Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів




Сторінка3/8
Дата конвертації15.04.2016
Розмір1.94 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8
Тема 5. ТРУБНІ І ПЕРИТОНЕАЛЬНІ ФАКТОРИ БЕЗПЛІДНОСТІ
Патологічні зміни маткових труб діагностуються в 30 % жінок, що страждають на безплідність. Причиною цього є ЗЗОТ, ендометріоз, перенесені оперативні втручання на маткових трубах, застосування ВМК, гострий апендицит. Запальний процес приводить до структурних ушкоджень маткових труб, склеюванню фімбрій у місцях руйнування війчастого епітелію, дистальної оклюзії труб. Утворюється гідросальпінкс (рис. 6), а пізніше настає повна деструкція слизистої оболонки і вій маткових труб.
5.1. Діагностика запального процесу органів малого таза

Діагностика ЗЗОТ базується на вивченні анамнезу захворювання, клінічного перебігу, результатів фізикальних і лабораторних досліджень. У прак­тичній медицині застосовуються мікробіологічні, гематологічні, біохімічні й інші методи обстеження.

Метод УЗД використовується для постановки діагнозу й контролю за лікуванням. Ендоскопічний метод обстеження дозволяє візуально оцінити стан внутрішніх органів у гострій або хронічній стадії патологічного процесу.

Дуже важливо дати правильну оцінку перебігу запального процесу, тому що від цього залежить тактика ведення хворих, тривалість спостереження, припущення про ті причини, які врешті-решт можуть привести до безплідності. Прийнята наступна класифікація ЗЗОТ.



За етіологічним фактором

I. Специфічні (етіологічно позначені) ЗЗОТ: бактеріальні; хламідійні; вірусні; грибкові та ін.



  1. За характером інфекції:

а) моноінфекція (захворювання викликано одним видом мікро­організму);

б) змішана інфекція (у виникненні хвороби беруть участь 2 і більше видів мікроорганізмів).



  1. За джерелом інфікування:

а) ендогенна інфекція (ЗЗОТ викликане мікроорганізмами, які в нормі колонізують піхву й цервікальний канал);

б) екзогенна інфекція (ЗЗОТ викликане мікроорганізмами, що потрапили в макроорганізм ззовні, наприклад інфекції, що передаються статевим шляхом).

II. Неспецифічні ЗЗОТ:


  1. Резидуальні ЗЗОТ (усі відомі методи мікробіологічної діагностики виключили наявність мікробів);

  2. ЗЗОТ не встановленої етіології.

За патогенезом

  1. Первинні ЗЗОТ (інфекція поширюється з нижніх відділів статевих шляхів і викликається ендогенною або екзогенною мікрофлорою);

  2. Вторинні ЗЗОТ (виникають внаслідок проникнення збудників із прилеглих органів (наприклад, апендикулярний відросток) або в результаті гематогенного занесення інфекції (генітальний туберкульоз).

За локалізацією процесу

  1. Запалення матки:

– ендометрит;

– ендоміометрит;

– абсцес матки;

– піометра.



  1. Запалення придатків матки:

– сальпінгіт;

– оофорит;

– периоофорит;

– сальпінгоофорит.



За важкістю процесу

  1. Неускладнені ЗЗОТ.

  2. Ускладнені ЗЗОТ:

– гідросальпінкс;

– абсцес маткової труби;

– піосальпінкс;

– тубооваріальні запальні утвори (серозні й гнійні);

– абсцес яєчника;

– піовар;

– пельвіоперитоніт;

– параметрит.



За клінічною картиною

  1. Гострі.

  2. Підгострі.

  3. Хронічні (первинно хронічні або наслідок невилікованих гострих і підгострих ЗЗОТ):

– неактивні (фаза ремісії – немає клінічних проявів, не висівають мікроорганізми, морфологічно – залишкові явища у вогнищі запалення у вигляді фіброзних змін і злукового процесу);

– активні (фаза загострення):

а) 1-й варіант: інфекційно-токсична форма: перебіг за типом гострого або підгострого, що вперше виникло з екссудативним і інфекційно-токсичним компонентом; характеристика мікробної флори в каналі шийки матки відповідає спектру мікроорганізмів у порожнині матки, маткових трубах; причина загострення за 1-м варіантом – внутрішньоматкові маніпуляції, ВМК, інфекції, що передаються статевим шляхом.

б) 2-й варіант: клінічні прояви у вигляді тазових болів, ендотоксикозу, порушення менструального циклу, безплідності, невиношування вагітності в анамнезі, підвищеної стомлюваності, неврозів; порушення біоценозу піхви й кишечнику; мікроорганізми, як правило, виявляються лише при поглибленому мікробіологічному дослідженні ендометрія й ендосальпінкса; причина загострення за 2-м варіантом – зрив адаптаційних механізмів внутрішніх статевих органів.

Обстеження хворих при ЗЗОТ проводять за відповідним планом – табл. 2.

Таблиця 2 – План обстеження хворих при ЗЗОТ




Вид обстеження

Результати обстеження

1

2

Загальний

аналіз крові



Лейкоцитоз, паличкоядерне зрушення вліво, прискорення ШОЕ, лімфо­пенія при гострих і 1-му варіанті загострення

хронічних ЗЗОТ



Серомукоїди

Збільшення рівня при гострих і 1-му варіанті загострення

хронічних ЗЗОТ



Загальний білок,

білкові фракції



Зниження рівня загального білка, альбумінів, підвищення вмісту глобулінів при гострих і 1-му варіанті загострення хронічних ЗЗОТ

УЗД органів

малого таза



Інформативно в комбінації з даними анамнезу, клінічними й клініко-лабораторними даними в діагностиці серозних і гнійних тубооваріальних утворів, абсцесів малого таза, патологічних змін у структурі яєчників, злукового процесу, інфільтративних змін в органах і тканинах малого таза, при оцінці результатів консервативного лікування в динаміці

Імунограма

При гострому й загостренні хронічного процесу: збільшення аб­солютного й відносного числа нейтрофільних гранулоцитів у пе­риферичній крові; зниження показників фагоцитозу; підвищення вмісту лізоциму в сироватці крові; підвищення рівня IgМ і IgG у периферичній крові; зниження кількості й функціональної активності лімфоцитів периферичної крові; зростання значення співвідношення Т4/Т8 (хелпери/супресори).

При хронічному процесі поза загостренням: зниження кількісних і функціональних показників клітинних елементів системи мононуклеарних фагоцитів; вторинний імунодефіцит за системою Т і В-клітинного імунітету; зниження рівня IgА, підвищення кількості IgМ і IgG.



Первинна мікроскопія нативного матеріалу з піхви, цервікального каналу, порожнини матки, малого таза (пунктат), маткової труби (ЛС)

Ключові клітки, трихомонади, грибкова флора, лейкоцитоз

Мазок, пофарбований за Грамом з піхви, цервікального каналу, порожнини матки, малого таза (пунктат), маткової труби (ЛС)

Діагностика гонореї, трихомоніазу, бактеріального вагінозу, кандидозу; лейкоцитоз, ступінь функціональної активності лейкоцитів. Оцінка ступеня обсіменіння матеріалу роздільно для грам-негативних і грам-пози­тивних паличок, грам-позитивних коків, грибів з використанням наступних критеріїв: у великій кількості – більше 100 мікроорганізмів у полі зору; у помірній кількості – 20–100 мікроорганізмів у полі зору; у малій кількості – 5–20 мікроорганізмів у полі зору; мікрофлора не визначається. Для визначення інвазивності (агресивності) грибкової мікрофлори відмічається наявність дріжджових кліток, що брунькуються, елементів міцелію й псевдоміцелію. Результат одержують протягом однієї години

Посів на аеробну й анаеробну мікрофлору, визначення чутливості до антибіотиків вмісту піхви, цервікального каналу, порожнини матки, маткових труб і малого таза

Визначення характеру біоценозу піхви, виявлення етіологічно значущих аеробних і анаеробних мікроорганізмів

і їх антибіотикочутливості.



Визначення збудника методами ІФА й ПЛР в мазках-зіскрібках із цервікального каналу, ендометрія, маткових труб, малого таза (хламідії, мікоплазми, уреаплазми, віруси)

Підтвердження діагнозу хламідіозу, мікоплазмозу, уреаплазмозу, вірусної інфекції геніталій. Результат отримують протягом 1 доби

Аспіраційна біопсія
ендометрія

Оцінка функціональних можливостей яєчників і рецепції ендометрія за даними гістологічних змін слизової оболонки матки, діагностика характеру запального процесу в ендометрії, гістобактеріоскопічна характеристика збудника, одержання даних про стан місцевого імунітету (імуноморфологічні реакції) і протективних можливостей матки.

Гістероскопія

Проводиться при хронічних ЗЗОТ для виявлення найбільш змінених ділянок ендометрія; проведення прицільної біопсії ендометрія для гістологічного, гістохімічного дослідження й визначення збудника; виявлення супутньої патології

Лапароскопія

Встановлення характеру запалення, ступеня змін маткових труб, наявності ускладнених ЗЗОТ. Диференційна діагностика. Біопсія матеріалу для бактеріологічних і гістологічних (імуноморфологічних, лектиногістохімічних) досліджень. Лікувальні заходи.


5.2. Лікування хворих в гострій стадії захворювання або стадії загострення хронічного запального процесу придатків матки

Основні принципи лікування жінок із ЗЗОТ повинні ґрунтуватися на проведенні комплексної терапії з обліком як місцевого прояву патологічного процесу, так і етіологічного фактора, патогенезу захворювання, стадії процесу, стану імунного гомеостазу, раніше проведеної терапії.

До комплексного лікування хворих у гострій стадії запального процесу придатків матки входять антибактеріальні, антисептичні, антигістамінні, дезінтоксикаційні, протигрибкові, при необхідності – противірусні препарати, вітаміни, інгібітори простагландинів, імунокоректори.

Принципи антибактеріальної терапії



  • Парентеральне введення – основні схеми.

1. Напівсинтетичні пеніциліни (амоксицилін+клавуланова кислота) у комбінації із препаратами із групи тетрациклінів (доксициклін) або макролідів (еритроміцин, кларитроміцин).

2. Цефалоспорини І–ІІ поколінь (цефазолін 1–2 г, цефуроксим 1,5 г), цефалоспорини ІІІ–ІV поколінь (цефотаксим 1–2 г 2 рази на добу, цефоперазон 1–2 г 2 рази на добу, цефепім 1–2 г 2 рази на добу) у комбінації з доксицикліном або макролідами й метронідазолом по 500 мг 2 рази на добу.

Парентеральне введення – альтернативні схеми


  • Фторхінолони (офлоксацин по 0,2 г 2 рази на добу) у комбінації з метронідазолом.

  • Фторхінолони (ципрофлоксацин) у комбінації з тетрациклінами (доксицикліном) або макролідами (еритроміцин, кларитроміцин) і похідними нітроімідазола.

  • Лінкозаміди (лінкоміцин або кліндаміцин) у комбінації з аміноглікозидами (гентаміцин) і доксицикліном або макролідами (еритроміцином, кларитроміцином).

  • Карбапенеми (іміпенем+циластатин або меропенем 0,5 мг 2–3 рази на добу) у комбінації з доксицикліном або макролідами.

  • Протигрибкові препарати – флуконазол, ністатин, натаміцин.

  • Пероральне введення показане в рамках антибактеріальної терапії в дні менструацій:

  • тетрацикліни – доксициклін у дозі 0,1 г 2 рази на добу,

  • макроліди – азитроміцин у дозі 0,5 г 2 рази на добу, рокситроміцин у дозі 0,15 г 2 рази на добу,

  • фторхінолони – ципрофлоксацин у дозі 0,5 мг 2 рази на добу.

  • Похідні нітроімідазолу: метронідазол у дозі 0,5 г 3 рази на добу, орнідазол 0,5 г 3 рази на добу.

При виборі антибіотиків необхідно враховувати наступне:

  • спектр дії;

  • швидкість проникнення до вогнища;

  • час напіврозпаду;

  • дозу (разову, добову);

  • поєднання із іншими препаратами;

  • тривалість курсу лікування;

  • індивідуальну переносимість препарату.

Препарати вибору – цефалоспорини I–II поколінь (цефазолін 1–2 г в/в або цефуроксим 1,5 г в/в) у комбінації з похідними нітроімідазола (метронідазол).

Альтернативні препарати – напівсинтетичні пеніциліни: амоксицилін+клавуланова кислота 1,2 г в/в (0,625 г ×3 рази на добу per os) або ампіцилін+сульбактам 3 г в/в.

Перед початком антибактеріальної терапії необхідно визначити чутливість мікроорганізмів до антибіотиків. Лікування доцільно проводити антибіотиками широкого спектра дії, здатними впливати на можливо присутні в асоціаціях хламідії, урео-мікоплазму, гарднерели, анаероби. Дози й тривалість застосування антибіотиків визначаються за важкістю захворювання. У зв’язку із частим анаеробним інфікуванням рекомендується додаткове застосування метронідазола. Серед антибіотиків перевагу надають цефалоспоринам з аміноглікозидами й метронідазолом.

Замість цефалоспоринів можна використовувати напівсинтетичні пеніциліни ( при абортивному плині), наприклад, ампіцилін по 1,0 г 6 разів на добу. Тривалість такої комбінованої антибактеріальної терапії залежить від клініки й лабораторних даних, але не повинна тривати менше 7–10 днів.

При лікуванні хворих на сальпінгоофорит широко використовують призначення клафорана (цефотаксима) у дозі 1,0–2,0 г 2–4 рази на добу в/м або одну дозу в 2,0 г в/в у комбінації з гентаміцином по 80 мг 3 рази на добу (гентаміцин можна вводити одноразово в дозі 160 мг в/м). Обов’язково поєднувати ці препарати із введенням метрогіла в/в по 100 мл 1–3 рази на добу. Курс лікування антибіотиками слід проводити не менше 5–7 днів, призначаючи цефалоспорини II і III поколінь. Під час проведення антибактеріальної терапії необхідно призначати антимікотичні препарати, не тільки місцевого застосування, а й загального. У якості профілактики дисбактеріозу з перших днів лікування антибіотиками використовують ністатин по 250000 ОД 4 рази на добу, або натаміцин у дозі 0,1 г 4 рази на добу, дифлюкан по 50 мг на добу усередину або в/в, або флуконазол 150 мг одноразово.

Дезінтоксикаційна інфузійна терапія проводиться кристалоїдними й дезінтоксикаційними розчинами в кількості 2–2,5 л із включенням гемодеза, Рінгера-Локка, полііонних розчинів. При наявності гіпопротеїнемії доцільно проводити інфузію білкових розчинів (альбумін, протеїн), кровозамінних розчинів, плазми, препаратів амінокислот. З метою нормалізації реологічних і коагуляційних властивостей крові й поліпшення мікроциркуляції використовують ацетилсаліцилову кислоту по 0,25 г на добу протягом 7–10 днів, а також в/в уведення реополіглюкіну по 200 мл (2–3 рази на курс).

З фізіотерапевтичних процедур при гострому процесі призначають ультразвукову терапію, що забезпечує знеболюючий, десенсибілізуючий, фібринолітичний ефекти, посилення обмінних процесів і трофіки тканин, індуктотермію, УВЧ-терапію, магнітотерапію, лазеротерапію, надалі – санаторно-курортне лікування.

Серед 20–25 % стаціонарних хворих із ЗЗОТ у 5–9 % випадків виникають гнійні ускладнення, що вимагають хірургічних втручань. Консервативне лікування незворотних змін придатків матки малоперспективне.

Операцію у хворих із гнійними вогнищами необхідно проводити в основному в плановому порядку в стадії ремісії. Однак при загрозі розриву гнійника, розвитку гострої ниркової недостатності або інших ускладненнях хірургічне лікування необхідне за життєвими показниками навіть у гострій стадії процесу.

Сьогодні основний принцип периопераційної антибіотикопрофілактики полягає в створенні адекватної бактерицидної концентрації антибіотика в плазмі крові організму й тканинах, які прилежать до рани, безпосередньо перед операцією, під час і після операції. До закінчення операції 80–90 % ран засіяні мікроорганізмами, які можуть стати причиною інфекційного процесу. Тому профілактичне застосування антибіотиків стало невід’ємною частиною хірургічного лікування. Метою профілактики є зниження частоти випадків післяопераційної хірургічної інфекції при мінімальному застосуванні антибіотиків, частоти ускладнень, пов’язаних із застосуванням антибіо­тиків, ризику набуття стійкості збудників до антибіотиків, а також якнайшвидше видужання хворих.

Розрізняють три практичні аспекти периопераційної антибітикопрофілактики:


  • відбір пацієнток, які потребують профілактичного введення антибіотиків;

  • вибір конкретного антибактеріального препарату;

  • визначення оптимального часу введення антибіотиків.

В Україні ці аспекти регламентуються клінічним протоколом «Антибактеріальна профілактика в хірургії, травматології, акушерстві й гінекології», затвердженим наказом МОЗ України № 502 від 29.08.2008.

Відповідно до вітчизняного клінічного протоколу необхідність у про­філактичному застосуванні антибіотиків визначається залежно від категорії, типу й характеристики оперативних втручань. Існують чотири категорії операцій щодо чистоти операційної рани: чисті, умовно чисті, забруднені (контаміновані), інфіковані. В епідеміологічних дослідженнях для кожної категорії операції визначена ймовірність розвитку інфекційних ускладнень (в %). Периопераційну антибіотикопрофілактику не проводять тільки при чистих нетравматичних втручаннях, виконаних без порушення техніки у пацієнтів без додаткових факторів ризику, оскільки небезпека розвитку септичних ускладнень у цьому випадку не перевищує 4,2 %. Для інших категорій профілактичне введення антибіотиків є обов’язковим. Крім того, при інфікованих втручаннях замість антибактеріальної профілактики, як правило, потрібне проведення антибіотикотерапії.



Основний профілактичний принцип протимікробної контамінації – досягнення й підтримка під час операції в плазмі крові й тканинах організму концентрації антибіотика, що перевищує мінімальну пригнічувальну концентрацію для ймовірних збудників інфекції. Тому обирати антибактеріальний препарат треба передусім з урахуванням його бактерицидної ефективності відносно широкого спектра потенційних збудників інфекційних ускладнень. Крім того, велике значення мають фармакокінетичні параметри препарату, які визначають тривалість підтримки ефективної концентрації антибіотика в плазмі крові й тканинах. Основним шляхом уведення препаратів при періопераційній антибіотикопрофілактиці є внутрішньовенний. Слід мати на увазі також параметри безпеки антибіотика з урахуванням анамнезу індивідуальної чутливості й переносимості у кожного хворого. У наказі МОЗ України № 502 приводяться наступні критерії вибору антибіотика для періопераційної профілактики:

  • ефективність відносно ймовірних збудників ранової інфекції, в першу чергу стафілокока;

  • період напіввиведення достатній для підтримки бактерицидної концентрації в зоні операційного поля під час хірургічного втручання та упродовж перших годин після нього;

  • відсутність небажаних взаємовідносин із лікарськими засобами, які використовуються під час операції;

  • добре проникнення в тканини в зоні операції;

  • мінімальні побічні ефекти;

  • добра переносимість; можливість внутрішньовенного введення.

Також наведені обмеження вибору:

  • небажано використовувати антибіотики широкого спектра дії, вони складають резерв антибіотикотерапії;

  • не можна використовувати бактеріостатичні препарати;

  • небажано використання препаратів з коротким періодом напіввиведення через необхідність повторних уведень;

  • слід уникати застосування антибіотиків із профілактичною метою, до яких відмічається високий рівень резистентності збудників або швидко розвивається резистентність;

  • висока вартість препарату.

Завдання антибіотикопрофилактики полягає в запобіганні розвитку наступних інфекційних ускладнень:

  • ранової інфекції, яка викликана грампозитивними збудниками (переважно золотистим та епідермальним стафілококами);

  • інфекції з локалізацією бактеріального запалення в зонах, які передлежать до операційної рани, а також в інших органах та тканинах, які викликані грамнегативними бактеріями та анаеробними мікроорганізмами.

Оптимальною вважається комбінована антибіотикопрофілактика двома препаратами з відповідними спектрами дії. Вибір конкретних препаратів здійснюється емпірично, на підставі відомого спектра збудників, характерних для певної операційної зони. Для періопераційної профілактики при операціях на органах черевної порожнини, а також при акушерських і гінекологічних втручаннях застосовують препарат, що впливає на аеробну флору, цефалоспорин II покоління, а як антианаеробний засіб – похідне 5-нітроімідазола метронідазол. Вибір найбільш безпечного антибіотика з профілактичною метою представляється набагато важливішим, ніж для лікування, тому що в цьому випадку його призначають максимальними дозами одно- або дворазово, що має більш виражений профілактичний, а також економічний ефект.

Для профілактики післяопераційних ускладнень можна рекомендувати наступні схеми антибіотикопрофілактики:

1) при «умовно-чистих» операціях із наявністю 2 і більше факторів ризику можна вводити внутрішньовенно однократно лендацин (цефтріаксон) 2 г, за необхідністю додаткові дози по 1 г уводяться в/в через 6 і 12 год після першої ін’єкції;

2) при «забруднених» операціях амоксиклав (амоксицилін/клавуланат) у дозі 1,2 г уводиться внутрішньовенно одноразово, додаткові дози 0,6 г уводяться внутрішньовенно через 4 і 8 год після першої ін’єкції.

У жінок, що не народжували, при проведенні операції в плановому порядку можливе обмежене втручання – тільки дренування порожнини з евакуацією вмісту і наступним промиванням антисептиками. При такому підході вдається зберегти органи (труба, яєчник) і залишається надія на відновлення їх функції. У гострій стадії оперативне втручання, як правило, закінчується видаленням гнійних утворів, а подальше ведення хворих проходить за загальноприйнятими правилами.

Однак і в першому і у другому випадках хірургічне лікування супроводжується високим ризиком розвитку перитоніту, кишкових абсцесів, септичних ускладнень. При залученні до гнійного процесу суміжних органів (кишечник, сечовий міхур) необхідна участь в операції, крім акушера-гіне­колога, ще й відповідного фахівця. Післяопераційне ведення хворих вимагає проведення дезінтоксикаційної інфузійної терапії, застосування антибіотиків, десенсибілизуючих препаратів, вітамінів, імунокоректорів, препаратів, що знеболюють.

При отриманні позитивних результатів після операції (загоєння рани, нормалізація аналізів крові, сечі, гінекологічного статусу) можна говорити про завершення 1-го етапу лікування. Після нього всі пацієнтки потребують 2-го етапу лікування, який спрямований на відновлення репродуктивної функції жінки.
5.3. Лікування хворих на хронічний сальпінгоофорит у період ремісії

Питома вага хворих на хронічний сальпінгоофорит становить у без­плідному шлюбі більше 80 %. Від тактики й ефективності їх лікування багато в чому залежить основний результат – наявність або відсутність вагітності в майбутньому.

Стертий, атиповий перебіг хронічного запалення придатків матки без вираженої характерної клінічної картини є причиною пізнього звернення хворих до лікаря.

У результаті обстеження пацієнток необхідно виключити наявність специфічного процесу (туберкульоз, гонорея та ін.). В останні роки все частіше мова йде про специфічність і інших інфекцій, які визначаються в статевих шляхах жінок (хламідіоз, уреоплазмоз, герпетична інфекція та ін.), оскільки для їхнього лікування застосовують відповідні препарати.

Як правило, при хронічних ЗЗОТ уражаються і яєчники, особливо якщо перебіг процесу тривалий, із частими загостреннями. Ознаками їх порушення є ановуляторні цикли, синдром персистенції фолікула, НФЖТ. Тому після відновлення нормальних анатомічних взаємин внутрішніх статевих органів необхідно нормалізувати функцію яєчників .

У період ремісії хронічного запалення придатків матки в першу чергу необхідно визначити наявність анатомічної прохідності маткових труб, провести інфекційний скринінг, а потім вирішити, який вид лікування необхідний даній пацієнтці. При прохідних маткових трубах (за даними ГСГ, ЛС) починається 1-й етап лікування. Він може проводитися в умовах жіночої консультації або в стаціонарі. Після застосування антибактеріальної терапії протягом 7–10 днів призначають еубіотики для нормалізації мікрофлори. Лікування еубіотиками повинно тривати не менше 10–14 днів. Крім цих препаратів, хворим призначають імунокоректори (циклоферон, неовір, віферон, метилурацил, пентоксил). Препарати цитомедини (тимолін, активін, тимоген) застосовують тільки при наявності імунограм. До протизапального лікування включають інгібітори простагландинів (диклофенак-натрій, напроксен, індометацин), антигістамінні препарати, психотропні й седативні засоби. Показане проведення вітамінотерапії. Після 3-денного проведення антибактеріальної терапії рекомендується додати фізіотерапевтичне лікування. При цьому дотримуються наступних принципів фізіотерапії.



  1. Облік хірургічного діагнозу й обсягу операції.

  2. Ранній початок (протягом перших 36 год після операції, тобто до утворення первинних фібринозних зрощень у місці травматизації).

  3. Диференційований вибір фізичного фактора.

  4. Монофакторність впливу.

  5. Урахування особливостей гормонального статусу пацієнтки.

Можливі наступні варіанти відновлювальної терапії:

  • низькочастотна магнітотерапія доцільна в післяопераційному періоду у пацієнток з вираженим злуковим процесом у малому тазі (III–IV сту­пеня), після проведення сальпінгостомії, при білатеральних і біпо­лярних варіантах втручань, високому ризику реоклюзії маткових труб;

  • пацієнткам із невираженим злуковим процесом у малому тазі (I–II ступеня), після проведеного фімбріолізиса, при невисокому ризику реоклюзії маткових труб показана електростимуляція маткових труб низькочастотними мономерними прямокутними імпульсами;

  • вплив електростатичного поля показаний після пластичних операцій на яєчниках (резекція, енуклеація кіст), коагуляції вогнищ зовнішнього ендометріозу в малому тазі;

  • вплив магніто-інфрачервоним випромінюванням – після пластичних операцій на маткових трубах із приводу трубної вагітності (тубектомія, туботомія);

  • вплив електростатичного поля низької частоти за трансвагінальною або трансректальною методикою – після резектогістероскопії субмукозних міоматозних вузлів;

  • електромагнітне поле вкрай високої частоти – після розсічення внутрішньоматкової перегородки, у комплексній реабілітації пацієнток із хронічним ендометритом.

Задовільний загальний стан пацієнток після ендоскопічних операцій дозволяє інтенсифікувати лікувальні дії до 2–3 процедур на день, а правильний добір лікувального фактора – обмежитися тільки госпітальним етапом відновлювальної фізіотерапії.

Механічний і термічний вплив на тканини в процесі реконструктивно-пластичних операцій супроводжується вивільненням продуктів метаболізму й розпаду коагульованих тканин, вазоактивних речовин, виробленням аутоантитіл, активацією згортання крові зі зниженням мікроциркуляції крові. Підвищення рівня ендогенної інтоксикації найбільш виражене в першу добу після операції й зберігається протягом наступних 7 днів. Воно може сприяти декомпенсації природного балансу фібринолітичної активності плазми й утворенню злук. Застосування еферентних методів (плазмаферезу), лазер­ного опромінення крові й озонотерапії підвищує ефективність реконструктивно-пластичних операцій завдяки видаленню з кровоносного русла токсичних речовин, компонентів зруйнованих клітин і тканин, сприятливого впливу на фагоцитарну систему, поліпшення мікроциркуляції, підвищення функціональної активності кровотворних, стромальних і некомпетентних клітин, антистресової й знеболюючої дії.

При вираженому злуковому процесі в малому тазі (III–IV ступеня) і/або важкому зовнішньому ендометріозі статевих органів показане інтраопераційне промивання черевної порожнини озонованим фізіологічним розчином.

Одночасно з лікуванням жінки проводиться обстеження й лікування чоловіка. Після проведеного курсу лікування протягом одного менструального циклу рекомендується контрацепція, а потім протягом 4–6 циклів – відкрите статеве життя, у результаті чого можна чекати настання вагітності. Разом із тим, навіть якщо вагітність і не настане, то на весь цей час необхідно призначити контроль за фолікулогенезом, обстеження для оцінки стану яєчників. Результати цих досліджень дозволять конкретизувати комплекс лікування на 2-му етапі. Він проводиться через 4–6 міс після закінчення першого й спрямований на поліпшення гемодинаміки в уражених органах, мікроциркуляції, відновлення тканинних, імунних, гормональних механізмів регуляції, відновлення прохідності маткових труб. Терапія починається з 4–6 дня менструального циклу. Медикаментозне й фізіотерапевтичне лікування підбирається диференційовано з урахуванням анатомічних змін і порушень функції ГГЯС. Рекомендується вітамінотерапія (фолієва кислота, вітамін Е, вітамін С). Застосування біостимуляторів показане як при гіперестрогенії, так і при гіпоестрогенії. Обов’язково в курс лікування включаються імуномодулятори, інгібітори простагландинів, психотропні препарати.



3-й етап включає санаторно-курортне лікування (лікувальні ванни, зрошення, гінекологічний масаж). При комбінації хронічного сальпінгоофориту з ендометріозом будь-якої локалізації показані радонові ванни.

Якщо в результаті лікування протягом 1–1,5 років вагітність не настає, необхідно уточнити діагноз і тактику ведення хворої. Для цього застосовується ЛС.

Згідно з класифікацією, прийнятою Американським товариством фертильності, розрізняють 4 ступеня злукового процесу й оклюзії маткових труб: І – злуки мінімальні, труби прохідні, помітна більша частина яєчника; ІІ – більше 50 % поверхні яєчника вільне, є ампулярна оклюзія зі збереженням складок ендосальпінкса; ІІІ – вільно менше 50 % поверхні яєчника, є ампулярна оклюзія з руйнуванням складок ендосальпінкса; IV – поверхня яєчника не візуалізується, є двосторонні гідросальпінкси.

За допомогою ГСГ, ЛС можна встановити ступінь розширення ампулярних відділів маткових труб і їх оклюзію: I – злипання фімбрій або фімоз ампулярного відділу зі збереженням прохідності маткових труб; II – повна ампулярна оклюзія з нормальним (нерозширеним) ампулярним діаметром;

III – оклюзія з розширенням ампули від 5 до 25 мм у діаметрі; IV – оклюзія з розширенням ампули більше 25 мм у діаметрі або простий гідросальпінкс.

Для відновлення прохідності маткових труб виконують реконструктивні операції (лапаротомні мікрохірургічні оперативні втручання або за допомогою лапароскопічної техніки). Найчастіше виконують наступні операції:

– сальпінгооваріолізис – лізис злук навколо придатків матки;

– фімбропластика – реконструкція існуючих фімбрій;

– сальпінгостомія – утворення нового отвору в матковій трубі;

– трубний анастомоз – відновлення прохідності маткових труб за допомогою з’єднання їх окремих сегментів.

Протипоказання для реконструктивних операцій на маткових трубах: 1) наявність активної тазової інфекції; 2) генітальний туберкульоз; медичні, психологічні протипоказання для настання вагітності; 3) відсутність ампулярного сегмента маткової труби; 4) недостатня яєчникова поверхня.

Для попередження рецидиву злукового процесу використовують штучні противоспайкові бар’єри: окислена регенерована целюлоза (Interceed), поліетилен оксид і карбоксиметилцелюлоза (Intercoat), політетрафторетилен (Gore-Tex), розчин гіалуронової кислоти (Seprocoat), поліетиленгліколь (Spraygel).

Після операції хворій рекомендують контрацепцію (до чергових менструацій), після яких необхідний курс лікування спрямований на відновлення функції яєчників і маткових труб, а також корекцію імунного гомеостазу, профілактику злукового процесу.

Якщо протягом 6–8 міс після реабілітації вагітність не настає, виконують ГСГ. При наявності прохідних маткових труб можна запропонувати ще один курс реабілітації.

У практичній діяльності нерідко встановлюється діагноз оклюзії труби з однієї сторони. За даними обстеження, переважно однобічне ураження труби зустрічається в 15–18 % випадків. Нерідко лікарі не надають значення цьому факту й вважають, що вагітність може настати за наявності однієї добре прохідної, за даними ГСГ маткової труби,. При вивченні таких ситуацій було виявлено, що в 100 % випадків із переважним однобічним ураженням труби, з іншого боку, незважаючи на дані ГСГ, завжди є злуковий процес у ділянці придатків матки. Тому такі хворі потребують оперативного лікування й наступної відновлювальної терапії. Ведення хворих у післяопераційному періоді з переважно однобічним ураженням труби проводиться за описаними вище правилами з урахуванням індивідуальних особливостей перебігу захворювання, комбінації з іншими факторами жіночої безплідності.

1   2   3   4   5   6   7   8


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка