Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів




Сторінка6/8
Дата конвертації15.04.2016
Розмір1.94 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8
Тема 10. ВИКОРИСТАННЯ ЛАПАРОСКОПІЇ
ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ БЕЗПЛІДНОСТІ

ЛС – одна з різновидів ендоскопічної хірургії. Для проведення ЛС необхідно спеціальне устаткування (відеокамера, відеосистема, монітор, інсуфлятор, що забезпечує контроль швидкості потоку й тиску газу, джерело світла, лапароскоп, електрохірургічний блок, апарат для подачі й аспірації рідини, обладнання, що записує). У комплект інструментів входять троакари різного діаметра, голка Вереша, електрохірургічні інструменти, затискачі, ножиці, голки, провідник для введення й затягування лігатур, інструменти для пункції й взяття біопсії.

Прийнято виділяти діагностичну й оперативну ЛС. Мета діагностичної ЛС полягає в послідовному дослідженні органів черевної порожнини. ЛС дозволяє встановити трубні й перитонеальні фактори безплідності, ступінь вираженості злук, ендометріозу.



Показання до діагностичної ЛС:

  1. Уточнення прохідності маткових труб і виявлення рівня оклюзії (проводиться одночасно із хромосальпінгоскопією).

  2. Уточнення діагнозу при підозрі на СПКЯ.

  3. Уточнення характеру аномалій розвитку матки.

  4. З’ясування причини тазових болів.

  5. Уточнення причини безплідності (при доведених овуляторних циклах і прохідності маткових труб).

Показання до планової лікувальної ЛС:

  1. Коагуляція вогнищ ендометріозу.

  2. Клиноподібна резекція яєчників.

  3. Коагуляція й каутеризація ПКЯ.

  4. Розділення злук при хронічних сальпінгітах без порушення прохідності маткових труб.

Показання до екстреної ЛС.

  1. Диференційна діагностика між гострим апендицитом і сальпінгоофоритом.

  2. Підозра на розрив або мікроперфорацію піосальпінксу.

  3. Диференційна діагностика між запаленням придатків і прогресуючою або перерваною позаматковою вагітністю або апоплексією яєчника.

Протипоказання до планової ЛС.

  1. Серцево-судинна або легенева патологія в стадії декомпенсації.

  2. Інфекційні захворювання, включаючи ангіну й грип.

  3. Важкий гепатит, декомпенсований цукровий діабет.

  4. Порушення системи згортання крові (геморагічні діатези).

  5. Повторні ЛС після попередніх операцій і вказівки на наявність післяопераційних ускладнень (перитоніт).

  6. Наявність грижі (пупкової, діафрагмальної, післяопераційної).

  7. Порушення жирового обміну III ступеня.

Анестезіологічне забезпечення при ЛС має таке ж велике значення, як і при будь-якому оперативному втручанні на органах черевної порожнини. Як при діагностичній, так і при оперативній ЛС, анестезія повинна забезпечувати повну безболісність операції, створювати оптимальні умови для втручання, перешкоджати розвитку стресових реакцій, забезпечувати необхідну релаксацію м’язів передньої черевної стінки, не обмежувати дослідження в часі. Анестезіолог повинен бути добре підготовлений для ведення наркозу в умовах тривалого перебування пацієнтки в положенні Тренделенбурга, при підвищеному внутрішньочеревному тиску, який створюється постійним введенням у черевну порожнину вуглекислого газу.

Методом вибору при проведенні ЛС слід вважати ендотрахеальний наркоз, що дозволяє здійснити повний набір діагностичних маніпуляцій і оперативних втручань. При наявності протипоказань до загального знеболювання можливе проведення ЛС під перидуральною анестезією.

Виконання ЛС починається з накладення пневмоперитонеуму. При виборі найбільш раціональної ділянки для пункції черевної порожнини необхідно враховувати топографо-анатомічне розташування підчеревних судин, аорти й нижньої порожнистої вени, органів черевної порожнини, а також післяопераційних рубців на передній черевній стінці. Найбільш оптимальним місцем для проколу передньої черевної стінки є ділянка, що розташовується по середній лінії в ділянці нижнього краю пупка. Перед початком маніпуляції перевіряють правильність складання й прохідність голки Вереша. По серединній лінії живота в ділянці нижнього краю пупка скальпелем проводять вертикальний розріз шкіри довжиною 7–10 мм. Шкіру й підшкірну клітковину захоплюють лівою рукою на середині відстані між пупком і лобком у поздовжньому напрямку таким чином, щоб вийшла вертикальна складка. Шкірну складку піднімають догори, збільшуючи тим самим пружність черевної стінки й фіксуючи апоневроз у горизонтальному положенні. Крім того, у такому положенні збільшується відстань між передньою черевною стінкою й хребтом, що зменшує можливість травми органів та судин, розташованих позаочеревинно. Голку Вереша тримають за канюлю і вводять під кутом 60–70º відносно передньої черевної стінки. Якщо кут нахилу голки занадто гострий, голка може, залишаючись у передочеревинному просторі, відшарувати очеревину. При цьому в хірурга може створитися враження проникнення кінчика голки у вільну черевну порожнину, що надалі, при спробі створення пневмоперитонеуму, може призвести до емфіземи передочеревинної клітковини.

Під час введення голки мізинець і передпліччя правої руки необхідно обперти до передньої черевної стінки, що буде перешкоджати надмірно глибокому «провалюванню» голки в черевну порожнину. Введення голки здійснюють рухом тільки кисті руки. Голку слід вводити з постійним зусиллям, не зупиняючись, до відчуття «провалювання» і «клацання» рухливого мандрена голки. При проникненні кінчика голки у вільну черевну порожнину від­чувається характерне шипіння усмоктуваного в черевну порожнину повітря, що пов’язане з наявністю в ній негативного тиску, внаслідок присмоктуючої дії діафрагми й підйому передньої черевної стінки рукою.

Для підтвердження правильності розташування голки існує кілька проб.

1. Шприцева проба. Шприц, який заповнений фізіологічним розчином, приєднують до голки й у черевну порожнину вводять 5–10 мл рідини. Зворотнє надходження розчину при підтягуванні поршня шприца вказує на те, що кінчик голки перебуває не у вільній, а в обмеженій порожнині. Якщо в шприц надходить кров або вміст кишечника, це свідчить про ускладнення.

2. Крапельна проба. Крапля фізіологічного розчину натрію хлориду, яку вводять через отвір голки, легко потрапляє в черевну порожнину, особливо якщо передня черевна стінка піднята. Якщо ж крапля «стоїть» в отворі голки, то це означає, що голка введена неправильно.

3. Апаратна проба. Канюлю трубки для подачі газу приєднують до голки Вереша й включають інсуфлятор. Якщо голка введена правильно, прилад покаже негативний тиск у черевній порожнині.

При повторній невдалій спробі введення голки слід розглянути питання про доцільність проведення інсуфляції шляхом пункції через заднє склепіння піхви. Інсуфляція можлива при відсутності ретроцервікальних ендометріоїдних утворень, а також при відсутності даних в анамнезі про перенесений раніше пельвіоперитоніт. Для пункції заднього склепіння піхви шийку матки розкривають у дзеркалах і захоплюють задню губу кульовими щипцями. Шийку матки підтягують на себе й виконують пункцію заднього склепіння піхви по середній лінії на 1–1,5 см нижче задньої губи шийки матки. Голку Вереша в момент пункції тримають паралельно до поздовжньої осі шийки матки. Голку вводять на глибину 2–3 см. Проводять шприцеву пробу за описаною раніше методикою, після чого розпочинають інсуфляцію.

Голку Вереша приєднують до шланга інсуфлятора й починають введення вуглекислого газу зі швидкістю 1 л/хв. Якщо на самому початку введення газу знову підняти черевну стінку, манометр інсуфлятора буде показувати негативний тиск, що ще раз засвідчить про правильне положення голки.

Після закінчення інсуфляції голку Вереша витягають і вводять перший троакар. Для цього черевна стінка максимально піднімається догори. Троакар вводиться під кутом 45º по серединній лінії в напрямку до матки або крижової западини.

Особлива небезпека при введені троакара виникає в тих випадках, коли пацієнтка перенесла в минулому лапаротомію. При підозрі на наявність злук між сальником, петлями кишечника й передньою черевною стінкою рекомендується проводити троакар через передню черевну стінку Z-подібним рухом. Для цього троакар беруть правою рукою описаним вище способом, а лівою рукою піднімають передню черевну стінку. Троакар вводять через шкірну рану по середній лінії й проводять його на 1 см у напрямку лобкового симфізу, після чого, сковзаючи по апоневрозу, вістря стилета зміщують вправо на відстань 2–3 см від середньої лінії. Потім троакар переводять у вертикальне положення, занурюючи вістря стилета в прямий м’яз живота, і виконують прокол передньої черевної стінки в напрямку проекції дна матки.

При наявності в черевній порожнині вираженого злукового процесу можна використовувати наступний прийом: передню черевну стінку проколюють троакаром через усі шари (як описано раніше), але зупиняються, не проколюючи очеревину. Стилет витягають із гільзи троакара. Вводять у гільзу телескоп із включеним освітленням таким чином, щоб дистальний кінець телескопа залишався усередині гільзи. Відшукавши під візуальним контролем ділянку очеревини, вільну від злук, проколюють очеревину скошеним краєм гільзи троакара.

Для створення оптимальних умов огляду органів малого таза хвору переводять у положення Тренделенбурга з кутом нахилу 15–30°.

Після введення телескопа оглядають органи черевної порожнини безпосередньо під місцем введення голки й троакара для виключення можливих ушкоджень внутрішніх органів і кровотечі з передньої черевної стінки. Переконавшись у відсутності кровотечі з місць проколу передньої черевної стінки, приступають до діагностичної ЛС.

Діагностична ЛС

Перший етап діагностичної ЛС – панорамний круговий огляд черевної порожнини. Оглядають печінку, жовчний міхур, діафрагму, шлунок, кишечник, сальник, фіксуючи увагу на стані цих органів, наявності або відсутності злук.



Введення троакарів для маніпуляторів

Після загального огляду органів черевної порожнини вводять троакари для маніпуляторів. Для введення маніпуляційних троакарів найбільш оптимальні симетричні ділянки на 3–4 см вище лобкового симфізу в ділянці проекції косих м’язів живота. Не слід вводити троакари занадто близько до лобкового зчленування, тому що в цьому випадку матка буде заважати маніпуляціям у дугласовому просторі, особливо при її ретрофлексії. Також слід уникати введення троакарів занадто близько до середньої лінії, тому що при цьому один інструмент може утруднювати маніпуляції іншим інструментом, особливо при роботі обома руками. В обраних місцях на шкірі роблять поперечні розрізи довжиною 0,5–0,7 см. Троакари вводять під обов’язковим візуальним контролем. Напрямок введення – дугласовий простір. Після введення троакарів їх стилети видаляють і через провідники вводять зонд-маніпу­лятор і атравматичні щипці.



Огляд органів малого таза проводять із обов’язковим застосуванням маніпуляторів. Огляд виконують послідовно. При введенні телескопа під візуальним контролем вертикально вниз видно великий сальник жовтого кольору з мережею судин. Поверхня сальника гладка, блискуча. У тих випадках коли жирова тканина недостатньо виражена (частіше в сухорлявих жінок), сальник являє собою майже прозору плівку з мережею судин, через яку видні петлі тонкого кишечника рівномірно-рожевого кольору. Великий сальник, спускаючись донизу, покриває петлі тонкої кишки, дно й передню стінку матки. При огляді зсередини передньої черевної стінки в ділянці гіпо- і мезогастрія видна парієтальна очеревина з рівномірною мережею дрібних судин.

У правій гіпо- і мезогастральній ділянці видна сліпа кишка із апендиксом і висхідна ободова кишка. Апендикс має блідно-рожевий, майже білий колір з рідкою мережею дрібних судин, легко зміщується маніпулятором і краще вид­ний у положенні Тренделенбурга. Сліпа й ободова кишки сірувато-рожевого кольору, з вузькими стрічкоподібними тяжами поздовжньої мускулатури й вираженими поперечними складками, а також здуттями (гаустрами).

При огляді епігастральної ділянки видно нижній край печінки й жовч­ний міхур. Печінка темно-коричневого кольору, із гладкою блискучою поверхнею, край її загострений. Жовчний міхур має округлу форму, сіруватий колір, слабко виражений судинний малюнок. Ліворуч від печінки видна нижня частина великої кривизни шлунка яскраво-рожевого кольору з характер­ним судинним малюнком: судини йдуть у напрямку від великої кривизни до малої.

У лівому мезо- і гіпогастрії видні низхідна ободова й сигмоподібна кишки, що спускаються по задній стінці малого таза.

Попереду видно сечовий міхур жовтуватого кольору (через жирову клітковину, що його покриває).

Матка розташована по середній лінії в центрі малого таза, має блідно-рожевий колір із гладкою блискучою поверхнею, на ній видна густа мережа дрібних судин. Від кутів матки латерально відходять у вигляді блідно-рожевих тяжів круглі зв’язки матки, що йдуть у внутрішні отвори пахових каналів. Також від кутів матки трохи позаду від круглих зв’язок відходять маткові труби – рухливі, блідно-рожевого кольору. У напрямку до фімбріальних відділів маткові труби трохи розширюються й закінчуються яскраво-рожевими фімбріями, що мають вигляд множинних тонких ниток, які легко зміщаються маніпулятором.

Яєчники розташовуються трохи позаду від маткових труб. Середні розміри яєчників 432 см, однак навіть у нормі можна бачити яєчники трохи більших або менших розмірів. Нормальні яєчники звичайно мають білий колір і блискучу покриту неглибокими звивистими складками поверхню (рис. 10). Через капсулу яєчника звичайно просвічують старі жовті тіла й дрібні фолікули. У першу фазу менструального циклу в одному з яєчників можна виявити фолікул, що зріє, який являє собою тонкостінне кістозне утворення із прозорим вмістом; до моменту овуляції його діаметр досягає 2,5–3 см. Фолікул звичайно виступає над поверхнею яєчника, збільшуючи обсяг яєчника майже вдвічі.

У другу фазу менструального циклу, у перші дні після овуляції в яєчнику можна побачити геморагічне жовте тіло. Воно має вигляд виступаючого над поверхнею яєчника утворення округлої форми, шафранно-жовтого кольору з великими судинами на його поверхні. При огляді жовтого тіла в перші 5 діб на його поверхні, як правило, видна так звана стигма – кратероподібне піднесення з отвором посередині – місце розриву фолікула в момент овуляції.

З боків матки розташовуються широкі зв’язки матки – дуплікатури очеревини з судинами, що добре просвічуються.

Вільний край широкої зв’язки – тонка дуплікатура очеревини – є брижею маткової труби, тобто мезосальпінксом. До складки очеревини в латеральній частині широкої маткової зв’язки (мезоваріум) прикріплений яєчник.

Судинний малюнок і товщина судин мезосальпінкса й мезооваріума можуть бути більш вираженими на стороні того яєчника, в якому в цьому менструальному циклі відбувається дозрівання фолікула або є жовте тіло. Це слід враховувати при підозрі на варикозне розширення вен малого таза.

Крижово-маткові зв’язки являють собою дві складки очеревини, й охоплюють по обидва боки пряму кишку. Висота, товщина й ступінь вираженості зв’язок значно варіюють. Те саме можна сказати й про симетрію їх розташування.



Завершення діагностичної ЛС. Після завершення огляду органів малого таза за відсутності показань до виконання будь-якого втручання інструменти під візуальним контролем видаляють із черевної порожнини. Знову проводять загальний огляд органів черевної порожнини для того, щоб переконатися у відсутності травм або кровотечі. Телескоп видаляють. Гільзи троакарів переводять у горизонтальне положення й відкривають клапани для видалення вуглекислого газу, що залишився у черевній порожнині. Переводять хвору з положення Тренделенбурга в горизонтальне. Краї ран з’єднують підшкірними швами. Накладають асептичні наклейки.

При виконанні лікувальної ЛС застосовують хірургічні енергії – електрохірургія, CO2-лазерна хірургія, ультразвукова хірургія. Найчастіше використовують монополярні та біполярні електрохірургічні системи. Вони мають як ріжучі, так і коагулюючі властивості. Термокоагуляцію проводять тільки в межах прямої видимості під безпосереднім візуальним контролем. Використовують температуру 90–120 °С, оскільки при такій температурі відбувається коагуляційний некроз тканин без їхнього обвуглювання. Тривалість температурного впливу залежить від конкретної ситуації. Слід виходити з того, що при температурі 100 °С протягом 10 с відбувається термічна деструкція тканин на глибину 1 мм. При роботі всіма видами коагуляційних інструментів педаль включають тільки після дотику робочої частини коагулятора до ділянки тканини, що підлягає коагуляції. Необхідно пам’ятати, що при відключенні педалі протягом перших 10–15 с робоча частина коагулятора ще залишається гарячою, тому слід уникати торкання нею здорових тканин.

Для оцінки прохідності маткових труб використовують хромосальпінгоскопію. Через канал шийки матки вводиться розчин (метиленовий синій), який у нормі повинен потрапити до труб і вилитися у черевну порожнину (рис. 11). Про непрохідність свідчить туге заповнення маткової труби на тлі введеного барвника.

При ЛС застосовують наступні види накладення лігатур: 1) накладення швів із наступним екстракорпоральним зав’язуванням вузла; 2) накладення швів із наступним інтракорпоральним зав’язуванням вузла; 3) накладення петлі Редера; 4) безшовне лігування з екстракорпоральним зав’язуванням вузла.

Перші два види накладення лігатур застосовують для зіставлення країв ран, третій і четвертий – для запобігання кровотечі при розсіченні тканин або для зупинки кровотечі, що виникла.

Промивання черевної порожнини – невід’ємна частина всіх ендоскопічних операцій. Ця маніпуляція забезпечує профілактику виникнення після­операційних злук, а також усуває токсичний ефект від крові, що витікає із ушкоджених тканин. Промивання органів малого таза здійснюють у процесі оперативного втручання для поліпшення умов операції, видалення згустків крові, вмісту кістозних новоутворень. Після закінчення оперативного втручання ця процедура є обов’язковою. Маніпуляція здійснюється за допомогою аквапуратора. Промивають органи малого таза стерильним фізіологічним розчином, підігрітим до температури 37–40 °С. Об`єм фізіологічного розчину, що використовується в процесі операції залежить від конкретної ситуації. Для промивання органів малого таза після закінчення оперативного втручання використовують не менше 1000 мл фізіологічного розчину. Процедура промивання складається з повторних етапів промивання поверхні органів невеликим об’ємом рідини з наступним її відсмоктуванням.

Дисекція тканин. Найчастіше застосовується гостра дисекція тканин. Злуки розсікають за допомогою ножиць. При виникненні кровотечі застосовують екстрохірургію або лазер.

Рідинне розшарування тканин проводять у випадках інтимного зрощення органів і тканин, що підлягають розділенню (зрощення між тканинами яєчника й труби, між тканинами яєчника або труби і парієтальною очеревиною або петлями кишечника), а також при необхідності створення додаткового простору між патологічно зміненою тканиною (рубці, що містять ендометріоїдні гетеротопії, стінка кісти) і поверхнею органів. Така процедура значно знижує травматизацію органів і тканин у процесі оперативного втручання.

Послідовність виконання рідинного розшарування тканини:



  • шприц, наповнений стерильним фізіологічним розчином, приєднують до канюлі з голкою;

  • вводять канюлю в один з 5-міліметрових каналів;

  • під візуальним контролем кінець голки вводять між тканинами, що необхідно розділити, на глибину 3–4 мм і вводять фізіологічний розчин. Об’єм рідини, що вводиться, залежить від площі поверхні, що підлягає розшаруванню, і може коливатися від 0,5 до декількох мілілітрів;

  • остаточно розшарування тканин роблять ножицями після попередньої коагуляції.

Ускладнення ЛС. ЛС належать до малоінвазивних оперативних втручань. Однак при її виконанні можливі ускладнення. До них належать такі:

1) ускладнення, пов’язані з накладенням пневмоперитонеуму;

2) травматичні ушкодження кишкового тракту;

3) травматичні ушкодження судин;

4) травми сечового міхура, сечоводів;

5) утворення грижі на місці введення троакара.



Тема 11. МЕТОДИ СТИМУЛЯЦІЇ ЯЄЧНИКІВ
Впровадження в клінічну практику прямих і непрямих стимуляторів фолікулогенезу та овуляції дозволило успішно вирішувати проблему настання вагітності у хворих з ендокринною безплідністю (ефективність лікування досягає 50–90 %). Успіх ІО визначається послідовним дотриманням 3 основних принципів:

  1. Ретельне попереднє клініко-лабораторне обстеження із застосуванням диференційно-діагностичних проб, що дозволяє виділити клініко-патоге­нетичні варіанти ановуляторних порушень і підібрати групи хворих для ІО.

  2. Підготовча терапія до циклу ІО залежно від клініко-патогенетичного варіанта.

  3. Вибір оптимальної схеми ІО з динамічним клініко-лабораторним контролем стимульованого циклу.

Відбір хворих для ІО

Перед початком лікування ановуляторного безпліддя необхідно виключити інші фактори безплідності й можливі протипоказання до ІО. Для виключення чоловічого фактора обов’язково проводять дослідження сперми. Для уточнення стану маткових труб – ГСГ, для виключення пухлин органів малого таза – УЗД. Крім того, за показаннями проводять наступні дослідження:

– При підозрі на хромосомну патологію – медико-генетичне консультування, дослідження статевого хроматину й каріотипу.

– Для виключення патології шийки матки – кольпоскопія.

– Для виключення патології молочних залоз необхідна консультація мамолога, УЗД молочних залоз, мамографія.

– Для виключення соматичних захворювань, при яких вагітність протипоказана, призначають консультацію терапевта. Необхідно пам’ятати, що ановуляторні порушення можуть поєднуватись із лейоміомою матки, ендометріозом, патологією ендометрія. При наявності зазначених станів ІО може спричиняти прогресування патологічного процесу, тому перед стимуляцією необхідно провести відповідне лікування (коагуляцію вогнищ ендометріозу, консервативну міомектомію, діагностичне вишкрібання з наступною гормональною терапією для профілактики рецидивів).

У більшості випадків ановуляторна безплідність поєднується з порушен­нями менструального циклу за типом оліго- і аменореї. При збереженому ритмі менструацій ановуляцію підтверджують дані клініко-лабораторного обстеження (БТ, низькі концентрації П на 21–23-й день менструального циклу).

ІО з метою досягнення вагітності показана хворим із гіпоталамо-гіпофі­зарною недостатністю – низькі концентрації в крові гонадотропних гормонів і Е2 при нормальних концентраціях інших гормонів і гіпоталамо-гіпофі­зарною дисфункцією, основну масу серед яких становлять пацієнтки із СПКЯ.



Загальні рекомендації при проведенні ІО

У всіх випадках ІО повинна проводитися одним лікарем, що володіє технікою трансвагінальної ехографії та самостійно здійснює УЗД-моніторинг. Бажана наявність лабораторії, що проводить експрес-визначення концентрації Е2 у плазмі крові. ІО можна проводити в амбулаторних умовах, але обов’я­зково на базі спеціалізованого стаціонару, де можливі екстрена госпіталізація, надання кваліфікованої допомоги при виникненні ускладнень (СГЯ). У кож­ному конкретному випадку необхідна індивідуальна ситуаційна модифікація, що вимагає від лікаря певного практичного досвіду проведення ІО.

Перед початком ІО лікар повинен провести з пацієнткою бесіду й попередити її про можливі ускладнення й ризик розвитку багатоплідної вагітності. Слід також проінформувати пацієнтку про можливу невдачу (відсутність вагітності), особливо в першому циклі стимуляції, і необхідності проведення пов­торних курсів, що вимагає більших фінансових витрат, а також про більш високий ризик переривання стимульованої вагітності порівняно зі спонтанною.

Необхідно вести протокол ІО, де вказують дозу препарату, що вводиться, за днями, БТ тіла, цервікальне число, діаметр і кількість фолікулів, концентрацію у крові Е2 та інші параметри. Слід заздалегідь враховувати очікувані дні для активного статевого життя та попереджати про них пацієнтку.

Ефективність лікування ановуляторної безплідності у жінок коливається в широких межах (30–90 %) і визначається наступними факторами:

– клініко-патогенетична форма ановуляторних порушень, яку визначають на підставі поглибленого дослідження гормонального статусу;

– адекватність попередньої підготовки, яку необхідно проводити з ура­хуванням патогенезу виявлених порушень; на цьому етапі у деяких хворих з ендокринною безплідністю (20 %), переважно молодого віку, з нетривалим (до 5 років) анамнезом захворювання можливе відновлення власної репродуктивної функції; попередня підготовка до ІО включає застосування глюко­кортикоїдів при наднирковій гіперандрогенії, бромокриптину – при гіперпролактинемії, тиреоїдних препаратів – при гіпотиреозі, ЗГТ Е й гестагенами при яєчниковій і гонадотропній недостатності;

– правильний вибір методу і схеми ІО та ретельний ультразвуковий і гормональний моніторинг фолікулогенезу.

При гонадотропній недостатності з переважно гіпофізарним рівнем ураження (негативна проба із ГнРГ) єдиний метод досягнення вагітності – застосування екзогенних гонадотропінів. Вагітність настає в 89,4 %. Ця форма є найбільш сприятливою. При гіпоталамічній формі гонадотропної недостатності можливе застосування як екзогенних гонадотропінів, так і ГнРГ у пульсуючому режимі, причому ефективність обох методів висока (77 і 75 % відповідно).

При гіперпролактинемії досить успішне лікування за допомогою препаратів бромокриптину без застосування ІО. Його ефективність досягає 74,2 %.

Найбільшу складність для ІО являють хворі із СПКЯ. ІО КЦ ефективна лише в 20 % хворих, в основному у молодих жінок з невеликою тривалістю захворювання, без вираженої гіперандрогенії і з невисокою концентрацією ЛГ у крові (до 15 МО/л). Приблизно в 40 % хворих із СПКЯ виявляють резистентність до КЦ. Їм проводять ІО прямими стимуляторами – ЛМГ і рФСГ. Ефективність лікування цими препаpaтами однакова й досягає 45 %, однак при застосуванні рФСГ знижується ризик розвитку СГЯ та багатоплідної вагітності.

Таким чином, при правильному визначенні клініко-патогенетичної форми ановуляторних порушень і виборі адекватного лікування із використанням сучасних ІО можна досягти досить високої ефективності реабілітації репродуктивної функції в цього контингенту безплідних жінок.



Особливості різних протоколів КСЯ. Існує кілька груп препаратів, які можуть бути використані в рамках протоколів КСЯ: гонадотропіни (ЛМГ, ФСГ, рФСГ, рЛГ, ХГЛ, рХГЛ), аГнРГ, антГнРГ, селективні модулятори рецепторів Е.

Вибір протоколу КСЯ здійснюється індивідуально. Призначення й корекція доз препаратів, внесення змін до протоколу КСЯ здійснюються на підставі даних ультразвукового й/або гормонального моніторингу розвитку фолікулів (рис. 12).


Таблиця 7 – Протоколи КСЯ


Протокол

Спосіб введення аГнРГ (підшкірно,

інтраназально)



Початок введення аГнРГ (день циклу)

Тривалість

застосування



Ультракороткий

багаторазово, п/ш, і/н

2,3–4,5

3 доби

Короткий

багаторазово, п/ш, і/н

2,3 до дня ХГЛ/рХГЛ

8–12 днів

Довгий

фолікулярний



багаторазово, п/ш, і/н

2 до дня ХГЛ/рХГЛ

28–35 днів

Довгий

лютеїновий



багаторазово, п/ш, і/н

за 6–10 днів до передбачуваної менструації до дня ХГЛ/ рХГЛ

21–28 днів

«Стоп»-протокол

багаторазово, п/ш, і/н

за 6–10 днів до передбачуваної менструації до початку менструації

7–12 днів

Протокол з відміною аГнРГ у ранню фолікулярну фазу

багаторазово, п/ш, і/н

за 6–10 днів до передбачуваної менструації
до 6–7-го дня

введення ФСГ



13–20 днів

Довгий фолікулярний (депо)

одноразово, п/ш,

Депо


2

одноразово

Довгий лютеїновий (депо)

одноразово, п/ш,

Депо


за 6–10 днів до передбачуваної менструації

одноразово

Ультрадовгий

багаторазово, п/ш, депо

2 або за 6–10 днів

до передбачуваної менструації



8–12 тижнів,
2–3 ін’єкції

депо


ФСГ/рФСГ/ЛМГ або ФСГ/ рФСГ і рЛГ можна застосовувати в комбінації з аГнРГ, які вводяться в різні фази, з метою оптимізації розвитку фолікулів і попередження передчасного або спонтанного піка ЛГ. Пригнічення функції гіпофіза, як частина лікування в рамках ЕКЗ з використанням аГнРГ, разом зі стимуляцією препаратами ФСГ/рФСГ/ЛМГ або ФСГ/рФСГ і рЛГ полегшує контроль циклу й приводить до більш високої частоти настання вагітності, ніж при застосуванні одних гонадотропінів.

Залежно від моменту початку призначення аГнРГ і тривалості застосування використовують такі протоколи КСЯ (табл. 7):


Найпоширеніші протоколи КСЯ

Довгий протокол з аГнРГ (рис. 13). Перед початком введення аГнРГ необхідно провести УЗД для виключення функціональних кіст яєчників і інших протипоказань.

У довгому лютеїновому протоколі у випадку застосування щоденних форм аГнРГ, введення починають із середини лютеїнової фази менструального циклу (за 6–10 днів до передбачуваної менструації або приблизно через 7 днів після овуляції) і продовжують до дня введення тригерної дози ХГЛ.

Депонована форма аГнРГ вводиться одноразово, у середині лютеїнової фази менструального циклу (за 6–10 днів до передбачуваної менструації або приблизно через 7 днів після овуляції). Необхідно враховувати, що дія препарату триває близько 28 днів.

Рис.13. «Довгий» протокол КСЯ з використанням аГнРГ
Після початку менструації (2–4 день циклу) перед призначенням гонадотропінів, необхідно повторно провести УЗД для виключення функціональних кіст і фолікулів розміром ≥15 мм. При необхідності можна проконтролювати десенситизацію гіпофіза шляхом визначення концентрації Е2 (≤50 пг/мл). Концентрація П на 2–4 день циклу ≥1,6 нг/мл вважається несприятливою. При недостатній десенситизації гіпофіза і/або підвищеному рівні П бажано відкласти початок введення гонадотропинів і провести повторне вимірювання рівнів Е2 й П.

З моменту досягнення десенситизації гіпофіза можливе зниження дози аГнРГ удвічі у випадку застосування щоденних ін’єкцій.

У випадку відсутності менструації через 2–3 тижні від початку введення аГнРГ, необхідно провести УЗД, тест на вагітність або аналіз крові на ХГЛ із метою виключення функціональних кіст яєчника, наявності вагітності. При виявленні вагітності, необхідно інформувати жінку про відсутність негативного впливу попереднього приймання аГнРГ на перебіг вагітності, призначити препарати П згідно із протоколом підтримки лютеїнової фази.

Введення ФСГ/рФСГ/ЛМГ або ФСГ/рФСГ і ЛГ починається з 2–4-го дня циклу, можливо навіть пізніше.



Короткий протокол з аГнРГ (рис. 14). Одночасне застосування аГнРГ і ФСГ/рФСГ/ЛМГ або ФСГ/рФСГ і рЛГ починається з 2–3-го дня менструального циклу. Перед початком лікування необхідне проведення УЗД з метою виключення протипоказань до початку стимуляції (функціональні кісти, вагітність) і при необхідності – визначення рівня П. Введення аГнРГ приводить до ефекту «спалаху» – активізації секреції власного ГнРГ протягом 3–7 днів. Введення ФСГ/рФСГ/ЛМГ або ФСГ/рФСГ і рЛГ додатково збільшує загальний рівень гонадотропінів. Порівняно з довгим протоколом застосовується менша сумарна доза використаних гонадотропінів, і скорочується тривалість стимуляції. Протокол дозволяє отримати кращі результати в окремих групах пацієнтів: жінки зі зниженим оваріальним резервом й пацієнтки старшої вікової групи.


Рис. 14. «Короткий» (flare-up) протокол КСЯ з використанням аГнРГ
АнтГнГР у протоколах КСЯ. Протоколи КСЯ із блокуванням секреції гормонів гіпофіза препаратами антГнРГ і аГнРГ мають близьку ефективність із погляду частоти настання вагітності, частоти невиношування вагітності, народження живої дитини. Спостерігається достовірне зниження частоти СГЯ в протоколах з антГнРГ, а також зменшення дози ФСГ/рФСГ/ЛМГ або ФСГ/рФСГ і рЛГ і днів стимуляції.

До особливостей дії антГнРГ у протоколах КСЯ належить пригнічення секреторної функції гіпофіза без попереднього ефекту підвищення секреції ФСГ і ЛГ.

Введення ФСГ/рФСГ/ЛМГ або ФСГ/рФСГ і ЛГ починається з 2–3-го дня циклу після проведення УЗД для виключення протипоказань до початку стимуляції (функціональні кісти, вагітність). Пізній початок призначення гонадотропінів («м’який» протокол – з 5-го дня циклу) може бути використаний у випадку прогнозованої надмірної відповіді на стимуляцію.

Введення антГнРГ необхідно починати на 5-й або 6-й день циклу оваріальної стимуляції (приблизно через 96–120 год після початку ФСГ/рФСГ/ ЛМГ або ФСГ/рФСГ і ЛГ) або з моменту досягнення фолікулом/фолікулами розміру 14 мм.

Можливе застосування антГнРГ у варіанті депо – 3 мг, що діє протягом 4 діб (рис. 15), і у варіанті щоденних ін’єкцій – 250 мкг (режим дозування – 250 мкг 1 раз на день із 24-годинними інтервалами) (рис. 16). Якщо при застосуванні депо антГнРГ на 5-у добу розміри фолікулів не дозволяють призначити тригерну дозу ХГЛ або аГнРГ, слід додатково вводити щоденні дози (250 мкг). У випадку застосування щоденних форм використання антГнРГ продовжують протягом усього періоду введення ФСГ/рФСГ/ЛМГ або ФСГ/рФСГ і ЛГ, включаючи день індукції фінального дозрівання яйцеклітин.


Рис. 15. Протокол КСЯ з використанням депо-форми антГнРГ


Рис. 16. Протокол КСЯ з використанням щоденного введення антГнРГ

Гонадотропіни (ФСГ/рФСГ/Корифолітропін альфа/ЛМГ/рЛГ)

у протоколах КСЯ й моніторинг росту фолікулів

ЛМГ, ФСГ, які виділені із сечі й рФСГ, при використанні на тлі блокування секреції гормонів гіпофіза, однаково ефективні із погляду настання вагітності.

Початкова доза ФСГ/рФСГ/ЛМГ або ФСГ/рФСГ і ЛГ визначається індивідуально залежно від віку жінки, ІМТ, гормональних показників, кількості антральних фолікулів, досвіду попередніх КСЯ, протоколу КСЯ та ін. Рекомендована стартова доза ФСГ/рФСГ/ЛМГ або ФСГ/рФСГ і ЛГ 150–225 МО/доб. У випадку ризику СГЯ стартова доза може бути менше 150 МО; у випадку, якщо передбачається знижена реакція на стимуляцію, можливе застосування 300 МО й більше ФСГ/рФСГ/ЛМГ або ФСГ/рФСГ і ЛГ на день. Середня тривалість стимуляції – 8–12 днів. Тривалість стимуляції більше 13 днів супроводжується зниженням частоти настання вагітності.

Корифолітропін альфа вводять одноразово підшкірно в ранню фолікулярну фазу менструального циклу. Жінкам з масою тіла ≤60 кг одноразово вводять 100 мкг корифолітропіну альфа, а жінкам з масою тіла >60 кг одноразово вводять 150 мкг. Не слід застосовувати корифолітропін альфа у разі високого ризику розвитку СГЯ (більше 20 базальних антральних фолікулів в обох яєчниках, отримання більше 30 ооцитів і СГЯ в анамнезі).

Введення антГнРГ має бути розпочато на 5-й або 6-й день стимуляції залежно від відповіді яєчників. Через 7 днів після ін’єкції корифолітропіну альфа лікування може бути продовжено щоденними ін’єкціями рФСГ до тих пір, поки не будуть досягнуті певні розміри фолікулів, які відповідають критеріям для введенням тригеру фінального дозрівання ооцитів. Добова доза рФСГ залежить від відповіді яєчників.

Для оцінки росту фолікулів проводиться УЗД і/або гормональний моніторинг (визначення рівня Е2), необхідність і кратність якого визначається лікарем. Критерієм завершення КСЯ є наявність хоча б одного фолікула із середнім діаметром 18–20 мм. Тригер фінального дозрівання ооцитів вводять через 24–48 год після останньої ін’єкції ФСГ/рФСГ/ЛМГ або ФСГ/рФСГ і ЛГ і за 34–38 год до одержання яйцеклітин (пункції).



1   2   3   4   5   6   7   8


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка