Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів




Сторінка4/8
Дата конвертації15.04.2016
Розмір1.94 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8
Тема 6. ЕНДОКРИННІ ФАКТОРИ ЖІНОЧОЇ БЕЗПЛІДНОСТІ


6.1. Форми ендокринної безплідності

У структурі причин жіночої безплідності на частку ендокринних форм доводиться 30–40 % випадків. Ендокринна жіноча безплідність характеризується поліморфізмом клінічних і лабораторних проявів, проте існує ознака, що поєднує всі його форми – відсутність овуляції (ановуляція). Вона може бути обумовлена багатьма причинами – як ушкодженнями на різних рівнях репродуктивної системи, так і розладом функції інших ендокринних залоз. Однак у всіх випадках патогенез пов’язаний з порушенням зв’язків у ГГЯС. Тому в основі лікування ендокринної жіночої безплідності є забезпечення процесу овуляції.

Виділяють наступні варіанти ановуляторного безпліддя:

І – гіпоталамо-гіпофізарна недостатність (низький рівень ФСГ і ЛГ), первинна або вторинна аменорея;

ІІ – гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція, у більшості пацієнтів цієї групи є ознаки СПКЯ (олігоменорея, ановуляція, безпліддя, підвищення концентрацій ЛГ і Т, ПКЯ); є однією з найбільш поширених форм ановуляції.

ІІІ – первинна недостатність яєчників (вміст ФСГ і ЛГ підвищений, первинна або вторинна аменорея, рідше олігоменорея).

При І варіанті (гіпоталамо-гіпофізарна недостатність) рекомендують використовувати прямі ІО, які компенсують їх ендогенну недостатність.

При ІІ варіанті (гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція) використовують як прямі, так і непрямі ІО.

При ІІІ варіанті (недостатність яєчників), внаслідок того, що фолікулярний апарат виснажений (синдром передчасного виснаження яєчників), або резистентний до дії гонадотропінів (синдром резистентних яєчників), методи ІО неефективні. Настання вагітності можливе при використанні IVF донорськими яйцеклітинами.

Причиною ановуляції може бути гіперпролактинемія. В таких випадках терапія направлена на нормалізацію рівня ПРЛ.

Для вибору адекватних методів відновлення овуляції необхідно оцінити рівень ушкодження й функціональні резерви репродуктивної системи, визначити клініко-патогенетичну форму порушення (рис. 7). Діагностика ендокринних форм безплідності неможлива без дослідження гормонального статусу пацієнтки. Як правило, необхідне визначення базальної концентрації в плазмі крові ЛГ, ФСГ, Т, ПРЛ, кортизола, Е2, 17-ОП, дегідроепіандростерона, ТТГ, Т3, Т4. Алгоритм обстеження хворої поєднує в собі комплекс клінічних і лабораторних методів з обов’язковою оцінкою функціональних резервів репродуктивної системи.
6.2. Синдром полікістозних яєчників

Під терміном СПКЯ мають на увазі зміни структури й функції яєчників на тлі нейрообмінних порушень. Основними критеріями, що вказують на патологію, є хронічна ановуляція й гіперандрогенія.

Частота СПКЯ становить близько 30 % серед пацієнток акушерів-гінеко­логів, ендокринологів, а в структурі ендокринної безплідності досягає 75 %.

Розрізняють первинні і вторинні ПКЯ. Треба окремо виділити групи пацієнток із первинними й вторинними ПКЯ, тому що етіопатогенез захворювання відіграє значну роль у виборі тактики ведення й лікування хворих. Первинні ПКЯ формуються з менархе, а вторинні є проявом різноманітної ендокринної патології у жінок репродуктивного віку. В той же час при тривалому існуванні вторинних ПКЯ їх макро- та мікроскопічна картина не відрізняється від картини при СПКЯ. Основними проявами СПКЯ є ановуляція і яєчникова гіперандрогенія, ехографічні ознаки ПКЯ.

Гіперандрогенія є наслідком наступних порушень в організмі жінки:

1. Підвищення рівня ЛГ у результаті порушення цирхорального ритму виділення ГнРГ і гонадотропінів, що формуються в пубертатному віці. Причиною можуть бути й генетичні фактори. Гіперстимуляція ЛГ приводить до порушення фолікулогенеза в яєчниках, формування кістозної атрезії фолікулів з гіперплазією тека-клітин, строми, збільшення синтезу андрогенів. У ре­зультаті дефіциту ФСГ відбувається накопичення андрогенів і дефіцит Е2.

2. Для СПКЯ характерна ІР, у результаті чого формується компенсаторна ГІ.

3. При ІР, високому рівні ЛГ відбувається збільшення концентрації вільного біологічно активного Т.

4. Якщо у хворих діагностується порушення жирового обміну, то також розвивається ІР і компенсаторна ГІ, що й приводить до посилення синтезу андрогенів. Цей процес автономний і незалежний від гонадотропної стимуляції.

Структурні зміни яєчників характеризуються 1) двостороннім збільшенням яєчників у 2–6 разів; 2) гіперплазією строми; 3) гіперплазією клітин тека з ділянками лютеїнізації; 4) наявністю великої кількості кістозно-атре­зованих фолікулів 10 мм у діаметрі, розташованих під капсулою у вигляді «намиста»; 5) стовщенням капсули яєчників. При допплерометрії виявляють підсилений кровоток і виражену судинну сітку. Пульсаційний індекс і індекс резистентності значно нижчі, а пікова систолічна швидкість кровотоку значно вища, ніж у нормальних яєчниках.

Формування СПКЯ може бути на тлі порушення жирового обміну і без нього.

Клінічна картина СПКЯ виявляється порушеннями менструального циклу за типом олігоаменореї. Вік менархе для первинних ПКЯ – 12–13 років, менструальний цикл відразу порушений. При вторинних ПКЯ порушення циклу можуть проявлятися в різний час. Вік менархе звичайно запізнюється (особливо при АГС). Можуть спостерігатися ДМК на тлі гіперпластичних процесів ендометрія. Жінки із СПКЯ належать до групи ризику щодо розвитку аденокарциноми ендометрія, ФКМ і рака молочних залоз.

Для хворих характерна первинна ановуляторна безплідність (при АГС можлива вагітність і характерно невиношування). Гірсутизм при первинних ПКЯ розвивається з періоду менархе й пізніше. При АГС гірсутизм розвивається до менархе. Порушення жирового обміну зустрічається приблизно в 70 % жінок. В 30–35 % пацієнток відзначається ФКМ, яка виникає на тлі хронічної ановуляції й гіперестрогенії. У більше 50 % випадків СПКЯ розвивається на тлі ІР і компенсаторної ГІ. Це приводить до порушення вуглеводного й ліпідного обміну. При наявній дісліпідемії існує ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

Для постановки діагнозу СПКЯ мають значення наступні дані: анамнез, оцінка клінічних симптомів, УЗД. При УЗД характерне збільшення об’єму яєчника >9 см3, наявність >10 атретичних фолікулів по периферії під стовщеною капсулою до 10 мм у діаметрі. Для СПКЯ характерне співвідношення ЛГ/ФСГ>2,5–3, збільшення рівня загального й вільного Т. Рівень інсуліну підвищений. Дослідження цукрової кривої свідчить про порушення толерантності до глюкози. При ациклічних кровотечах показана біопсія ендометрія для виключення гіперпластичного процесу.



ПКЯ на тлі надниркової гіперандрогенії. При вродженому АГС, що супроводжується високим рівнем андрогенів у крові й вираженою вірилізацією, розміри яєчників нормальні або зменшені й містять безліч примордіальних, преантральних і антральних фолікулів. Порушення вироблення ЛГ і ФСГ не настільки виражені, як при первинному СПКЯ. Періодично може спостерігатися овуляція й навіть може настати вагітність. Молочні залози дещо гіпопластичні. Гіпертрихоз дуже виражений, більш ніж при первинному СПКЯ. При мікроскопічному дослідженні яєчників – капсула нерівномірно стовщена, гіперплазія строми не дуже виражена. Можуть зустрічатися атрезовані фолікули, білі, а іноді й жовті тіла. Гіперпластичні процеси ендометрія не характерні, ендометрій гіпопластичний або атрофічний. Проба з дексаметазоном має чітко позитивний характер.

ПКЯ у жінок з нейро-обмінно-ендокринним синдромом. Іноді це захворювання називають СПКЯ «центрального генезу». Патогенез розвитку СПКЯ при гіпоталамічних порушеннях полягає в порушенні вироблення й виділення нейротрансміттерів у надгіпоталамічний ділянці передніх і/або медіобазальних структурах гіпоталамуса внаслідок інфекції, інтоксикації, емоційного або психічного стресу, переривання вагітності, що порушує ритм виділення і викиду ЛГ із клітин передньої частки гіпофіза. У результаті настає ановуляторна дисфункція яєчників із порушенням процесу фолікулогенезу. Далі включаються механізми, подібні до таких як при первинному СПКЯ.

Для клінічних проявів характерні: 1) вегетативно-судинна дистонія за гіпертонічним типом; 2) підвищення апетиту; 3) спрага; 4) порушення сну; 5) емоційні порушення; 6) порушення жирового обміну ІІ–ІІІ ступеня; 7) збіль­шені молочні залози за рахунок жирових відкладань; 8) безплідність (частіше вторинна); 9) гіпертрихоз не виражений; 10) іноді гіперпластичні процеси ендометрія (рідше, ніж при первинних ПКЯ); 11) порушення менструального циклу від аменореї до ациклічних кровотеч.

Первинні або вторинні ПКЯ необхідно диференціювати з особливою патологією яєчників – гіпертекозом. Для цього захворювання характерні: 1) виражена гіперандрогенія з вірилізацією зовнішніх статевих органів; 2) стійка аменорея; 3) порушення жирового обміну; 4) рівні ЛГ і ФСГ у пла­змі нормальні, або знижені; 5) високий рівень Т; 6) оболонка яєчників різко стовщена, у стромі вогнища лютеїнізації, зменшена кількість кістозно-атре­тичних фолікулів порівняно з іншими формами ПКЯ.

ПКЯ можуть поєднуватись з гіперпролактинемією або бути вторинними при цьому захворюванні. Гіперпролактинемія зустрічається в 70 % жінок, що звертаються із приводу безплідності.

Гіперпролактинемія буває фізіологічна й патологічна. Для практичної мети має значення патологічна, яка виникає в результаті анатомічних або функціональних порушень у системі гіпоталамус-гіпофіз, що у свою чергу проявляється зміною функції яєчників, у тому числі вторинними ПКЯ.

Причини первинної гіперпролактинемії: 1) первинне ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи; 2) дисфункція гіпоталамо-гіпофізарної системи й порушення синтезу ПІФ; 3) запальні процеси в ділянках гіпоталамуса, гіпофіза; 4) пошкодження ніжки гіпофіза (травми, запальні процеси); 5) «поро­жнє» турецьке сідло; 6) пролактин-синтезуючі пухлини гіпофіза; 6) гормо­нально-неактивні пухлини гіпофіза; 7) пролактиноми; 8) акромегалія, хвороба Іценко-Кушинга.

Причини вторинної гіперпролактинемії: 1) гіпотиреоз; 2) деякі форми клімактеричного, передменструального синдромів і СПКЯ; 3) гіперандро­генія – транзиторна гіперпролактинемія; 4) хронічний психогенний стрес; 5) ниркова недостатність; 6) саркоїдоз, 7) рак бронхів; 8) операції і травми грудної клітки; 9) подразнення сосків молочних залоз; 10) часті вишкрібання стінок матки; 11) приймання лікарських препаратів (фенотіазіни, транквілізатори, резерпін, Е, стероїдні контрацептиви, простагландини).

Гіперпролактинемія майже завжди супроводжується зміною функції яєч­ників, що проявляється ановуляцією, НФЖТ, нерегулярними менструаціями або аменореєю. Нерідко відзначається зниження лібідо, порушення жирового обміну, кістозні зміни в яєчниках, неврологічні (гіпоталамічні) порушення, іноді ознаки гіпотиреозу. Визначення початкового рівня ПРЛ – найважливіший діагностичний критерій гіперпролактинемії. Комбінація високого рівня ПРЛ з характерними іншими клінічними проявами дозволяє правильно поставити діагноз захворювання й вибрати лікування.

При підозрі на гіперпролактинемію виконують рентгенографію черепа або КТ для виключення пухлини. Лікування тривале (до 2 років) бромокриптином (ранолін, парлодел) з періодичним контролем рівня ПРЛ. При цьому можлива комбінація бромокриптина (доза підбирається індивідуально) з КЦ, гонадотропінами під контролем УЗД за фолікулогенезом.

Для успішного лікування хворих із СПКЯ необхідно встановити первинні чи вторинні ПКЯ. При наявності вторинних ПКЯ необхідно лікувати первинне захворювання, яке приводить до порушень у ГГЯС.

Лікування хворих зі вторинними ПКЯ в результаті нейро-обмінно-ендокринного синдрому найбільш складне. Найчастіше – це медикаментозна терапія, яка спрямована на корекцію метаболічних порушень: зниження маси тіла; седативні препарати; препарати, що регулюють нейромедіаторний обмін (дифенін, хлоракон, парлодел); застосування КЦ. Призначення верошпірона, як антиандрогену (25 мг 2–3 рази в день протягом 6–12 міс); OK протипоказані, за винятком випадків, коли необхідне лікування гіперпластичних процесів ендометрія, але навіть у цих випадках перевагу слід надавати гестагенам. Резекція яєчників показана при рецидивуючих гіперпластичних процесах ендометрія, однак її краще виконати після зменшення маси тіла.

Лікування хворих із ПКЯ на тлі надниркової гіперандрогенії – консервативне, препаратами глюкокортикоїдного ряду. Якщо глюкокортикоїди не викликають овуляцію, можна призначати КЦ під контролем УЗД за фолікуло­генезом. ОК протипоказані. При вираженому гіпертрихозі можливе застосування препарату «Діане-35» протягом 6–8 міс з 5-го по 25-й день циклу.

Лікування первинних ПКЯ треба проводити з урахуванням наступних рекомендацій:


  1. При наявності порушення жирового обміну – зниження маси тіла на тлі дієтотерапії й ЛФК.

  2. При виявленні ІР і ГІ – застосування метформіна (1000–1500 мг на добу протягом 3–6 міс під контролем глюкозотолерантного тесту).

  3. Застосування ОК із розрахунком на ребаунд – ефект після скасування – неефективне й навіть протипоказане з урахуванням великої кількості хворих з ІР і ГІ.

  4. Стимуляція КЦ також неефективна до хірургічної резекції яєчників.

  5. Найбільш ефективний спосіб лікування – хірургічний (лапароскопічна або лапаротомна резекція яєчників).

Сьогодні надають перевагу лапароскопічному втручанню у вигляді клиноподібної резекції або електрокаутеризації яєчників за допомогою різних енергій (рис. 8). Електрокаутеризація дозволяє зменшити секрецію ЛГ, Т, а також збільшити рівень глобуліну, який зв’язує статеві стероїди, підвищує частоту овуляції. Вагітність найбільш часто настає в перший рік (6–8 міс). У 15–20 % хворих вагітність настає без додаткового лікування. При відсутності овуляції за ТФД і УЗД протягом 3–4 циклів після операції призначається КЦ. Можливо також застосування гонадотропінів (пергонал, хумегон, метродін та ін.).

У жінок, що не планують вагітність у найближчі 1–3 роки, операція не показана, тому що ефект від хірургічного лікування можна чекати саме в найближчі 1–3 роки, потім майже в 90 % випадків відбувається рецидив СПКЯ.

Перед операцією обов’язкова ГСГ для виключення трубного фактора й дані спермограми чоловіка.

Для профілактики СПКЯ при ановуляторних циклах, розладах менструальної функції рекомендується призначення гестагенів у другу фазу циклу. При виключенні ІР і ГІ можна використовувати ОК (перевагу надають монофазним).



Тема 7. ШИЙКОВИЙ ФАКТОР І ІМУНОЛОГІЧНА БЕЗПЛІДНІСТЬ
Шийка матки й ЦС виконують важливі функції в репродуктивному процесі, головні з яких наступні: а) створення сприятливих умов для пенетрації сперміїв у момент овуляції або час, що близький до неї, і блокування пенетрації в інші дні менструального циклу; б) захист сперміїв від агресивного середовища піхви й від фагоцитозу; в) постачання сперміїв додатковою енергією; г) фільтрую­чий ефект, що виявляється в обмеженні пенетрації патологічних форм сперміїв через ЦС; д) можливий резервуар сперміїв; е) місце можливої капацітації сперміїв.

Складна система крипт і щілин слизової оболонки цервікального каналу змінюється з віком, захворюваннями й залежить від фаз менструального циклу. Е стимулюють продукцію значної кількості водянистого слизу, а П – пригнічує секреторну активність епітеліальних кліток. ЦС представляє собою гідрогель, до складу якого входить в’язкий компонент, що містить нитки муцина, і визначає, головним чином, її реологічні властивості й рідкий компонент, який складається з електролітів, органічних включень і розчинних протеїнів. Циклічні зміни складових частин ЦС можуть впливати на пенетраційні властивості і виживання сперміїв. Спермії чутливі до зміни рН ЦС. Кисла ЦС знижує, лужна – підвищує їхню рухливість. Оптимальна рН для міграції сперміїв і їх виживання в ЦС перебуває в інтервалі 7,0–8,5 і властива ЦС в період овуляції. Підвищений рівень рН ЦС порушує пенетраційну здатність сперміїв, а рН вище 8,5 може викликати «лужний шок».


Таблиця 3 – Показники цервікального числа


Показник

Бали

Характеристика

Кількість слизу

0

1

2



3

0 мл

0,1 мл


0,2 мл

0,3 мл


В’язкість

0

1

2



3

Густа липка

В’язка


Малов’язка

Водяниста



Кристалізація

0

1

2



3

Немає

Атиповий малюнок

Первинні й вторинні галузі папороті

Третинні й четвертинні галузі папороті



Розтяжність слизу

0

1

2



3

Менш 1 см

1–4 см


5–8 см

9 см і більш



Кількість лейкоцитів

0

1

2



3

Більш 11 клітин

6–10 клітин

1–5 клітин

Відсутні


Якість ЦС визначається за цервікальним числом і є важливою частиною вивчення причин безплідності. Тест визначення цервікального числа заснований на характерних змінах ЦС під час менструального циклу під дією Е і гестагенів. Діагностичне значення досліджень властивостей ЦС зростає при застосуванні їх у комплексі. Цервікальне число вираховують за сумою балів при обліку п’яти тестів: феномена зіниці, феномена папороті, кількості ЦС, його натягу й кількості лейкоцитів. Максимальна оцінка кожного тесту – 3 бали, мінімальна – 0 балів.

Кількість слизового секрету залежить в основному від естрогенної активності організму. Найбільшу його кількість виявляють при овуляції, найменшу – перед початком менструації..

Феномен зіниці заснований на зміні кількості слизу, що секретується й тонусу шийки матки під дією стероїдних гормонів. Кількість слизового секрету й діаметр зовнішнього вічка матки максимальні в період овуляції, тому при спрямуванні променя світла зовнішнє вічко з виступаючою краплею слизу видасться темним і нагадує зіницю. Оцінюють у балах: невелика крапка або смуга – 1 бал (+), 0,2–0,25 см – 2 бали (+ +), 0,3–0,35 см – 3 бали (+ + +). Цей тест нехарактерний при старих розривах шийки матки, ерозіях, ендоцер­віциті.

Натяг ЦС також залежить від естрогенної стимуляції, що впливає на зменшення в’язкості слизу й появі плинності. Натяг визначається при обережному розведенні браншів корнцанга після витягнення його із цервікального каналу. Довжину слизової нитки вимірюють у сантиметрах; тест також оцінюють за трибальною системою: довжина нитки до 6 см – 1 бал (+), 8–10 см – 2 бали (+ +), більше 12 см – 3 бали (+ + +). Максимальна довжина нитки буває в період овуляції.

Феномен папороті заснований на здатності ЦС при висушуванні зазнавати кристалізації, інтенсивність якої змінюється під час менструального циклу й залежить від гормональної активності яєчника. Оцінку кристалізації слизу, висушеного на повітрі або над полум’ям пальника, проводять під мікроскопом при малому збільшенні за трибальною системою: дрібні кристали з нечітким малюнком у вигляді окремих стебел – 1 бал (+), чітко виражений листок із ясним малюнком – 2 бали (+ +), грубі кристали, що складаються в «листки папороті», де галузі відходять під кутом 90° – 3 бали (+ + +). Максимально виражений феномен папороті пов’язаний із максимальною продукцією Е у фазу овуляції. У лютеїнову фазу циклу цей феномен поступово зникає, перед менструацією кристалізація слизу відсутня – 0 балів. Обмежує цінність дослідження феномена папороті зміна рН слизу (запальні захворювання), тому що в цьому випадку картина кристалізації може бути викривлена.

Показники цервікального числа від 0 до 8 балів указують на низьку насиченість, від 9 до 11 балів – на помірну, від 12 до 15 балів – на високу естрогенну насиченість.

Під час статевого акту приблизно 200–500 млн сперміїв потрапляє в заднє склепіння піхви. Сперма здатна негайно коагулювати і потім, через 15–20 хв, розріджуватися під впливом протеолітичних ензимів. Міграція сперміїв у ЦС залежить від багатьох чинників, у тому числі від ступеня їх рухливості, фібрилярної структури ЦС, морфологічної структури цервікальних крипт і щілин, наявності АСАТ. В імунологічній агресії ЦС основну роль відіграють локальні АСАТ у ЦС, або в спермальній плазмі. Їхня присутність проявляється у вигляді аглютинації, іммобілізації або блокуванні поступального руху сперміїв. Причина полягає в тому, що антигени поверхневої мембрани сперміїв і міцелярних волокон ЦС мають спільну глікопротеїновую основу й здатні перехресно абсорбувати АСАТ. Будучи полівалентними, АСАТ фіксуються на волокнах ЦС і одночасно реагують із антигенними детермінантами поверхневої мембрани сперміїв. Таким чином, вони опиняються фіксованими до міцелярних волокон ЦС і втрачають поступальну рухливість.

В розвитку імунологічного безпліддя виділяють наступні механізми: 1) анитиспермальний імунний конфлікт; 2) вторинний імунодефіцит жінки (цьому сприяють хронічні запальні процеси, відбувається зміна ендокринно-імунних реакцій); 3) підвищений ступінь гістосумісності між чоловіком та жінкою.

У жінок АСАТ знаходяться в ЦС, ендометрії, маткових трубах. Вони відносяться до класу IgM і IgG. АСАТ ЦС викликають аглютинацію сперміїв, пригнічують капацітацію сперміїв (дозрівання).

Взаємодія сперми й ЦС має надзвичайно важливе значення для оцінки виживання й функціональної здатності сперміїв. На пенетраційні властивості сперміїв також може впливати вміст матки, маткових труб і перитонеальна рідина, однак оцінити їхній вплив практично дуже важко. ЦС легко доступна для дослідження й оцінка взаємодії сперми й ЦС займає важливе місце серед провідних критеріїв у схемі комплексного обстеження безплідних подружніх пар. Цю взаємодію можна оцінювати в умовах in vivo (ПКТ, фракційний ПКТ) і in vitro (пeнетраційний тест і ТКСЦС).

Посткоїтальний тест надає важливу інформацію щодо репродуктивної здатності подружньої пари. Цей показник дозволяє оцінити якість сперми, кількість і особливості ЦС, наявність антитіл, одержати непряму інформацію про овуляцію.

Вибір часу ПКТ. Найбільш оптимальним є період овуляції, або близький до цієї дати час, обумовлений звичайними клінічними критеріями (БТ, зміни ЦС, кольпоцитологічне дослідження). Кожну подружню пару інструктують про правила, які необхідно виконувати при проведенні цього тесту. Для цього необхідна сексуальна стриманість протягом 2–3 днів і час після статевого акту 2–4 год. Результат можна оцінити й у більш пізніший час (наприклад, через 6–10 год), однак це необхідно вказати в карті обліку.

Методика виконання ПКТ. Шийку матки відкривають за допомогою дзеркала Куско. ЦС можна зібрати для дослідження одним із наступних способів: а) провести аспірацію туберкуліновим шприцом (без голки); б) про­вести аспірацію за допомогою піпетки; в) провести аспірацію за допомогою поліетиленового катетера; г) за допомогою спеціальних щипців, які мають на кінцях браншів порожнини для слизу.

Краплю ЦС необхідно помістити на підігріте предметне скло, накрити покривним склом і, як мінімум, в 5 полях зору (при збільшенні 200), визначити число сперміїв, відсоток рухливих, нерухливих і з маятникоподібними рухами. Досліджувати ЦС необхідно відразу після його збирання. Для оцінки реологічних властивостей ЦС і підрахунку балів цервікального числа необхідно взяти додатково невелику кількість ЦС, помістити на те ж предметне скло, не накриваючи покривним склом.



Фракційний ПКТ необхідний для оцінки взаємодії вмісту піхви, екзо- і ендоцервікального слизу зі спермою. Забір матеріалу для дослідження і його оцінка проводиться окремо.

Вміст заднього склепіння піхви. Через 2–4 год спермії звичайно руйнуються й дуже швидко втрачають запліднюючу здатність. Мета дослідження – підтвердити, що сперма дійсно потрапила в піхву.

Екзоцервікальний слиз. Через 2–4 год після статевого акту число сперміїв в екзоцервікальному слизі невелике, їх рухливість часто різко знижена.

Ендоцервікальний слиз. У здорової жінки в ендоцервікальному слизі при нормальній якості сперми звичайно виявляється більш 25 сперміїв з актив­ною поступальною рухливістю. При наявності 15 і більш активно рухливих спер­міїв спермограму можна не робити. Як цілком задовільний може бути оцінений відстрочений ПКТ, коли через 10 год після статевого акту буде знайдено більше 10 активно рухливих сперміїв (200).

Інтерпретація ПКТ. Метою ПКТ є не тільки визначення числа активно рухливих сперміїв у ЦС, але також оцінка цервікального числа, виживання сперміїв, визначення імунологічної агресії ЦС при наявності сперміїв з маятникоподібними рухами. Наявність адекватного числа активно рухливих сперміїв в ендоцервікальному слизі дозволяє виключити цервікальні фактори, як можливу причину безплідності.

ПКТ оцінюють у такий спосіб:

а) «відмінний» – якщо в ендоцервікальному слизі є більше 10 сперміїв з активною поступальною рухливістю, а кількість сперміїв з маятнико­подібними рухами менше 25 %;

б) «задовільний» – число сперміїв в ендоцервікальному слизі 6–10, а з маятникоподібними рухами – менше 25 %;

в) «поганий» – число сперміїв менше 5;

г) «негативний» – сперміїв немає;

д) «сумнівний» – число сперміїв перевищує 5, а сперміїв з маятнико­подібними рухами більше 25 %. Свідчить про появу імунологічної агресії ЦС.

При наявності більше 25 % сперміїв з маятникоподібними рухами необхідно провести дослідження ЦС і спермальної плазми на наявність АСАТ кількісними імунологічними методами. При наявності сперміїв з маятнико­подібними рухами більше 50 % титр АСАТ звичайно перевищує 1:32.

В усіх випадках негативного ПКТ, коли спермії не виявлені, необхідно переконатися, чи потрапив еякулят у піхву. Негативний ПКТ може бути при неправильному виборі часу дослідження. Проведений занадто рано або занадто пізно в менструальному циклі ПКТ може бути негативним навіть у фертильної жінки. У деяких жінок ПКТ може бути позитивним тільки 1–2 дні протягом усього менструального циклу, тому правильно повторити ПКТ декілька разів.

«Негативний» або «поганий» ПКТ є показанням для проведення пенетраційного тесту й ТКСЦС в умовах in vitro. Ці тести не можуть замінити спер­мограму, хоча дозволяють оцінити якість сперми, дають істотну додаткову інформацію про пенетраційну здатність сперміїв і імунологічну агресію ЦС.

Пенетраційна здатність сперміїв починає виявляється приблизно з 9-го дня менструального циклу й поступово зростає до моменту овуляції. Пригнічення пенетрації звичайно наступає через 2 дні після овуляції. Проходження сперміїв через внутрішні статеві органи відбувається швидше й уже через 5 хв спермії можуть бути знайдені у маткових трубах.

Пенетраційний тест. ЦС під час овуляції за допомогою шприца й поліетиленового катетера набирається в капіляр довжиною 10 см без пухирців повітря. Один кінець скляного капіляра закривається пластиліном, з іншого повинна показатися крапелька слизу. Відкритий кінець капіляра міститься в резервуар зі спермою приблизно на глибину 0,5 см. При недостатній кількості слизу нею заповнюють лише 5–6 см довжини капіляра. Сперма повинна бути отримана не більш ніж за 3 год до дослідження.

При оцінці пенетраційного тесту необхідно враховувати глибину пенетрації (відстань у сантиметрах, досягнута сперміями, що просунулися), число сперміїв у точці максимальної пенетрації при збільшенні під мікроскопом в 100 раз, відсоток рухливих сперміїв у верхній третині капіляра.

Результат тесту враховується через 1 год інкубації в термостаті при тем­пературі 37 °С. Пенетраційний тест оцінюється як позитивний при глибині пенетрації більше 5 см, числі сперміїв більше 5, з них рухливих більше 50 %; сумнівний – при глибині пенетрації від 1 до 5 см, числі сперміїв менше 5, з них рухливих менше 50 %; негативний – при глибині пенетрації не більше 1 см.

Тест контакту сперми із цервікальним слизом полягає в тому, що невелика крапля ЦС наноситься на предметне скло, поруч розміщається невелика крапля сперми, яка попередньо добре перемішана. Два середовища приводяться в зіткнення під покривним склом. Препарат переноситься в чашку Петрі на два зволожені фізіологічним розчином ватних валика (волога камера) і проводиться інкубація в термостаті при температурі 37º С протягом 1 год. На межі двох середовищ з’являються пальцеподібні виступи, на верхівках яких відбувається пенетрація сперміїв у ЦС.

Інтерпретація ТКСЦС. Підраховується число сперміїв у двох поруч розташованих полях зору в ЦС поруч із межею зіткнення двох середовищ (200). Враховуються тільки ті спермії, які дійсно пройшли в ЦС. Оцінка ТКСЦС наступна:

а) «відмінний» – коли в обох полях зору більше 25 сперміїв з активною поступальною рухливістю й менше 25 %, що мають маятникоподібну рухливість;

б) «задовільний» – коли в одному полі зору більше 10, в обох – більше 5 активно рухливих сперміїв;

в) «поганий» – в одному полі зору менше 10 сперміїв, в обох – менше 5;

г) сумнівний – при наявності більше 25 % сперміїв з маятникоподібною рухливістю.

ТКСЦС можна виконати в різних комбінаціях залежно від мети дослідження. В деяких випадках для вивчення пенетраційної здатності сперміїв можна використовувати різні зразки ЦС, в інших – можна вивчити різні еякуляти, використовуючи той самий ЦС із високою оцінкою цервікального числа (овуляторний ЦС). При наявності в полях зору (200) більше 25 % сперміїв з маятникоподібною рухливістю необхідно провести дослідження ЦС і спермальної плазми на наявність АСАТ.

Причинами імунологічної безплідності в жінок можуть бути специфічні ізоантитіла до сперміїв у різних відділах статевого тракту: у піхві, ЦС, ендометрії, маткових трубах, фолікулярній й перитонеальній рідині, аутоантитіла до блискучої оболонки яйцеклітини й до клітин зернистого шару або аутоімунні тотальні ураження яєчників. Ізоімунна відповідь на спермії в організмі жінок реалізується як за допомогою гуморальних, так і клітинних факторів, може мати загальний і місцевий характер, причому найбільш вираженим є локальний імунітет.

У цей час відомо близько 40 антигенів сперміїв, здатних викликати вироблення антитіл. Крім того, місцева інфекція в статевих органах жінки може сприяти виробленню антитіл, завдяки стимулюючій дії інфекції антигенів, що перехресно реагують. Усі види хірургічних втручань, таких як введення ВМК, вишкрібання, операції на матці й придатках, мають виражену імунну агресію й можуть сприяти виробленню антитіл. Необхідно зазначити, що місцеві АСАТ більшою мірою корелюють із безплідністю, ніж загальні, які виявляються в сироватці крові.

Виділяють декілька шляхів сенсибілізації жіночого організму спермою: завдяки генетичній схильності; сексуальній активності в 2-у фазу менструального циклу (відсутність слизу у каналі шийки матки, строма ендометрія розпушена), що полегшує проникнення сперміїв у субепітеліальний шар і за­безпечує їх контакт з імунокомпетентними клітинами; наявність інфекції (перехресне реагування); зниження вмісту інгібіторів імунної відповіді в спермальній плазмі.

Антиспермальний імунітет може виявлятися наступними реакціями: виникнення гуморальних антитіл, вироблення тканинних антитіл, посилення фагоцитозу сперміїв, сенсибілізованими моноцитами в шийці й порожнині матки, відстроченою реакцією сенсибілізації у вигляді гальмування імплантації бластоцисти або її руйнування, викидом сперміїв із сенсибілізованої порожнини матки шляхом її посилених скорочень.

Частота виявлення АСАТ у жінок, що страждають на безплідність, становить 5–62 % випадків. Характерною рисою імунного статусу жінок з ендо­метріозом і безплідністю є зниження абсолютного вмісту Т-кліток у пери­феричній крові порівняно зі здоровими жінками. Очевидно, таке зниження не обумовлене АСАТ, а пов’язане з ендометріозом, тому що подібні відмінності не виявлені при порівнянні показників у жінок з ендометріозом, що містять і не містять АСАТ. Отримані дані про частоту виявлення АСАТ при різних станах системного клітинного імунітету свідчать про те, що порушення (посилення або пригнічення) у цій ланці імунітету може бути причиною появи АСАТ.

АСАТ можуть утворюватися не тільки в жіночому, але й у чоловічому організмі в результаті порушення гематотестикулярного бар’єру при травмі, інфекції або хірургічному втручанні. Не виключається роль генетично обумовленої схильності до вироблення в деяких чоловіків АСАТ. При наявності АСАТ у спермальній плазмі відзначається спонтанна аглютинація сперміїв, яка перешкоджає їх проникненню у шийку, порожнину матки, маткові труби, що призводить до безплідності. Таким чином, необхідно обстежувати обох партнерів із метою виявлення імунологічної причини безплідності, особливо в тих випадках, коли ніяких інших причин виявити не представляється можливим.

Крім антиспермальних ізоантитіл, в організмі жінок, що страждають на безплідність, виявлені антитіла до блискучої оболонки яйцеклітини й клітин зернистого шару. Причому ці два види антитіл майже ніколи не зустрічаються одночасно. Антигени блискучої оболонки є глікопротеїдами й мукополісахаридами, а антитіла представлені імуноглобулінами класу IgG. Необхідно відзначити, що причиною імунологічної безплідності в жінок можуть бути аутоімунні оофорити, які рідко виникають як ізольоване захворювання, а частіше поєднуються з іншими системними аутоімунними хворобами. Ауто­імунні ураження гонад необоротні.

У фертильних подружніх парах зустрічається низький або середній ступінь гістосумісності (1–2 ідентичних антигени систем НLA I класу). Для імуно­залежного безпліддя характерне її підвищення з 3 ідентичних антигенів системи НLA або 2 ідентичних плюс наявність подібних. Для виявлення ступеню гістосумісності між чоловіком і жінкою визначають НLA-фенотип по антигенах І класу – класичних антигенах локусів А і В. Для оцінки ступеня гістосумісності існує індекс гістосумісності (він позначається %): при одному ідентичному антигені системи НLA – 25 %, при двох – 50 %, при трьох – 75 %.

Діагностика імунного фактора безплідності досить важка. З метою виявлення АСАТ у спермальній плазмі застосовують тести спонтанної аглютинації сперміїв у желатині, а для визначення АСАТ в організмі жінок використовують реакцію Ізоджима (іммобілізація сперміїв), яка є методом вибору для проведення скринінг-обстеження жінок на предмет виявлення антитіл у плазмі крові. Вона також може застосовуватися для дослідження ЦС поряд з іншими методиками виявлення там антитіл. Мікроаглютинаційний тест Фріберга (тест оцінюється як позитивний з сироваткою крові в титрі 1:32, з секретом каналу шийки матки – 1:16, із спер­мальною плазмою – 1:64); спермоіммобілізаційний тест Ізоджима (показник спермоіммобілізації після співвідношення контролю з дослідом є позитивним, якщо він більше 2,0). Для дослідження АСАТ у крові як жінок, так і чоловіків застосовується метод імунофлюоресцентного виявлення антитіл. Загальноприйнятими в лікуванні імунологічної безплідності є імуносупресивні методи, інсемінація «відмитою» спермою, спермою донора, антибіотикотерапія, контрацептивна терапія.

Для діагностики вторинного імунодефіциту визначають імунограму. Її виконують в середині першої фази менструального циклу або за 4–5 днів до самої менструації. Ознаками вторинного імунодефіциту є значне зменшення числа Т-хелперів (до 400 в 1 мл); зниження імунорегуляторного індексу (1,5 і менше); підвищення рівня В-лімфоцитів.

Для нормалізації вторинного імунодефіциту використовують ентеросорбцію, призначають імуномодулятори рослинного походження, неспецифічні імуностимулятори, синтетичні імуномодулятори.

1   2   3   4   5   6   7   8


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка