Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів




Сторінка5/8
Дата конвертації15.04.2016
Розмір1.94 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8
Тема 8. ЧОЛОВІЧІ ФАКТОРИ БЕЗПЛІДНОСТІ.
ДОСЛІДЖЕННЯ ЕЯКУЛЯТУ І ОЦІНКА ОТРИМАНИХ ДАНИХ

В останнє десятиріччя спостерігається тенденція до зростання кількості безплідних шлюбів внаслідок порушення репродуктивної функції у чоло­віків (до 40–60 %). Вона виникає внаслідок негативної дії різноманітних патологічних чинників на гонади, що сприяють розвитку дистрофічних змін у сім’яних канальцях, проміжній інтерстиціальній тканині яєчка і призводять до розвитку патоспермії. Безпліддя виникає при захворюваннях ендокринної системи, ЦНС.

Часто причиною чоловічого безпліддя є ЗПСШ. Мікроорганізми здатні прикріплятись до сперміїв і порушувати їх рухливість, сприяти появі патологічних форм. Під впливом інфекції підвищується в’язкість сім’яної рідини, знижується вміст фруктози і недостатнє засвоєння її сперміями.

Серед частих причин необхідно виділити вроджені вади розвитку (крипторхізм, гіпоспадія, епіспадія), системні захворювання (туберкульоз, цироз печінки, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, епідемічний паротит), хірургічні втручання з приводу пахової грижі, гідроцеле, стриктури уретри, операції на сечовому міхурі. Причиною може бути променева терапія, хіміотерапія, вживання гіпотензивних препаратів, наркотиків, транквілізаторів, сексуальні та еякуляторні порушення, некрозооспермія, обструктивна азооспермія. Ендокринні форми безпліддя зумовлені гіпергонадотропним гіпогонадизмом, первинним або вторинним гіпогонадотропним гіпогонадизмом, гіперпролактинемією, тестостерондефіцитними станами. До безпліддя призводять інтоксикація внаслідок вживання алкоголю, тютюнопаління; професійні шкідливі фактори; травми статевих органів, перегрівання тіла; конфліктні та стресові ситуації.

Згідно з класифікацією, запропонованою І.Ф. Юнда (1990), розрізняють наступні форми безплідності у чоловіків:

– секреторна: а) секреторно-ендокринна; б) секреторно-токсична;

– екскреторна: а) екскреторно-токсична; б) екскреторно-обтураційна;

– поєднана;

– імунологічна;

– інші форми, що не класифікуються.

Обстеження чоловіка передбачає збір андрологічного і сексологічного анамнезу, загальне обстеження, об’єктивне обстеження статевих органів, аналіз спермограми, визначення ендокринної та резервної функції яєчок, дослідження функціонального стану гіпоталамо-гіпофізарної системи, надниркових залоз, щитоподібної залози, біопсія яєчок, генітографія. Для цього використовують клінічні (первинне опитування; загальне медичне обстеження; урогенітальне обстеження; консультації терапевта, лікаря-генетика, сексопатолога за показаннями) та лабораторно-діагностичні методи (спермограма;

цитологічне дослідження секрету простати та сім’яних пухирців; дообстеження на хламідіоз, уреоплазмоз, мікоплазмоз, цитомегаловірус, вірус простого герпесу; бактеріологічний аналіз сперми; визначення АСАТ; УЗД органів малого таза; термографія органів мошонки; гормональний скринінг; УЗД щитоподібної залози; медико-генетичне обстеження; рентгенографічне обстеження черепа; ниркова флебографія; тестикулярна біопсія.

За останні 10 років відбулися зміни в інтерпретації аналізу еякуляту. Незмінними залишаються правила, яких слід дотримуватися перед здачею аналізу. Необхідне утримання від статевого життя протягом 3–4 днів, від паління, вживання алкоголю. Крім того, дослідження еякуляту не проводиться в період загострення захворювань статевих або будь-яких інших органів. Бажано, щоб у цей період не було значних стресів. Сперма збирається шляхом мастурбації в тій лікувальній установі, де буде проводитися дослідження, у стерильний контейнер з біологічно інертного матеріалу. При недотриманні температурного режиму вірогідність аналізу може бути досить відносна.

Оцінюються макроскопічні й мікроскопічні дані еякуляту. У нормі об’єм становить 1,4–1,7 мл. Якщо він складає більше 5 мл, то це вказує на наявність запального процесу (запальний ексудат у спермі), що знижує запліднюючі властивості. Запах у сперми специфічний, близький до запаху сирого каштану. рН еякуляту в нормі 7–8. Зрушення реакції в кислий або лужний бік призводить до зниження запліднюючої здатності. Оцінюється час розрідження сперми (у нормі він становить 15–45 хв, можливо до 60 хв). Збільшення цього часу свідчить, як правило, про недостатність у секреті передміхурової залози ферментів, таких як фібринолізин, фіброгеназа. Зменшення в’язкості секрету вказує на недостатній вміст в еякуляті секрету сім’яних пухирців, що забезпечують енергетичний потенціал сперміїв. При мікроскопічному дослідженні еякуляту визначається: 1) кількість сперміїв в 1 мл еякуляту і у його загальній кількості; 2) кількість рухливих і нерухливих сперміїв, а серед рухливих – відсоткове співвідношення сперміїв з ак­тивним поступальним рухом і малорухомих форм; 3) відсоткове співвідношення живих і мертвих форм; 4) наявність патологічних форм; 5) наявність в еякуляті клітинних форм сперматогенезу; 6) наявність мікрофлори; 7) наяв­ність лейкоцитів, еритроцитів; 8) спермоаглютинація; 9) наявність лецитинових зерен. Мають значення і дані біохімічного дослідження.

За даними ВООЗ (2010), прийнято вважати нормою кількість сперміїв 12–16 млн/мл і більше. Зменшення цього показника розцінюється як олігозооспермія. Загальна кількість рухливих форм сперміїв повинна бути 38–42 % і більше, а серед них з активним поступальним рухом – 31–34 % і вище. Зниження кількості форм із активним поступальним рухом розцінюється як астенозооспермія.

Живі спермії (забарвлення мазка) становлять у нормі 55–63 %. При вивченні виду сперміїв під мікроскопом можна визначити наявність патологічних форм (зміни голівки, хвоста, шийки).
Збільшення клітинних елементів сперматогенезу вище 5 %, як правило, свідчить про патологію сперматогенезу. Еритроцити в нормі не повинні визначатися. Лейкоцити можуть бути, але не більше 6–8 клітин в 1 полі зору. Мікрофлора в нормальному еякуляті не спостерігається. Лецитинові зерна звичайно наявні у великій кількості. Якщо їх мало – це вказує на зниження функціонального стану передміхурової залози. Мікрофлора в еякуляті – свідчення запального процесу статевих органів чоловіка, так само як і під­вищення кількості лейкоцитів (піоспермія). Спермоаглютинація в еякуляті вказує на наявність АСАТ до власних сперміїв чоловіка. При мікроскопії вона визначається у вигляді скупчень сперміїв і залежно від кількості таких скупчень у полі зору, в аналізі відповідно відзначається (+, + +, + + +). Якщо аналіз еякуляту показує наявність тих або інших відхилень, необхідно ще раз перевірити дані. Для цього рекомендується провести повторне дослідження з дотриманням тих самих правил через 3–4 тижні. При наявності аналогічних змін повинні бути проведені додаткові дослідження, установлений діагноз захворювання й рекомендована терапія. Як правило, лікування визначається андрологом, однак бажано погодити його з акушером-гінеко­логом, який займається лікуванням дружини.

Необхідно проводити обстеження подружніх пар, у яких в анамнезі було невиношування вагітності, наявність однієї або двох позаматкових вагітностей. Імовірно, не завжди спрацьовують механізми захисту шийкового бар’єру, і патологічні форми сперміїв здатні проникати до яйцеклітини, запліднювати її, але це приводить уже до патології плідного яйця, у результаті чого буває і позаматкова вагітність, і невиношування, особливо в ранні терміни.

Лікування чоловічої безплідності проводять багатоетапним методом
з урахуванням етіологічних і патогенетичних особливостей. Терапія починається з організаційних заходів (правильний режим харчування, усунення професійних і побутових шкідливостей, лікувально-фізичні вправи, нормалізація режиму праці й відпочинку). При гіпергонадотропному гіпогонадизмі призначають замісну терапію (протягом 3–4 тижнів андрогени – андріол, провірон), стимулюючу терапію (протягом 4–6 тижнів препарати, що діють за типом ЛГ-ХГЛ, профазі, прегніл). При гіпогонадотропному гіпогонадизмі використовують стимулюючу терапію (протягом 4–6 тижнів препарати, що діють за типом ЛГ-ХГЛ, профазі, прегніл; 6–8 тижнів препарати, що діють за типом ФСГ), антиестрогенні препарати (протягом 4 тижнів КЦ, клостилбегіт).

Лікування екскреторної безплідності проводиться у два етапи: І – комплексне лікування хронічного простатиту (імуностимулююча, антибактеріальна, лімфостимулююча терапія, призначення ферментних препаратів, фізіо­терапія); ІІ – стимуляція сперматогенезу (вітамінотерапія, андрогени, препарати, що діють за типом ЛГ).

За відсутності відновлення фертильності сперми з метою запліднення використовують ДРТ.

Тема 9. ЕНДОМЕТРІОЗ ЯК ПРИЧИНА БЕЗПЛІДНОСТІ
Ендометріоз – розростання тканини, подібної за морфологічною будовою з ендометрієм, за межами звичайної її локалізації, тобто за межами порожнини матки. В структурі гінекологічної захворюваності ендометріоз посідає третє місце після запальних захворювань статевих органів і лейоміоми матки. Частіше його виявляють у жінок дітородного віку, де частота цього захворювання коливається в межах 17–80 %. Однак відомості про поширеність ендометріозу базуються на даних oперативних втручань, тому дійсна частота цього захворювання залишається невідомою.

Гістологічно ендометріоз характеризують як доброякісну проліферацію залозистого ендометріоподібного епітелію, що нагадує функціонуючі залози, і цитогенну строму ендометрія; співвідношення залозистого й стромального компонентів у вогнищах ендометріозу може бути різним.

Ендометріоз прийнято підрозділяти на зовнішній і внутрішній.

Зовнішній ендометріоз – захворювання, що характеризується наявністю ендометріоїдних уражень за межами матки. Зовнішній ендометріоз, у свою чергу, підрозділяють на зовнішній генітальний, що характеризується наявністю уражень зовнішніх статевих органів, піхви, піхвової частини шийки матки, яєчників, маткових труб, очеревини малого таза, і зовнішній екстрагенітальний – ураження різних органів, крім статевих.

Внутрішній ендометріоз (аденоміоз) – захворювання, при якому ендометріоїдна тканина уражає тіло матки, перешийок маткової труби, інтерстиціальні відділи маткових труб. Зовнішній ендометріоз і аденоміоз в останні роки розглядають як два самостійні захворювання. Це пов’язано з тим, що аденоміоз розвивається з базального шару ендометрія, тоді як зовнішній ендометріоз – продукт поширення клітин функціонального шару ендометрія за межі їх нормальної локалізації. Особливості генезу зовнішнього ендометріозу й аденоміозу, у свою чергу, обумовлюють різні методи діагностики, профілактики й лікування цих захворювань.

Класифікація ендометріозу. Перші спроби класифікації зовнішнього генітального едометріозу відносять до початку XX століття. До теперішнього часу існує більше десяти різних класифікацій цього захворювання. Основне завдання існуючих класифікацій – розподіл захворювання на стадії на підставі докладного уніфікованого опису особливостей вогнищ ураження з метою об’єктивного визначення прогнозу і вибору лікувальної стратегії.

У наш час найпоширенішою є класифікація ендометріозу Американського товариства плідності (1996 р.) (табл. 4.).


Таблиця 4 – Класифікація Американського товариства плідності (1996)


Ураження та локалізація ендометріозу

Деталізація ураження (бали)




<1 см

1–3 см

>3 см

Очеревина

поверхневий

глибокий


1

2


2

4


4

6


Яєчник

правий

поверхневий

глибокий


1

4


2

16


4

20


лівий

поверхневий

глибокий


1

4


2

16


4

20


Облітерація позаматкового простору

Часткова

Повна

4

40

Злуки

Залучено менше 1/3

Залучено від 1/3

до 2/3


Залучено більше 2/3

Яєчник

правий

тонкі

щільні


1

4


2

8


4

16


лівий

тонкі

щільні


1

4


2

8


4

16


Маткова труба

права

тонкі

щільні


1

4*


2

8*


4

16


ліва

тонкі

щільні


1

4*


2

8*


4

16


*Якщо фімбріальний кінець труби запаяний, ці зміни оцінюються в 16 балів.
Класифікація розроблена переважно для оцінки ступеня захворювання в жінок із безплідністю й базується на даних ЛС. Позначають виявлені поверхневі імплантати таким чином:

– червоні (ДО) – червоні, червоно-рожеві, полум’яподібні, везикулярні, прозорі пухирці;

– білі (Б) – опалесцентні, перитонеальні дефекти, жовто-коричневі;

– чорні (Ч) – чорні, гемосидеринне відкладання, сині.

Облітерацію позаматкового простору слід оцінювати як часткову в тих випадках, коли нижче матково-крижових зв’язок видні ділянки незміненої очеревини. Облітерацію позаматкового простору слід вважати повною, коли нижче матково-крижових зв’язок не візуалізується незмінена очеревина.

Визначення ступеня поширення зовнішнього генітального ендометріозу засноване на підрахунку суми балів. Для забезпечення найбільш повної оцінки огляд органів порожнини малого таза слід проводити за годинниковою стрілкою або проти неї, фіксувати кількість, розміри (діаметр), локалізацію ендометріоїдних уражень і злук. Поверхню матки включають в оцінку як поверхню очеревини. При визначенні ступеня ураження в пацієнток з одними тільки придатками кількість балів відповідних уражень слід подвоїти. Остаточна сума балів указує на ступінь поширення захворювання.



  • Стадія I (мінімальна) – 1–5 балів.

  • Стадія II (слабка, м’яка) – 6–15 балів.

  • Стадія III (помірна) – 16–40 балів.

  • Стадія IV (важка) – більше 40 балів.

Існує декілька теорій походження і розвитку ендометріозу.

1. Ембріональна й дизонтогенетична – вважають, що ендометріоз розбудовується зі зміщених у процесі ембріогенезу ділянок зародкового матеріалу, що формують статеві органи жінки.

2. Метапластична теорія, згідно з якою ендометріоз розвивається внаслідок метаплазії ембріональної очеревини або целомічного епітелію під впливом гормональних порушень, хронічного запалення й механічної травми.

3. Транспортні теорії припускають, що ендометріоз виникає в результаті перенесення клітин ендометрія через маткові труби до черевної порожнини, а також гематогенним і лімфогенним шляхами механічного переносу в окремі органи й тканини. Ця група теорій сьогодні має найбільшу кількість прихильників, тому що пояснює виникнення ендометріозу будь-якої локалізації.

Основні положення цих теорій підтверджені численними експериментальними і клінічними даними. Так, встановлено, що ретроградне закидання менструальної крові в черевну порожнину – фізіологічний феномен, характерний для всіх жінок. Доведено, що менструальні виділення містять життєздатні клітини ендометрія, установлений високий проліферативний потенціал клітин строми ендометрія, що відторглись. Експериментально доведена можливість прикріплення клітин ендометрія до очеревини з наступною імплантацією й проліферацією.

Розглядаючи з позицій біології регулярний менструальний цикл, слід визнати, що його повторення протягом тривалого періоду часу без перерв – нове в еволюційному плані явище, що виникло в результаті регулюючих соціальних факторів, у зв’язку із чим сьогодні у жінок менструацій у се­редньому в 10 раз більше порівняно з прадавніми предками. Закидання клітин ендометрія в черевну порожнину протягом тривалого часу може підвищувати ризик розвитку ендометріозу. Таким чином, фізіологічний за своєю суттю феномен менструації при надмірно тривалому його повторенні може перетворитися на патологічний фактор, який призводить до запуску механізмів, що сприяють виникненню ендометріозу. Ця точка зору знаходить непряме підтвердження в збільшенні частоти зовнішнього генітального ендометріозу в останні кілька десятиліть, що може бути пов’язане з підвищенням соціальної активності жінки й, як наслідок, – з відстрочкою віку перших пологів і коротким періодом лактації.

Основну роль у реалізації процесу росту й розвитку ендометріозу приписують змінам функції імунної системи, можливо, генетично детермінованими. Як відомо, основне завдання імунної системи – розпізнавання й знищення чужорідних тканин. При ендометріозі ініціюються процеси, що спричиняють активацію імунних механізмів захисту: ретроградний закид менструального вмісту через маткові труби в черевну порожнину й контакт клітин ендометрія з фагоцитуючими клітинами. Ці процеси викликають активацію імунної системи аутоантигенами. При ендометріозі розвиваються імунні процеси, спрямовані проти тканини ендометрія. Є всі підстави вважати, що тканина ендометрія, яка розташована в невластивих їй місцях, може набувати антигенних властивостей, що сприяє розвитку в організмі системної імунної реакції.

Патогенез розвитку зовнішнього генітального ендометріозу можна представити в такий спосіб: у результаті тривалої експозиції компонентів менструального вмісту (що само по собі не фізіологічно) відбувається активація місцевого імунітету, що надалі призводить (особливо в жінок з ге­нетичною схильністю до розладів функцій клітинної ланки імунітету) до постійного збільшення кількості IgЕ і зміни гомеостазу. Ендометріоїдні гетеротопії – постійні подразники для сенсибілізованих базофілів, здатні викликати процеси дегрануляції й посилення ефекту «екранування», що призводить до збільшення ймовірності приживлення все нових і нових часток ендометрія в не типових місцях. Одночасно відзначають зниження здатності базофільних лейкоцитів реагувати на фізіологічні неспецифічні стимули (у тому числі й на ЛГ), що призводить до порушення процесу овуляції, виникнення феномена неовульованого фолікула. У свою чергу, це може сприяти, завдяки підвищеній концентрації П під час менструації, створенню належних умов для виживання клітин ендометрія. Усе перераховане вище за допомогою IgЕ викликає подальше посилення специфічної дегрануляції базофілів, сприяючи подальшому розвитку клітин ендометрія, що прижилися, і їх тривалому існуванню. Таким чином, виникає коло: клітини ендометрія – синтез IgЕ – посилення специфічної дегрануляції базофілів – «екранування» часток ендометрія – виживання й розмноження ектопованих клітин ендометрія – підвищення рівня специфічної дегрануляції базофілів у комбінації з ослабленням здатності реагувати на неспецифічні фізіологічні стимули – синдром неовульованого фолікула. Усе вищевказане призводить як до розвитку ендометріозу, так і до порушення нормального процесу овуляції, що, у свою чергу, знижує ймовірність настання вагітності.

Ендометріоз може супроводжуватися безплідністю. При цьому безплідність, враховуючи складність функціонування, багатокомпонентність і залежність функцій імунної системи від багатьох факторів, виникає не у всіх випадках захворювання, що підтверджується результатами клініко-епідеміо­логічних досліджень.

Клініко-інструментальна діагностика

Скарги. Провідна клінічна ознака зовнішнього генітального ендометріозу – больовий синдром. Часті симптоми ендометріозу наступні: дисменорея, диспареунія, дисхезія, тазові болі.

Ознаки, що найчастіше зустрічаються і характеризують генітальний ендометріоз у жінок з безплідністю: виникнення больового синдрому з періоду менархе (83 %); посилення болю із часом (99 %); первинна безплідність (71,3 %); відсутність ефекту від протизапального лікування (69,5 %).

Комплекс клініко-анамнестичних даних (початок больового синдрому з віку менархе, що прогресує у хворих із часом, первинна безплідність, відсутність ефекту від протизапальної терапії) дозволяє запідозрити зовнішній генітальний ендометріоз у жінок з безплідністю вже на етапі раннього амбулаторного обстеження.

Бімануальне дослідження. Дані дослідження, навіть при виявленні болючих пухлиноподібних конгломератів у ділянці придатків, рубцевих змін крижово-маткових зв’язок не можуть служити надійним критерієм для постановки діагнозу ендометріозу.

УЗД. Серед неінвазивних інструментальних методів діагностики найбільш загальнодоступний і надійний метод при обстеженні пацієнток із безплідністю – трансвагінальне УЗД. І хоча воно не дозволяє виявити поверхневі гетеротопії ендометріозу на очеревині малого таза, діагностика ендометріоїдних кіст яєчників може бути здійснена з точністю до 94 %. Метод дозволяє визначати розміри, форму й локалізацію кіст.

Магніторезонансна томографія – досить надійний метод виявлення ендометріоїдних кіст яєчників (точність до 96 %).

Найбільш точним методом діагностики зовнішнього ендометріозу є ЛС, яка дозволяє візуалізувати ендометріоїдні гетеротопії (рис. 9), уточнити характер уражень і ступінь поширення патологічного процесу.

При ЛС ендометріоїдні гетеротопії виглядають як неправильної форми утворення чорного, темно-синього, темно-коричневого кольору, оточені білястим ореолом, – подібні утворення належать до типових. Нетипові ендометріоїдні гетеротопії можуть виглядати як білі непрозорі утворення у вигляді рубчиків або округлих плям на очеревині, часто стовщених і трохи піднятих. Червоні полум’яподібні вогнища на очеревині або червоні везикулярні набухання, що найчастіше локалізуються на крижово-маткових зв’язках. Злуки або зрощення між яєчниками й очеревиною яєчникової ямки значно відрізняються за виглядом від злук, що виникають після перенесеного сальпінгіту або перитоніту (жовто-коричневі плями на очеревині).

У більшості випадків при постановці діагнозу достатньо візуальної діагностики ендометріоїдних уражень. Біопсія ендометріоїдних утворень при дотриманні правил взяття тканини підтверджує діагноз ендометріозу в 96 % випадків.

Уже при первинному огляді органів малого таза в 96 % випадків ЛС дозволяє виявити ендометріоїдні кісти яєчників; після додаткового проведення пункції яєчників у зв’язку зі змінами їх форми й консистенції правильний діагноз встановлюють практично в усіх випадках.

Злуковий процес у малому тазі в основному спостерігають при IІІ–ІV ступенях поширення ендометріозу. Для нього характерна наявність злук між яєчниками й задніми листками широких зв’язок матки, зрощення між яєч­никами, часткова або повна облітерація позаматкового простору. Одна з характерних рис злукового процесу в малому тазі при зовнішньому генітальному ендометріозі – рідкісне залучення в злуковий процес маткових труб.



Лікування хворих на ендометріоз

Лікування хворих на зовнішній генітальний ендометріоз відносять до однієї зі складних проблем. Лікування повинно бути комплексним та етапним. Сучасний та оптимальний підхід до лікування полягає в комбінації оперативного лікування і супресивної гормональної терапії. Така точка зору має багато прихильників.

Лікування хворих на ендометріоз має три мети:

– обмеження прогресування захворювання і полегшення симптомів;

– зменшення болю, ектопій;

– відновлення фертильності.

Існують наступні види лікування:


  • консервативне, головними компонентами якого є терапія гормонами, неспецифічна протизапальна терапія, імуномодуляція, системна ензимо- та знеболююча терапія;

  • хірургічне органозберігаюче (ЛС або лапаротомія), яке передбачає видалення вогнищ ендометріозу зі збереженням органів;

  • хірургічне радикальне;

  • комбіноване.

Медикаментозне і хірургічне лікування направлені на елімінацію симптомів, профілактику прогресування хвороби і лікування безплідності. Консервативне лікування показано при безсимптомному перебігу хвороби, в мо­лодому віці, при ендометріозі і безплідності, коли необхідно відновити фертильність; хірургічне – при пухлинних формах хвороби, при неефективному консервативному лікуванні на тлі больового і геморагічного синдромів.

Вибір тактики лікування залежить від:



  • віку жінки;

  • локалізації та ступеня поширеності захворювання;

  • вираженості симптомів та тривалості захворювання;

  • наявності фертильності та необхідності відновлення репродуктивної функції при безплідності;

  • наявності супутніх гінекологічних захворювань;

  • ефективності попереднього лікування;

  • стану інших органів та систем.

Лікування полягає не тільки в пригніченні клінічно активного ендометріозу гормональними препаратами або видаленні його вогнищ хірургічним шляхом. Необхідно позбавити пацієнток від ускладнень і наслідків ендометріозу – злукової хвороби, больового синдрому, постгеморагічної анемії і психоневрологічних симптомів.

Виходячи із сучасних уявлень про патогенез ендометріоїдної хвороби, основними напрямами лікування є імунокорегуюча, антиоксидантна, десенсибілізуюча, протизапальна (інгібітори простагландинів), симптоматична, гормональна, хірургічна, загальнозміцнююча терапія (табл. 5).


Таблиця 5 – Методи лікування хворих на ендометріоз


Вид терапії

Методи та засоби

Гормональна

– комбіновані естроген-гестагенні препарати (фемоден, мікрогінон, ановлар, овідон, марвелон, демулен, жанін, логест, регулон);

– прогестагени (норколут, примолют-нор, депо-провера, оргаметрил та ін.);

– інгібітори гонадотропінів (данол, дановал, даноген);

– антипрогестини (гестринон, неместран);

– аГнРГ (золадекс, декапептил-депо, супрефект-депо, диферелін, бусереліну ацетат);

– антиестрогени (тореміфен, тамоксифен);

– анаболічні стероїди (ретаболіл, метиландростендінол та ін.);

– андрогени (тестостерон, сустанон-250, метилтестостерон)



Імунокорегуюча

– імуномодулятори (левамізол (декаріс), тімалін, тімоген, пентаглобін, циклоферон);

– ензими (вобензим, флогензим)



Антиоксидантна

вітаміни (аскорбінова кислота); пікногенол; унітіол; хофітол; есенціале форте, трен тал

Десенсибілізуюча

реополіглюкін, реосорбілакт та ін.

Протизапальна

інгібітори простагландинів (індометацин, бруфен, аспірин, диклофенак, німесулід та ін.)

Симптоматична

– спазмолітики і анальгетики (баралгін, галідор, но-шпа, анальгін та ін.);

– рефлексотерапія в поєднанні з транквілізаторами і седативними препаратами (тазепам, седуксен, еленіум, феназепам, анселан, рудотель та ін.);

– психотерапія;

– препарати заліза (фенюльс, ферроградумед, ферроплекс та ін.)



Загальнозміцнююча

– оксибаротерапія, голкорефлексотерапія, електрофорез, лазеротерапія, дієта та ін.

Хірургічна

– ендоскопічні операції;

– лазерна термотерапія;

– радіохвильова хірургія та ін.

Одним із провідних методів лікування є гормональна терапія. Вона полягає в пригніченні активності ГГСЯ або в розвитку атрофічних (децидуоподібних) змін у гетеротопічних вогнищах. Реалізується ця мета через різні механізми, залежно від вибору препарату: стан псевдовагітності (комбіновані естроген-гестагенні препарати); розвиток атрофії ендометрія за типом зворотного зв’язку (прогестини, похідні норстероїдів), стан псевдоменопаузи (антигонадотропіни, похідні андрогенів) і ефект медикаментозної кастрації або медикаментозної гіпофізектомії (аГнРГ). Тобто, при гормональній терапії штучно імітують стани, які за фізіологічних умов приводять до регресу ендометріоїдних гетеротопій: вагітність, менопаузу, а також гіперандрогенію (табл. 6).

Як правило, гормональна терапія максимально ефективна на початкових стадіях розвитку ендометріозу. Стабільний ефект зберігається в процесі лікування і може помітно знижуватися після завершення курсу. Така терапія є тривалою, іноді важко переносимою. Важливою є також економічна сторона питання. Застосовують комбіновані естроген-гестагенні препарати – марвелон, демулен, фемоден, діане-35, безперервно за контрацептивною схемою, 6–9 міс (до 1 року). Дану групу гормональних засобів переважно використовують з профілактичною метою після абортів або інвазивних втручань у молодих жінок. Застосування КОК нерідко супроводжується побічними ефектами у вигляді диспептичних розладів, надлишку маси тіла, нагрубання молочних залоз, порушення функцій нирок і печінки, несприятливої дії на систему гемостаза (гіперкоагуляція).
Таблиця 6 – Препарати, які використовують для лікування хворих на ендометріоз


Група препаратів

Препарат

Доза

1. Естроген-гестагенні (монофазні)

Препарати



демулен, діане-35, марвелон, новінет, нон-овлон, овідон, овісмен, регулон, фемован, фемоден та ін.

За схемою контрацепції

2. Прогестагени

норколут

примолют-нор

провера

депо-провера



5–10 мг/доб;

5–10 мг/доб;

30–50 мг/доб;

150 мг в/м кожні 2 тижні



3. Інгібітори

гонадотропінів



данол

дановал


Дано ген

200–400–600 мг/доб

4. Антипрогестини

гестринон (неместран)

2,5 мг 2–3 рази на тиждень

5. аГнРГ

золадекс
декапептил
диферелін

бусереліну ацетат

бусерелін-депо


3,6 мг 1 раз на 28 діб (п/ш в передню черевну стінку);

3,75 мг 1 раз на 28 діб (в/м або п/ш);

3,75 мг 1 раз на 28 діб (в/м);

0,9–1,2 мг/доб (і/н);

3,75 мг 1 раз на 28 діб (в/м)

Прогестагени зазвичай застосовують у жінок з гіперпластичними процесами ендометрія і коли протипоказані Е. До них належать норколут, примолют-нор, оргаметрил, провера, мегестрол, лінестрол, дюфастон; застосовуються безперервно, протягом 10–12 міс, або в II-й фазі циклу 3 міс. При лікуванні прогестагенами можуть з’являтися ациклічні кров’яні виділення з піхви, що робить даний вид терапії не дуже зручним.

Ефективнішими препаратами при лікуванні ендометріозу є інгібітори гонадотропінів (антигонадотропіни) – даназол, дановал, данол, даноген (600–800 мг/доб протягом 3–6 міс). Клінічні побічні ефекти антигонадотропінів залежать від дози і визначаються їх андрогенними і гіпоестрогенними властивостями: збільшення маси тіла, гіпертензія, гіперліпідемія, гірсутизм, акне, сальна шкіра, затримка рідини, зменшення об’єму молочних залоз, зниження лібідо, емоційна нестабільність. Одним з необоротних побічних ефектів даназолу і його аналогів є зниження тембру голосу. Дані препарати протипоказані при захворюваннях печінки, нирок, гіпертонічній хворобі, серцево-судинній недостатності та ожирінні.

Новий напрям у лікуванні ендометріозу включає застосування антагоніста прогестерону – міфепристону, що спричиняє атрофію в ендометріоїдних гетеротопіях через секреторні й децидуальні зміни. В останній час з’явилися повідомлення про застосування анастрозолу – препарату, який блокує перетворення тестостерону на Е, що сприяє гальмуванню проліферації і розповсюдженню ендометріозу.

З групи антипрогестинів при лікуванні хворих на ендометріоз у сучасній лікарській практиці використовуються міфепристон та неместран. Частіше застосовують неместран (похідне 19-норстерону, що має не тільки антипрогестагенну, але й антиандрогенну, антигонадотропну та антиестрогенну дію. Форма введення неместрану пероральна, при цьому оптимальною вважається доза 2,5 мг 2 рази на тиждень. Відповідно до механізму дії препарату на тлі лікування настає аменорея та «псевдоменопауза». Терміни зупинення менструацій залежать від дози препарату та висхідних характеристик менструального циклу. Нормальний менструальний цикл відновлюється приблизно через 4 тижні після закінчення лікування. Больовий синдром, зумовлений ендометріозом, у тому числі дисменорея та диспареунія, зменшуються або зникають на дру­гому місяці лікування у 55–60 % хворих, а після чотирьох місяців лікування – у 75–100 %.

У тих випадках, коли лікування неместраном передує хірургічному видаленню вогнищ, частота рецидивів захворювання протягом першого півріччя після закінчення курсу коливається від 10 до 15 %.

Одним із основних критеріїв використання неместрану є відновлення фертильності. Частота настання вагітності протягом першого місяця після лікування спостерігається у 15 % випадків, через рік частота доношуваних вагітностей складає 60 %.

Позицію золотого стандарту в лікуванні ендометріозу зберігають у даний час аГнРГ, які здатні блокувати ендогенні стимули розвитку ендометріоїдних гетеротопій будь-якої локалізації. Ця блокада є оборотною, і після відміни препаратів чутливість гіпофіза до гіпоталамічної стимуляції повністю відновлюється. Найчастіше застосовуються аГнРГ пролонгованої дії: гозерелін, декапептил, диферелін, люкрин-депо у вигляді однієї ін’єкції 1 раз на 28 днів (у передню черевну стінку або внутрішньом’язово 3–6 міс).

Серед препаратів короткої дії використовують трипторелін (0,1 мг підшкірно щоденно 6 міс) або спрей бусереліну ацетату (інтраназально 3 рази на добу 4–6 міс).

Лікування аГнРГ особливо ефективно при ендометріозі очеревини та яєчників як варіант першого етапу комбінованого лікування і компонент ДРТ при безплідді. аГнРГ не мають несприятливого впливу на ліпідний спектр крові, активацію внутрішньосудинного згортання крові, не володіють мускулінизуючим ефектом. До побічної дії препаратів слід віднести розвиток естрогендефіцитного стану, що проявляється клімактеричним синдромом, урогенітальними порушеннями, зниженням мінеральної щільності кісток (остеопенія, остеопороз). Для їх профілактики і терапії запропонована так звана оборотна терапія (add-back-режим), що базується на принципі відновлення рівня Е (застосування ЗГТ).

Крім пігулкових і ін’єкційних форм, використовується внутрішньоматкова гормональна система, що містить левоноргестрел (ВМК «Мірена»).

Гормональну терапію, як правило, проводять у передопераційному періоді для обмеження патологічного процесу і полегшення оперативного втручання. У хворих з «малими формами» і зовнішнім ендометріозом призначення гормональної терапії до операції недоцільне, оскільки може утруднити повне видалення ендометріоїдних вогнищ через атрофічні зміни і частковий регрес.

Лікування хворих на ендометріоз шийки матки залежить від ступеня розповсюдження процесу. Як правило, лікування у пацієнток зі збереженим менструальним циклом комбіноване – гормональне і оперативне (найбільш ефективна коагуляція вогнищ ендометріозу з використанням СО2-лазера). Видалення вогнища необхідно виконувати в ранню фолікулярну фазу менструального циклу (6–7-й день, до 10-го дня циклу). При ендометріозі шийки матки за один місяць до і після третього місяця коагуляції гетеротопій призначають КОК або гестагени. Використання гестагенів доцільніше, але внаслідок більш частого розвитку побічних ефектів при «малих формах» ендометріозу із незначними клінічними проявами призначають КОК. Схема терапії залежить від розповсюдження процесу і вираженості клінічних симптомів. аГнРГ або препарати з антигонадотропною дією використовують при поширеному ендометріозі шийки матки або при його поєднанні з внут­рішнім ендометріозом.

Приблизно у 50 % пацієнток з ендометріозом визнані параметри антифосфоліпідного синдрому – наявність високого титру сумарних антифосфоліпідних антитіл, антитіл до β2-глікопротеїну-1, циркуляція антикоагулянту вовчаку, що стало підставою для призначення допоміжних заходів: сеансів плазмаферезу, введення курсових доз низькомолекулярного гепарину – фраксипарину 0,3 мл 2 рази на добу протягом не менше 10–14 днів (під контролем гемостазіограми), використання дезагрегантів (курантилу в загальноприйнятій дозі), електрофорезу з гепарином синусоїдальним модульованим струмом (не менше 15–20 сеансів).



1   2   3   4   5   6   7   8


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка