Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів




Сторінка7/8
Дата конвертації15.04.2016
Розмір1.94 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8
Тема 12. ДОПОМІЖНІ РЕПРОДУКТИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ
ДРТ міцно увійшли до повсякденної практики лікування безплідності. Досягнення ДРТ стали можливими завдяки успіхам медичних і медико-біологічних наук: ембріології, гінекології, ендокринології, генетики, репродуктивної медицини, трансплантології й тісній взаємодії фахівців у цих
галузях.

Основою для розвитку цілої низки підходів, які в цей час об’єднані загальним терміном ДРТ, став класичний метод ЕКЗ і ПЕ до порожнини матки. При цьому ооцити після культивування в спеціальному середовищі запліднюють спермою, яку попередньо центрифугують і обробляють у живи­льному середовищі.



Види ДРТ

  • штучна інсемінація спермою чоловіка або донора;

  • ЕКЗ із заплідненням ооцитів жінки спермою чоловіка або донора з наступним ПЕ в її порожнину матки;

  • ЕКЗ з використанням ооцитів жінки-донора;

  • ЕКЗ і ПЕ жінці-добровольцеві («сурогатне» материнство) для наступної передачі дитини (дітей) генетичним батькам;

  • кріоконсервація ооцитів і ембріонів.

Обсяг обстеження пацієнтів перед процедурою ЕКЗ

Обстеження жінки

Обов’язково:

  • висновок терапевта про стан соматичного здоров’я й відсутність протипоказань для виношування вагітності;

  • визначення групи крові й резус-фактора;

  • клінічний аналіз крові;

  • коагулограма;

  • аналіз крові на сифіліс, ВІЛ, гепатит В і С;

  • аналіз крові (IgM, IgG) на токсоплазмоз, хламідії, цитомегаловірус, краснуху;

  • бактеріоскопічне дослідження виділень із трьох ділянок (піхви, уретри і цервікального каналу);

  • цитологічне дослідження матеріалу із шийки матки;

  • загальне гінекологічне обстеження;

  • УЗД органів малого таза;

  • аналіз крові на АМГ, ПРЛ, ФСГ, ЛГ, П, Е2.

За показаннями:

  • обстеження матки та маткових труб (ГСГ, ЛС, ГС);

  • кольпоскопія;

  • біопсія ендометрія;

  • бактеріологічне дослідження матеріалу з уретри та цервікального каналу;

  • аналіз крові на Т, кортизол, Т3, Т4, ТТГ, соматотропін;

  • визначення рівня глюкози в крові;

  • обстеження на наявність АСАТ та антифосфоліпідних антитіл;

  • обстеження на наявність антитіл до тиреоглобуліну та антитіл до тиреопероксидази, антимікросомальних антитіл;

  • обстеження на наявність антифосфоліпідного синдрому та інших розладів імунної системи;

  • обстеження на урогенітальні та TORCH-інфекції;

  • висновки інших фахівців за показаннями (визначає лікар);

  • медико-генетичне консультування й каріотипування;

  • флюорографія;

  • УЗД внутрішніх органів, щитоподібної залози;

  • УЗД молочних залоз для жінок не старше 40 років та мамографія у жінок старше 40 років;

  • біохімічне дослідження крові: ниркові проби, печінкові проби, загальний білірубін, білкові фракції, глюкоза.

Обстеження чоловіка

Обов’язково:

  • визначення групи крові та резус-фактора;

  • аналіз крові на сифіліс, ВІЛ, гепатит В і С;

  • спермограма;

  • флюорографія легенів.

За показаннями:

  • консультація андролога;

  • каріотипування, медико-генетичне консультування та інші молекулярно-генетичні дослідження;

  • обстеження на інфекції TORCH-комплексу;

  • аналіз крові на ФСГ, ЛГ, Т, ПРЛ, Т3, Т4, ТТГ;

  • ДНК-фрагментація;

  • MAR-тест.

Показання до ІСЧ з боку чоловіка:

  • субфертильна сперма;

  • еякуляторно-сексуальні розлади;

  • ретроградна еякуляція;

  • гіпоспадія;

  • гіпоспермія (малий об’єм еякуляту);

  • висока в’язкість сім’яної плазми;

  • виявлення високих титрів АСАТ;

  • використання кріоконсервованої сперми;

  • використання кріоконсервованої сперми для відстрочення репродукції.

Показання до ІСЧ з боку жінки:

  • цервікальний фактор безплідності;

  • безпліддя нез’ясованого генезу;

  • наявність АСАТ;

  • овуляторна дисфункція, що піддається терапії;

  • алергія на сперму;

  • вагінізм.

Показання до ІСД з боку чоловіка:

  • безплідність (виражена олігоастенотератозооспермія);

  • еякуляторно-сексуальні розлади;

  • несприятливий медико-генетичний прогноз (носій спадкоємних захворювань).

Показання до ІСД з боку жінки:

  • медико-соціальні (за бажанням жінки).

Протипоказання до ІСЧ/ІСД з боку жінки:

  • соматичні й психічні захворювання, при яких вагітність протипоказана;

  • довжина тіла матки менше 35 мм;

  • вади розвитку та патологія матки, при яких неможливе виношування вагітності;

  • доброякісні пухлини матки, що деформують порожнину матки;

  • злоякісні новоутворювання будь-якої локалізації;

  • гострі запальні захворювання будь-якої локалізації.

Показання для проведення ЕКЗ

Жіноче безпліддя:

  • відсутність маткових труб;

  • непрохідність маткових труб;

  • виражений злуковий процес органів малого таза;

  • порушення росту фолікулів та овуляції;

  • синдром лютеїнізації фолікула;

  • ендометріоз;

  • неодноразові невдалі спроби ВМІ;

  • неодноразові невдалі спроби ІО;

  • безпліддя пов’язане з віком та передчасним виснаженням яєчників;

  • безпліддя, що не піддається лікуванню іншими методами.

Чоловіче безпліддя:

  • безпліддя нез’ясованого генезу;

  • захворювання, які потребують проведення передімплантаційної генетичної діагностики для виключення вірогідності народження дитини зі спадковою патологією;

  • обструктивна азооспермія;

  • астенозооспермія;

  • олігозооспермія;

  • олігоастенотератозооспермія;

  • еректильна дисфункція;

  • анеякуляція;

  • ретроградна еякуляція;

  • анатомічні дефекти статевого члена (гіпоспадія, епіспадія);

  • імунологічні фактори (аутоантитіла та аглютинація сперміїв).

Протипоказання до процедури ЕКЗ:

  • вроджені вади розвитку або придбані деформації порожнини матки, при яких неможлива імплантація ембріонів та виношування вагітності;

  • довжина тіла матки менше, ніж 35 мм;

  • доброякісні пухлини матки, що деформують порожнину матки та вимагають оперативного лікування;

  • злоякісні пухлини будь-якої локалізації (у тому числі в анамнезі);

  • гострі запальні захворювання будь-якої локалізації;

  • соматичні й психічні захворювання, які є протипоказанням для виношування вагітності й пологів.

Вимоги до донорів ооцитів:

  • вік жінки від 18 до 36 років;

  • наявність народженої здорової дитини;

  • відсутність негативних фенотипічних проявів;

  • задовільне соматичне здоров’я;

  • відсутність протипоказань для участі в програмі донації ооцитів;

  • відсутність спадкових захворювань;

  • відсутність шкідливих звичок: наркоманія, алкоголізм, токсикоманія.

ВМІ проводять у периовуляторний період (дні овуляції), час якого лікар визначає відповідно до наявних у його розпорядженні засобів. ВМІ застосовують як у природному циклі жінки, так і з використанням гормональної ІО.

Для підвищення ефективності ІСЧ/ІСД у лікувальних циклах проводять ІО, метою якої є одержання 1–3 периовуляторних фолікулів. Для цього широко використовують антиестрогени як самостійно, так і в поєднанні із препаратами ФСГ. Найчастіше стимуляцію починають із 50–100 мг ( до 150 мг) клостилбегіта на добу з 5 по 9 день циклу, або із препарату ФСГ по 50 МО/доб. Як тригер овуляції використовують ХГЛ, коли передовуляторний фолікул досягає розміру 20–24 мм, а товщина ендометрія не менше 9 мм.

Сперму для ВМІ беруть безпосередньо перед процедурою введення (за 1–3 год до процедури), або використовують розморожену сперму, яка була кріоконсервована завчасно. Для введення використовують попередньо оброблену сперму, для чого запропонована велика кількість методик. Найбільше поширення одержала методика «swіm-up» (флотації), заснована на здатності активно рухливих сперміїв спливти в культуральне середовище після цен­трифугування. Широкого поширення придбав також метод центрифугуваня в градієнтах щільності (Suprasperm System, Medіcult; Іsolate, Іrvіne Scіentіfіc). Для підготовки сперми до інсемінації доцільно використовувати спеціалізовані культуральні середовища, які були розроблені на основі глибокого вивчення складу фолікулярної, перитонеальної рідини й вмісту маткових труб (Spermcare, Ccdlab; Sperm Preparatіon Medіum for ІUІ, Medіcult). Ці середовища містять необхідні мікро- і макроелементи, антибіотики, буферні системи, мають відповідну рН, пройшли тестування на ембріотоксичність. Донорська сперма може бути використана тільки після 6-місячного карантину в замороженому стані. Вимога 6-місячного карантину донорської сперми пояснюється необхідністю виключити наявність прихованої інфекції в до­нора сперми на момент її отримання. Карантин із замороженої донорської сперми може бути знятий після повторного негативного результату аналізу на інфекції в донора. Сперму вводять в матку через пластиковий катетер із приєднаним до нього шприцом із фракцією активно рухливих сперміїв. Процедура безболісна, триває кілька хвилин.

Після овуляції при необхідності проводять підтримку лютеїнової фази під контролем БТ. При настанні вагітності терапію продовжують.

Метод ВМІ дотепер не втратив своєї актуальності й широко використовується в усьому світі. За відсутності ефекту ВМІ проводять повторно (не більш 3–4 циклів). Проведення більшої кількості ВМІ – недоцільне, слід переходити до лікування методом ЕКЗ.

Щодо пацієнтів процедури ЕКЗ необхідно, щоб мова йшла про безплідність подружньої пари в цілому. Це принципово змінює підхід до відбору пацієнтів і їх підготовки до процедури – робить обов’язковою попередню оцінку стану репродуктивної системи як жінок, так і чоловіків.

Приблизно 40 % випадків безплідності серед подружніх пар зумовлене чоловічою безплідністю. Метод ICSI дозволяє мати потомство чоловікам з важкими формами безплідності (оліго-, астено-, тератозооспермія важких ступенів), іноді лише при наявності одиничних сперміїв у пунктаті, отриманому при біопсії яєчка, тобто навіть при критичній патоспермії, при якій раніше чоловік вважався абсолютно безплідним. Тепер, після інсемінації кожної яйцеклітини окремо взятим одиничним спермієм, вдається добитися запліднення й дроблення яйцеклітини «іn vіtro». Ембріон, що дробиться, може бути перенесений до порожнини матки практично здорової жінки для подальшого виношування й народження здорового потомства. У даній ситуації шляхом участі в програмі ЕКЗ і ПЕ із заплідненням ооцитів сперміями безплідного чоловіка практично здорова жінка має шанс розв’язати проблему безплідності в родині.

Методики з використанням мікроманіпуляцій:


  • інтрацитоплазматична ін’єкція спермія (ICSI);

  • інтрацитоплазматична ін’єкція морфологічно відібраних сперміїв (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection – IMSI);

  • аспірація епідидимальних сперміїв (MESA);

  • аспірація тестикулярних сперміїв (TESA);

  • перкутанна аспірація сперміїв (PESA);

  • часткове розсічення zona pellucida (PZD);

  • введення сперміїв під zona pellucida (SUZI);

  • передімплантаційна генетична діагностика.

ЕКЗ з використанням ооцитів донора застосовують для подолання безплідності в тих випадках, коли в жінки неможливо взяти власні ооцити або отримують ооцити низької якості, не здатні до запліднення й розвитку повноцінної вагітності.

Передімплантаційна генетична діагностика заснована на методі ЕКЗ. При цьому на ранніх стадіях розвитку проводять обстеження ембріону на генетичну патологію й перенесення до порожнини матки тільки ембріонів, у яких патологія не виявлена.



ЕКЗ включає такі етапи:

  • відбір, обстеження й при виявленні відхилень – попередня підготовка пацієнтів;

  • КСЯ, мета якої – запобігання атрезії більшості фолікулів і отримання декількох, здатних до запліднення яйцеклітин. При перенесенні до порожнини матки декількох ембріонів імовірність імплантації вище, ніж при перенесенні одного ембріона. Найчастіше для КСЯ використовують препарати рекомбінантного або високоочищеного ФСГ;

  • моніторинг фолікулогенеза й дозрівання ендометрія;

  • пункція фолікулів яєчників під контролем ультразвуку, відбір ооцитів – проводиться через 34–36 год після введення тригера овуляції. Як правило, у якості тригера використовують препарати ХГЛ у дозі 5000–10000 МО/мл, однак у деяких випадках можуть застосовуватися аГнРГ. Тригер призначають при досягненні 1–2 фолікулами діаметра 17–18 мм, товщина ендометрія при цьому повинна бути не менше 8 мм. При пункції аспірують усі фолікули більше 14 мм у діаметрі;

  • підготовка сперміїв – від чоловіка або (за показниками) від донора. Сперму отримують шляхом мастурбації відразу після успішної пункції фолікулів з одержанням ооцитов. Її підготовку проводять методом «Swim up» або методом центрифугування в градієнтах щільності (Suprasperm System, Medicult; Isolate, Irvine Scientific);

  • інсемінація ооцитів і культивування ембріонів іn vіtro, встановлення факту запліднення й дроблення ембріона. Інсемінацію ооцитів іn vіtro роблять через 5 год після пункції фолікулів з розрахунку 50–150 тис рухливих сперміїв на один ооцит. Культивування яйцеклітин і ембріонів здійснюється в умовах інкубатора, у якому підтримується постійна температура 37 ºС, вміст СО2 – 5 % і вологість 80–95 %. Такі умови є необхідними для функціонування буферних систем культуральних середовищ і нормального розвитку ембріонів. Усі середовища й лабораторний посуд повинні відповідати стандартам ембріологічної лабораторії.

При важких порушеннях сперматогенезу на цьому етапі може бути використана методика ІCSІ. Для її проведення досить присутності одиничних сперміїв в еякуляті. Навіть при відсутності сперміїв в еякуляті існує можливість отримати їх за допомогою аспірації безпосередньо із протоків придатків яєчок (MESA – Mіcrosurgіcal Epіdіdymal Sperm Aspіratіon). При рубцюванні тканини придатка або відсутності сперміїв у матеріалі, отриманому шляхом MESA, використовують техніку відкритої біопсії яєчка з екстракцією сперміїв з тестикулярної тканини (TESE – Testіcular Sperm Extractіon) для подальшого проведення ІCSІ.

Для проведення ІCSІ використовують «очищення» яйцеклітини від кліток cumulus за допомогою ферменту гіалуронідази. Спермії поміщають у в’яз­кий розчин (10 % розчин полівінілпіролідона) для зменшення їх рухливості, після чого роблять селекцію сперміїв. Потрібно відібрати тільки спермії, які відповідають строгим морфологічним критеріям норми. Наступний етап – голкою для ін’єкції травмують клітинну мембрану в ділянці хвоста спермія, що приводить до його іммобілізації. Спермій затягують у голку. Фіксують яйце­клітину спеціальною голкою з тупим кінцем так, щоб полярне тіло виявилося на 6 або на 12 год. Після цього повільно вводять спермій у цитоплазму яйцеклітини. Яйцеклітину звільняють і переносять в інкубатор;



  • ПЕ до порожнини матки. ПЕ роблять в 5–20 мкл культурального середовища через 48–72 год або через 96 год після пункції. Переносять звичайно не більше 1–2 ембріонів, у крайніх випадках (за показаннями) – 3, після чого пацієнтці рекомендують протягом 3–4 днів утриматися від значних фізичних навантажень. Усі вказані вище процедури проводять в амбула­торних умовах;

  • для підтримки лютеїнової фази можуть бути призначені препарати П, ХГЛ/рХГЛ, аГнРГ (винятково в циклах з антГнРГ).

  • при використанні як аГнРГ, так і антГнРГ у рамках протоколу КСЯ необхідна підтримка лютеїнової фази. Відсутність підтримки лютеїнової фази приводить до зниження частоти настання вагітності й більш частого переривання вагітності в циклах ЕКЗ.

  • при проведенні ЕКЗ в природному циклі необхідності в підтримці лютеїнової фази немає.

  • на даний момент не існує методів об’єктивної діагностики недостатності лютеїнової фази. Визначення П в плазмі не має діагностичної цінності з погляду діагностики недостатності лютеїнової фази індукованого циклу у зв’язку з пульсуючим характером його секреції.

  • підтримка лютеїнової фази починається від дня отримання ооцитів. Рекомендовані режими дозування: 50 мг/доб П при в/м введенні, або 200–600 мг П вагінально. Немає достовірних даних про клінічну перевагу вагінального або в/м призначення препаратів П.

Для підтримки лютеїнової фази можуть застосовуватися препарати ХГЛ/рХГЛ. Слід зазначити, що використання ХГЛ для підтримки лютеїнової фази суттєво збільшує ризик розвитку СГЯ, що робить їх препаратами другої лінії. Вони призначаються винятково у випадках, коли ризик СГЯ мінімальний. Рекомендований режим дозування – 1500–5000 МО/мл ХГЛ в/м у день ПЕ й 1–3 ін’єкції через 2–3 доби. Застосування ХГЛ/рХГЛ для підтримки лютеїнової фази не демонструє істотних переваг порівняно з препа­ратами прогестинів.

Можлива підтримка лютеїнової фази препаратами аГнРГ (винятково в протоколах з антГнРГ).

Підтримка лютеїнової фази препаратами П проводиться до 9 тижнів вагітності (відлік від першого дня останньої менструації). Після цього терміну вагітності рутинне призначення підтримки лютеїнової фази в рамках ДРТ не є доцільним. Призначення препаратів П може бути продовжене при наявності загрози переривання вагітності.

Ембріони, що залишилися, кріоконсервують у розчині кріопротекторів за допомогою відповідних програмних заморожувальних пристроїв або методом вітрифікації. Кріоконсервовані ембріони можуть зберігатися в рід­кому азоті необмежений час.

Діагностику вагітності проводять через 11–15 днів після ПЕ на підставі визначення в крові пацієнтки концентрації ХГЛ. При позитивному результаті (титр вище 20 МО/мл) терапія триває. Перше УЗД потрібно проводити через 3–4 тижні після ПЕ, коли плідне яйце вже повинно візуалізуватися в порож­нині матки.

Натуральний (природній) цикл. Проведення ЕКЗ можливе в природному циклі (без застосування стимулюючої терапії). Такий підхід має певні переваги у вигляді зниження вартості лікування, відсутності ризику СГЯ, ба­гатоплідності й інших ускладнень, які пов’язані із застосуванням стимулюючої терапії й пункцією яєчників. До недоліків ЕКЗ в природньому циклі від­носиться необхідність контролю рівня ЛГ кожні 2–3 год, висока частота зняття з програми, низька частота настання вагітності (не перевищує 12 % на цикл).

Близьким до натурального циклу, але більш керованим, є модифікований натуральний цикл і цикл із мінімальною стимуляцією, у якому можуть застосовуватися низькі дози ФСГ/рФСГ/ЛМГ або ФСГ/рФСГ і ЛГ, антГнРГ із метою попередження передчасної овуляції, препарати ХГЛ/рХГЛ/аГнРГ як тригер фінального дозрівання ооцитів.



КЦ у протоколах КСЯ. КЦ застосовується в протоколах КСЯ в дозі 50–150 мг на день протягом 5–8 днів. Початок стимуляції на 2–5 день циклу. Тригер фінального дозрівання ооцитів призначається відповідно до стандартних критерієв.

КЦ є менш ефективним порівняно із ФСГ/рФСГ/ЛМГ або ФСГ/рФСГ і рЛГ, тому як монотерапія практично не застосовується. До недоліків програм ЕКЗ із КЦ відноситься висока частота зняття з програми, низька частота настання вагітності, мала кількість фолікулів, що розвиваються.



КЦ і гонадотропіни в протоколах КСЯ. Комбінація КЦ з гона­дотропінами в протоколах КСЯ дозволяє отримати кращі результати порівняно з протоколами, де застосовується тільки КЦ. Проте, подібні протоколи характеризує висока частота зняття із програми й менша кількість отриманих яйцеклітин. З метою попередження передчасного піка ЛГ можливе застосування антГнРГ (з моменту досягнення домінантним фолікулом розміру 14 мм до введення тригера фінального дозрівання ооцитів). У жінок старшої вікової групи й зі зниженим оваріальним резервом подібні протоколи можуть бути більш результативними.

Тригер фінального дозрівання ооцитів у протоколах КСЯ. У про­токолах КСЯ з аГнРГ із метою індукції фінального дозрівання ооцитів призначають препарати ХГЛ. Виникнення СГЯ ініціюється призначенням препаратів ХГЛ. Пацієнтки повинні бути інформовані про можливі наслідки для здоров’я і загрозою для життя при СГЯ, а також про можливий розвиток піз­нього СГЯ при настанні вагітності. З метою профілактики СГЯ необхідно інформувати пацієнтів про можливість селективного переносення одного ембріона.

Препарати ХГЛ і рХГЛ мають однакову ефективність для індукції дозрівання ооцитов. Рекомендована доза ХГЛ становить 5000–10000 МО в/м, рХГЛ – 250–500 мкг п/ш.

Умовою призначення ХГЛ/рХГЛ є наявність у яєчниках хоча б одного фолікула із середнім діаметром 18–20 мм, і відсутність ризику розвитку СГЯ важкого ступеня.

Отримання ооцитів із преовуляторних фолікулів повинно відбуватися в інтервалі 34–36 год після введення індуктора дозрівання ооцитів незалежно від застосовуваного тригера.

У протоколах КСЯ з антГнРГ із метою індукції фінального дозрівання ооцитів може бути використаний один із препаратів ХГЛ за вказаною вище методикою. КСЯ з антГнРГ може розглядатися як протокол первинної профілактики СГЯ в пацієнтки групи ризику. Тригером овуляції може бути аГнРГ у дозі 0,1–0,5 мг п/ш. При цьому ризик СГЯ суттєво зменшується, але знижується частота настання вагітності, що вимагає додаткової підтримки лютеїнової фази, або кріоконсервації ембріонів/ооцитів і відмови від ПЕ в даному лікувальному циклі.

Фактори, що впливають на ефективність ЕКЗ. У природніх умовах фертильність людини невисока – вона становить близько 30 % на один цикл. Створення нових препаратів для стимуляції фолікулогенеза, нових одноразових пункційних голок для отримання ооцитів, а також сучасних атравматичних катетерів для ПЕ до порожнини матки, дозволило збільшити цей показник практично вдвічі. Це досягається завдяки можливості взяття більшої кількості ооцитів доброї якості, зниженню ризику можливих ускладнень при проведенні трансвагінальної пункції фолікулів і, як наслідок, підвищує ефективність програми ЕКЗ до 36–60 % з розрахунку на один ПЕ до порожнини матки.

У програмі ЕКЗ і ПЕ найбільш ефективна схема КСЯ препаратами рекомбінантних гонадотропінів на тлі десенситизації репродуктивної системи аГнРГ. Застосування схем КСЯ з використанням препаратів рекомбінантних гонадотропінів і антГнРГ дозволяє знизити частоту розвитку СГЯ майже в 2 рази.



Біопсія яєчка і/або придатка яєчка з наступним гістологічним дослідженням у комбінації з гормональним і генетичним скринінгом у пацієнтів з азооспермією дозволяє встановити діагноз і визначити подальшу тактику лікування безплідності подружньої пари. Група пацієнтів з необструктивною формою азооспермії прогностично найбільш несприятлива в плані отримання сперміїв і настання вагітності в програмі ЕКЗ/ICSI.

Кріоконсервацію у ДРТ сьогодні застосовують практично для будь-яких видів біологічних матеріалів. Цей метод дозволяє довгостроково зберігати сперму, тестикулярну тканину, ооцити й ембріони. Після розморожування життєздатність зберігають 95 % сперміїв, 80 % ембріонів.

Передімплантаційна генетична діагностика в програмах ЕКЗ й ПЕ дозволяє знизити частоту виникнення спонтанних абортів у сімейних пар, де один із батьків – носій хромосомної аберації, порівняно з частотою спонтанних абортів у пацієнтів з аналогічними проблемами, які не скористались послугами пренатальної діагностики. Виявлення хромосомної патології в ембріонів і перенесення тільки ембріонів із нормальним каріотипом підвищує відсоток імплантації, зменшує ризик спонтанного аборту й попереджає народження дитини з генетичною патологією в пацієнтів програми ЕКЗ. За допомогою пренатальної діагностики можна уникнути хромосомних захворювань, пов’язаних зі статтю плода (гемофілії А і В, міопатії Дюшена, синдрому Мартіна–Белла та ін.), трисомії по 21-й хромосомі (синдром Дауна), 13-й хромосомі (синдром Патау), 18-й хромосомі (синдром Едвардса), моносомії (синдром Шерешевского–Тернера) та ін. Передімплантаційна генетична діагностика показана у випадку народження дітей із спадковою й вродженою патологією в анамнезі, присутності в каріотипі збалансованих хромосомних аберацій, двох і більше невдалих спроб ЕКЗ в анамнезі, міхурового занеска в анамнезі, підвищеного відсотка сперміїв з анеуплоїдією різних хромосом (по Х, Y хромосомах >0,25 %) в спермі чоловіка, при віці жінки старше 35 років, для визначення статі плода.

Ускладнення ДРТ: СГЯ; алергічні реакції на препарати для КСЯ; запальні процеси; кровотеча; багатоплідна вагітність; ектопічна позаматкова вагітність. Частота виникнення позаматкової вагітності при використанні ДРТ коливається від 3 до 5 %.

СГЯ – ятрогенне ускладнення оваріальної стимуляції. Причиною розвитку СГЯ може бути як ІО з метою відновлення овуляції в жінок з ановуляцією, так і КСЯ в рамках ДРТ.

Причиною виникнення СГЯ є збільшення розмірів і кістозна трансформація яєчників, вихід рідини із судинного русла до третього простору (черевна порожнина, перикард, плевральна порожнина) завдяки підвищенню про­никнення рідини крізь судинну стінку й збільшення оваріального неоангіогенезу на тлі надмірної відповіді на ІО або КСЯ.

СГЯ розвивається під час лютеїнової фази циклу. Залежно від часу настання виділяють ранню (до 9-ї доби після овуляції або пункції фолікулів) і пізню (після 10-ї доби) форму.

Тригером розвитку СГЯ є ХГЛ. При ранньому СГЯ – це екзогенний ХГЛ, який використовують для фінального дозрівання ооциту/ооцитів. При пізньому – ХГЛ, який виробляє трофобласт. Під впливом ХГЛ зростає секреція ендотеліального судинного фактора росту, який обумовлює вихід рідини із судинного русла й неоангіогенез.

Частота легкого СГЯ становить 8–23 % від усіх індукованих циклів, середнього ступеня – 1–7 %, важкого ступеня – 0,5 % випадків.



Близько 2 % пацієнток у стимульованих циклах потребують госпіталізації. Смертність від СГЯ за даними літератури становить до 3 на 100000. Кількість випадків СГЯ постійно зростає.

Найпоширеніші симптоми:

  • абдомінальний дискомфорт;

  • прогресуюче збільшення окружності живота (при вимірі на рівні пупка);

  • збільшення яєчників;

  • нудота й блювота;

  • млявість;

  • олігурія;

  • тахікардія;

  • диспное;

  • асцит;

  • швидке збільшення маси тіла;

  • розлади шлунково-кишкового тракту (загострення гастриту, панкреатиту, холециститу), діарея.

Важкі й критичні ознаки СГЯ:

  • гіпотензія;

  • гідроторакс;

  • гідроперикард;

  • респіраторний дистрес-синдром дорослих;

  • анурія;

  • поліорганна недостатність.

Характерні зміни лабораторних показників:

  • гемоконцентрація (гематокрит >45 %);

  • гіповолемія;

  • порушення балансу електролітів (гіпонатріємія, гіперкаліємія);

  • лейкоцитоз >15•109/л;

  • зниження кліренсу креатиніну <50 мл/хв;

  • збільшення креатиніну сироватки >1,2 мг/л;

  • підвищення активності ферментів печінки;

  • гіперкоагуляція;

  • гіпопротеїнемія і гіпоальбумінемія (<30 г/л).

Додаткові й супутні можливі ускладнення:

  • Перекрут яєчника. Характерний раптовий гострий біль у проекції яєч­ників, нудота. Спостерігається в 1/5000 стимульованих циклах, частіше на тлі СГЯ та вагітності.

  • Кровотеча з яєчника. Виникає у результаті розриву яєчника або кровотечі з судин яєчника, які були травмовані в процесі пункції. Частою причиною розриву є тиск на яєчники при агресивній пальпації або бімануальному дослідженні. Симптоми, характерні для гострої кровотечі в черевну порожнину: гіпотензія, нудота, різке зниження гематокриту.

  • Тромбоемболічні ускладнення. Частота тромбоемболічних ускладнень при СГЯ становить 0,2–2,4 % випадків. Частіше зустрічаються венозні (65,7 %) тромбози, але можливі й артеріальні. 83 % з них виникають у верхніх кінцівках, венах голови та шиї. Тромбози також можливі у венах і артеріях нижніх кінцівок. У 4–12 % виникає емболія легеневої артерії.

Описані випадки емболії в v. humeralis, subclavia, jugularis interna і v. cava. Артеріальні тромбози зустрічаються в a. subclavia, ulnaris, carotis interna, cerebri media і коронарних артеріях.

Патогенез СГЯ. Ключовим моментом патогенезу СГЯ є порушення балансу між про- і антиангіогенними факторами фолікулярної рідини. Одним з найважливіших медіаторів СГЯ із проангіогенною активністю є VEGF. Його участь у розвитку СГЯ на рівні інтрафолікулярної дії є доведеною. Виявлений також ріст VEGF в асцитичній рідині, плазмі пацієнтів при СГЯ.

Виявлено, що існує два типи рецепторів до VEGF (VEGFR-1 і VEGFR-2). Обидва є продуктами кліток ендотелію. Один із них існує в розчинній формі (s (serum) VEGFR-1) і діє як негативний модулятор біологічної активності VEGF.

Надлишок біоактивного проангіогенного VEGF приводить до збільшення ризику СГЯ; надлишок антиангіогенного sVEGFR-1 (та інших антиангіогенних факторів) знижує відповідь яєчників на КСЯ і ризик СГЯ, але це супроводжується зниженням частоти настання вагітності. Абсолютне значення концентрації VEGF у сироватці не є маркером ризику СГЯ через індивідуальну варіабільність зв’язування VEGF з його рецепторами.

В експерименті було доведено, що інгібітор VEGF-2 (SU5416) блокує ХГЛ-залежну продукцію VEGF і неоангіогенез. Також доведено зниження продукції VEGF при використанні для індукції дозрівання ооцита ЛГ порівняно з ХГЛ, що може стати основою для використання рЛГ як тригера, альтернативного ХГЛ.

Таким чином, патофізіологічний каскад при формуванні СГЯ складається з наступних моментів: інтенсивний неоангіогенез і підвищення проникності капілярів збільшених яєчників і ендотеліальних поверхонь, вихід рідини з судин в екстрасудинний простір (черевна порожнина, плевральна порожнина, перикард), гемоконцентрація, зниження клубочкової фільтрації, олігоанурія, підвищення в’язкості крові, гіперкоагуляція, ризик тромбоемболічних ускладнень. Гемоконцентрація приводить до збільшення гематокриту, концентрації тромбоцитів і лейкоцитів, креатиніну, сечовини, ферментів печінки у плазмі, а також обумовлює гіперкаліємію та ацидоз. Зниження альбуміну сироватки зумовлено екстравазіацією рідини й формуванням асциту. Цей процес ХГ-залежний – при зниженні концентрації ХГ симптоматика зменшується до того моменту, коли плідне яйце починає продукцію ХГ.

Класифікація. Оцінка ступеня СГЯ досить складна – можливе вимірювання розміру яєчників при УЗД, але встановити точний об’єм асцитичної рідини досягти не вдається. Класифікація не є строгою, а ключовим елементом клінічного спостереження залишається щоденний вимір маси тіла й рідинного балансу (співвідношення випитої/виділеної рідини). Найбільш поширеною є класифікація Golan (табл. 8). Необхідно розуміти, що ці стадії клінічно не дуже відрізняються, а помірний ступінь СГЯ може за кілька годин перейти в тяжкий. Це потрібно враховувати при дистанційному консультуванні.
Таблиця 8 – Класифікація СГЯ за Golan (1989)


Ступінь

важкості


Помірний

Середній

Тяжкий

1

Відчуття абдомінального дискомфорту й здуття живота







2

Критерії І ступеня + нудота, блювота та/ або діарея, збільшення яєчників на 5–12 мм







3




Критерії помірного

ступеня + ехографічні ознаки асциту






4







Критерії середнього ступеня + клінічні ознаки асциту та/або гідротораксу і респіраторного дистрес-синдрому дорослих

5







Усі раніше перераховані ознаки + зміни ОЦК та гемоконцен­трація, гіперкоагуляція, зниження функції нирок – олігурія

6







Форма, яка загрожує життю (життєво небезпечні ускладнення), – виражене зниження ОЦК та гемоконцентрація, поліорганна недостатність (нирки, печінка, серце) та/або тромбоемболічні ускладнення

Первинні фактори ризику:

  • СПКЯ;

  • Велика базова (без стимуляції) кількість антральных фолікулів у яєч­никах (≥12 фолікулів 2–8 мм у кожному яєчнику), (>14 фолікулів);

  • СГЯ в анамнезі;

  • Молодий вік (<33 років);

  • Високий рівень АМГ >3,36 нг/мл. Прогностична чутливість цього показника – 90,5 %, специфічність – 80 %. Може бути виконаний в будь-який день менструального циклу.

Вторинні фактори ризику:

  • Е2 сироватки >3000–5000 пг/мл напередодні введення тригера фінального дозрівання ооцитів:

  • немає чіткої діагностичної межі;

  • відносно невелика прогностична цінність (max – 73 %);

  • Е2 як ізольований фактор не є медіатором СГЯ – можливий розвиток СГЯ і при його низькому рівні;

  • швидкість зростання концентрації Е2 (більше, ніж в 2 рази протягом 2–3 днів) може бути більш важлива, ніж його абсолютне значення.

  • Кількість фолікулів у яєчниках:

  • немає чіткої межі;

  • залежить від оператора та обладнання.

Первинна профілактика

Мінімальна доза гонадотропінів



ІО + ВМІ. Стартова доза ФСГ у групі ризику розвитку СГЯ не повинна перевищувати 50–75 МО на добу перші 7 діб з наступним повільним збільшенням дози ФСГ із досягненням (моно) фолікулярного росту. Така стратегія зменшує ризик СГЯ при невисокій частоті відміни циклу.

КСЯ + ЕКЗ. Зниження стартової дози ФСГ до 150 МО й менше на добу не знижує частоти настання вагітності, але приводить до зменшення кількості фолікулів, що розвиваються, та зниження ризику СГЯ.

Початок введення гонадотропінів у пізню фолікулярну фазу («м’яка» стимуляція). Препарати ФСГ слід починати приймати в середню або пізню фолікулярну фазу (з п’ятого дня циклу). Коли хоча б один з фолікулів досягне 13–14 мм у діаметрі, починають щоденне введення антГнРГ аналогічно стандартному протоколу з антГнРГ. Такий підхід дозволяє знизити ризик СГЯ завдяки зменшенню когорти рекрутованих фолікулів.

Використання протоколів КСЯ з антГнРГ. Результати аналізу вказують на те, що в протоколах з антГнРГ спостерігається достовірне зниження частоти СГЯ. Протоколи КСЯ із блокуванням секреції гормонів гіпофіза препаратами антГнРГ і аГнРГ мають однакову ефективність за частотою народ­ження дитини. Ці факти роблять КСЯ з антГнРГ протоколом вибору у пацієнток із високим ризиком розвитку СГЯ.

Використання препаратів, які збільшують чутливість до інсуліну. Препарати, які збільшують чутливість до інсуліну (метформін) при плануванні та в протоколі ДРТ, знижують частоту розвитку тяжкого СГЯ у пацієнток з ознаками СПКЯ.

Використання глюкокортикоїдів. Глюкокортикоїди та їх синтетичні аналоги пригнічують експресію генів VEGF. Використання глюкокортикоїдів не може гарантувати елімінацію ризику СГЯ, при цьому можливі побічні ефекти.

Дозрівання in vitro (In vitro maturation, IVM). У хворих із СПКЯ й у нормо-овуляторних пацієнток із високим ризиком розвитку СГЯ, In vitro maturation має потенціал для профілактики СГЯ, проте широко не використовується через низькі результати порівняно зі стандартним ЕКЗ. Однак в останні роки клінічні результати покращилися. Кріоконсервація ооцитів/ембріонів може підвищити ймовірність вагітності на цикл лікування.

Вторинна профілактика

Припинення лікування (відміна циклу). Припинення лікувального циклу практично гарантує відсутність ризику СГЯ, за винятком ситуації, коли відбувається самостійна овуляція, настає вагітність і розвивається пізня форма СГЯ. Це рішення може бути складним із психологічної точки зору, особливо в програмах ЕКЗ, адже може привести до значних фінансових втрат особливо в країнах, де відсутня фінансова компенсація ДРТ із боку держави. Проте у деяких випадках цей спосіб може бути єдиним методом попередження катастрофічних наслідків СГЯ.

Відкладення введення тригера фінального дозрівання ооцита («Co­asting»). Якщо в пацієнтки з високим ризиком розвитку СГЯ швидко підвищується рівень Е2 сироватки (>3000–5000 пг/мл) з більшою кількістю (>14–20 фолікулів на яєчник) фолікулів у процесі КСЯ, введення гонадотропінів має бути припинене або зменшене на тлі продовження введення аГнРГ. Це дозволяє зберегти розвиток великих фолікулів в той час, коли малі й середні вступають в атрезію. Затримка введення ХГЛ на тлі припинення введення ФСГ приводить до зниження експресії генів VEGF та зменшення продукції регулюючих протеїнів завдяки підвищенню процесів апоптозу в усіх, але насамперед, у незрілих фолікулах. Цей процес не впливає на якість ооцита та рецептивність ендометрія. Незважаючи на відсутність достатньої доказової бази, цей метод є популярним у зв’язку із прийнятною частотою настання вагітності, завершенням лікувального циклу ПЕ та відсутністю необхідності у додаткових процедурах.

Критерії відкладення введення ХГЛ.

Критерії базуються на взаємовідношенні між кількістю зростаючих фолікулів (за даними УЗД) та/або рівня Е2. Продовження введення гонадотропінів у разі збільшення кількості фолікулів >20 у кожному яєчнику недоцільне та небезпечне. «Coasting» слід починати, коли приблизно 50 % фолікулів досягли розміру 15 мм у діаметрі та стали гонадотропін-незалежними.



Тривалість «Coasting». Дані літератури свідчать про те, що тривалість «Coasting» 4 доби та більше (з дня, коли введення ФСГ було припинено або знижено) призводить до зниження частоти настання вагітності, але залишаються протиріччя. При застосуванні протоколів з антГнРГ також можна використовувати «Coasting». Бажано, щоб тривалість не перевищувала 2 дні.

Модифікація тригера фінального дозрівання ооцитів. Може бути використана заміна ХГЛ на ендогенний або екзогенний ЛГ як тригера овуляції – це надзвичайно ефективний спосіб профілактики СГЯ (ранньої форми). Екзогенний пік ЛГ може бути спровокований призначенням аГнРГ, але це мож­ливо винятково в циклах з десенситизацією гіпофіза антГнРГ. Потрібно інформувати пацієнтів про можливе зниження частоти настання вагітності при використанні цього методу, яке викликано дефектом лютеїнової фази. Сьогодні існують способи «рятування» лютеїнової фази, які дозволяють отримати результати лікування, що не відрізняються від результатів при використанні тригера ХГЛ.

Призначення альбуміну. Профілактичне призначення альбуміну здійснюється з метою перервати розвиток СГЯ шляхом підвищення осмотичного тиску плазми та зв’язування оваріальних медіаторів. Проте ці ефекти знижуються на тлі підвищення судинної проникливості. Аналіз вказує на відсутність переконливих даних про користь внутрішньовенного введення альбумінів як профілактики СГЯ. Введення альбуміну має побічні ефекти – вірусна трансмісія, гіпертермічні та алергічні реакції, нудота, великі витрати на лікування.

Призначення препаратів ГЕК. Через ризик передачі вірусу з людським альбуміном деякі автори пропонують більш безпечну небіологічну заміну з подібними фізіологічними властивостями: ГЕК. Дані останнього Cochrane Collaboration review вказують, що введення препаратів ГЕК суттєво зменшує частоту тяжкого СГЯ. У той же час вони добре зарекомендували себе як лікувальний засіб при вже розвиненому СГЯ.

Кріоконсервування усіх ооцитів/ембріонів. Стратегія кріоконсервування всіх ооцитів/ембріонів передбачає призначення ХГЛ, або іншого тригера фінального дозрівання, отримання ооцитів та кріоконсервування усіх ооцитів/ембріонів. У випадку використання ХГЛ як тригера, ця стратегія не зменшує ризик розвитку раннього СГЯ. Можлива також комбінація стратегії тотального кріоконсервування й використання аГнРГ в якості тригера в протоколах з антГнРГ. Ця стратегія особливо актуальна у випадку високого ризику розвитку пізнього СГЯ, але можливе зниження ефективності.

Стратегія кріоконсервування всіх ооцитів/ембріонів – єдиний метод профілактики, який гарантує відсутність пізньої форми СГЯ.



Агоністи допаміну. Каберголін зменшує частоту СГЯ в групі жінок високого ризику. Використання каберголіну не впливає на результативність лікування (клінічні вагітності, частота викидня) і не має підвищеного ризику розвитку побічних ефектів. Призначення каберголіну в дозі 0,5 мг/добу щоденно можливе з дня використання ХГЛ або пізніше. Тривалість призначення індивідуальна (2–21 день). Можна розцінювати його не тільки як метод профілактики СГЯ, але і як метод лікування.

Відмова від підтримки другої фази циклу препаратами ХГЛ. У па­цієнток із високим ризиком СГЯ не слід використовувати ХГЛ для підтримки лютеїнової фази у зв’язку з підвищенням ризику розвитку СГЯ.

Пункція фолікулів. Пункція фолікулів одного яєчника до призначення ХГЛ описана як можливого методу профілактики СГЯ, але більшість фахівців вважає цей метод недоцільним.

Клінічне спостереження й принципи лікування СГЯ

Показання для госпіталізації

  • гематокрит >55 %, лейкоцитоз >25•109/л;

  • будь-яка ознака важкого СГЯ або виникнення ускладнень;

  • гострий біль в ділянці живота й ознаки подразнення очеревини;

  • неможливість ентерального харчування у разі тяжкої нудоти та блювоти;

  • напружений асцит;

  • гіпотензія;

  • гідроторакс;

  • гідроперикард;

  • респіраторний дистрес-синдром дорослих;

  • олігоанурія;

  • поліорганна недостатність.

Принципи амбулаторного спостереження

  • щоденний баланс рідини;

  • щоденне зважування;

  • вимір окружності живота на рівні пупка;

  • чіткі інструкції, в яких випадках, як і з ким зв’язатися в разі погіршення стану;

  • контроль кожні 48–72 год із клінічним аналізом крові та УЗД.

Усі пацієнтки повинні бути інформовані про можливі ознаки СГЯ, при наявності яких необхідно повідомити лікаря, який веде КСЯ, та мати мож­ливість екстреного зв’язку з ним.

Спостереження в умовах стаціонару

  • контроль пульсу й артеріального тиску;

  • щоденний баланс рідини;

  • ультразвукова оцінка: ступінь асциту, розміри яєчників;

  • утриматися від тиску на ділянку яєчників (відмова від бімануального дослідження й глибокої пальпації – ризик розриву яєчника);

  • рентген-дослідження грудної клітки (якщо є задишка) для діагностики плеврального випота;

  • ехокардіографія (для виключення накопичення рідини в перикарді);

  • гематологічні обстеження: гематокрит, еритроцити, лейкоцити, електроліти, креатинін, оцінка функції нирок, ферменти печінки, загальний білок сироватки й альбумін, коагулограма.


Лікування

Підтримка діурезу! Інфузійна терапія. Пріоритетними є підтримка ОЦК та діурезу, незважаючи на те, що завдяки підвищеній проникності судин більша частина рідини буде акумулюватися в черевній порожнині.

Перші 24 години після госпіталізації:



  • об’єм інфузії 1500–3000 мл;

  • внутрішньовенне введення кристалоїдів (переважно розчин Рінгера);

  • пероральне споживання рідини – мінімально необхідне для комфор­тного стану пацієнтки.

Наступні дні: об’єм рідини залежно від її балансу (розчин Рінгера; 5 % розчин глюкози; 0,9 % розчин NaСl та плазмозамінники). Співвідношення колоїди: кристалоїди – 1:2.

Плазмозамінники



  • ГЕК;

  • Максимальна добова доза: 33 мл/кг/доб, повільно, внутрішньовенно крапельно.

Альбумін, свіжозаморожена плазма. Застосовується тільки у разі гіпопротеїнемії (загальний білок <47 г/л) через ризик трансмісії вірусних інфекцій, алергічних реакцій, розладів ниркової функції.

Обов’язково застосовується у разі парацентезу, тому що при цьому виникають великі втрати білка.

Призначення діуретиків можливо лише після відновлення ОЦК та ліквідації гемоконцентрації (гематокрит менше 38 %). Передчасне призначення підвищує ризик тромботичних ускладнень.

Антикоагулянти. Препарати низькомолекулярного гепарину призначаються в усіх випадках важкого СГЯ, де запропоновано госпіталізацію, особливо якщо в пацієнтки є:


  • клінічні ознаки тромбоемболічних ускладнень;

  • документально підтверджена тромбофілія;

  • епізоди гіперкоагуляції або тромбоемболії в анамнезі;

  • ознаки гемоконцентрації після 48 годин рекомендованої інфузійної терапії, описаної вище.

Низькі дози аспірину можуть бути використані як профілактика тромбоемболічних ускладнень.

Призначення антГнРГ у лютеїнову фазу. Відносно новий підхід до профілактики й лікування СГЯ – призначення антГнРГ у лютеїнову фазу циклу КСЯ як у протоколах з аГнГР, так і з антГнРГ. Щоденне введення стандартної денної дози антГнРГ у лютеїнову фазу (3–4 доби) дозволяє швидше досягти регресу СГЯ й уникнути госпіталізації.

Евакуація асцитичної рідини

Парацентез можна виконати як абдомінальним, так і вагінальним доступом, але завжди під ультразвуковим контролем. Показання – значний абдомінальний дискомфорт і задишка. Процедура приводить до швидкого суб’єк­тивного поліпшення самопочуття пацієнтки, збільшення венозного повернення, збільшення серцевого викиду, діурезу, кліренсу креатиніну та вентиляції легенів. Вона повинна бути виконана поступово: не більше 4 л протягом 12 год. Видалення великих обсягів означає втрату величезної кількості білка, який повинен бути відновлений. Один літр асцитичної рідини містить 3,0–3,5 г альбуміну, тому у випадку евакуації асцитичної рідини рекомендується щоденне внутрішньовенне введення 30–50 г альбуміну.

Амбулаторне лікування СГЯ можливе в умовах щоденного контролю за станом пацієнтки. При появі ознак погіршення пацієнтка має бути госпіталізована до гінекологічного відділення клініки репродуктивної медицини або іншого лікувального закладу. Госпіталізовані пацієнтки повинні знаходитись під спостереженням одного лікаря, тому що клінічна картина може змінитися дуже швидко (за один день).

При критичному СГЯ, пацієнтка повинна бути переведена до відділення інтенсивної терапії.



Вагітність і СГЯ. Частота настання вагітності у хворих зі СГЯ вище, ніж у популяції. Це зумовлено тим, що звичайно ці пацієнтки молодого віку, у них отримали більшу кількість ооцитів і ембріонів хорошої якості. Є дані про збільшення частоти ранніх перинатальних втрат у жінок із СГЯ.

Незважаючи на поширеність СГЯ в клініках ДРТ, дотепер залишаються недооціненими дискомфорт і загроза для здоров’я й життя пацієнток. Хоча віддалені наслідки рідкі, вони можуть бути дуже серйозними (тромбоемболія).

У дуже важких випадках може бути розглянута можливість переривання вагітності.

Основні рекомендації для пацієнток з високим ризиком СГЯ:

1. Застосування гонадотропінів для ІО тільки тоді, коли всі інші варіанти лікування у встановлений термін не дали результату.

2. Якщо застосовується КСЯ гонадотропінами, необхідно використовувати «дружні» схеми стимуляції, спрямовані на отримання одного фолікула – низькі дози підвищуючого режиму, понижуючий режим призначення ФСГ.

3. Для КСЯ в рамках ЕКЗ у пацієнток із високим ризиком СГЯ, методом вибору є протокол з антГнРГ. Принцип отримання «стільки ооцитів, скільки тільки можливо» потрібно замінити більш м’якими схемами стимуляції, спрямованими на одержання меншої кількості ооцитів хорошої якості.

4. Слід завжди проводити ультразвуковий і гормональний моніторинг відповіді яєчників у пацієнтів високого ризику.

5. Коли це можливо (протоколи з антГнРГ), ХГЛ як тригер фінального дозрівання ооцитів потрібно замінити на аГнРГ. Необхідно інформувати пацієнток про можливе зниження частоти настання вагітності при використанні цього методу.

6. У небезпечних ситуаціях пацієнтки повинні бути інформовані про можливість таких методів попередження СГЯ, як переривання лікування, відстрочене введення тригера фінального дозрівання ооцита («Coasting») або заморожування ооцитів/ембріонів для подальшого перенесення в наступних циклах, незважаючи на можливе зниження частоти настання вагітності.

7. Пацієнтка повинна бути повністю інформована про ознаки важкого СГЯ. У випадку їх виникнення необхідна госпіталізація.

8. Ці пацієнтки повинні знаходитись під спостереженням персоналу клініки ДРТ або гінекологічного відділення з досвідом роботи й знанням клінічної картини СГЯ. Переведення до відділення інтенсивної терапії необхідне при критичному СГЯ.

Багатоплідна вагітність. У природній популяції багатоплідна вагітність зустрічається в 0,5–2 % жінок. Використання ДРТ сприяє збільшенню числа багатоплідних вагітностей до 20 %, що зумовлено переносенням великої кількості ембріонів до порожнини матки. Одним із шляхів розв’язання цього питання є обмеження кількості ембріонів на переносення до 1–2. Однак при цьому суттєво знижується частота настання вагітності в програмі ДРТ. У той же час при багатоплідності фізіологічне протікання вагітності, пологів спостерігається лише в 11 % випадків, тому використовують редукцію плода.

Операцію редукції плода виконують при наявності більше двох-трьох ембріонів. Це вимушена процедура, але необхідна для успішного перебігу багатоплідної вагітності. Раціональне й науково обґрунтоване застосування редукції, а також удосконалення техніки її виконання при багатоплідній вагітності дозволяє знизити частоту ускладнень, тому що ризик невиношування й народження глибоко недоношених дітей при трійні досягає 70 %. Вперше редукцію багатоплідної вагітності в I триместрі здійснили із застосуванням трансцервікального доступу й видаленням нижче розташованого плідного яйця. Метод виявився надзвичайно травматичним і супроводжувався значною кількістю ускладнень, тому не знайшов застосування в практиці. Сьогодні використовують трансабдомінальний або трансвагінальний доступ. При трансвагінальному доступі внутрішньоматкове втручання здійснюють спеціально маркірованою голкою через заднє або переднє склепіння піхви. Для візуального контролю за проникненням голки використовують спеціальні біопсійні адаптери, що дозволяють із високою точністю візуалізувати переміщення голки до порожнини матки. Для редукції ембріону трансабдомінальним доступом використовують датчик, що застосовують для трансабдомінального сканування, який укомплектований біопсійним адаптером, голку довжиною 15 см, з ехогенною поверхнею у 1 см на дистальному кінці, що має спеціальний мандрен.

Протипоказання:

– загроза переривання вагітності;

– гострі запальні захворювання на момент проведення процедури.

Перед проведенням редукції ембріонів проводиться обстеження пацієнтки (Наказ МОЗ України № 503 від 28.12.2012 р. «Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні»).

Вибір ембріонів, які залишаються і підлягають редукції, відбувається з урахуванням даних УЗД, що характеризують їх стан (строком до 10 тижнів вагітності). У випадку безуспішної редукції ембріонів повторну процедуру проводять через 2–4 дні.

Редукція є надзвичайно складною процедурою, яка нерідко супроводжується різними ускладненнями (підвищення тонусу матки, кров’янисті виділення, інфікування, загибель плодів, які залишилися, передчасне переривання). Окрім того, ця маніпуляція має етичні проблеми, і багато пацієнток в подальшому відчувають суттєве психологічне навантаження.

Дискусії про те, якою повинна бути оптимальна кількість ембріонів для перенесення до матки при ЕКЗ, залишаються актуальними. Остаточне рішення про проведення редукції залишається за жінкою, яка має бути проінформована лікарями щодо можливих ускладнень до того як пацієнтка письмово підтвердить свою згоду на операцію редукції.

1   2   3   4   5   6   7   8


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка