубарні злуки, які змінюють співвідношення фімбріальних відділів маткових труб і яєчників, що перешкоджають транспорту гамет.

  3. Ендокринний фактор – порушення процесу овуляції внаслідок поразки ГГЯС або загальних і системних захворювань.

  4. Матковий фактор – патологічні стани ендометрія, вади розвитку матки.

  5. Шийковий фактор – анатомічні й функціональні зміни шийки матки, що перешкоджають руху сперміїв або призводять до їхньої загибелі.

  6. Імунологічний фактор – вироблення АСАТ у жінки до сперміїв партнера.

  7. Не встановлені форми безплідності.

Безпосередніми етіопатогенетичними чинниками, що приводять до жіночої безплідності є наступні: 1) психосексуальні розлади; 2) гіперпролак­тинемія; 3) гіпофізарний рівень ушкодження (пухлина); 4) аменорея з високим рівнем ФСГ; 5) аменорея з нормальним рівнем Е; 6) аменорея з низьким рівнем Е; 7) олігоменорея; 8) нерегулярні менструації й (або) овуляція; 9) ановуляція при регулярному ритмі менструацій; 10) вроджені аномалії; 11) двостороння непрохідність маткових труб; 12) злуковий процес у малому тазі; 13) ендометріоз; 14) придбана патологія матки й шийки матки; 15) придбана трубна патологія; 16) придбана яєчникова патологія; 17) тубер­кульоз; 18) безплідність неясного генезу (без ЛС); 19) ятрогенні причини; 20) системні захворювання; 21) негативний ПКТ; 22) відсутність видимих причин безплідності.

Тема 4. МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ПОДРУЖНЬОЇ ПАРИ.

ОРГАНІЗАЦІЯ ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ПРИ БЕЗПЛІДНОСТІ
Багаторічні клінічні спостереження та їх аналіз свідчать про те, що кожен із партнерів може бути нездатним до зачаття. За даними ВООЗ, чоловіча безплідність у даний час зустрічається в 50–60 % випадків безплідного шлюбу, а по деяких регіонах нашої планети цей показник наближається до 70 %. Тому обстеження обох партнерів і пошук усіх можливих варіантів діагностики й лікування повинні бути одночасними. Акушер-гінеколог і андролог повинні спільно й одночасно обстежити подружжя й оцінити стан репродуктивної функції. Робота з подружньою парою дозволяє намітити загальний план обстеження, послідовність діагностичних процедур. Послідовна оцінка анатомічного й функціонального стану всіх ланок репродуктивної системи жінки й чоловіка – необхідна умова для виявлення причин безплідності, постановки діагнозу й вибору правильного алгоритму. Набір діагностичних прийомів залежить від клінічної картини захворювання й індивідуальний для кожної подружньої пари. Однак не викликає сумнівів, що найбільш важливими й діагностично значимими методами обстеження є оцінка овуляції й прохідності маткових труб у жінок і аналіз сперми у чоловіків.

Терміни обстеження не повинні перевищувати шести місяців, а лікування має тривати не більше двох років з використанням сучасних методів. При цьому фахівці повинні попереджати своїх пацієнтів, що навіть при найкращому обстеженні, правильному встановленні діагнозу й застосуванні всіх необхідних методів лікування частота настання вагітності становить 50–70 %. Незважаючи на великий накопичений досвід, передові технології, досконалість оперативної техніки, в 5–10 % подружніх пар причина безплідності залишається нез’я­сованою.

Обстеження подружньої пари повинно бути забезпечене консультаціями ендокринолога, сексопатолога, нейрохірурга, невропатолога, терапевта, окуліста, юриста. Обстеження й лікування вимагає великого терпіння як у па­цієнтів, так і у фахівців, довіри один до одного, взаєморозуміння й відповідальності.

Для встановлення причини жіночої безплідності велике значення має вивчення анамнезу: особливості розвитку пацієнтки, вік її батьків, перенесені в дитинстві хвороби, дані про захворювання в родині на туберкульоз, наявності новоутворень, психічних захворювань, зловживання палінням і алкоголем у самої пацієнтки або її родичами.

Необхідно звертати увагу на скарги пацієнтки – біль, слабкість, стомлюваність, порушення менструального циклу, масу тіла, стан молочних залоз, визначати психологічну ситуацію в родині.

Особливе значення надається вивченню менструальної функції. При цьому необхідно дотримуватися класифікації, прийнятої ВООЗ.



Регулярний менструальний цикл – інтервал між менструаціями становить 21–35 днів. Первинна аменорея – відсутність спонтанних менструацій за весь період життя жінки. Вторинна аменорея – відсутність спонтанних менструацій шість місяців і більше. Олігоменорея – спонтанні менструації з інтервалом від 36 днів до 6 місяців. Поліменорея – інтервал між менструаціями менше 21 дня. Дисменорея – болісні менструації. Враховуються також особливості статевого життя (лібідо, оргазм, частота статевих зносин, відчуття болю під час статевого акту, контрацепція і тривалість її застосування) і дітородної функції.

Відомості про наявність або відсутність інфекції є першочерговими у переліку обстежень при безплідному шлюбі. У кожної пацієнтки обов’я­зково встановлюється характер піхвового й шийкового вмісту. Обов’язкове проведення дослідження на наявність гонореї, трихомонад, хламідій, урео­плазм, мікоплазм, гарднерел, вірусів, грибів, сифілісу, туберкульозу, токсоплазмозу, СНІДу та ін. При виявленні певного виду інфекції необхідно вирішити питання про доцільність і обсяг лікування. Особливо важливо провести лікування з наступним контролем перед деякими інвазивними методами обстеження (ГСГ, ГС, ЛС).

Проводиться загальне обстеження хворої, яке дозволяє зробити типобіо­логічну оцінку (ріст, маса, розвиток й особливості розподілу жирової тканини, ІМТ, стан шкіри й волосяного покриву, стан молочних залоз, наявність виділень із сосків). ІМТ у нормі у жінок репродуктивного віку дорівнює 20–26. Якщо ІМТ >30, то можна припускати середній, а при ІМТ >40 – високий ступінь ризику розвитку метаболічних порушень.

При огляді пацієнтки можна визначити її тип. Для чоловічого типу характерні високий ріст, широкі плечі, вузький таз або середній ріст, короткі ноги, довгий тулуб, широкі плечі, вузький таз. Для євнухоїдного типу статури характерними рисами є збільшення довжини тіла, довжини ніг, наявність рівних міжакроміальних і міжвертельних розмірів.

При гіперандрогенії, залежно від її ступеня, формується чоловічий або вірильний тип статури. За недостатності функції яєчників характерний євнухоїдний тип. Дефіцит і надлишок інсуліну можуть значно змінювати функцію яєчників. Особливо важливо виявляти такі стани, як ГІ й ІР. Зміни шкіри негроїдний акантоз, що проявляється у вигляді шорсткуватих гіперпігментованных ділянок у місцях тертя й складок (є маркером ІР). Ожиріння за чоловічим типом (центральне) – накопичення жиру в передній стінці живота й мезентерії внутрішніх органів. Співвідношення об’єм талії/ об’єм стегон >0,85 говорить про чоловічий тип ожиріння. Ці жінки повинні пройти тестування на ГІ. Із цією метою вивчається «цукрова крива» – визначається рівень цукру в крові натще, потім після навантаження 100 г глюкози через 1 і 2 години.

4.1. Тести функціональної діагностики

Використовуються для визначення функціонального стану репродуктивної системи, свідчать про гормональний статус пацієнтки.

1. Симптом «папороті» – слиз із цервікального каналу при висушуванні має здатність кристалізуватися. Інтенсивність кристалізації залежить від фази менструального циклу, тобто від естрогенного впливу яєчників. Розрізняють такі різновиди симптому: а) окремі стебла (коли секреція Е мізерна) – 1 бал (+), рання фолікулярна фаза; б) виражений малюнок листка – 2 бали (+ +), середня фолікулярна фаза з помірною секрецією Е; в) товсті стебла, від яких відходять чіткі листочки під кутом 90 градусів (у період овуляції, коли Е утворюється більше) – 3 бали (+ + +); г) симптом негативний.

2. Симптом «зіниці» відображає секрецію слизу залозами шийки матки під впливом Е. Розширення зовнішнього вічка і поява в ньому слизу починається з 8–9 дня циклу, до 14 дня вічко розширюється максимально (до 3–6 мм у діаметрі). Крапля слизу, що виступає із зовнішнього вічка на тлі рожевої шийки здається темною і нагадує зіницю – позитивний симптом «зіниці». У наступні дні кількість слизу починає зменшуватись і до 18–20 дня циклу цей симптом зникає. У випадку персистенції фолікулу симптом «зіниці» не зникає до появи кровотечі, що свідчить про гіперестрогенію, відсутність у яєчнику лютеїнової фази.

3. Симптом натягу слизу пов’язаний з його властивостями, що змінюється під впливом Е. Розтяжність слизу визначають за допомогою корнцанга, яким беруть краплю слизу із цервікального каналу й, розводячи бранші, дивляться, на скільки сантиметрів розтягується слиз. Максимальне розтягання нитки на 12 см відбувається в період найбільшої концентрації Е, відповідно до овуляції.

4. Каріопікнотичний індекс – співвідношення поверхневих клітин із пікнотичними ядрами до загальної кількості клітин, виражене у відсотках. Величина КПІ прямо пропорційна ступеню естрогенної насиченості організму. Протягом овуляторного менструального циклу спостерігаються коливання КПІ: у першій фазі – 25–30 %, під час овуляції – 60–80 %, у середині другої фази – 25–30 %.

5. Базальна температура. Зміна БТ ґрунтується на гіпертермічному впливі П на гіпоталамус. У першу фазу менструального циклу температура нижче 37 ºС, після овуляції вона підвищується і тримається в межах 37,1–37,4 ºС. За змінами БТ можна оцінювати наявність чи відсутність овуляції, персистенцію фолікула.

БТ тіла виміряється у прямій кишці вранці одним і тим самим термометром, не встаючи з ліжка. Температура реєструється з точністю до десятих на меноциклограмі.



I тип – нормальний двофазний цикл; підвищення температури в другій фазі на 0,4 °С і більше; є «овуляторний» і «передменструальний» спад температури.

II тип – недостатність функції жовтого тіла; слабко виражений підйом температури в другій фазі (0,2–0,3 ºС); цикл, як правило двофазний.

III тип – укорочення й недостатність другої фази; температура підвищується незадовго перед менструацією, друга фаза коротше 10 днів; немає «передменструального» спаду температури.

IV тип – ановуляторний цикл; менструальний цикл однофазний, монотонна температурна крива;

V тип – виражена Е недостатність; відзначаються більші коливання температури, немає помітного підвищення в другій фазі, графік не укладається в попередні 4 типи; може бути наслідком неправильного вимірювання або залежати від випадкових причин.
4.2. Гістологічне дослідження ендометрія

Секреторні зміни ендометрія, отриманого при вишкрібанні слизистої оболонки матки за 2–3 дні до початку менструації, з точністю до 90 % вказують на те, чи відбулася овуляція.

При оцінці стану ендометрія необхідно враховувати особливості менструального циклу й клінічну картину захворювання. Зміни, які характерні для нормального менструального циклу, представлені в табл. 1.
Таблиця 1 – Зміни в епітелії й стромі ендометрія протягом овуляторного менструального циклу


Фаза циклу

Дні циклу

Залози ендометрія

Строма ендометрія

Рання

проліферація



–7...–5

Прямі з маленьким круглим поперечним перетином, ядра розташовані базально, окремі мітози

Веретеноподібні клітини з відносно більшим ядром, поодинокі мітози

Середня

проліферація



–10...–8

Подовжені ядра псевдостратифіковані, у деяких із них утримуються дрібні ядерця, множинні мітози

Строма розпушена, набрякла, множинні мітози

Пізня

проліферація



–11...–0

Значно звиті, просвіт широкий, ядра розташовані на

різних рівнях, збільшені,

овальної форми


Набряк зменшується, ядра клітин більші,

велике число мітоз

зменшується


Рання

секреція


+2...+4

Просвіт широкий, ядра розташовані базально, субнуклеарні, вакуолі проникають у ядра, зникають мітози

Відносно компактна,

поодинокі мітози



Середня

секреція


+5...+9

Пилоподібні, зубчатої форми, максимальна секреція в просвіті залоз, мітозів

Немає


Максимальний набряк, поява псевдодецидуальних скупчень кліток навколо дрібних артерій

Пізня

секреція


+10...+13

Регресія залоз, посилення складчастості стінок, ядра деяких кліток пікнотичні

Максимальна предецидуальна реакція, інфільтрація лейкоцитами

Вищевикладені методи обстеження дозволяють робити тільки деякі висновки щодо стану гормонального статусу пацієнтки. Для більш точної характеристики необхідно проводити вивчення рівня гормонів у крові, відповідно до фаз менструального циклу.

Примітка. Для діагностики виду порушень необхідно проводити дослідження гормонів крові 3 рази впродовж менструального циклу, протягом двох циклів підряд.
4.3. Функціональні проби

При наявних гормональних порушеннях іноді важко їх диференціювати, тому що клінічні прояви різних захворювань нерідко схожі. Оцінка функціо­нальних проб проводиться в комбінації із ТФД, рівнем гормонів у крові.

При аменореї для уточнення ступеня дефіциту Е і П проводиться проба з гестагенами.

Прогестеронова проба може застосовуватися для визначення рівня естрогенної насиченості організму при аменореї, для визначення адекватної реакції ендометрія на дію П й особливостей відторгнення слизової оболонки матки при зниженні рівня цього гормону. Для проведення прогестеронової проби використовують норетистерон, оргаметрил, дюфастон у дозі 10 мг на добу протягом 10 днів. Сумарна доза препарату повинна становити не менше 100 мг, що відповідає рівню секреції П в II фазу циклу. Поряд з оральними гестагенами використовують 1 % розчин П по 1 мл на добу протягом 10 днів або розчин 17-ОПК по 125–250 мг одномоментно внутрішньом’язово.

Реакція розцінюється як закономірна, якщо через 3–7 днів після закінчення приймання гестагенів з’являються помірні кров’янисті виділення, що зберігаються протягом 3–4 днів. Відсутність МПР вказує на різке зниження рівня Е, відсутність проліферативних процесів в ендометрії або на повну відсутність ендометрія. Позитивний результат проби свідчить про виражений дефіцит ендогенних Е.



При негативній прогестероновій пробі слід проводити циклічну пробу з послідовним призначенням Е і П.

Е (мікрофолін, етинілестрадіол) призначають протягом 10–12 днів до збільшення цервікального числа до 10 балів і більш. Потім призначають гестагени в зазначеній вище дозі. Поява закономірної МПР свідчить про наявність ендометрія, чутливого до дії гормонів. Відсутність кров’янистих виділень (негативна циклічна проба) вказує на маткову форму аменореї (внутрі­шньоматкові синехії – синдром Ашермана).

Можна також провести пробу із синтетичними естроген-гестагенними препаратами (нон-овлон, регівідон, овідон, марвелон, фемоден, тризистон, триквілар). Зазначені препарати призначають по 1 табл. на день протягом 21 дня. Поява через 3–5 днів закономірної МПР свідчить про нормальну рецепцію ендометрія до стероїдних гормонів.

Пробу з КЦ проводять у пацієнток із нерегулярними менструаціями або аменореєю після індукованої МПР. Призначають 50 мг КЦ з 5-го по 9-й день циклу. Пробу розцінюють як позитивну, якщо через 3–8 днів після закінчення приймання КЦ починається підвищення БТ, яке є ознакою достатнього синтезу стероїдів у фолікулі й збереження резервної здатності гіпофіза.

Реакція на введення КЦ може бути оцінена за результатами УЗД фолікула й ендометрія. На 14–16-й день циклу за допомогою УЗД визначають домінантний фолікул 16–18 мм у діаметрі або на 22–24 день циклу – наявність жовтого тіла, величина М-ехо – не менше 8 мм. При негативній пробі з КЦ рекомендується збільшити дозу препарату до 100 мг в 2-му циклі й до 150 мг в 3-му циклі. Подальше збільшення дози недоцільно. При негативній пробі з КЦ показана проба з гонадотропінами.

Проба з метоклопрамідом проводиться для диференційної діагностики гіперпролактинових станів. Препарат призначають у дозі 10 мг внутрішньовенно після попереднього взяття крові для визначення початкового рівня ПРЛ у плазмі крові. Потім кров беруть через 30 і через 60 хв після введення метоклопраміда.

При позитивній пробі на 30-й хвилині рівень ПРЛ у плазмі крові зростає в 5–10 раз, що свідчить про збережену пролактинсекретуючу функцію гіпофіза. Негативна реакція (відсутність підвищення рівня ПРЛ у плазмі крові) свідчить про наявність пролактинсекретуючої пухлини гіпофіза.

Для уточнення генезу гіперандрогенії проводиться проба з декса­метазоном: пацієнтці призначають 0,5 мг дексаметазона кожні 6 год протягом трьох днів. За 2 дні до проведення проби й на 2-й день після приймання препарату збирають добову сечу для визначення рівня 17-КС або дегідроепіандростерона сульфату.

При позитивній пробі показники, що досліджуються знижуються, більше, ніж на 50 %, що вказує на наявність функціональних порушень кори надниркових залоз. При негативній пробі, тобто при різкому зниженні рівня 17-КС й дегідроепіандростерона сульфату менше, ніж на 25–50 %, діагностується пухлинний генез гіперандрогенії. Проба заснована на здатності цього препарату пригнічувати виділення АКТГ передньою часткою гіпофіза й, таким чином, гальмується утворення і виділення андрогенів наднирковими залозами. Проба проводиться для встановлення джерела гіперандрогенії в жінок із клінічними ознаками вірилізації.



Проба з рилізинг-гормоном. Оцінка проби проводиться на підставі вивчення вмісту в крові ФСГ і ЛГ. Основним показанням для проведення цієї проби є з’ясування питання про ураження гіпофіза в основному при аменореї центрального генезу. Для цього вводять 100 мкг синтетичного аналога люліберина. Перед введенням препарату через 15, 30, 60, 120 хв після введення визначають вміст ЛГ. При позитивній пробі до 60 хв спостерігається збільшення вмісту ЛГ до показників, що характерні для овуляції. Проба свідчить про нормальну функцію передньої частки гіпофіза. Аменорея центрального генезу обумовлена ураженням гіпоталамуса.

Проба з гонадотропінами проводиться при первинній або вторинній аменореї з метою виявлення гіпо- або гіпергонадотропних форм. СПКЯ характеризується підвищенням рівня ЛГ, а співвідношення ЛГ/ФСГ більше 2,5.
4.4. Рентгенологічне дослідження черепа

Даний вид обстеження застосовується для діагностики нейроендокринних захворювань. Рентгенологічне дослідження форми, розмірів і контурів турецького сідла (кісткового ложа гіпофіза) використовується для діагностики пухлини гіпофіза. Фокусна відстань при рентгенографії черепа, як правило, 60 см. На загальній краніограмі вимірюють сагітальний (найбільший передньозадній) розмір, який у середньому становить близько 12 мм (9–15 мм), вертикальний розмір – у середньому 9 мм (7–12 мм) (рис. 11).

Важливе співвідношення висоти й довжини турецького сідла, так званий індекс турецького сідла, який у статевозрілому віці в нормі менше одиниці. Про наявність пухлини гіпофіза можна припустити, якщо є локальний остеопороз стінок сідла; тотальний остеопороз стінок сідла без змін структури кісток склепіння черепа; локальне витончення кісткових стінок сідла (атрофія); нерівність ділянки внутрішнього контуру кісткової стінки сідла; часткове або тотальне витончення передніх і задніх клиноподібних відростків. У випадку, коли розміри турецького сідла в межах норми або перевищують норму і є подвійний контур, то ці зміни можуть вказувати на наявність пухлини гіпофіза з нерівномірним ростом. При нормальних розмірах турецького сідла чіткий подвійний контур говорить про неправильне укладання пацієнтки під час дослідження.

При підозрі на наявність пухлини гіпофіза хворим показана КТ, яка дозволяє точно виміряти патологічне вогнище. Нерідко на краніограмі визначається ендокраніоз. Рентгенологічно він виражається в гіперостозі кісток черепа. Іноді гіперостоз сполучається з кальцифікатами в тканині мозку. Товщина внутрішньої пластинки лобної кістки в нормі 5–8 мм, а при гіперостозі досягає 25–30 мм. Гіперостоз свідчить про метаболічні зміни, що характерні при порушенні функції гіпоталамічних структур. Наявність «пальцевих» втиснень на краніограмі вказує на підвищення внутрішньочерепного тиску – характерну ознаку порушення функції діенцефальних структур мозку.


4.5. Цитогенетичне дослідження

Визначення статевого хроматину дозволяє оцінити стан статевих хромосом. При відхиленнях у кількості статевого хроматину слід досліджувати каріотип. Ці обстеження показані при низькому рості пацієнток, наявності множинних, нерідко стертих соматичних аномалій розвитку, дисплазіях та у випадках, коли в анамнезі встановлені аномалії розвитку в родички пацієнтів, множинні каліцтва або самовільні викидні в ранній термін вагітності.


4.6. Кольпоскопія

Ендоскопічний метод, що дозволяє оцінити стан вульви, стінок піхви й піхвової частини шийки матки. При простій кольпоскопії визначають форму, величину шийки і зовнішнього вічка, колір, рельєф слизової оболонки, границю плоского епітелію, що покриває шийку, і циліндричного епітелію каналу шийки матки. Розширена кольпоскопія дає можливість виявити патологічно змінений епітелій й визначити ділянки для біопсії шийки матки. При цьому виді кольпоскопії необхідний 3 % розчин оцтової кислоти й 3 % розчин Люголя. Кольпомікроскопія – це гістологічне дослідження піхвової частини шийки матки. Даний метод характеризується високою точністю виявлення патологічних змін, тому що збіг результатів кольпомікроскопії з даними гістологічного дослідження становить 97 %. Проведення кольпоскопії показане всім жінкам, які проходять обстеження з приводу безплідності. У випадках виявлення змін хворим обов’язково проводиться адекватне лікування, тому що виявлена патологія може бути причиною, яка привела до безплідності.


4.7. Гістеросальпінгографія

Проводиться для встановлення прохідності маткових труб, виявлення анатомічних змін матки, а також наявності злукового процесу. Використовуються водорозчинні контрастні речовини (верографін, урографін, уротраст та ін.). Для введення досить 10,0 мл, щоб отримати необхідне зображення матки, труб і черевної порожнини. ГСГ необхідно проводити в I фазу (7–


9 дні) менструального циклу.

Перший рентгенівський знімок проводиться відразу після введення контрастної речовини, а другий через 7–10 хв після першого (обов’язково 2 знімки). На період, коли проводиться дослідження, пацієнткам рекомендується контрацепція. ГСГ показана не раніше, ніж через 2 міс з моменту останнього загострення хронічного сальпінгоофориту або будь-якого іншого гострого запального процесу. При цьому показники гемограми, аналіз сечі та мазків на ступінь чистоти піхви повинні бути в межах норми.


4.8. Гістероскопія

Метод обстеження порожнини матки за допомогою оптичного приладу, який вводиться в матку через цервікальний канал. Прийнято розрізняти діагностичну, хірургічну (оперативну) і контрольну ГС. При діагностичній ГС здійснюється огляд порожнини матки для виявлення внутрішньоматкової патології. Хірургічна ГС дає можливість провести внутрішньоматкове оперативне втручання. Гістерорезектоскопія – внутрішньоматкове хірурггічне лікування за допомогою гістерорезектоскопа. Контрольна ГС – для оцінки ефективності лікування (консервативного або хірургічного).



Показання до проведення ГС:

  1. Маткові кровотечі циклічного й ациклічного характеру при підозрі на субмукозну міому матки, поліпи, аденоміоз, рак ендометрія, сторонній предмет у порожнині матки.

  2. Контроль за терапією гіперпластичних процесів ендометрія.

  3. Підозра на внутрішньоматкові синехії, аномалії розвитку матки.

Протипоказання до проведення ГС:

  1. Важкі соматичні захворювання, гострий тромбофлебіт, пієлонефрит, пневмонія, грип, ангіна та ін.).

  2. Важкий стан жінки при захворюваннях серцево-судинної системи, печінки, нирок.

  3. Гострі запальні захворювання статевих органів.

  4. Виявлення в піхвових мазках трихомонад, хламідій, грибів, великої кількості лейкоцитів (III і IV ступінь чистоти піхви).

  5. Рак шийки матки.

Ускладненя при проведенні ГС: 1) загострення хронічного запального процесу; 2) перфорація матки.

Під час ГС можливо провести не тільки діагностику захворювання, але й виконати деякі лікувальні маніпуляції: 1) вишкрібання ендометрія; 2) ви­далення поліпів; 3) видалення невеликих субмукозних міоматозних вузлів; 4) розсічення перегородки або наявних синехій; 5) видалення ВМК або їх частин; 6) кріодеструкція й каналізація трубних кутів маткових труб при їх оклюзії.


4.9. Ультразвукове дослідження

УЗД є неінвазивним методом обстеження й може бути виконане практично в кожної пацієнтки незалежно від її стану. Протипоказань до цього методу діагностики немає. За допомогою УЗД можна встановити наявність органів, їх розміри, аномалії розвитку, міоми, кісти (рис. 2), спостерігати за фолікулогенезом.

Можливі невеликі коливання розмірів матки залежно від фази циклу. За допомогою УЗД можна визначити товщину ендометрія, наявність поліпа (рис. 3), встановити гіперплазію, товщину й структуру стінок матки (рис. 4). Особливе значення УЗД має при наявності патології яєчників – дозволяє виявити збільшення яєчників, полікістозні зміни, пухлини.

УЗД є ефективним методом контролю за лікуванням, спрямованим на досягнення овуляції. Наявність домінантного фолікула 18 мм у діаметрі на 12–14-й день від початку місячних при регулярному менструальному циклі свідчить про достатній рівень Е. На це ж вказує товщина М-ехо 8–12 мм у ті ж самі дні циклу. Про достатній рівень П свідчить ехоскопічна картина жовтого тіла і товщина ендометрія 10–14 мм на 20–22-й день циклу. Сукупність цих показників підтверджує овуляторний характер циклу. УЗД дозволяє виключити ановуляцію як причину безплідності (рис. 5).

Про те, що відбулася овуляція свідчить наявність рідини позаду матки, поява гіпоехогенної зони, яка розміщується між серединним М-ехо і міометрієм, при товщині М-ехо 10–14 мм.

Трансабдомінальне або трансвагінальне допплерометричне обстеження маткових, яєчникових артерій здійснюється для вивчення кровотоку. Розвиток судинної сітки довкола жовтого тіла відбувається паралельно із збільшенням секреції П.


4.10. Методи оцінки оваріального резерву

Яєчники є не тільки органом, у якому утворюються статеві гормони, але й «банком» пулу (запасу) примордіальних фолікулів. Провідною прогностичною ознакою при оцінці функціонального стану яєчників й критерієм успішного лікування безплідності є здатність відповідати на стимуляцію гонадотропінами дозріванням адекватного числа фолікулів. Ця відповідь з боку яєчника відбиває так званий «оваріальний резерв», який в основному залежить від вихідної величини пулу примордіальних фолікулів. 

Пул ооцитів у процесі життя жінки не відновлюється. Він є індивідуальною величиною, що досягає піка до 4-го місяця вагітності (близько 7 млн). Потім відбувається скорочення кількості примордіальних фолікулів унаслідок процесів апоптозу (загибелі) від 1 млн при народженні дівчинки до 250000–300000 у період менархе. Процес «виснаження» фолікулярного апарата відбувається постійно, підсилюючись до кінця репродуктивного періоду – після 37 років (тобто за 10 і більше років до настання менопаузи). До цього моменту в яєчниках залишається приблизно 25000 фолікулів, а до перименопаузи – усього близько 1000. Лише 300–400 фолікулів овулюють від моменту менархе до настання менопаузи, інші зазнають атрезії. 

Надійна оцінка оваріального резерву необхідна:

1) молодим пацієнткам після хіміотерапії, що надалі планують вагітність;

2) при безплідності неясного генезу; 

3) перед використанням ДРТ, особливо в пізньому репродуктивному періоді;

4) при менорагії в пременопаузі, коли вирішується питання про консервативне або хірургічне лікування.

Жінки зі зниженим оваріальним резервом є «кандидатами» на передчасне припинення функції яєчників з усіма проблемами, що випливають звідси, пов’язаними з дефіцитом Е (вазомоторні симптоми, обмінно-трофічні порушення, підвищення ризику серцево-судинних захворювань та ін.).

В останні роки широко обговорюється питання про можливість прогнозування відповіді яєчників на КСЯ в програмах ДРТ. Як відомо, розвиток фолікула триває приблизно 80–200 днів. Цей процес в основному здійснюється в автономному режимі. Утворення і секреція гонадотропінів регулюється не тільки статевими стероїдними, але й пептидними гормонами. Інгібін В продукується групою антральних фолікулів у ранню фолікулярну фазу, що сприяє зниженню рівня ФСГ. Інгібін А утворюється в жовтому тілі й також впливає на рівень ФСГ, низькі рівні інгібіна А свідчать про «неповноцінність» жовтого тіла. 

Найбільш достовірна оцінка оваріального резерву здійснюється при комплексному аналізі наступних факторів:

1) вік жінки;

2) клінічні симптоми;

3) базальна концентрація ФСГ, ЛГ, співвідношення ФСГ/ЛГ, Е2, інгібін, АМГ;

4) динамічні тести: тест із КЦ, тест із стимуляцією аналогами ГнРГ;

5) ультразвукові показники обсягу яєчників, число антральних фолікулів, стромальний кровоток.


Вік жінки

Найбільш оптимальний вік для успішного настання вагітності – від 20 до 30 років. Фертильність починає знижуватися вже після 30 років, найбільш значно – після 40 років, що багато в чому обумовлено величиною оваріального резерву. Зниження фертильності в ранньому репродуктивному віці пояснюється обмеженим числом примордіальних фолікулів, які закладаються у внутрішньоутробному періоді, а також погіршенням якості статевих кліток, що становлять оваріальний резерв. Пік втрати ооцитів припадає на 37–38 років. Однак, згідно із сучасними поглядами, можливість успішної імплантації заплідненої яйцеклітини знижується вже після 35 років, у сере­дньому, на 2,8 %. У цьому віці фізіологічно підвищується частота викиднів. Після 40 років шанс настання спонтанної вагітності становить 50 %, а після 45 років практично наближається до нуля. 

Зі збільшенням віку підвищується ризик мейотичних «поломок», внаслідок чого ооцити не здатні до фертилізації; крім того, внаслідок генетичних дефектів порушуються процеси імплантації ембріонів, що сприяє мимовільним викидням у перші тижні вагітності (>40 %). За різними даними, частота генетичних дефектів, виявлених на стадії, що передує імплантації ембріонів, у жінок старше 40 років становить від 80 до 85 % випадків. Так, частота трисомії 21 за даними біопсії хоріона становить 1:10, при проведенні амніоцентеза – 1:20, при народженні – 1:40. У цей період зростає також ризик анеуплоїдії. Висока частота генетичних порушень є однією із причин без­успішного проведення ЕКЗ у жінок старшого репродуктивного віку. Крім того, примор­діальні фолікули, що залишилися до цього часу, стають резистентними до стимуляції гонадотропінами при проведенні КСЯ. Через це у прог­рамах ДРТ у жінок старшого віку використовують донорські яйцеклітини.

Погіршення якості статевих клітин і зниження їх здатності до фертилізації відбувається не тільки в результаті так званого «оксидативного стресу» – посилення вироблення вільних радикалів – високореактивних молекул кисню, які порушують структуру й функцію статевих клітин, що характерно для вікових процесів у всіх органах і тканинах, але й у результаті несприятливого гормонального тла, яке складається на ранній фолікулярній фазі у жінок віком 40 і більше років. У зв’язку з цим усі дослідження, спрямовані на визначення величини оваріального резерву, проводяться саме в цей період – на 2–3-й день менструального циклу.


Визначення рівня гормонів

1. Гонадотропні гормони. Як тільки фолікулярний резерв яєчника починає виснажуватися, збільшується гіпофізарна продукція ФСГ, у зв’язку з чим ключовим прогностичним маркером оваріального резерву є значення цього показника на 2–3 день менструального циклу. Незначне підвищення ФСГ при регулярному менструальному циклі може свідчити про зниження оваріального резерву й з’являється за 5–6 років до настання менопаузи.

ФСГ – гормон гіпофіза, який стимулює ріст і дозрівання фолікулів аж до овуляції. Відомо, що рівні ФСГ і Е2 перебувають у зворотній залежності. Показник ФСГ понад 30 МО/л свідчить про настання менопаузи й припинення функціонування яєчника. Ознакою належного оваріального резерву є 3–8 МО/л. При нормальному рівні ФСГ, переважно в жінок старше 35 років, для уточнення оцінки оваріального резерву можна використовувати різні тести: з КЦ, аналогами ФСГ та ін. Ці тести проводять для прогнозу відповіді яєчників на гормональну стимуляцію й визначають її доцільність в природному циклі або в рамках ЕКЗ.

Як правило, для жінок у пізньому репродуктивному віці концентрація ФСГ>10 МО/л у ранню фолікулярну фазу припускає «бідну» відповідь на стимуляцію. Беручи до уваги значну варіабельність у пременопаузі рівня ФСГ у різних менструальних циклах в однієї й тієї ж жінки, одноразове визначення цього показника для оцінки оваріального резерву як єдиного критерію, вкрай ненадійно.

Поява коливань концентрації ФСГ свідчить про зниження оваріального резерву, тому що невідомо, чи дасть ІО в наступному менструальному циклі після визначення «нормального» рівня ФСГ у даному циклі гарний результат. «Бідна» відповідь яєчників також може відзначатися при низькому рівні ЛГ на 3-й день циклу.



2. Естрадіол. Підвищення базального рівня Е2 (>250 пг/мл) при нормальному рівні ФСГ також є маркером зниженого оваріального резерву. Рівень Е2 на 3-й день циклу <80 пг/мл поряд з нормальною концентрацією ФСГ у жінок віком 38–42 років свідчить про гарний прогноз лікування.

Вимірювання базальних значень Е2 на додаток до показників ФСГ дозволяє з більшою ймовірністю передбачити потенційну фертильність порівняно з визначенням тільки початкового рівня ФСГ і обліку хронологічного віку. 



3. Інгібін. Рівень інгібіна В демонструє значно меншу варіабельність від циклу до циклу порівняно з концентрацією ФСГ, у зв’язку з чим, цей показник більшою мірою відбиває величину пулу ооцитів. 

Визначення вмісту інгібіна В у плазмі крові на 3-й день менструального циклу дозволяє прогнозувати «погану» або «гарну» відповідь на ІО низькими дозами гонадотропінів. Зниження рівня інгібіна В у цей період приводить до раннього підвищення концентрації ФСГ і передчасного індукування росту фолікулів. Результати досліджень підтвердили, що жінки з низькою концентрацією інгібіна В на 3-й день циклу (<45 пг/мл) мають більш слабку реакцію на ІО й меншу ймовірність настання вагітності.

Рівень інгібіна В у сироватці крові дозволяє робити висновки щодо функціонального стану яєчників і служить корисною прогностичною ознакою при лікуванні безплідності. Зниження рівнів інгібіна А і В є одним із перших ознак старіння репродуктивної системи.

4. Антимюллерів гормон є представником сімейства факторів росту. У жінок АМГ секретується клітинами гранульози яєчникових фолікулів і «відповідає» за перехід примордіальних фолікулів, що перебувають у стані «спокою», у фазу активного росту, а також, можливо, за вибір чутливих до ФСГ фолікулів на ранній антральній стадії. Концентрація АМГ прямо корелює з обсягом яєчників і мало залежить від гормональних коливань протягом менструального циклу, тому вивчати його можна в будь-який день, але встановлено, що максимальне значення показника відзначається за 4 дні до овуляції, а мінімальне – через 4 дні після неї. АМГ виробляється в яєчнику тільки у фолікулах не більше 8 мм у діаметрі. Тому цей гормон вважається найбільш точним маркером оваріального резерву. Зниження рівня АМГ чітко вказує на зменшення кількості фолікулів у яєчнику. Пропонується наступна градація показників АМГ:

• менше 0,3 нг/мл – дуже низький рівень;

• від 0,3 до 0,6 нг/мл – низький;

• 0,7–0,9 нг/мл – нормальний знижений;

• 1–3 нг/мл – нормальний гарний;

• більше 3 нг/мл – високий, може вказувати на наявність ПКЯ;

• більше 11 нг/мл – дуже високий може вказувати на наявність гранульозоклітинної пухлини яєчника.

У наш час дослідженню АМГ надають великого значення. За рівнем цього гормону можна не тільки прогнозувати ймовірність настання вагітності й ефективність гормональної стимуляції, але й досить точно передбачати вік настання менопаузи. У дослідженнях було встановлено, що при рівні АМГ більш 0,39 нг/мл можна передбачити, що менопауза не настане протягом найближчих 6 років з точністю 90 %. А рівень АМГ менш 0,086 нг/мл чітко відповідає початку пременопаузального періоду, який триває звичайно близько 4–5 років, після чого менструації припиняються.



Динамічні тести

Крім дослідження базальних концентрацій гонадотропінів і Е2 у різні роки, був запропонований ряд динамічних тестів для оцінки оваріального резерву: тест із навантаженням КЦ, тест із застосуванням аналогів ГнРГ, проба з екзогенним ФСГ та ін.



1. Тест із КЦ полягає у вимірі рівня ФСГ у сироватці крові на 3-й і на 10-й день циклу після призначення 100 мг КЦ з 5-го по 9-й день циклу. Підвищений рівень ФСГ на 10-й день циклу вказує на негативну пробу й з високим ступенем імовірності свідчить про зменшення оваріального резерву в природних менструальних циклах, а також під час КСЯ при проведенні ЕКЗ. Цей тест важливий при проведенні скринінгу в ранній фолікулярній фазі циклу, тому що дозволяє додатково виділити групу жінок, у яких тільки за рівнем ФСГ важко передбачити успіх КСЯ. Однак зі зрозумілих причин він має малу прогностичну цінність у жінок старше 40 років.

2. Тест із використанням аГнРГ полягає в наступному: визначення концентрації Е2 проводиться на 2-й день циклу, а потім на 3-й день після введення аГнРГ або визначення збільшення рівня ФСГ через 2 год після ін’єкції аГнРГ. Приріст концентрації Е2 у відповідь на підвищення рівня ФСГ, викликаний введенням аГнРГ, є високочутливим маркером оваріального резерву й дозволяє передбачити результати КСЯ в циклах ЕКЗ.

Ультразвукова оцінка оваріального резерву. При проведенні трансвагінального дослідження підраховується кількість дрібних (антральних) фолікулів 2–8 мм у діаметрі в кожному яєчнику. Дослідження проводиться на 1–4-й день менструального циклу. Середнє значення антральних фолікулів, що характеризує нормальний оваріальний резерв – 11–25.

Існують дані, що за кількістю антральних фолікулів можна визначити кількість років, коли жінка ще може зачати дитину й вік настання менопаузи. При наявності в яєчнику 20 антральних фолікулів передбачається, що жінка ще близько 15 років залишиться фертильною, і приблизно через 24 роки в неї припиняться менструації. Якщо в яєчнику 15 фолікулів, то через 9 ро­ків настане фізіологічна безплідність, а через 18 – менопауза. При виявленні 10 фолікулів на вагітність можна сподіватися протягом 4 років, а менопауза нас­тане через 13. Якщо ж у яєчнику виявлено 5 і менше фолікулів, жінка, швидше за все безплідна, і в найближчі 6–7 років у неї припиняться менструації.

Суттєво для оцінки оваріального резерву й визначення обсягу яєчників: зменшення однозначно вказує на зниження резерву.З віком відзначається зниження обсягу яєчників. УЗД яєчників у жінок віком від 25 до 50 років дає можливість побічно судити про резерв фолікулів, оскільки існує чіткий взаємозв’язок між цим показником, обмірюваним на 2–3-й дні циклу, і числом примордіальних фолікулів, що залишилися в яєч­никах. Знижений оваріальний обсяг і низька кількість антральних фолікулів – це симптоми оваріального старіння, які можуть спостерігатися до підвищення концентрації ФСГ.

Цей показник дозволяє прогнозувати ефективність КСЯ й ризик розвитку СГЯ. Відомо, що ймовірність розвитку СГЯ особливо висока в пацієнток із СПКЯ, у яких середній об’єм яєчників перевищує 10 см3. З іншого боку, у пацієнток з об’ємом яєчників менш 3 см3, як правило, підвищена концентрація ФСГ і висока ймовірність відсутності відповіді яєчників на КСЯ, внаслідок малого числа отриманих зрілих ооцитів, що знижує частоту настання вагітності. Обсяг яєчників дозволяє прогнозувати надмірний або недостатній ефект на КСЯ.

Адекватне кровопостачання яєчника дуже важливо для його нормального функціонування. В останні роки з’явилася можливість in vivo оцінити кровопостачання яєчників за допомогою колірного допплерівського картування під час УЗД. Запропоновано вимірювати оваріальний кровоток не тільки в яєчниковій, але й у стромальних артеріях. Виявлена пряма залежність між піковою систолічною швидкістю кровотоку в стромальних артеріях і числом фолікулів, отриманих у програмі ЕКЗ. 
4.11. План обстеження подружньої пари

Обстеження подружньої пари включає вивчення наступних аналізів і тестів:



  • RW, ВІЛ;

  • група крові й Rh-фактор;

  • загальний аналіз крові й сечі, цукор крові, цукрова крива;

  • інфекційний скринінг (обстеження на гонорею, трихомонади, хламідії, урео-мікоплазму, гарднерели, гриби, віруси);

  • обстеження на туберкульоз (флюорографія, проби, посів мокроти, посів із зіскрібка);

  • ПКТ або тест ТКСЦС;

  • ТФД (3 цикли);

  • кольпоцитологія;

  • УЗД органів малого таза;

  • ультразвуковий контроль за фолікулогенезом (2–3 цикли);

  • кольпоскопія;

  • дослідження гормонів крові (ФСГ, ЛГ, ТТГ, ТЗ, Т4, ПРЛ, кортизол, Е, П, Т);

  • аналіз сечі на 17-КС;

  • краніограма;

  • електроенцефалографія;

  • ГСГ з водорозчинним контрастом;

  • радіозотопна метросальпінгостинциграфія;

  • ГС;

  • ЛС із хромогідротубацією;

  • дані висновків після проведених оперативних втручань, гістологічні відповіді;

  • спермограма;

  • консультації терапевта, ендокринолога, генетика, психоневролога, сексопатолога, нейрохірурга, окуліста.

1   2   3   4   5   6   7   8


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка