Навчально-методичний посібник для самостійної підготовки студентів 6 курсу за спеціальністю «лікувальна справа»




Сторінка13/30
Дата конвертації14.04.2016
Розмір6.17 Mb.
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   30



Основним у лікуванні целіакії є строге дотримування безглютенової дієти.
Лактазна недостатність у дітей -вроджений дефіцит b-D-галактозідгідролази, відповідаль-ної за метаболізм харчової лактози,що спадкується за утосомно-рецесивним типом.

Класифікація:

     - Первинна (типа Durand, типа Holzel, первинна непереносимість лактози з пізнім початком);

     - Вторинна (розгортається на фоні хронічних захворювань,особливо таких, що призводять до атрофічних процесів слизової тонкої кишки);

     - Конституційна (пов'язана з природнім зниженням активності ферменту після введення в раціон дитини прикорму).



Клінічна картина. Клінічні прояви захворювання з'являються чи підсилюються після вживання молока в їжу. Основні прояви: посилення перистальтики кишечнику, блювота, метеоризм, понос з частими водянистими пінистими кислим випорожненнями, дистрофія, біль в животі, що підсилюється після прийому молока, при лактазній недостатності типу Durand - токсичне ураження нирок.

Діагностика.

  • Клінічний аналіз крові - можливий тромбоцитоз.

  • Клінічний аналіз  сечі  - можлива протеінурія,  лейкоцитурія,циліндрурія.

  • Біохімічне дослідження крові: можливе підвищення  рівня холестерину, АлАТ, АсАТ.

  • Біохімічне дослідження сечі: лактозурія, гіпераміноацидурія.

  • Сплощення глікемічної кривої при навантаженні лактозою.

  • Копрограма: кисла реакція калу (рН менш 5,5).

  • Рентгенологічне обстеження органів черевної порожнини:надлишкова кількість рідини і газу в просвіті тонкої кишки,дискінетичні її розлади, змазаність рельєфу слизової.

  • Гістохімічне дослідження біоптата тонкої кишки: різке зниження змісту b-D галактозід гідролази.

  • Провокаційний тест: погіршення стану дитини (поява діареї)

  • після введення лактози на фоні поліпшення на безлактозній дієті.

Характеристика лікувальних заходів.

     Дієта: повне виключення з раціону лактози. Дозволяються:обмежена кількість кисломолочних продуктів, сухі молочні суміші з мінімальним змістом лактози (Нутри-Соя,  низьколактозний Нутрілон та інші), цукор (фруктоза, глюкоза, сахароза, галактоза, мальтоза,

крохмаль), м'ясо, риба, яйця, жири, овочі, фрукти без обмежень.

Тривалість безлактозної дієти залежить від ступеню важкості захворювання і встановлюється індивідуально.

     Симптоматична терапія: адсорбенти, ферментативні препарати,вітамінотерапія й ін.

     Тривалість стаціонарного    лікування.    Індивідуально,   до усунення діареї.

     Вимоги до результатів лікування.  Усунення клінічних  проявів захворювання.

     Диспансерний нагляд.  Огляд  дитячим гастроентерологом 2 рази на рік, педіатром - 2 рази на рік; отолярінголог, стоматолог, інші спеціалісти - за вимогами.

     Протирецидивне лікування: 2 рази на рік.

     Диспансерний нагляд - до повноліття

     Санаторно-курортне лікування: води малої та середньої мінералізації для питного лікування, кишкового промивання,мікроклізм Рекомендуються курорти Трускавець, Миргород, Закарпатська група курортів.

Хвороба Крона – це хронічне рецидивне захворювання травного тракту. Характеризується запальним і гранулематозним виразковим ураженням різних відділів усього травного тракту.
Етіологія та патогенез З’ясовані не до кінця. Припускають роль вірусів, псевдотуберкульозних та інших бактерій.
Запальна інфільтрація на початковому етапі локалізується у підслизовому прошарку та поступово розповсюджується на всі шари кишечнику. Характерна осередковість ураження з нечіткими межами між здоровими й ураженими ділянками. 
Серед клітинних елементів у зоні інфільтрації переважають лімфоцити та, меншою мірою, нейтрофіли і плазматичні клітини.
Клініка захворювання починається поступово або гостро. У початковому періоді характерний біль. Інтенсивність його різна - від незначного до нападоподібного. Біль пов’язаний з вживанням їжі або з дефекацією, діарея буває рідко, випорожнення кашкоподібні, з великими домішками слизу та гною.

Пальпаторно виявляють спаяні конгломерати з кількох кишкових петель. У крові спостерігаються зрушення формули вліво, анемія, гіпопротеїнемія, електролітні порушення.


Діагностика. Діагноз визначають на підставі даних анамнезу, клініки, результатів лабораторних та інструментальних досліджень. Під час колонофіброскопії слизова оболонка має вигляд стьоганої ковдри з матовою поверхнею, судинний малюнок не визначається, у подальшому з’являються афтоподібні елементи з окремими поверхневими виразками та фібриновим нальотом. У фазі тріщин визначають поодинокі або численні глибокі поздовжні виразкові дефекти, слизова оболонка має вигляд «бруківки».
Диференційний діагноз. Диференціюють від неспецифічного виразкового коліту.
Лікування. Дієта № 4. Призначають салазопіридазин (сульфосалазин, салазоприн), кортикостероїди, метронідазол, імуносупресори, бактеріальні препарати, симптоматичні засоби. Хірургічне лікування показане при перфорації, профузній кровотечі, непрохідності кишечнику. Прогноз серйозний.






Неспецифічний виразковий коліт- це запально-дистрофічне захворювання товстої кишки називають неспецифічним виразковим колітом.

Етіологія та патогенез. Розповсюдженість неспецифічного виразкового коліту зросла після 70-х років XX ст. у 8-14 разів. Незважаючи на численні дослідження у цій галузі, питання етіології та патогенезу залишаються не з’ясованими. Існуючі теорії виникнення та розвитку цього захворювання Hjanowitz (1985) об’єднав у дві групи причин:

  1. Запалення слизової оболонки товстої кишки виникає як наслідок дії самовідновних специфічних агентів, особлива сприйнятливість до яких може бути обумовлена генетичними особливостями макроорганізму.

  2. Захворювання є реакцією людини на нові багатофакторні дії навколишнього середовища.

Внаслідок численних досліджень була побудована модель патогенезу неспецифічного виразкового коліту, яка показує каскад самопідтримувальних патофізіологічних процесів - адаптаційно-мікроциркуляторних, гіпоксично-метаболічних реакцій, автоімунного запалення та дисбіотичних порушень, які розвиваються на фоні генетичних особливостей імунної системи під впливом несприятливих факторів навколишнього середовища. Сформований каскад патологічних реакцій призводить до прогресуючого погіршення діяльності всіх функціональних систем організму, а за відсутності лікування - до розвитку тяжких структурних змін у слизовій оболонці товстої кишки та інших органах.

Клініка. Захворювання розвивається поступово. Початковою ознакою у більшості хворих є поява яскраво-червоної крові в оформлених чи кашкоподібних випорожненнях, у деяких хворих - кишкові дисфункції протягом кількох місяців передують виділенню крові.

Появу крові у випорожненнях і діарею супроводжують, а інколи передують їм, болі в животі, найчастіше під час їди або перед дефекацією. Біль має переймистий характер, локалізується внизу живота, в лівій гіпогастральній ділянці чи навколо пупка. Тривалість та інтенсивність болю залежить від тяжкості захворювання.

Інколи поряд з типовим початком виразкового коліту у дітей відмічають незвичайні прояви, що маскують головне захворювання. До таких симптомів належать ушкодження суглобів, рідше - висипи на шкірі у вигляді анулярної чи вузликової еритеми.

Тяжкість захворювання залежить від тривалості запального процесу: проктит чи проктосигмоїдит мають легкий перебіг, а лівобічне ураження та тотальний коліт перебігають, як правило, у помірнотяжкій та тяжкій формі.



Розрізняють блискавичну, гостру, хронічну рецидивну та торпідну форми перебігу захворювання.

Блискавична форма триває кілька днів і часто закінчується летально через ранній розвиток ускладнень.

Гостру, хронічну, рецидивну та торпідну форми диференціюють за тяжкістю проявів. Вони можуть супроводжуватися різними місцевими та системними ускладненнями, які бувають небезпечними для життя (перфорація, септикопіємія, анемія, дистрофія).
За ступенем тяжкості розрізняють легку, помірну та тяжку форму.

При легкій формі загальний стан хворих не порушений, апетит зберігається, дефіциту маси тіла немає, ШОЕ у межах норми чи незначно підвищена. Рівень загального білка не знижений, відмічають незначну гіпергаммаглобулінемію.

Випорожнення нечасті - 3-5 разів на добу, кашкоподібні з невеликими домішками слизу та крові. При ректороманоскопії виявляють помірну активність процесу з дистальним ураженням.

У дітей з помірнотяжкою формою захворювання відмічають порушення загального стану, випорожнення 5-8 разів на добу, рідкі, з домішками крові, слизу, гною. Лабораторними методами можна визначити збільшення ШОЕ, тенденцію до зрушення лейкограми вліво, анемію.

При тяжкому ступені захворювання загальний стан хворих різко порушений: слабість, запаморочення, відсутність апетиту, виражений больовий синдром. Випорожнення більш ніж 10 разів на добу, смердючі, рідкі, з домішками крові, слизу, гною, переважно вночі. Маса тіла знижується на 20-25 %. У крові відмічають значне підвищення ШОЕ, лейкоцитоз з паличкоядерним зрушенням, токсичною зернистістю нейтрофілів, тяжку анемію, гіпопротеїнемію, диспротеїнемію. Дані колоноскопії свідчать про тотальний коліт з максимальною активністю.

Ускладнення. Найнебезпечнішим ускладненням є перфорація кишки. Місцеві ускладнення: масивні кишкові кровотечі, гостра токсична дилатація товстої кишки, тріщини та абсцеси в аноректальній ділянці. При тривалому перебігу процесу (більше 10 років) з тотальним ураженням виникає загроза малігнізації, для своєчасного виявлення якої необхідне щорічне ендоскопічне обстеження з біопсією.

Діагностика. Діагноз визначають на підставі клінічної картини та підтверджують інструментальними методами дослідження.

Під час колонофіброскопії в початковому періоді хвороби відсутні ознаки ерозивно-виразкового процесу. Слизова оболонка гіперемована, набрякла, легко ушкоджується, інколи з мікроабсцесами. В період маніфестації клінічних проявів відмічається потовщення циркулярних складок, зниження функції фізіологічних сфінктерів товстої кишки.

Якщо процес набуває хронічного характеру, складчастість зникає, отвір кишки стає трубоподібним, анатомічні вигини згладжуються, відмічається ригідність стінки кишечнику.

Стан слизової оболонки залежить від активності процесу.

При коліті І ступеня набряк і гіперемія слизової оболонки незначні, судинний малюнок стертий чи не визначається, можна помітити сліди невеликих загоєних ерозій та виявити незначну контактну кровотечу.

При помірному ступені активності характерні виражені гіперемія та набряк; слизова оболонка зерниста, спостерігається контактна кровотеча, судинний малюнок не визначається. Виявляють окремі ерозії, невеликі ерозивні поля, вкриті фібринозним нальотом, поодинокі поверхневі виразки, мікроабсцеси, інколи псевдополіпи.

При тяжкому ступені різко виражені набряк і гіперемія, судинного малюнка немає, спостерігається дифузна контактна кровотеча, суцільні ерозивні поля вкриті гнійно-фібринозним нальотом, є виразки, псевдополіпи.

Диференційний діагноз проводять з хворобою Крона, амебною та бактеріальною дизентерією, балантидіазом, стафілококовим колітом, поліпозом товстої кишки, злоякісними новоутвореннями, хворобою Ослера - Рандю, туберкульозом кишечнику, геморагічним васкулітом, вузликовим періартеріїтом за наявності абдомінального синдрому, анальними тріщинами та гемороєм.

Лікування. Лікують хворих на неспецифічний виразковий коліт тільки у стаціонарі. Лікування повинно бути комплексним, спрямованим на компенсацію порушених процесів обміну речовин, ліквідацію ускладнень і поліпшення регенеративних процесів у стінці товстої кишки.

Рекомендується постільний режим. Призначають дієту № 4, безмолочну.



Медикаментозна терапія: призначення азосполук сульфаніламідів із саліциловою кислотою зменшеними дозами. До цих препаратів належать салазопіридазин, салазодиметоксин, сульфосалазин, салазопірин. Починають з дози 4-8 г на добу. Курс лікування триває 4-6 міс.

За показаннями призначають ангіопротектори, анаболічні гормони та кортикостероїди.

При виявленні метаболічних та електролітних порушень проводять інфузійну терапію, що включає препарати заліза для боротьби з анемією, інколи - еритроцитарну масу.

Необхідна полівітамінна терапія, вітаміни А, С, вітаміни групи В, нікотинова та фолієва кислоти.

Місцева терапія полягає у застосуванні мікроклізм з салазопіридазином, гідрокортизоном, обліпиховою олією, вініліном, опроміненні слизової оболонки кишечнику гелійнеоновим лазером.

Хірургічне лікування показане при тяжких, небезпечних для життя ускладненнях та при неефективності комплексного консервативного лікування.

Прогноз залежить від тяжкості захворювання, характеру ускладнень та ефективності комплексної терапії.


5.2. Питання для самоконтролю

1. Класифікація захворювань кишок у дітей

2. Етіологія, патогенез функціональних захворювань кишок у дітей

3. Клініка функціональних захворювань кишок: функціональної диспесії, функціонального закрепу, синдрому подразненого кишечника, дисхезії, синдрому регургітації та румінації, абдомінальної мігрені та ін..

4.Лікування функціональних захворювань кишок у дітей

5. Клініко-діагностичний комплекс синдрому мальабсорбції

6. Клініко-діагностичні ознаки целіакії

7. Клініко-діагностичні ознаки муковісцидозу

8. Клініко-діагностичні ознаки лактазної недостатності

9. Етіологія та патогенез неспецифічного виразкового коліту у дітей

10. Клінічна картина та класифікація неспецифічного виразкового коліту у дітей

11. Лікування та профілактика неспецифічного виразкового коліту у дітей

12. Клінічна картина хвороби Крона у дітей

12. Обстеження та лікування хвороби Крона у дітей

13. Методи обстеження, які застосовуються у дітей з захворюваннями кишок

14. Диференціальний діагноз функціональних та органічних захворювань кишок у дітей


5.3 Тестове завдання

Дівчинка, 12 років, проживає у незавільних соціально-побутових умовах. Скаржиться на періодичний переймистий біль у животі, закрепи, швидку втомлюваність. Дитина емоційно лабільна. При пальпації живота визначається болючість по ходу товстої кишки, спазмована сигмовидна кишка. При колоноскопії змін зі сторони слизової оболонки товстої кишки не виявлено. Копрологічне дослідження: калові маси фрагментовані, із домішками невеликої кількості слизу, не містять решток їжі чи продуктів запалення. Яким є найбільш імовірний діагноз?



    1. Паралітична кишкова непрохідність

    2. Неспецифічний виразковий коліт

    3. Дизентерія

    4. Синдром подразнення товстої кишки *

    5. Хвороба Крона




    1. 5.4 Ситуаційна задача

Дитина 1,5 роки народилася масою тіла 3100, довжиною 51 см. Годувалася грудьми. Росла та розвивалася нормально. Щеплення за графіком. Алергічних реакцій на було.

Після введення в раціон прикорму (манної каші) зявилися ознаки диспепсії, дитина перестала прибавляти в масі. Мама взнала, що деякі діти не переносять маннної крупи та поміняла кашу на вівсяну, але стан дитини погіршувався. Дівчинка втратила в масі тіла, стала плаксивою, випорожнення стали з неприємним запахом у великій кількості.

Об'єктивно: стан дитини середньої важкості, виражені явища гіпотрофії II ст., блідість шкіри, великий живіт. Дитина негативно реагує на огляд. Визначаються рахітичні зміни кісток. З боку дихальної та серцево-судинної систем без вираженої патології. Живіт вздутий, болючий при пальпації. Випорожнення у великій кількості, зловонні, пінисті.

Завдання: 1. Сформулюйте попередній діагноз

2. Складіть план обстеження



3. Призначте лікування
5.5 Список рекомендованої літератури

Основна

  1. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. учебных заведений.- Харьков:Фолио, 2004.- 1125 с.

  2. Педіатрія: Навчальний посібник / за ред.. Тяжкої О.В. – К.:Медицина, 2005.- 552 с.

  3. Педіатрія. За ред. проф. Тяжкої О.В. – Вінниця: Нова Книга, 2006.- 1096 с.

  4. Сміян І.С. Лекції з педіатрії.-Тернопіль: Підручники посібники,2006.-768 с.

Додаткова

  1. Харчування дітей раннього віку: теорія і практика/С.Няньковський, Д.Добрянський, Ю Марушко, О.Івахненко, О.Шадрин. /Навчальний посібник . – Львів: Ліга –Прес, 2009.-288 с.

  2. Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю. Функциональные заболевания пищеварительной системы у детей. – Х.:ИД «ИНЖЭК», 2005.-256.

  3. Шабалов Н.П. Детские болезни. - 5-е изд., перераб. и доп. - С-Пб, 2004.



































Тема. Диференційна діагностика захворювань гепатобіліарної системи та підшлункової залози у дітей. Синдром портальної гіпертензії.

Провідні клінічні симптоми та синдроми при біліарних дискінезіях, гострому та хронічному холециститі, гострому та хронічному панкреатиті та хронічному гепатиті у дітей. Клінічні варіанти перебігу біліарних дискінезій, гострого та хронічного холециститу, гострого та хронічного панкреатиту та хронічного гепатиту у дітей. Дані лабораторних та інструментальних досліджень при біліарних дискінезіях, гострому та хронічному холециститі, гострому та хронічному панкреатиті та хронічному гепатиті у дітей. Диференційна діагностика біліарних дискінезій, гострого та хронічного холециститу, гострого та хронічного панкреатиту та хронічного гепатиту у дітей.

Тактика ведення хворого при біліарних дискінезіях, гострому та хронічному холециститі, гострому та хронічному панкреатиті та хронічному гепатиті у дітей. Надання невідкладної допомоги при гострій печінковій недостатності та ускладненнях синдрому портальної гіпертензії. Профілактика біліарних дискінезій, гострого та хронічного холециститу, гострого та хронічного панкреатиту та хронічного гепатиту у дітей.
1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ – захворювання гепатобіліарної системи є одними з тих захворювань, які найчастіше зустрічаються у дітей, починаються в дитячому віці та переходять у дорослий вік значно обтяжуючи стан пацієнта. В дорослому віці вони як правило дають ускладнення, коли необхідним стає оперативне втручання.

  • За останнє десятиліття розповсюдженість гепатобіліарної патології зросла практично втричі (110 випадків на 1000 дітей). Ця патологія частіше зустрічається у дітей молодшого шкільного віку, коли організм дитини інтенсивно росте і формується.

  • В структурі захворювань гепатобіліарної системи 92% складають дискінезії жовчевих шляхів, 6% - хронічні холецистити, холецистохолангіти та жовчекам’яна хвороба, 1% - хронічні гепатити.

  • Досить рідкою патологією в дітей, порівняно із дорослими, вважаються панкреатити та цирози, що є ускладненням вищевказаних захворювань. Отже, дуже важливим є вчасне розпізнавання хвороб жовчевих шляхів, їх лікування з метою попередження їх переходу в хронічний процес.

  • Різноманітність клінічних симптомів захворювання біліарної системи, відсутність патогномонічних ознак хвороби, наявність латентних, з атипо­вим перебігом форм, а також низка особливостей хронічних захворювань гепатобіліарної системи в дитячому віці обумовлюють існування різних класифікацій і підходів до діагностики, лікування.

  • Частота гострого панкреатиту в структурі захворювань органів травлення у дітей становить 5-10%.

  • Дослідження останніх років свідчать про збільшення частоти цих захворювань у дитячій популяції України.

  • Медико-соціальне значення цієї проблеми обумовлене значним поширенням цих захворювань, їх рецидивним прогредієнтним перебігом, ймовірністю розвитку тяжких ускладнень.


2. МЕТА ЗАНЯТТЯ: на основі отриманих за попередні роки навчання знань та вмінь удосконалити підходи до діагностики, лікування та профілактики захворювань гепатобіліарної системи у дітей на основі сучасних досягнень медицини.
3. Навчальні цілі:

Студент повинен засвоїти, знати та уміти:

1. Визначати етіологічні чинники та патогенетичні механізми розвитку найбільш поширених захворювань біліарної системи та панкреатопатій у дітей.

2. Класифікувати захворювання біліарної системи та панкреатопатії у дітей в залежності від віку та умов виникнення, проводити дифдіагностику та прогнозувати можливі ускладнення

3. Знати та вміти диференціювати клінічні варіанти цих захворювань у дітей, сформулювати діагноз згідно сучасних вимог

4. Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень.

5. Демонструвати вміння ведення медичної документації хворих дітей з патологією системи травлення у дітей

6. Призначати лікування дітям з захворюваннями гепатобіліарної системи та панкреатопатіями

7. Надавати невідкладну допомогу при розвитку гострої печінкової недостатності та синдрому портальної гіпертензії та клініці «гострого живота»

8. Здійснювати прогноз стосовно перебігу захворювань біліарної системи та панкреатопатій у дітей, призначати профілактичні та реабілітаційні заходи



9. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації

  • 4. МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ




Дисципліни

Знати

Вміти

Анатомія, фізіологія.

Анатомо-фізіологічні особливості гепатобіліарної системи у дітей

Виявляти норму та патологію травної системи у дітей

Пат.анатомія, пат.фізіологія

Особливості гормональної та неврологічної регуляції роботи гепатобіліарної системи та підшлункової залози, секреції, процесів травлення, морфологічні зміни зі сторони, печінки, жовчних ходів, підшлункової залози, механізм презентації клінічних ознак, інтерпретація результатів аналізів.

Використовувати знання при обстеженні пацієнтів

Пропедевтика дитячих хвороб


Анатомо-фiзiологiчнi особливостi, методика дослідження травної системи у дітей, інструментальні методи обстеження –УЗД, дуоденальне зондування

Провести пальпацію та перкусію травної системи дитини, додаткові обстеження, визначити і інтерпретувати отримані показники.

Мікробіологія

Методи мікробіологічного дослідження крові та жовчі

Інтерпретувати результати

Факультетська педіатрія

Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс ознак захворювань гепатобіліарної системи та підшлун-кової залози у дітей різного віку

Виявляти ознаки патології гепатобіліарної системи та панкреатопатій у дітей різного віку

Терапія

Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс ознак холециститів, гепатитів, панкреатитів у дорослих та принципи лікування

Виявляти особливості прояву та перебігу холециститів, гепатитів, панкреатитів дітей, прогнозувати подальші ускладнення

Фармакологія

Групи препаратів, які використовують для лікування захворювань гепато-біліароної системи та підшлун-кової залози (антибактеріальні, противірусні препарати, жовчогінні, спазмолітики, інгібітори протеоліза, цитопротектори, ферментні препарати,репаранти).

Призначити необхідні препарати з врахуванням стану дитини, його віку і ваги, особливостей індивідуальних реакцій.

Вміти виписати рецепти.




Радіологія

Методи візуалізації гепатобіліарної системи

Виявляти покази до проведення та інтерпретувати результати


5. Матеріали для доаудиторної самостійної роботи

5.1 Короткий виклад матеріалу.

Захворювання біліарної системи:

Класифікація захворювань жовчного міхура і жовчних шляхів (холепатій)

  1. Функціональні порушення:

а) дискінезії:

  • гіпертонія (спазм сфінктерів);

  • гіперкінезія (гіпертонія жовчного міхура);

  • гіпотонія (недостатність сфінктерів);

  • гіпокінезія (гіпотонія жовчного міхура);

  • змішана (або диссоційована);

б) дискринія жовчевого міхура.

  1. Механічні порушення:

  • вроджені аномалії;

  • гіперплазія лімфатичних залоз;

  • мікрокалькульоз;

  • синдром холестазу

  1. Запальні захворювання

  • локалізація: холецистит, холангіт, холецистохолангіт;

  • перебіг: гострий, хронічний, рецидивуючий, латентний;

  • характер запалення: катаральний, флегмонозний, гангренозний;

  • фаза: загострення, субремісія, ремісія.

  1. Захворювання великого дуодентального сосочка і загального жовчного протоку:

а) функціональні:

  • гіпотонія;

  • гіпертонія.

б) запальні;

в) обтураційні.



  1. Обмінна – жовчнокам’яна хвороба (атипова - мало симптомна, типова - з ви­разни­ми ознаками печінкової кольки).

  2. Постхолецистектомічний синдром;

  3. Паразитарні захворювання – аскаридоз, опісторхоз, ехінококоз, фасциолез, клонорхоз.

  4. Аномалії розвитку жовчного міхура і жовчних протоків

  5. Травматичні ушкодження

  6. Пухлини


Етіопатогенез. Переважне формування захворювань біліарної системи відбу­вається у 5-6 та у 9-12 років, тобто у періоди інтенсивного росту, коли можливі значні зміни морфологічного і фізіо­логічного співвідношення різних органів і систем.

В основі захворювання біліарної системи у дітей лежать функціональні розлади жовчовиділення (дискінезія) і пов’язані з цим дисхолія (зміна фізико-хімічних, в тому числі колоїдних якостей жовчі, внаслідок порушення секреторної і всмоктувальної функції жовчного міхура) та дискринія (порушення секреторної функції слизової оболонки жовчного міхура, яке супроводжується змінами біохімічного складу жовчі).

Функціональні розлади біліарної системи можуть бути проявами загаль­ного вегетоневрозу і в разі затяжного перебігу сприяють формуванню органічної патології.

Важливу роль у розвитку функціональних, запаль­них і обмінних холепатій відіграють аномалії числа, положення, величи­ни, форми і будови жовчного міхура. Виявлено достатньо характерний ланцюжок: аномалія розвитку або положення жовчного міхура – дискінезія – холецистохолангіт – холелітіаз, котрий починається у дитячому віці, але нерідко повністю реалізується у дорослих.

Жовч утворюється в гепатоцитах, поступає в жовчні капіляри, збирається жовчними протоками і через загальний печінковий проток попадає в 12-палу кишку, де вона приймає участь у процесах травлення. Жовчний міхур містить 20-80 мл жовчі, кількість якої може збільшуватись при застої. Після прийму їжі 50 % жовчі, що виробляється печінкою поступає безпосередньо в дванадцятипалу кишку, решта потрапляє в жовчний міхур, який скорочується 1-2 рази при кожному прийомі їжі. В жовчних протоках і жовчному міхурі вона змінює, завдяки процесам всмоктування і секреції, свої властивості. За день у дорослої людини cекретується 250-1000 мл жовчі.

Основними компонентами жовчі є вода, холестерин, солі жовчних кислот, фосфоліпіди.

Жовч має багато функцій, основні з яких є


  • нейтралізація соляної кислоти і пепсину;

  • активація кишкових і панкреатичних ферментів;

  • фіксація ферментів на епітелію;

  • емульгування жирів;

  • посилення всмоктування жиророзчинних вітамінів;

  • посилення перистальтики кишок;

  • гальмування процесів гниття;

  • стимуляція вироблення і виділення жовчі печінковими клітинами;

  • екскреція ліків, токсичних речовин, отрут, тощо.

Якщо має місце недостатнє виділення жовчі в просвіт кишок, то порушується моторика кишок, зменшується всмоктування кальцію (що збільшує ризик остеопорозу) і вітамінів, знижується кількість фібриногену, гемоглобіну, порушується травлення.



Рис. 1 Схема будови жовчовивідних шляхів і розміщення сфінктерів поза печінкових жовчних протоків.

дно жовчного міхура; 2 – тіло жовчного міхура; 3-воронка жовчного міхура; 4 – шийка жовчного міхура; 5 – міхурцевий проток; 6- сфінктер Люткенса; 7 – сфінктер Міріззі; 8 – загальний печінковий проток; 9 – загальний жовчний проток; 10 – панкреатичний відділ загального жовчного протоку; 11 – ампула великого дуоденального сосочка; 12 – сфінктер Одді; 13 – підшлункова залоза


ДИСКІНЕЗІЯ ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ (ДЖВШ) – це особлива проблема педіатрії через те, що ці розлади часто зустрічаються у дітей, пізно діагностуються, формуються на фоні вегетативних дисфункцій, інших захворювань шлунково-кишкового тракту, гельмінтозів. Тому таким важливим є комплексний, системний підхід до діагностики та лікування цих станів, з мінімальним застосуванням антибактеріальних та хіміопрепаратів.

ДЖВШ - комплекс функціональних порушень моторики жовчного міхура і жовчовивідних шляхів внаслідок неузгодженого, несвоєчасного, недостатнього або надмірного скорочення жовчного міхура і/або сфінктерного апарату що проявляється порушення виведення жовчі з печінки і жовчного міхура в 12-палу кишку. Розлади жовчовивідної системи можуть бути викликані її збільшеною (гіперкінетична дискінезія) або зниженою (гіпокінетична дискінезія) скоротливою активністю.



Етіологія і патогенез. Найбільш часто ДЖВШ розглядають як вторинну форму патології, яка розвинулись в зв’язку з вже наявним захворюванням травного (вірусний гепатит, виразкова хвороба, рефлюксні захворювання, синдром подразнених кишок тощо) і позатравного ґенезу (загальний алергоз, ендокринні розлади, астеноневротичний синдром, патологія хребта).

У виникненні дискінезії певну роль відіграє співдружність сфінктерних порушень, що проявляються гастро-езофагальним, дуоденогастральним рефлюксами, порушенням функції сфінктера Одді.

На початку захворювання та у дітей молодшого віку частіше переважають гіпертонічні, гіперкінетичні форми дискінезії, а за тривалого перебігу, через дисба­ланс адаптивних можливостей, рухова і секреторна функції знижуються. Тому гіпотонію і гіпокінезію пропонують розцінювати як другу фазу дискінетичних розладів, на тлі якої формуються загальні зміни жовчного міхура і жовчних шляхів.

Класифікація. Згідно міжнародної класифікації функціональних порушень біліарних шляхів, яка розроблена робочим комітетом по функціональним захворюванням під керівництвом D.A.Drossman (1994) та рекомендацій Римського консенсусу виділяють 2 види порушень:


  1. Дисфункція (дискінезія) жовчного міхура;

  2. Дисфункція (дискінезія) сфінктеру Одді.

В практичній діяльності лікарів ще достатньо часто застосовується робоча класифікація дискінезій за А.П.Поліщук і співавт. (1995):

  1. В залежності від тонусу жовчного міхура:

  • гіпотонія жовчного міхура;

  • гіпертонія жовчного міхура;

  1. В залежності від моторно-ефакуаторної функції жовчного міхура:

  • гіпокінезія;

  • гіперкінезія.

  1. В залежності від тонусу сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів:

  • гіпотонія, недостатність сфінктеру Одді;

  • гіпертонія сфінктеру Одді;

  • гіпотонія сфінктеру Люткенса-Мартинова;

  • гіпертонія сфінктеру Люткенса-Мартинова;

  • гіпотонія сфінктеру Міріцці;

  • гіпертонія сфінктеру Міріцці.

  1. Сочетані різновиди дискінезії жовчовивідних шляхів:

  • гіпотонія і гіпокінезія жовчного міхура і недостатність сфінктера Одді;

  • гіпертонія і гіперкінезія жовчного міхура і гіпертонія сфінктеру Одді

Клініка.

Гіпертонічна-гіперкінетична дискінезія жовчовивідних шля­хів проявляється спазмом сфінктерів або гіпертонією жовчного міхура у зв'язку з переважним підвищенням тонусу парасимпатичної частини ве­гетативної нервової системи.

Головним клінічним синдромом є больовий: періодично, як правило після порушення дієти, фізичного навантаження, емоційного напруження, виникає інтенсивний переймоподібний біль у ділянці правого підребер'я, який віддає в праве плече, праву лопатку або ліву половину грудної клітки (пузирно кардіальний рефлекс Боткіна). Біль частіше виникає раптово, больовий приступ звичайно нетривалий і легко знімається спазмолітич­ними засобами, не супроводжується змінами зі сторони формули крові, збільшенням температури. Під час приступу болю буває нудота, рідше – блюван­ня.

При пальпації живота підчас приступу болю і після нього відзначається болючість, максимально виражена в точці проекції жовчного міхура (зоні Шоффара) і позапечінкових жовчних протоків вправоруч дещо вище від пупка. Можуть бути позитивні симптоми Василенко, Кера, Мерфі, Мюссі, правий френікус-симптом.

Поза періодом загострення пальпація живота безболісна або виявляється незначна больова чутливість у ділянці правого підребер'я. Може зберігатись відчуття важкості в правому підребер’ї. Збільшення печінки і явища хронічної інтоксикації, властиві хронічному холецистохолангіту, як правило, відсутні.



Гіпотонічну-гіпокінетичну дискінезію жовчовивідних шляхів спостерігають частіше у дітей з переважанням симпатичної нервової системи. Клінічна картина гіпокінетичної дискінезії характеризується постійним, неінтенсивним, ниючим болем у ділянці правого підребер'я, іноді – відчуттям важкості, розпирання в цій ділянці. Під впливом несприятливих чинників больовий синдром може щоразу сильнішати, однак приступи, що за інтенсивністю нагадують жовчну кольку, відзначаються рідко.

На тлі постійного неінтенсивного болю в животі, як правило, відзначаються диспепсичні явища: нудота, гіркота в роті, зниження апетиту, закрепи.

Пальпація живота визначає болючість у міхуровій точці, вираженість якої залежить від періоду захворювання. У частини хворих пальпується збільшена, рухлива, м'яко-еластичної консистенції печінка, розміри якої зменшуються або нормалізуються після проведення дуоденального зондування чи застосування холекінетиків (застійна печінка).

Слід зауважити, що порушення у хворих на дискінезію не обмежуються змінами моторики жовчовивідних шляхів. Внаслідок порушення гомеостатичної рівноваги в організмі у них можуть розвиватися функціональні зміни дихальної, серцево-судинної, нервової та інших систем.

Знижується концентрація ліпопротеїдного комплексу жовчі, значення якої в процесах перетравлювання і всмоктування жирів дуже велике. Жири, які не всмокталися обволікають харчову кашку, перешкоджають дії на неї кишкового соку, що призводить до порушення перетравлю­вання білків. Порушення травлення зумовлюють розвиток дисбактеріо­зу, за якого знижується синтез вітамінів, порушується перистальтика кишок, з'являються закрепи. Нерідко відзначається відставання в масі тіла, фізичному і статевому розвитку дитини. Це визначає необхідність не тільки активної профілактики, а й своєчасної діагностики та корекції дискінезії жовчовивідних шляхів.

Діагностика. Діагностичні критерії дискінезій, які запропоновані робочою групою по функціональним захворюванням біліарного тракту (D.A.Grossman, 1994):


  1. Рецидивуючі епізоди протягом 3 місяців помірної або інтенсивної постійної болі в епігастрії або правому підребер’ї тривалістю 20-30 хвилин (біль визнається помірною, якщо вона припиняється в спокої і інтенсивною – якщо купується прийомом медикаментозних середників. Біль може бути асоційованою з наступними симптомами:

  • нудота або блювання;

  • іррадіація болі в спину або під праву лопатку;

  • виникає після їжі;

  • біль змушує дитину прокидатись серед ночі.

  1. Доказовість дисфункції жовчного міхура і сфінктера Одді.

  2. Відсутність структурних змін в жовчному міхурі і жовчовивідних протоках, які можуть пояснити виникнення цих симптомів.

Інформативним, високо специфічним і безпечним методом є ультрасонографічне обстеження печінки та жовчовидільної системи, яке не потребує складної підготовки дитини. Це дослідження до­зволяє визначити форму, розмір жовчного міхура, виявити деформації, природжені аномалії розвитку, запальні зміни, конкременти в жовчному міхурі і жовчних протоках, тип дискінетичних розладів. На відміну від холецистосцинтіграфії цей метод дозволяє виміряти об’єм жовчного міхура і отримати серію вимірів натще і після харчової стимуляції. У здорових дітей жовчний міхур визначається як абсолютно ехонегативна структура овальної або грушоподібної форми: довжина його становить 4–7 см, ши­рина – 2,5–3 см. Для визначення типу дискінезії жовчовивідних шляхів визначають площу жовчного міхура натще і через 1 годину після дачі жовчогінного сніданку (1–2 сирих курячих жовтки). За умови скорочення площі жовчного міхура на ½–1/3 від первинної, рухова функція його розцінюється як нормальна; при гіперкінетичному типі дискінезії жовч­ний міхур скорочується більше ніж на 2/3, а при гіпокінетичному типі – менше ніж на 1/3 первинної площі.

Для оцінки змін вмісту жовчного міхура може бути використана холецистосцинтіграфія з введенням технецію (99mТс), який мічений імінодіацетовою кислотою. Це з’єднання швидко захоплюється гепатоцитами, екскретується в біліарний тракт і концентрується в жовчному міхурі. Тест дає мінімальне променеве навантаження і дозволяє оцінити порушення випорожнення жовчного міхура. В якості стимулятора використовують холецистокінін.

Рентгенологічне дослідження (холецистографія) є цінним методом до­слідження захворювань біліарної системи, однак променеве навантаження методу визначає обмеження його в педіатричній практиці.

Лікування. При лікуванні цього захворювання важливе значення надається дiєтотерапiї. Їсти треба 4-5 разiв на день у фіксовані години. Слід обмежити бульйони, жири, сало, смаженi, гострi блюда, жирнi сорти м'яса i риби, продукти, які містять екстрактивні речовини (перець, гірчицю, хрін, лук, часник, гострі соуси), копченостi, консерви, горох, боби, вироби з солодкого тiста, шоколад. Хворим з гiпокінетичною дискiнезiєю треба призначити продукти з жовчезбуджуючою дiєю: рослинну олiю, молочні продукти, сир, яйця, свiжi овочi та фрукти - капусту, салат, буряк, моркву, помідори, огiрки, яблука, грушi, сливи. Щадна дієта призначається до 1 місяця, пiсля чого її слід розширити до загально прийнятої.

Основні принципи лікування дискінезій наведені в таблиці 2.



Таблиця 2

Лікування основних форм дискінезій жовчного міхура

Лікувальні міро при-ємства

Дискінезія

Гіпотонічна

Гіпертонічна

Дієта

Стіл №5 за Певзнером. Рекомендують продукти, які мають жовчогінну дію, містять рослинну клітковину

Стіл №5 за Певзнером. Механічно та хімічно щадна дієта.

Нейротропні середники

Стимулюючі: фенамін, кофеїн

Седативні, транквілізатори, гангліоблокатори, новокаїн.

Спазмолітики

Не показані

Показані: но-шпа, папаверин, еуфілін

Теплові процедури

Застосовують тільки при загостренні

Застосовують

Лікувальна фізкультура

Застосовують

Застосовують щадну методику

Бальзам Бітнера (регулюючий вплив)

Зменшує прояви диспептичного синдрому, покращує відтікання жовчі, сприяє скороченню жовчного міхура, підвищує тонус жовчного міхура

Зменшує прояви диспептичного синдрому, здійснює спазмолітичну дію на жовчні протоки, сприяє зняттю спазму жовчного міхура і жовчовивідних протоків, покращує відтікання жовчі

Гомеопатичні препарати:

Галстена


Покращує відтікання жовчі по внутріпечінкових протоках, нормалізує фізико-хімічні властивості жовчі, усуває явища застою жовчі, стимулює секреторну функцію інших органів травлення, сприяє зменшенню диспептичних розладів.

Покращує відтікання жовчі по внутріпечінкових протоках, нормалізує фізико-хімічні властивості жовчі, регулює тонус сфінктерів

Фізіотерапія

Тонізуючого типу: фарадизація, гальванізація, діадинамотерапія

Седативного типу: електрофорез новокаїну, сульфату магнію, ультразвук

Мінеральні води

Високої мінералізації, кімнатної температури 2-3 рази на день, не більше 300-400 мл на добу.

Низької мінералізації з низьким вмістом газу в теплому виді 5-6 разів на день, невеликими порціями.

Пiсля зникнення больового синдрому можна призначити мiнеральнi води. Використовують мінеральні води з різним іонним складом, лікувальна дія яких обумовлена наявністю в них біологічно активних мікрокомпонентів, в тому числі органічного походження. Чим менша мінералізація води, тим більший жовчогінний ефект вона має.

Із збільшенням мінералізації води зменшується її жовчогінний ефект, проте збільшується стимуляція залоз шлунку, зовнішньосекреторну функцію печінки та підшлункової залози, рухову активність жовчовивідних протоків. Частіше призначають мінеральні води вiдносно низької або середньої мiнералiзацiї, без газу, в склад яких входять вуглекислота, аніони гідрокарбонату, сульфату, хлору, катіони натрію, магнію, кальцію, калію (Нафтуся, Слав'янiвська, Смирновська, Моршинська, Єсентуки № 4, 20, Трускавецька, Золочівська).

Сульфатні мінеральні води посилюють утворення жовчі та її виведення, знижують рівень холестерину в крові. Нормалізують функціональний стан печінки, поліпшують рухову активність кишок, попереджуючи тим ентерогенне поступлення у печінку токсичних речовин. Тому їх доцільно вживати в тих випадках, коли дискінезія жовчовивідних шляхів поєднується з запальними процесами в них або самій печінці.

Воду п’ють теплою, по 50-100 мл за 45 хвилин до та через 1 годину після їди протягом 1 місяця.

Хворим з дискiнезiями жовчовивідних шляхів широко призначають тюбажі (беззондовий дренаж). При гіперкінетичній дискiнезiї жовчовивідних шляхів застосовують мало- та середньомінералізовані води температурою 40-44°С по 200 мл з використанням грілки. При гіпокінетичній дискiнезiї жовчовивiдних шляхiв для беззондового дренажу краще спочатку застосувати жовчогінні середники (оливкове масло, 50-100 мл 20% розчину ксиліту або сорбіту, сульфат магнію), без використання грілки. Через 30-40 хвилин після першого вживання холекінетика необхідно випити стакан мінеральної води та ще полежати протягом 30 хвилин.

Добрі регулюючі та лікувальні властивості спостерігаються у комплексних рослинних та гомеопатичних препаратах, які можуть призначатись при всіх формах дискінезій.

В домашніх умовах можна застосовувати відвари лікарських рослин, що мають жовчогінну та регуляторну дiю. До жовчогiнних рослин вiдносять приймочки кукурудзи, кошики цмину піскового, барбарис звичайний, безсмертник пiщаний, плоди глоду, м'ята перцева, полин гiркий, календула лiкарська, шипшина, медунка лікарська.


Диспансеризація

  • контрольне обстеження лікарем 2 рази на рік;

  • багатофракційне дуоденальне зондування з оцінкою типу дискінезії та біохімічним аналізом жовчі – 1 раз на рік;

  • УЗД – по показам;

  • загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові – 1 раз на рік;

  • санаторно-курортне лікування – 1 раз на рік.


Гострий холецистит.

У дитячому віці гострий холецистит зустрічається рідко.



Етіологія. В етіології відіграють роль скарлатина, грип, хронічний апендицит, пневмонія, тиф і кишкові паразити . На відміну від дорослих він не обов'язково супроводжує жовчнокам'яну хворобу.
Морфологія. Переважають катаральні форми; випадки гнійного, флегмонозного і гангренозний холециститу в дитячому віці поодинокі.

Клініка. Гострий холецистит у дітей протікає у вигляді гострого живота: сильні болі, що локалізуються в правому підребер'ї, рідше в епігастрії або біля пупка, а іноді носять дифузний характер. Болі иррадиируют в праве плече, праву лопатку або праву лобкову область. Вони супроводжуються почуттям тяжкості, нудотою, блювотою. Температура підвищується до 39-40С.

Загальний стан дитини важкий, він постійно змінює становище, щоб полегшити болі; при положенні на правому боці болі посилюються, але заспокоюються, коли дитина підтягує коліна до живота . Слизова порожнину рота і мова сухі, відчувається неприємний запах з рота. Живіт роздутий, слабко або взагалі не бере участь в диханні. Пальпаторно відзначається напруженість черевної стінки і сильна болючість в глибині живота. Печінка збільшена і болюча. Жовчний міхур пальпується рідко. Відзначається затримка стільця і газів.



Діагностика. У картині крові при гострому холециститі у дітей виявляється лейкоцитоз і полінуклеоз із зсувом вліво, ШОЕ прискорена.

У сечі встановлюється білок і збільшення вмісту уробіліногену.



Діагностичну цінність холециститу мають:

симптом Мерфі; пальці, поставлені безпосередньо до правої реберної дузі в області жовчного міхура, при глибокому вдиху дитини відчувають спустився вниз печінку і жовчний міхур. При цьому дитина отримує сильний біль, яка на мить зупиняє дихання;

симптом Боаса - хворобливість при натисканні праворуч до VIII-X грудного хребця;

симптом Ортнера - болючість при постукуванні по правій реберної дузі.

При диференціальному діагнозі гострого холециститу враховується можливість гострого апендициту, перитоніту, інвагінації, нагноившейся кісти жовчної протоки та ін

Лікування гострого холециститу: призначається постільний режим.

При катаральних формах - антибіотики широкого спектру дії, а при гнійних і гангренозний - оперативне втручання (холецистектомія).



Прогноз. Гострий катаральний холецистит має доброякісний перебіг. Болі і інші симптоми поступово слабшають і зникають через 7-10 днів. Дуже рідко на цьому фоні розвивається гнійний або гангренозний холецистит з перфорацією і подальшим розвитком гусячого біліозного перитоніту. Дуже часто (близько 60%) гострий катаральний холецистит є початком хронічно рецидивуючого холециститу.
ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГІТ).

Хронічний рецидивуючий запальний процес жовчного міхура і внутрішньопечінкових жовчних ходів, який завжди є вторинним, на фоні порушення мото­рики жовчовивідних шляхів (дискінезія жовчного міхура та регулюючих сфінктерів) і змін фізико-хімічного складу та біохімічної структури жовчі (дисхолія). Частіше зустрічається у вигляді холецистохолангіту.



Етіологія. Запалення стінок жовчного міхура та жовчовивідних шляхів може бути інфекційного та неінфекційного характеру. Значну роль у розвитку холециститу та холецистохолангіту відіграє інфекція..

Шляхи проникнення інфекції в жовчний міхур:

  • висхідний, з просвіту кишок, через ductus choledochus;

  • лімфогенний (частіше з кишок);

  • гематогенний (з ротоносоглотки, легень, нирок, інших органів) .

Патогенез. За класифікацією розрізняють калькульозну та некалькульозні форми хронічного холециститу. Некалькульозні форми більш характерні для дитячого віку. У більшості випадків для захворювання характерний перебіг за типом холецистохолангіту. Однак це не виключає можливості, на якомусь етапі, ізольованого або переважаючого ураження жовчного міхура (холецистит) або внутрішньопечінкових жовчних ходів (холангіт).

Клініка. Клінічні прояви хронічного холецистохолангіту можуть бути різноманітними, розвиватися поступово, посилюватись під час загострення хвороби.

Провідні симптоми захворювання:



  • Больовий синдром. Болі ниючого характеру, тупі, посилюються після вживання холодної, жирної, смаженої, гострої їжі, газованих напоїв. Характер больового синдрому певною мірою визначається типом дискінетичних змін жовчовивідних шляхів. При гіперкінетичній дискінезії відзначають короткочасний інтенсивний біль переймоподібного характеру, що локалізується у ділянці правого підребер’я, нерідко з іррадіацією під праву лопатку. При гіпокінетичній дискінезії больовий синдром ха­рактеризується постійністю; відзначають ниючий, тупий, розпираючий біль у ділянці правого підребер’я, епігастрії. Болі часто зменшуються або зникають через 2-3 години після їх появи.

  • Диспептичний синдром: поганий апетит, непереносимість певної їжі (жирна, гостра), нудота, рідше блю­вання, гіркота в роті, відрижка, розлади випорожнень, частіше у вигляді закрепів.

  • Астеновегетативний синдром: підвищена втомлюваністю, слабкість, млявість, головний біль, розлади сну, субфебрильна темпе­ратура тіла.

Під час огляду звернути увагу на блідість шкірних по­кривів; обкладений язик; неприємний запах із рота; болючість при пальпації жи­вота (максимально виражена в ділянці правого підребер’я); збільшення (на 2–4 см) та ущільнення печінки і чутливість її при пальпації.

Жовчний міхур пальпується у вигляді грушоподібного утвору різної щільності, що рухається під час дихання і зміщується під час пальпації в горизонтальному напрямку. Пальпуючи живіт, слід звернути увагу на наявність симптомів, характерних для хронічного холецистохолангіту

Названі симптоми і наявність ознак хронічної інтоксикації – провідні клінічні симптоми, що дозволяють диференціювати запальні та дискінетичні розлади жовчовивідних шляхів.

У періоді неповної клінічної ремісії скарги звичайно відсутні, але зберігається помірна больова чутливість під час пальпації живота та ознаки хронічної інтоксикації. Останні повністю ліквідуються лише в період повної клінічної ремісії, коли скарги хворого і больові симптоми відсутні.



Критерії встановлення діагнозу хронічного холецистохолангіту

  • Дані клінічного огляду хворого.

  • В загальному аналізі крові – помірний лейкоцитоз із зсувом формули вліво, прискорення ШОЕ (під час загострення).

  • Дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним, бактеріологічним і біохімічним дослідженнями жовчі: виявлен­ня циліндричного епітелію жовчних шляхів у слизі, лейкоцитів (відносне діагностичне значення). кристалів холестерину, со­лей кальцію білірубінату, жовчних кислот і коричневих плівок (від­кла­дання слизу і жовчі на стінках жовчного міхура), збільшення холестерину в жовчі і зменшення жовчних кислот), зниження рН міхурцевої жовчі до 4,0-5,0; бактеріологічне дослідження жовчі (звернути увагу на можливість контамінації). В останні роки популярність цього методу знизилась.

  • Холецистографія: послаблення контрастності тіні жовч­ного міхура, нечіткість його контурів, зміна форми міхура (гачкоподібна, з перегинами) і обмеження його зміщення (за наявності перивісцериту), порушення спорожнювання жовчного міхура під час серійного дослідження протягом 2,5–3 год. Зниження контрастності тіні та нечіт­кість контурів жовчного міхура пов'язані з порушенням концентраційної здатності слизової оболонки його внаслідок запального процесу і зни­ження здатності ретикулоендотеліальної системи печінки захоплювати із крові рентгеноконтрастні речовини. За плинності різко виражених змін можливий рентгенологічний феномен «відключеного» жовчного міхура, тобто повна відсутність тіні його на холецистограмах. Слід пам’ятати про променеве навантаження на дитину.

  • Ультразвукове дослідження: ущільнення і стовщення більш ніж на 2 мм стінок жовчного міхура; ущільнення і/або слоїстість стінок жовчного міхура; наявність сонографічного синдрому Мерфі; збільшення розмірів жовчного міхура більш ніж на 5 мм2 від верхньої межі норми для пацієнтів цього віку або значне зменшення (зморщений жовчний міхур); наявність тіні від стінок жовчного міхура; наявність додаткових ехосигналів навколо жовчного міхура, як прояв перифокального запалення та паравезикулярної ехонегативності; сладж-синдром. Ці критерії відповідають “Міжнародним критеріям запалення жовчного міхура”, Вена, 1998). Цей метод, з повним описом вказаних симптомів, є обов’язковим для встановлення діагнозу хронічного холецистохолангіту.

  • Термографічні методи досліджен­ня: вогнища патологічної гіпер­термії у правому підребер’ї різної величини і форми.

  • Біохімічні методи дослідження: ознаки холестатичного синдрому – збільшення концентрації холестерину, -ліпопротеідів, активності лужної фосфатази.

Можливі ускладнення:

  • гнійно-деструктивні зміни жовчного міхура (емпієма, перфорація, перитоніт, формування жовчних нориць);

  • перихолецистит, формування спаєк, які призводять до порушення функцій жовчного міхура;

  • втягнення в патологічний процес сусідніх органів (холангіт, гепатит, панкреатит, папілліт, гастрит, дуоденіт);

  • диспанкреатизм;

  • порушення функції печінки;

  • рефлекторний вплив за типом вісцеро-вісцеральних рефлексів на віддалені органи (рефлекторна стенокардія, гіпермоторна дискінезія товстої кишки);

  • жовчнокам’яна хвороба;

  • дерматити.


Лікування хронічного холецистохолангіту.

Режим та харчування.

При загостренні процесу доцільно обмежити рухову активність дитини, забезпечити додатковий денний сон. Збільшити час прогулянок на свіжому повітря. Їсти треба 4-6 разів на добу (додатково включити другий сніданок та вечірній прийом кефіру). У фазі різкого загострення на 1 день призначається тепла рідина (солодкий чай, розведені водою соки, відвар шипшини, лужні мінеральні води). На 1-2 дні можна призначити розвантажувальні сирно-кефірні, рисово-компотні або фруктові дні (яблука, кавун, виноград). Після купування загострення хронічного холециститу призначається дієта №5. Їжа має бути щадною: відварена або приготовлена на пару, подрібнена, тепла, без жирів тваринного походження. Слід тимчасово виключити розсоли, копчення, консерви, жирні сорти м'яса i риби, субпродукти, гриби, горох, сочевицю, квасолю, капусту, редиску, редьку, ріпу, шпинат, цибулю, часник, кислі сорти ягід та фруктів, прянощі, шоколад, натуральну каву i какао, пряні та гострі приправи. Не слід давати холодні страви, кислі овочі та фрукти, смажену або печену їжу. Хворим радять: білий хліб (підсушений), галетне печиво, овочеві та молочні супи; нежирні м'ясо, рибу та птицю у відвареному вигляді або приготовлені на парі; овочі в сирому, протертому або відвареному вигляді; крупи у відвареному, протертому вигляді, білковий омлет; некислі сорти ягід i фруктів у вареному, протертому вигляді, кисілi, желе; цукор, варення, мід; молоко у стравах i напоях, некислий сир у протертому i паровому виглядi, або у вигляді суфле; соуси молочні, овочевi; солодкi фруктово-ягiднi соки; масло вершкове, рослинну олію.

Дієтичне харчування доцільно доповнювати полiвiтамiнними препаратами, якi слiд призначати всередину протягом 6-8 тижнiв.

Медикаментозне лікування.

Купування больового синдрому. З цією метою (переважно при гіперкінетичному типі дискінезії) призначають 0,1% р-н атропіну або метацину, 0,2% р-н платифіліну п/ш, 0,1% розчин хлорозилу в/м. Використовують міотропні спазмолітики: 2% розчин папаверину, 2% розчин но-шпи, 0,25% розчин фенікаберану в/м. При значних болях можна використати ненаркотичні аналгетики: анальгін, баралгін, фентаніл в/м в комбінації з 0,25% розчином дроперідолу; трамадол внутрішньо; наркотичні аналгетики: 2% розчин промедолу.

При наявності гіпотонічної дискінезії покращення спостерігається при призначенні холекінетиків: рослинне масло 1-2 ст. ложки 2-3 рази на добу перед їдою, ксиліт або сорбіт (5-15 г на ½ склянки теплої води), 20-25% розчин магнію сульфату (по 1 ст. ложці 2-3 рази на добу до їди), холецистокінін-октапептид (по 25-100 мкг інтраназально). Холекінетики протипоказані при калькульозному процесі. М’яку холекінетичну дію чинить препарат галстена. Стимулюючи екскрецію жовчних кислот та лецетину, галстена забезпечує більш стійкий колоїдний стан жовчі, запобігає каменеутворенню. Галстена має також спазмолітину та протизапальну дію, зменшуючи таким чином інтенсивність больового синдрому. Гал стену можна призначати і при калькульозному холециститі, оскільки препарат не провокує жовчну кольку.



Антибактеріальна терапія

Вибір антибактеріальної терапії визначається:


1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   30


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка