Навчально-методичний посібник для самостійної підготовки студентів 6 курсу за спеціальністю «лікувальна справа»




Сторінка1/30
Дата конвертації14.04.2016
Розмір6.17 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

КАФЕДРА ПЕДІАТРІЇ



«ПЕДІАТРІЯ»


.


НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНИЙ ПОСІБНИК
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ 6 КУРСУ
ЗА СПЕЦІАЛЬНІСТЮ «ЛІКУВАЛЬНА СПРАВА» ДО ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ З ПЕДІАТРІЇ

Львів – 2015 рік


ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ДИХАННЯ У ДІТЕЙ. НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ ОСНОВНИХ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНАХ
Тема. Диференційна діагностика пневмонії у дітей. Ускладнення пневмонії. Невідкладна допомога при гострій дихальній недостатності у дітей. .
Провідні клінічні симптоми та синдроми при різних клінічних варіантах та ускладненнях перебігу пневмонії у дітей. Дані лабораторних та інструментальних досліджень при різних клінічних варіантах пневмонії та її ускладненнях (плеврит, абсцес, піоторакс, пневмоторакс). Диференційна діагностика пневмонії, бронхіту та бронхіоліту у дітей. Встановлення попереднього діагнозу. Тактика ведення хворого при різних клінічних варіантах перебігу пневмонії та її ускладненнях. Невідкладна допомога при гострій дихальній недостатності в залежності від причини виникнення та ступеня тяжкості. Профілактика пневмонії та її ускладнень у дітей.

1. Актуальні теми.

Інтерес практичної педіатрії до проблеми бронхолегеневої патології у дитячому віці, визначається тим, що незважаючи на досягнуті успіхи в лікуванні цієї патології, вона залишається однією з провідних причин дитячої смертності і займає третє місце після перинатальної патології та природжених аномалій розвитку. У великій мірі таке положення пояснюється тим, що бронхолегеневі захворювання, особливо у дітей перших місяців життя, відносяться до захворювань з невизначеними діагностичними критеріями. Тільки на підставі комплексного аналізу проявів захворювання можлива його своєчасна діагностика, яка у великій мірі і виражає успіх у вирішенні проблеми.


2. Мета заняттяудосконалити навички визначати різні клінічні варіанти та ускладнення при пневмоніях у дітей, проводити диференційну діагностику між найбільш поширеними захворюваннями органів дихання у дітей, складати обгрунтований план лікувальних і профілактичних заходів, надавати невідкладну допомогу при дихальній недостатності.
3. Навчальні цілі:

Студент повинен засвоїти, знати та уміти:

1. Визначати етіологічні чинники та патогенетичні механізми розвитку пневмоній у дітей.

2. Класифікувати пневмонії у дітей в залежності від віку та умов виникнення, проводити дифдіагностику та прогнозувати можливі ускладнення

3. Знати та вміти диференціювати клінічні варіанти пневмоній у дітей, сформулювати діагноз

4. Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень.

5. Вміти провести диференційну діагностику пневмоній з іншими бронхолегеневими захворюваннями у дітей

6. Призначати лікування дітям з різними варіантами пневмоній

7. Надавати невідкладну допомогу при розвитку дихальної недостатності та інших ускладненнях

8. Здійснювати прогноз стосовно перебігу пневмоній у дітей, призначати профілактичні та реабілітаційні заходи



9. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації
4. МіжПРЕДМЕТНЕ інтегрування

Дисципліна

Студент повинен знати

Студент повинен вміти

Нормальна анатомія, фізіологія

Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи у дітей різних вікових груп

Використовувати знання для адекватної оцінки клінічних параметрів

Біохімія

Параметри біохімічного дослідження крові.

Оцінити біохімічні дослідження крові

Патанатомія


Основні патологічні зміни з боку дихальної системи у дітей.

Знати етапи та термін розвитку запальних змін для вчасної та адекватної терапії

Патофізіологія

Механізми розвитку дихальних розладів

Виявляти ознаки дихальних розладів

Мікробіологія


Методи забору та посіву харкотиння, крові, плеврального ексудату

Оцінити мікробіологічні дослідження

Пропедевтика дитячих хвороб


Методику дослідження і семіотику захворювань дихальної системи. Методику проведення спірометричних досліджень.

Провести об'єктивний огляд хворого (огляд, пальпація, перкусія, аускультація), оцінити результати спірометрії

Факультетська педіатрія

Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс ознак пневмоній у дітей різного віку

Виявляти ознаки пневмонії у дітей різного віку

Терапія

Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс ознак пневмоній у дорослих та принципи лікування

Виявляти особливості пневмоній у дітей, прогнозувати подальші ускладнення

Променева діагностика

Покази та методи променевої діагности-ки захворювань респіраторного тракту

Оцінити рентгенограми


Реанімація та інтенсивна терапія

Ознаки дихальної недостатності різного ступеня, причини її розвитку та принципи невідкладної допомоги

Виявити дихальну недостатність, оцінити іі ступінь, надати невідкладну допомогу


5. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ

5.1 Короткий виклад матеріалу

Відповідно до сучасного визначення, під пневмонією розуміють групу різнородних за етіологією, патогенезом, морфологічними змінами і клінічними проявами гострих інфекційних захворювань легеневої паренхіми, діагностованих за синдромом дихальних розладів і/чи фізикальними даними, а також інфільтративними даними на рентгенограмі.

Вже у визначенні пневмонії передбачається багатоваріантність клінічних проявів і перебігу захворювання, яка залежить від багатьох факторів: етіологічних, вікових, умов інфікування соціальних і інших. При цьому, визначення етіологічного фактору, в більшості випадків, є вирішальним в діагностично-лікувальному процесі. Традиційно епідемілогічні, клінічні та рентгенологічні характеристики пневмонії стають ключовими в етіологічній орієнтованності захворювання. І як правило, першим кроком у цьму напрямі є диференціація пневмонії на типову і атипову.

В таблицях № 1-4 представлені клінічні прояви пневмоній і їх ускладнень, лікувальна тактика.







Клінічний варіант пневмонії

Типовий

Атиповий

Етіологія

Пневмококи, паличка гемофілюз інфлюенци, стафілококи, ентеробактерії, мораксела катараліс, віруси

Мікоплазма, хламідії, легіонера

Віруси (РС, ЦМВ)



Початок захворювання

Гострий

Поступовий (з продромальних явищ)

Симптоми

  • T - 3803 і вище

  • відсутність апетиту

  • порушення сну

  • в`ялість

  • періоральний цианоз

  • почащення дихання

  • кашель

  • роздування крил носа

  • «кряхтяче» або «стогнуче» дихання, з участю допоміжної мускулатури.

  • тривала помірна гарячка

  • загальна слабкість

  • підвищення потовиділення

  • нежить

  • тривалий, сухий, кашлюкопо-дібний кашель, прояви фарингіту або трахеїту

  • позалегеневі прояви:

  • шкірні висипання (екзантема навколо суглобів)

  • м`язеві болі (в м`язах спини та стегнах)

  • збільшення шийних лімфатичних вузлів

  • кон`юнктивіт




Синдроми

1.Інтоксикаційний

2.Дихальної недостатності

3.Гастроінтестінальний

4.Бронхообструктивний

5.Кардіореспіраторний

6.Нейротоксикозу

7.Гострої надниркової недостатності

8.Гостої ниркової недостатності

9.ДВЗ-синдром


а) при мікоплазмовій пневмонії:

Круп, абдомінальний, обструктивний;

б) при легіонельозній і хламідійній пневмонії:


  • інтоксикаційний

  • дихальної недостатності

  • сечовий синдром

  • обструктивний



Фізикальні дані

Пальпаторно:

  • підсилене голосове тремтіння над ділянкою інфільтрації легені

Аускультативно:

  • підсилена бронхофонія (ранній симптом інфільтрації)

  • локальні вологі дрібноміхур-цеві хрипи, крепітація

Перкуторно:

  • локальне притуплення (інтенсивність залежить від розміру інфільтрації)



При мікоплазмовій етіології

  • можливий варіант «німої» пневмонії (рідко)

  • частіше виявляються асиметричне, двобічне ураження, при цьому аускультативно превалюють розсіяні дрібноміхурцеві хрипи

При хламідійній етіології

- звертає увагу невідповідність симптомів пневмонії до маловиражених ознак інтоксикації

- Перкуторно – тимпанічний звук (без клінічних ознак обструкції)

- Аускультативно – дрібноміхурцеві вологі хрипи на вдосі (частіше з обох сторін)



При легіонельозній етіології – на фоні високої лихоманки і неврологічної симптоматики (головний біль) –мінімально виражені фізикальні дані
Таблиця № 1 . Клінічні прояви пневмоній.




Клінічний варіант пневмонії

Типовий

Атиповий

Лабораторні дані

В ЗАК: анемія, лейкоцитоз. ШОЕ>20мм/год. СРП-позитивний.

В залежності від важкості змінюються: рО2(зменш.) і рСО2(збільш.)



Мікоплазма – зрушення мало виражене (Лейкоцити-N) ШОЕ-20-30мм/год, лімфоцитоз

Хламідіі і Легіонела

Лейкоцитоз, нейтрофільоз, еозонофілія. ШОЕ 30-40мм/год



Рентгенологічні дослідження

Наявність локальних інфільтративних тіней (в залежності від форм пневмоній), емфізема, посилення прикореневого і легеневого малюнку.

Мікоплазмові – помірна емфізема, перібронхіальна і періваскулярна інфільтрація, вогнищеві інфільтрати, ателектази.

Легіонельозні – масивні інфільтрати

Хламідійні – гіпераерація, підсилений інтерстиційний малюнок, можливі грубо-плямисті зливні тіні.

Основні критерії діагнозу

1.Інтоксикаційний синдром.

2.Синдром дихальної недостатності.

3.Локальні зміни (перкуторні і аускультативні)

4.Рентгенологічна верифікація локальних змін

5.Гемограма (лейкоцитоз, нейтрофільоз, ШОЕ>20мм/год)

6.Ефективна антибіотикотерапія.




  • використовуються ті самі критерії

  • верифікація захворювання на підставі виявлення специфічних антигенів методом ПЛР або методом ІФА (виявлення специфічних IgG та IgM)

  • виділення збудників з легеневої тканини, плевральної рідини (в 6-10% випадків), мокротинні

  • ефективна антибіотикотерапія (при застосуванні макролідів)








Клінічний варіант пневмонії









Типовий

Атиповий




Перебіг пневмонії в залежності від:
а) вікового фактору

б) етіологічного фактору

в) умов інфікування


а) 1.Удітей раннього віку пневмонію «краще» видно, ніж чути, на перший план виступають прояви інтоксикації і дихальної недостатності.

2.У дітей дошкільного і шкільного віку чітко виділяються респіраторні скарги і локальна симптоматика.

б) 1.Пневмокок

Рідко хворіють діти до 3-х років.

Крім класичних проявів крупозної пневмонії можливі атипові її клінічні варіанти:


  • центральна

  • абортивна

  • масивна

  • афективна

  • мігруюча

  • апендикулярна

  • менінгеальна

  • тифоподібна

2.Стафілокок.

Частіше хворіють діти до 1-го року життя. Основний збудник важких пневмоній, з вираженою схильністю до деструкції, гнійних плевритів.

3.Гр(-) бактерії кишкової групи.

Частіше виникають в лікарнях, переважно двобічні, ускладнюються деструкцією, пневмотораксом (тотальний або парціальний).


в) 1. «Домашня» негоспітальна

В більшості випадків неважкий перебіг і типовими проявами.

2. Госпітальна, нозокаміальна. Виникає частіше у хворих, які на ШВЛ.


б) 1.Мікоплазма

Хворіють частіше діти 5-15 років. Часто називають «ходячою пнемо-нією». Рідко виникає необхідність в госпіталізації. Має тенденцію до затяжного перебігу.

2. Хламідіі.

- Викликані Chl.trachomatis є результатом інтранатального зараження. Частіше хворіють недоношені діти до 3-х місяців.


  • Викликані Chl.pneumoniae – хворіють діти шкільного віку. Затяжний перебіг.

3. Легіонела

Рідко хворіють діти. Затяжний період (вологий кашель може утримуватись до 9-ти тижнів)

в) 1.Мікоплазма

Частіше виникає в «тісних колекти-вах» (відмічаються як епідемічні так і сімейні спалахи захворювання.

2. Хламідіі

Chl.trachomatis - інтранатальне зараження.

Chl.pneumoniae - в дитячих колективах.

3. Легіонела

Можливе інфікування через аерозольні апарати, в приміщеннях де використовують кондиціонери і т.п.








Клінічний варіант пневмонії




Типовий

Атиповий

Ускладнення




Легеневі:

1.Абсцес


2.Деструкція

3.Плеврит

3.Парциальний пневмоторакс

4.Піоторакс



Позалегеневі:

1.Токсико-септичний синдром

2.остеомієліт, отит, менінгіт, нефрит та ін..

Легіонела: плеврити, серцево-судинні розлади, сечовий синдром (гематурія), лімфаденіт


Мікоплазма: плеврит (рідко), шийний лімфаденіт, гепатоспленомегалія.
Хламідіі: плеврит, синусити, міокардити, ендокардит, шийний лімфаденіт.

Диф. діагноз


1.Гострий бронхіт

2.Бронхіоліт

3.Туберкульоз

4.Муковісцидоз

5.Аспірація стороннього тіла

6.Вади серця

7.Пухлини легень

8.Ателектиз (сегментарний, дольовий)

9.Апендицит

10. Менінгіт

11.Черевний тиф – (при атипових формах крупозої пневмонії)



1.Гострий бронхіт з обструктивним синдромом.

2.Туберкульоз

3.Пневмонії з типовим перебігом





Клініко – лабораторні і інструментальні характеристики ускладнень

Таблиця № 2


Ускладнення



Дані


Клінічні

Лабораторні

Інструментальні

1. Плеврит

А) сухий плеврит


Б) екскудативний



  • Загальна інтоксикація

  • Біль в різних частинах грудної клітини, що посилюється при диханні, кашлі

  • Вимушене положення

  • Шум тертя плеври

В період накопичення рідини діти лежать на хворому боці. При огляді – асиметрія грудної клітини. При перкусіі – на місці випоту – абсолютна тупість. Аускультативно: над зоною випоту – бронхіальне дихання, в зоні випоту - різке послаблення дихання.




Лейкоцитоз, зсув формули вліво в поєднанні з лімфопенією, прискорене ШОЕ. Зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнту.
Картина крові малоспецифічна: анемія, лейкоцитоз, нейтрофільоз, еозинопенія, моноцитоз, лімфопенія, прискорене ШОЕ

Рентгенографічно: неповне розкриття реберно-діафрагмального синусу.

Рентгенографічно: гомогенне густе затемнення, форма якого залежить від локалізації ексудату.



2. Піоторакс, гнійний плеврит - результат інфікування реактивного плеврального ексудату.

Може бути тотальним і обмеженим.



Поступове погіршення стану.Зростає задишка, гектична лихоманка

При огляді - вибухан-ня ураженої половини грудної клітки.

Перкуторно – укорочення звуку.

Аускультативно – послаблення дихання. Інколи супроводжуєть-ся абдомінальним синдромом (парез кишок, затримки випорожнень і газів.



В загальному аналізі крові гіперлейкоцитоз, зсув формули вліво, прискорене ШОЕ, анемія.

Діагностична плевральна пункція уточнює характер ексудату.

Рентгенографічно: інтенсивне гомогенне затемнення з вираженим зміщенням тіні середостінна у протилежний процесу бік.


Ускладнення



Дані


Клінічні

Лабораторні

Інструментальні

Пневмоторакс – результат прориву стафілококової були (скопичення в плевральній порожнині повітря). Може бути простий і напружений.

Раптове погіршення стану, приступ кашлю, короткочасне апное, різка задишка, неспокій. При огляді – вибухання ураженої половини грудної клітки, тимпаніт і ослаблене дихання на боці ураження

На гемограмі зміни, як і при піотораксі.

На рентгенограмі – повітря у плевральній порожнині, зміщення серця в здоровий бік.

Абсцес – відмежована порожнина, що формується внаслідок гнійного розплавлення вогнища некрозу.

Погіршення і без того важкого загального стану (апатія, анорак-сія, зростання Т, проливні поти, загост-рення рис обличчя). Над вогнищем ураження – прикорочення звуку. Вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи. При вскритті абсцесу в бронхи виявляється - амфоричне дихання.

В гемограмі зміни як і при піотораксі.

Рентгенографічно знаходять одну або декілька порожнин, розташованих частіше субплеврально, які мають горизонтальний рівень рідини.

В період формування абсцесу видно інтенсивне обмежене затемнення.




Диференційна діагностика пневмонії з бронхітом і бронхіолітом.

Таблиця № 3



Опірні ознаки

Захворювання

Пневмонія

Бронхіт

Бронхіоліт

Вік дитини

Початок


Задишка без ознак обструкції

Інтоксикація


Т >380

Прояви обструктивного синдрому


Участь в акті дихання допоміжної мускулатури
Ціаноз

Локальна симптоматика

Лабораторні дані

Рентгенографія



Любий

Гострий або поступовий


Характерна

Є
Утримується > 3 днів на фоні прийому жарознижуючих препаратів


Не характерні

Характерно особливо для дітей раннього віку


Частіше у вигляді періорального ціанозу у дітей раннього віку
Нечітка у дітей раннього віку, чітка в інших періодах
Лейкоцитоз, нейтрофільоз, ШОЕ>20мм/год
Наявність вогнищевих або сегментарних інфільтративних тіней

Любий

Поступовий

Нема

Нема
Не характерна

Не характерно

Не характерно


Не характерно


Відсутня


Частіше виявляється лейкопенія

ШОЕ-12-16мм/год
Посилення бронхосудинного малюнку і згущення його в прикореневій зоні


Частіше хворіють діти 5-6 міс. віку
Поступовий або раптовий
Різко виражена, як правило на фоні обструкції
Нема
Не характерна

Виражені

Характерно

Характерно


Відсутня


Характерні прояви «вологих легень»
Закономірних змін лейкоцитарної формули нема
Прояви неспецифічні - дифузна гіпервентиляція легень, можливі ателектази.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка