Навчально-методичний посібник для самостійної підготовки студентів 6 курсу за спеціальністю «лікувальна справа»




Сторінка14/30
Дата конвертації14.04.2016
Розмір6.17 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   30

За ступенем проникнення та концентрації в жовчі антибіотики поділяються на такі групи:


  • такі, які створюють велику концентрацію в жовчі: еритроміцин, олеандоміцин, новобіоцин, рифампіцин, рондоміцин, ампіцилін, оксацилін, ампіокс, лінкоміцин, леворин, ерициклін;

  • такі, які створюють достатньо велику концентрацію в жовчі: фуразолідон, пеніцилін, тетрациклін, феноксиметілпеніцилін, олететрин, хлорофіліпт, нітроксолін, невіграмон (неграм), абактал, таривід, цефалоспорини, аміноглікозиди;

  • такі, які створюють незначну концентрацію в жовчі: стрептоміцин, ристоміцин, левоміцетин.

За даними Я.С.Циммермана (1992) найбільшу концентрацію в жовчі досягають ампіцилін та ріфампіцин.

Рекомендовані препарати (термін лікування 7-10 днів):

  • ампіцилін (діє на гр+ та гр- бактерії), призначається по 0,25-0,5 г внутрішньо або в/м 4-6 разів на добу;

  • оксацилін (діє на гр+ бактерії), призначається по 0,25-0,5 г внутрішньо або в/м 4-6 разів на добу;

  • флемоксин 30 мг/кг на добу в 3 прийоми;

  • ампіокс (діє на гр+ та гр- бактерії), призначається по 0,25-0,5 г внутрішньо або в/м 4-6 разів на добу;

  • ріфампіцин (діє на гр+ та гр- бактерії), призначається по 0,15 г внутрішньо 2-3 рази на добу;

  • еритроміцин (діє на гр+ бактерії), призначається по 0,1 – 0,25 г внутрішньо 4 рази на добу;

  • цефалоспорини І покоління: цефалотін, цефазолін (кефзол) призначається по 0,25 – 1,0 г в/м 4 рази на добу;

  • цефалоспорини ІІ покоління: цефалексін (цепорекс), цефуроксим (кетоцеф), цефамандол (лекацеф) призначається по 0,25 – 1,0 г в/м 4 рази на добу;

  • цефалоспорини ІІІ покоління – цефотаксим (клафоран) призначається по 0,5 – 1,0 г в/м 2 рази на добу;

  • абактал (пефлоксацин) призначається внутрішньо по ½-1 таблетці (200-400 мг) 2 рази на добу під час їжі (у дітей застосовується по життєвим показам!);

  • ципрофлоксацин призначається внутрішньо по 1 таблетці (200-500 мг) 2 рази на добу під час їжі (у дітей застосовується по життєвим показам!);

  • фурадонін та фуразолідон призначається внутрішньо по 100 мг 3-4 рази на добу після їжі;

  • нітроксолін - призначається внутрішньо по 2 таблетки (100 мг) 4 рази на добу (не застосовувати разом із нітрофуранами);

  • невіграмон, неграм призначається внутрішньо по 0,25-0,5 г 3 - 4 рази на добу;

  • хлорофіліпт (діє на гр+ та гр- бактерії) призначається внутрішньо по 10-25 крапель 3 рази на добу

При наявності в жовчі паразитів:

  • При наявності опісторхозу, фасціольозу, клонорхозу: хлоксил (по 1-2 г порошку в ½ стакану молока) через кожні 10 хвилин 3-5 разів протягом двох діб; проводять 2 курси з інтервалом 4-6 місяців;

  • При наявності стронгілоідозу, трихоцефальозу, анкілостомідозу: вермокс по 1 т. 2-3 рази на добу протягом 3 днів (повторний курс через 2-4 тижні); комбантрин – по 0,25 1 раз на добу протягом 3 діб;

  • При наявності лямблій: фуразолідон – по 0,1-0,15 г 3-4 рази на добу; фазіжин – по 2 г однократно; трихопол (флагіл, метронідазон) – по 0,25 3 рази на добу після їжі протягом 7 діб; мератин протягом 5 діб.

Дезінтоксикаційна терапія.

Дитині необхідно давати пити відвар шипшини, лужні мінеральні води. Внутрішньовенне введення глюкозо-солевих та колоїдних розчинів показано тільки при значній інтоксикації.


Застосування жовчогінних середників


Препарати, які стимулюють утворення жовчі печінкою (справжні жовчогінні, холеретики)

  1. Препарати, які містять жовчні кислоти:

  • Аллохол – по 1 т. 3-4 рази на добу протягом 2 місяців;

  • Хологон – по 0,2 г 3 рази на добу після їжі, протягом 2-4 тижнів;

  • Фестал – по 1 т. 3 рази на добу після їжі, протягом 2-4 тижнів;

  • Дігестал – по 1 т. 3 рази на добу після їжі, протягом 4 тижнів;

  • Холензим – по 1 т. 3 рази на добу після їжі, протягом 3-4 тижнів;

  • Мексаза – по 1 т. 3 рази на добу після їжі, протягом 3-4 тижнів;

  • Холецин – по 1 т. 3 рази на добу перед їжею, протягом 3-4 тижнів;

  • Ліобіл – по 1 т. 3 рази на добу після їжі, протягом 3-4 тижнів;

  1. Синтетичні холеретики:

  • Нікодин – по 1 т. 3 рази на добу до їди, протягом 2-3 тижнів;

  • Циквалон – по 1 т. 3-4 рази на добу до їди, протягом 2-4 тижнів;

  • Оксафенамід – по 1 т. 3 рази на добу до їди, протягом 1-2 тижнів;

  • Холонертон, холестил – по 1 т. 3 рази на добу до їди, протягом 2-4 тижнів;

  1. Препарати природного походження

  • Галстена – по 1-10 крапель (залежно від віку) 3 рази на день за 30 хвилин до або через 1 годину після їди 2–4 тижні;

  • Фламін – по 1 т. 3 рази на добу за 30 хв. до їди, протягом 3-4 тижнів;

  • Холосас – по 1 ч.л.. 3 рази на добу до їди, протягом 2-4 тижнів;

  • Холагол – по 5 крапель на цукор 3 рази на добу до їди, протягом 2-4 тижнів;

  • Холафлукс – по 1 ч.л. порошку розчиняти в 100 мл гарячої води 3 рази на добу до їди, протягом 3-4 тижнів;

  • Танафлон – по 1 ст. ложці 3 рази на добу за 30 хв. до їди, протягом 4 тижнів;

  • Поліфітохол – по ½ ч.л. порошку розчиняти в 100 мл гарячої води 3 рази на добу за 30 хв. до їди, протягом 3-4 тижнів;

  • Курепар – по 1 ампулі, вміст якої розчиняється в ½ стакані води, 2 рази на добу до їди, протягом 2-4 тижнів;

  • Фуметерре – по 1 капсулі 2 рази на добу, протягом 1-2 тижнів;

  1. Гідрохолеретики.

  1. Мінеральні води: Єсентукі №17, №4; Джермук, Поляна-Квасова; Лужанська; Нафтуся; Арзні; Смірновська – по1/3-1/2 стакана 3-4 рази на добу.

Препарати, які стимулюють жовчовиділення

  1. Холекінетики (сприяють скороченню жовчного міхура, розслаблюють сфінктер Одді)

  • Ксиліт, сорбіт – застосовують 10% розчин по 30-100 мл 2-3 рази на добу за 30 хв. До їди протягом 1-3 місяців;

  • Магнію сульфат – 25% розчин по 1 ст. л. натще протягом 2 тижнів;

  • Карлсбадська сіль – по 1 ч.л на стакан води за 30 хвилин до їди;

  • Берберин – по 1 т. 3 рази на добу до їди, протягом 3-4 тижнів;

  • Спиртова настоянка барбарису – по 20-30 крапель 3 рази на добу до їди, протягом 2-3 тижнів;

  • Масло соняшникове, оливкове – по 1 ч. – 1 ст. л. 3 рази на добу до їди;

  1. Холелітики (розслаблюють тонус жовчних шляхів)

  • Оліметин – по 1 капсулі 3 рази на добу до їди, протягом 4-8 тижнів;

  • Платифілін, еуфілін, екстракт беладони

Нормалізація вегетативних дисфункцій

  • Седативні середники: настоянка валеріани, пустирника по 20-40 крапель 3-4 рази на добу;

  • “Малі” транквілізатори: еленіум, тіазепам, діазепам – по ½-1 т. 1-2 рази на добу;

  • Психотерапія;

  • Голкотерапія

Імуноадаптація


  • Екстракт елеутерококу, настоянка женьшеню, китайського лимоннику – по 10-20 крапель 2 рази на добу до їди, протягом 1-2 місяців;

  • Натрію нуклеінат – по 0,1-0,2 г 3 рази на добу протягом 2-4 тижнів;

Фізіотерапія


  • Індуктотермія;

  • УВЧ;

  • Мікрохвильова терапія (МХТ);

  • Синусоїдальні модульовані токи (СМТ);

  • Ультразвукова терапія;

  • Електрофорез 5% новокаїну, 10% розчину магнезії сульфату;

  • Аплікації парафіну, озокериту;

  • Радонові, хвойні, сірководневі ванни

Застосування комплексних рослинних препаратів

  • Бальзам Бітнера – по 1 ч.л. 3-4 рази на добу протягом 2-4 тижнів (має спазмолітичну дію, зменшує виразність больового синдрому, зменшує прояви диспептичного синдрому, покращує відтікання жовчі, стимулює синтез жовчі, сприяє виділенню жовчі у 12-палу кишку, усуває дуоденально-гастральний рефлюкс та дискінезії жовчовидільних шляхів.

Гомеопатія. (Галстена).

Фітотерапія. Ю.В.Білоусов рекомендує такі збори:

1. Квiток безсмертника 20 г, трави золототисячника 10 г, трави полину гiркого 10 г, плодiв кмину 10 г. Одну столову ложку збору залити 1 склянкою окропу, пiдiгрiти на водяній бані 20 хвилин, охолодити в умовах кімнатної температури 30 хвилин, процідити. Приймати по 1/2 склянки 4 рази на добу за 30 хвилин до їди.

2. Трави звіробою 10 г, коренів кульбаби 20 г, листків вахти трилистої 20 г, квиток ромашки 20 г, трави деревiю 10 г. Спосiб приготування i застосування той самий.

3. Листкiв м'яти 20 г, трави деревiю 10 г, трави фiалки 10 г, коренiв аїру 10 г. Одну столову ложку збору залити 1 склянкою окропу, кип'ятити 20 хв, процiдити. Приймати по 1/2 склянки 3 рази на добу за 30 хвилин до їди.

4. Квiток календули 20 г, кукурудзяних стовпчикiв 20 г, трави горцю пташиного 10 г, трави чистотiлу 10 г. Одну столову ложку збору залити 1 склянкою окропу, кип'ятити 20 хвилин, настояти 20 хвилин, процiдити. Приймати по 1/2 склянки 3 рази на добу за 30 хвилин до їди.

При холецистохолангіті зі значним спазмом застосовують збір:

1. Плоди барбарису 20 г, листя берези 20 г, плоди ялівцю 20 г, трави полину гіркого 20 г, трави деревію звичайного 20 г. Відвар приймають зранку і вечором по 1/2 склянки, теплим.

2. Листя м’яти 20 г, трави полину гіркого 20 г, коренів валеріани 20 г, звіробою звичайного 30 г, шишок хмілю 10 г. Відвар приймають тричі на день, по 1/2 склянки до їди.

Пiсля загострення хвороби дiєти слiд дотримуватися на протязi 3-6 мiсяцiв. Потім поступово переводити на загальне харчування. На протязi року двiчi або тричi необхiдно провести курси лікування рослинами.

Лікування мінеральними водами


Для лікування мінеральною водою частіше використовують ті, що містять аніони сульфату (сульфатні, сульфатно-хлоридні з різним катіонним складом). Сульфатні мінеральні води, як було зазначено вище, посилюють утворення жовчі та її виведення, знижують рівень холестерину в крові. Нормалізують функціональний стан печінки, поліпшують рухову активність кишок, попереджуючи тим ентерогенне поступлення у печінку токсичних речовин. Катіони магнію, що можуть бути присутні у мінеральній воді, обумовлюють спазмолiтичну дію на гладенькі м’язи жовчного міхура та жовчновидільних шляхів, посилюють жовчогінний ефект, знижують рівень холестерину в крові та жовчі, зменшують збудливість центральної нервової системи. Мінеральні води, що містять катіони кальцію мають протизапальну та спазмолiтичну дію. При хронічних холециститах показане вживання термальної (40-42°С) та високотермальної (46-50°С) води, що знімає спазм гладеньких м’язів, зменшує болі, посилює утворення жовчі та її виділення.

Санаторно-курортне лікування.

Санаторно-курортне лiкування проводити не ранiше нiж через 3 мiсяцi пiсля загострення захворювання (Трускавець, Моршин, Березовськi мiнеральнi води, Рай-Єленiвка). Хвору дитину можна рахувати здоровою за умови вiдсутностi загострень протягом 3 рокiв та нормальних показникiв ультразвукового дослiдження.


Диспансеризація

  • контрольне обстеження лікарем 2 рази на рік;

  • багатофракційне дуоденальне зондування з оцінкою типу дискінезії та біохімічним аналізом жовчі – 1 раз на рік;

  • УЗД – по показам;

  • загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові – 1 раз на рік;

  • санаторно-курортне лікування – 1 раз на рік.


ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

Гострий панкреатит - запалення підшлункової залози, в основі якого лежить активація панкреатичних ферментів, що обумовлює аутоліз тканини залози і розвиток токсемії. Гострий панкреатит у дітей зустрічається рідко. За даними літератури, частота гострого панкреатиту в структурі захворювань органів травлення у дітей становить 5-10 %.

Етіологія. У дитячому віці гострий панкреатит є поліетіологічним захворюванням. Основні причини його розвитку у дітей:

  • травма;

  • інфекції (віруси: паротиту, краснухи, Коксакі В, кору, інфекційного мононуклеозу, герпесу, цитомегалії, грипу; бактеріальні інфекції: мікоплазми, псевдотуберкульоз, дизентерія);

  • гельмінти;

  • лікарські препарати (азатіоприн, фуросемід, сульфаніламіди, тетрациклін, естрогени, 6-меркаптопурин, сульфасалазин, кортикостероїди, метронідазол, нітрофурани, пре­парати кальцію, індометацин, рифампіцин, ізоніазид, саліцилати, циклоспорин) запальні й обструктивні процеси жовчовивідних шляхів (вади розвитку загальної жовчної протоки та фатерового сосочка);

  • системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, вузликовий пери артеріїт;

  • обмінні захворювання (цукровий діабет; вроджена гіпертригліцеридемія);

  • ювенільний тропічний панкреатичний синдром;

  • алергія

Патогенез. Існує кілька теорій, що пояснюють патогенез розвитку гострого панкреатиту. Головною причиною гострого ураження підшлункової залози є активація ензимів залози, насамперед трипсиногену, що призводить до процесу аутолізу тканин органа. Згідно з теорією рефлюксу, жовч та сік дванадцятипалої кишки потрапляють у протоки підшлункової залози, тим самим стимулюють перетворення трипсиногену у трипсин, під впливом якого проходить активація проензимів панкреатичного соку в активні ферменти: калікреїн, еластазу і фосфоліпазу. Активація ферментів викликає мікроциркуляторні розлади і призводить до розвитку некрозу підшлункової залози. Виникнення болю обумовлене гострим запаленням залози (набряком) внаслідок гіперферментемії, внутрішньопротокової гіпертензії і периневрального запалення.

Класифікація

1.Інтерстиціальний (набряково-геморагічний)

2. Некротичний (панкреонекроз)

2.1. Ускладнення панкреонекрозу ранні: шок, печінкова недостатність, ДВЗ-с-м, кровотечі, цукровий діабет.

2.2. Ускладнення панкреонекрозу пізні: псевдокисти підшлункової залози, абсцеси, флегмони, нориці, перитоніт.

Клініка. Гострий панкреатит у дітей найчастіше має перебіг по типу інтерстиціального.

Больовий абдомінальний синдром є основним клінічним проявом панкреатиту. Біль інтенсивний, нападоподібний, оперізуючий, локалізується в середній частині надчеревної області і ліворуч від серединної лінії. Напад болю провокується погрішностями у харчуванні або виникає після перенесених бактеріальних і вірусних інфекцій. Тривалість больового синдрому триває 1-24 години. Біль зменшується в положенні лежачи на лівому боці чи на животі.

Диспепсичний синдром характеризується постійною нудотою, блювотою, що не приносить полегшення.

При зовнішньосекреторній панкреатичній недостатності розвиваються ознаки мальдигестії: рясні, пінисті, напіврідкі випорожнення і метеоризм.



Синдром інтоксикації: блідість шкіри, тахікардія, головний біль, дратівливість, підвищення температури до високих фебрильних цифр.

Під час огляду стан дитини значно порушений за рахунок інтоксикації, вираженого больового синдрому, підвищення температури до фебрильних цифр. Шкіра бліда, сірувато-ціанотична, периорбітальний ціаноз, порушення мікроциркуляції у вигляді петехіальної висипки. При пальпації живота: напруження м'язів епігастрія (симптом Керте), біль у лівому реброво-хребтовому куті (симптом Мейо - Робсона), біль у правому реброво-хребтовому куті (симптом Дежардена), напруження лівого косого м'яза живота у вигляді болючого тяжа, посилення болю фіксують у точці Кача. У багатьох хворих спостерігається біль у трикутнику Шоффара.

Для проведення диференційної діагностики із захворюванням шлунка і кишечнику проводиться пальпація підшлункової залози за Гротом (три позиції).

Інтерстиціальний панкреатит

Інтенсивний біль у животі в епігастрії та біля пупка; позитивні с-ми Мейо-Робсона, Френкеля, Бергмана, стійка болючість при глибокій пальпації в зоні Шафара, метеоризм, відрижка, блювання, артеріальна гіпотонія, порушення загального стану, субфебрилітет.



Некротичний панкреатит

Інтенсивний впертий постійний біль у животі, блювання, що не полегшує болі, ознаки динамічної кишкової непрохідності, геморагічні висипання, жовтяниця, іноді – жировий некроз підшкірно-жирової клітковини на животі, обличчі, кінцівках; токсичне ураження міокарду, гемодинамічні розлади, порушення загального стану, через 3 дні - поява церебральних симптомів.



Причини летального завершення: шок, гнійний перитоніт, кровотечі.

Діагностика

1. Лабораторні методи дослідження екзокринної функції підшлункової залози:

  • клінічний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув формули вліво, лімфоцитоз, прискорена ШОЕ;

  • визначення вмісту панкреатичних ферментів у крові (амілаза, ліпаза, трипсин) та сечі (амілаза, ліпаза). При гострому панкреатиті амілаза в крові і сечі може підвищуватися в 5-10 разів;

  • визначення рівня трипсину у сироватці крові. Підвищення рівню трипсину в крові свідчить про гострий перебіг захворювання;

  • визначення еластази-1 в калі. Еластаза-1 - це протеолітичний фермент підшлункової залози, який не змінює своєї структури по мірі проходження через шлунково-кишковий тракт. Ці обставини дозволяють вважати, що концентрація еластази-1 в калових масах відображає ступінь екзокринної недостатності підшлункової залози. В нормі активність еластази-1 у дітей від 1 місяця складає більше 200 мкг/г калу. Показник менше як 100 мкг/г калу свідчить про тяжкий ступінь панкреатичної недостатності;

  • ліпідограма. Цей метод дозволяє сумарно визначити загальну кількість жиру у фе­каліях з урахуванням жиру екзогенного походження. В нормі кількість жиру, який виділяється з калом, не повинна перебільшувати 10 % жиру, який надходить з їжею. Метод може бути використаний для уточнення характеру стеатореї, оцінки ефектив­ності ферментотерапії;

  • копрологічне дослідження. Макроскопія - оцінка зовнішнього вигляду калових мас: поліфекалія, сірий колір випорожнень, зловонний запах. При мікроскопічному до­слідженні виділяють наступні симптоми:

  • Стеаторея - наявність у калових масах нейтрального жиру (стеаторея І ступеня); жирних кислот, мил (стеаторея II ступеня); нейтрального жиру, жирних кислот, мил (стеаторея III ступеня);

  • Креаторея - наявність у калових масах великої кількості м'язових волокон (++ або +++);

  • Амілорея - наявність у калових масах великої кількості крохмальних зерен.

2. Лабораторні методи дослідження ендокринної функції підшлункової залози:

  • визначення рівня цукру натще;

  • глюкозотолерантний тест

3. Інструментальні методи дослідження:

    • ультразвукове дослідження, чутливість якого 70%. З його допомогою виявляють збільшення розмірів залози, неоднорідність структури паренхіми, зниження ехогенності паренхіми за рахунок набряку і запалення, розширення протоки підшлункової залози за рахунок гіпертензії;

    • золотим стандартом у діагностиці захворювань підшлункової залози є ендоскопічна ретроградна холецистохолангіопанкреатографія. Цей метод дозволяє виявити стеноз панкреатичної протоки, визначити структурні зміни протоки, кальцинати та білкові пробки;

    • томографія (комп'ютерна, магнітно-резо­нансна) дозволяє виявити зміну розмірів і структури підшлункової залози, наявність кіст, вогнищ некрозу.

Диференціальний діагноз гострого панкреатиту проводиться з захворюваннями, які супроводжуються інтенсивним больовим синдромом: непрохідність кишечнику, печінкова колька, перфорація виразки дванадцятипалої кишки, гострий апендицит, гострий холецистит.

Лікування

Особливо велику роль на всіх етапах лікування хворого гострим панкреатитом відіграє дієтичне харчування. В перші 3 доби показаний голод та до­зоване пиття, що забезпечує підшлунковій залозі фізіологічний спокій. Постійним назогастральним зондом відсмоктують шлунковий вміст. При поліпшенні стану дієту розширюють дуже поступово: спочатку вводять протерті каші на воді, потім на молоці, слизовий суп, чай, сухарі, омлет, потім сир, молочний кисіль, желе на молоці, білий хліб. При зменшенні виразності больового синдрому рекомендують дієту - стіл № 5 за Певзнером з обмеженням жирів до 55-60 г на добу, вуглеводів до 250-300 г на добу і збільшення білка до 80-120 г на добу за рахунок молочних продуктів, яєць, нежирних сортів м'яса і риби. Повністю виключають сокогінні та жовчогінні продукти: сирі фрукти і овочі, соки, рослинні жири, м'ясні бульйони, гострі страви, гриби, каву, шоколад. Показані страви, що містять природні інгібітори ферментів - яєчний білок, вівсяна каша, соя, картопля. Дієту варто строго дотримувати протягом 6 місяців.



Медикаментозна терапія повинна вирішувати наступні завдання:

Ліквідація больового синдрому.

Пригнічення функціональної активності підшлункової залози.

Зменшення ферментативної токсемії.



1. Ліквідація болю. Із цією метою використовують:

  1. анальгетики: баралгін, анальгін, у важких випадках можна призначати наркотичні анальгетики - промедол 2%;

  2. спазмолітики гладкої мускулатури: папаверин, но-шпа, галідор; міотропні спазмолітики: дюспаталін;

  3. холінолітики з переважною спазмолітичною дією: платифілін, бускопан, метацин.

У перші дні загострення і при тяжкому перебігу препарати вводять парентерально, при покращенні - перорально.

2. Пригнічення функціональної активності підшлункової залози. Препаратами вибору при призначенні антисекреторної терапії є Н2-гістаміноблокатори (ранітидин, квамател) та інгібітори протонної помпи (омепразол, лосек). Найбільшими інгібіторами секреції під­шлункової залози являються регуляторні пептиди - соматостатин, даларгін, глюкагон. Вонипризначаються при важких формах панкреатиту.

Після ліквідації больового синдрому (в середньому через 7 днів) для пригнічення секре­торної активності підшлункової залози також призначають панкреатичні ферменти, до складу яких не входить жовч: панкреатин, мезим-форте, панцитрат, креон. Курс ферментотерапії про­водять під контролем копрограми, при розширенні дієти доцільно збільшити дозу препарату на кілька днів з поступовим її зниженням.



3. Зменшення ферментативної токсемії проводять при важкому перебігу гострого панкреатиту:

  1. інгібітори протеолізу: контрикал, трасилол, гордокс, зимофен. Препарати ефективні на початку захворювання.

  2. з дезінтоксикаційною метою та з метою корекції електролітних порушень у перші дні при важких формах гострого панкреатиту призначають: глюкозо-сольові розчини (5 % розчин глюкози з 0,9 % розчином натрію хлориду), альбумін 10 %, плазму, вітаміни С, В,. При нудоті й блювоті з метою ліквідації моторних порушень призначають прокінетики: церукал, мотиліум, цизаприд.

  3. Для профілактики гнійних ускладнень при важких формах панкреатиту призна­чають антибіотики широкого спектра дії: цефалоспорини, макроліди, аміноглікозиди. Гнійні ускладнення (абсцеси, флегмона, перитоніт) є показанням до оперативного лікування.

Диспансерне спостереження на протязі 3 років: 1-й рік - 4 рази, з 2 року - 2 рази на рік з дослідженням сечі на амілазу, копрограми та УЗД.
ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронічний панкреатит - поліетіологічне, рецидивуюче захворювання, яке характеризується структурними змінами ацинарної тканини, порушенням екзокринної та ендокринної функцій підшлункової залози.

Етіологія. Хронічний панкреатит, як правило, є результатом перенесеного гострого панкреатиту, тому більшість етіологічних причин останнього повною мірою можна віднести і до причин розвитку хронічного панкреатиту. У дітей хронічний панкреатит розвивається на фоні захворювань органів травлення, передусім жовчовивідних шляхів і дванадцятипалої кишки.

Патогенез. Одним із головних механізмів розвитку захворювання є активація панкреатичних ферментів у протоках і паренхімі залози, що призводить до виникнення набряку, некрозу з наступним фіброзом і розвитком екзокринної та ендокринної недостатності.

В останні роки широко обговорюється теорія "окислювального стресу" - накопичення в ацинарних клітинах продуктів перекисного окислення ліпідів, вільних радикалів, які викликають пошкодження клітин, запалення, синтез білків гострої фази.

Припускається також роль природженого або набутого дефекту синтезу літостатину, який приводить до преципітації білку й кальцію, об­струкції проток із наступним розвитком запалення й фіброзу.

Класифікація. Класифікація хронічного панкреатиту у дітей (О. О. Баранов, О. В. Климанська, Г. В. Римарчук, 2002 p.):

Етіологія: первинний і вторинний

Клінічний варіант: рецидивуючий, больовий, латентний

Тяжкість захворювання: легка, середня, тяжка

Період захворювання: загострення, субремісії, ремісії

Тип панкреатичної секреції: гіпосекреторний, гіперсекреторний, обструктивний

Ускладнення - псевдокіста, цукровий діабет, плеврит, кальцифікати, абсцес

Клініка. Загострення хронічного панкреатиту розвивається поступово і характеризується латентним перебігом, під час якого мають місце симптоми зовнішньосекреторної недостатності: метеоризм, поліфекалія, випорожнення жирні, блискучі, при копрологічному дослідженні виявляють стеаторею різного ступеня. На тлі збільшення кількості ферментів у крові, з'являється біль, що обумовлений внутрішьопротоковою гіпертензією, перипанкреатичним запаленням.

Клінічні прояви загострення хронічного панкреатиту, а саме - больовий, диспепсичний синдроми, ознаки хронічної інтоксикації, дані зовнішнього огляду - ідентичні клініці гострого панкре­атиту. При пальпації живота відмічається розлита болючість, максимально виражена у при-пупковій зоні і в ділянках проекції головки і тіла підшлункової залози. Позитивні симптоми: Мейо - Робсона, Кача, Дежардена, характерні для загострення хронічного панкреатиту.

Рецидивуючий варіант хронічного панкреатиту характеризується чергуванням періодів загострення і ремісії.

Діагностика

1. Лабораторні методи дослідження екзокринної функції підшлункової залози:

• визначення вмісту панкреатичних ферментів у крові (амілаза, ліпаза, трипсин) та сечі
(амілаза, ліпаза). Нормальна активність ферментів у крові та сечі не виключають загострення
хронічного панкреатиту. У цьому випадку для діагностики використовують провокаційні
тести. Тести проводяться із застосуванням лікарських препаратів, що стимулюють діяльність
підшлункової залози: секретину, панкреозиміну, прозерину, глюкози.

Прозериновий тест - визначення вмісту амілази в сечі після стимуляції діяльності під­шлункової залози прозерином.

Тест із глюкозою (подвійне навантаження із глюкозою) полягає в реєстрації рівня амілази при введенні глюкози, що стимулює синтез панкреатичного соку.

Рентгеноплівковий тест - орієнтовний метод визначення активності трипсину в калі.

Йодліполовий тест. Принцип методу полягає в тому, що прийнятий всередину йодліпол, що складається з жирової речовини (ліполу) і йоду, під дією панкреатичної ліпази перетво­рюється у вільний йод, що виділяється із сечею;


  • визначення рівня трипсину в сиворотці крові. Зниження рівню трипсину в крові свідчить про хронічний перебіг захворювання;

  • визначення еластази-1 в калі. Оцінка рівня фекальної еластази-1 допомагає тільки у ви­значенні тяжкої форми недостатності екзокринної функції, що не корелює з тяжкістю морфологічних змін при хронічному панкреатиті;

  • ліпідограма. Цей метод дозволяє сумарно визначити загальну кількість жиру у фекаліях з урахуванням жиру екзогенного походження. В нормі кількість жиру, який виділяється з калом, не повинна перебільшувати 10 % жиру, який надходить з їжею. Метод може бути використаний для уточнення характеру стеатореї, оцінки ефективності ферментотерапії;

  • копрологічне дослідження. Макроскопія - оцінка зовнішнього вигляду калових мас: по-ліфекалія, сірий колір випорожнень, зловонний запах. При мікроскопічному дослідженні виділяють наступні симптоми:

Стеаторея - наявність у калових масах нейтрального жиру (стеаторея І ступеня); жирних кислот, мил (стеаторея II ступеня); нейтрального жиру, жирних кислот, мил (стеаторея ІІІ ступеня);

Креаторея - наявність у калових масах великої кількості м'язових волокон (++ або +++);

Амілорея - наявність у калових масах великої кількості крохмальних зерен.

• "Золотим стандартом" оцінки стану підшлункової залози є секретин-панкреозиміновий тест (SPT). При цьому визначається рівень бікарбонатів і ферментів після внутрішньовенного введення секретину й панкреозиміну (пряма стимуляція підшлункової залози). Крім того, для оцінки стану підшлункової залози, особливо для діагностики важких станів (муковісцидоз), використовується панкреолауриловий тест (PLT) – непряма стимуляція підшлункової залози.



2. Лабораторні методи дослідження ендокринної функції підшлункової залози:

• визначення рівня цукру натще;

• глюкозотолерантний тест

3. Інструментальні методи дослідження:

• ультразвукове дослідження. При хронічному панкреатиті виявляють неоднорідність роз­


поділу ехосигналів у тканині підшлункової залози, розширення панкреатичної протоки,
збільшення розмірів, підвищення ехогенності паренхіми, нерівності зовнішніх контурів, наявність кальцифікатів або кіст;

• томографія (комп'ютерна, магнітно-резонансна) дозволяє виявити зміну розмірів і структури підшлункової залози, наявність кіст, вогнищ некрозу, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія дозволяє виявити стеноз панкреатичної протоки, визначити структурні зміни протоку, кальцинати та білкові пробки. Диференційний діагноз проводять із хронічними захворюваннями органів травлення: хронічний гастродуоденіт, хронічний холецистит, захворювання кишечнику.

Лікування загострення хронічного панкреатиту проводять аналогічно лікуванню гострого панкреатиту: ліквідація больового синдрому створення функціонального спокою підшлунковій залозі зменшення її секреторної активності

• корекція екзокринної недостатності



Диспансерне спостереження. У фазі ремісії після виписки зі стаціонару дитина передається під нагляд гастроентеролога. Особлива увага надається дієтичному режиму - дієта № 5 на протязі 6-12 місяців після загострення. На першому році після загострення дитину обстежують кожного місяця. Один раз на 3 місяці необхідно проводити біохімічний аналіз крові та визначення амілази в крові і сечі. Обов'язковим компонентом диспансеризації є протирецидивна терапія, яка проводиться 2 рази на рік, на протязі 4-6 тижнів і полягає у проведенні замісної ферментотерапії (під контролем копрограми), фізіотерапії (парафінові, озокеритові аплікації, індуктотермія), фітотерапія. Успішний результат у запобіганні рецидивів хронічного панкреати­ту дає курортне лікування (Трускавець, Моршин, Миргород), яке проводиться в періоді ремісії при нормальних показниках екзокринної та ендокринної функції підшлункової залози.

Вірусний гепатит – група інфекційних захворювань з переважним ураженням печінки і вираженими симптомами інтоксикації.

  • Етіологічно розрізняють вірусний гепатит А, В, С, D і Е.

  • За клінічним перебігом виділяють легку, середньоважку і важку злоякісну форми (гепатит В і D).

  • Перебіг може бути гострим, хронічним, з ускладненнями або без них.

Вірусний гепатит А протікає гостро, циклічно з короткочасними симптомами інтоксикації та порушеннями функції печінки, характеризується доброякісним перебігом. Інкубаційний період складає від 10 до 45 днів.

Збудник захворювання – РНК-вірус. Джерело інфекції – хворі в переджовтушнім і жовтяничнім періоді, а також з безжовтяничною формою. Збудник виділяється з випорожненнями, а зараження відбувається через брудні руки і заражені продукти.


Характерним симптомом є підвищення температури до 38-40 ° C, головний біль, болі в м’язах, легкі катаральні явища, одночасно знижується апетит, з’являються нудота, блювота і болі в правому підребер’ї, а також темна сеча і знебарвлений кал.

На 5-6-й день хвороби з’являється знебарвлений кал, жовте забарвлення склер і шкіри. У цей період відзначається поліпшення стану хворого. Жовтяниця може триматися до 1 місяця. Характерні брадикардія та зниження артеріального тиску. Затяжний перебіг захворювання зустрічається рідко.



Вірусний гепатит В – збудник ДНК-вірус, який не руйнується високою температурою. Джерело інфекції – хвора людина. Основні шляхи передачі: статевий, плацентарний, при пологах, переливанні крові та її препаратів, а також при використанні нестерильних шприців та інструментів. Тривалість інкубаційного періоду становить до 100 днів. Захворювання починається поступово, коли відзначаються втрата апетиту, нудота, блювота, печія і біль в епігастральній області і печінки. Через 2 тижні з’являється темна сеча, кал стає безбарвним, надалі розвивається жовтяниця, яка тримається протягом 1-2 тижнів, але може тривати до 3 місяців.

Зазвичай захворювання протікає важко, можливий перехід в хронічну форму, яка характеризується прогресуючим перебігом і може ускладнитися цирозом печінки, печінкової енцефалопатією. Крім того, можливе настання коматозного стану.



Вірусний гепатит С характеризується парентеральним механізмом передачі. Збудник – РНК-вірус. За клінічними симптомами перебіг захворювання нагадує гепатит B. Часто виникає хронічний процес.

Вірусний гепатит D – збудник РНК-вірус. Відзначається більш важкий перебіг, часто розвивається печінкова енцефалопатія. Можливе виникнення хронічної форми захворювання.

Вірусний гепатит Е – збудник РНК-вірус. Джерело інфекції – хвора людина. Зараження відбувається орально-фекальним шляхом. Інкубаційний період становить 30-40 днів. Клінічна картина така ж, як і при гепатиті А, але з більш важким перебігом.

Основою для постановки діагнозу слугують характерні клінічні симптоми. У крові визначається підвищення зв’язаного білірубіну, збільшується активність сироваткових ферментів, виявляється позитивна тимолова проба.

У сечі визначаються жовчні пігменти. Для визначення виду вірусного гепатиту застосовують імунологічні методи.

При гепатиті A в сироватці крові визначається імуноглобулін М (JM) або чотириразове наростання антитіл IgG.


При гепатиті B в сироватці крові виявляється поверхневий антиген (НВg Ag), який виявляється в інкубаційному періоді, антитіла до цього антигену визначають через 3 місяці від початку інфекції.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   30


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка