Навчально-методичний посібник для самостійної підготовки студентів 6 курсу за спеціальністю «лікувальна справа»




Сторінка2/30
Дата конвертації14.04.2016
Розмір6.17 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

Встановлення попереднього діагнозу пневмонії

При побудові діагнозу необхідно визначення:



  • етіологіі;

  • локалізації;

  • ступені важкості (визначається за вираженістю токсикозу, ступенем ДН та ССН)

  • перебіг (гострий – до 6 тиж., затяжний – від 6 тиж. до 6 міс.)

  • ускладнень

Приклад формулювання діагнозу:

Позалікарняна пневмонія, пневмококової етіології, правобічна вогнищева (в межах 4 сегменту), гострий перебіг, легкого ступеня, ДН Іст. ССНо.
Тактика ведення хворого пневмонією складається з:

  1. Організації режиму, догляду, харчування.

  2. Усунення проявів ДН.

  3. Етіотропної терапії.

  4. Нормалізації дренажної функції бронхів.

  5. Протизапальної терапії.

  6. Вітамінотерапії.

  7. Реабілітаційної терапії.

Ця базисна терапія використовується при відсутності загрози для життя. В випадках важкого або ускладненого перебігу ця схема доповнюється:

  • Заходами посиндромної терапії.

  • Профілактикою і лікуванням ДВЗ синдрому

  • Стимулюючої терапії

В таблиці № 4 представлена тактика лікування при різних клінічних варіантах пневмонії і її ускладненнях.



Таблиця № 4

Клінічний варіант пневмонії

ускладнення



Лікувальна тактика

1.Типова

2.Атипова


3.Ускладнення



  • важкий перебіг




  • плеврит

ексудативний

серозний

Абсцес, стафілококові булли,

Піоторакс

Пневмоторакс

(напружений, «клапанний»)



Базисна терапія. Для стартової антибактеріальної терапії застосовують амінопеніциліни (амоксицилін або амоксицилін з клавулоновою кислотою), альтернативними антибіотиками є цефалоспорини І-ІІ покоління (дурацеф, кефзол, цефуриксим). При парентеральному введені антибіотика застосовується ступінчаста (дескалаційна) терапія.
Базисна терапія. Антибіотиком вибору є макроліди ІІ покоління (азітроміцин, кларітроміцин і інші). Фторхінолонові препарати (левофлоксацин) призначаються дітям старше 16 років.
Базисна терапія доповнюється заходами посиндромної терапії (ліквідація токсикозу, метаболічних розладів, ССН і інших), профілактикою і лікуванням ДВЗ синдрому, імунотерапія (гіперімунна плазма, антистафілококовий імуноглобулін, гемотрансфузії). Застосовують 2 антибіо--тика: цефалоспорини ІІІ-ІV покоління (цефтріаксон, цефепім) і аміноглікозиди
Базисна терапія. Призначаються два антибіотика, НПЗП, антигістамінні препарати, знеболюючі. Плевральна пункція з лікувальною метою показана тільки при наявності значного серозного випоту, що утруднює дихання та стискує органи межистіння.
Підлягають лікуванню у хірургічному відділенні. Призначають комбіновану антибіотикотерапію: карбапенеми (імепенем, целластин, меропенем) з метронідазолом, або цефалоспорини ІІІ-ІV покоління (цефуроксим, цефазолін). Використовують різні шляхи введення антибіотиків: в/в, в/м, аерозольний, у порожнину плеври чи абсцесу. При буллах хірургічної допомоги не потрібно. Використовують гермосорбцію і плазмоферез, інгібітори протеолізу (трасілон 500-1000од/кг, чи контрикал 250-500 од/кг).
Необхідна екстренна допомога: роблять прокол грудної стінки товстою ін`єкційною голкою (переводять закритий напружений плевмоторакс у відкритий). Після цього дитину переводять в хірургічне відділення.


Невідкладна допомога при гострій дихальній недостатності (ГДН)

При будь якій формі та стадії ГДН вимагається:

  • забезпечити в першу чергу створення необхідного «середовища життя» хворого, з оптимальною вологістю, температурою, іонним складом повітря

  • забезпечити прохідність дихальних шляхів на всіх рівнях, від ротової порожнини до бронхіол (використання муколітиків, еуфіліну в/в, інгаляції тепло-вологі)

  • антигіпоксична терапія: інгаляційна та неінгаляційна. Оксигенотерапія потребує також застосування заходів, що покращують утилізацію кисню: антиагреганти, судиннорозширюючі, оксибутират натрію 20% по 50-100мг/кг, інсулін 6 од. в комплексі з 5 % глюкозою 200 мл в/в, Vit В1, В2-по 1мл, Vit С 5% - 2,0 в/в в 5% розчин глюкози, рибоксин, унітіол 5%, пентоксил по 1,0г на добу, метиленовий синій 1%-0,1 мг/кг в/в).

Спеціальна терапія - спрямована на лікування основного захворювання. Корекція метаболічних та функціональних порушень органів та систем, що втягуються в процесі ГДН (кровообіг, ЦНС, печінка, нирки і інші).

При ДН І ст.. – достатньо проводити систематичне провітрювання палати (4-6 разів на день).

При ДН ІІ – ІІІ ст.. необхідний постійний мікроклімат з атмосферою збагаченою киснем, що оптимально досягається при застосуванні кисневого намету (утилізація кисню – 30-70 %). Можна застосовувати також такий метод оксигенотерапії, як спонтанна вентиляція збагаченої киснем газової суміши з позитивним тиском на прикінці видоху – «вуса». При ДН ІІ - ІІІст., при наявності у дитини великої кількості мокротиння, яке вона не може сама відкашляти, проводять стимуляцію кашльового рефлексу, при неефективності – активна санація трахеї і бронхів. В таких випадках застосовують продовжену назотрахеальну інтубацію (зменшує мертвий простір, послаблює гіперкапнію при вентеляційній недостатності).

Показом для переводу на ШВЛ є рівень рО2 крові, при інгаляції 100% киснем, менше 9кПа, рСО2 крові більше 7,3 кПа, рН крові менше 7,2. ШВЛ безумовно вирішує проблему вентеляційної дихальної недостатності. Але об`ємна ШВЛ не може радикально усунути гіпоксемію зв`язану з порушенням в альвеолярній зоні легень (при паренхіматозній дихальній недостатності). При цьому виді дихальної недостатності для корекції гіпоксемії необхідно застосовувати метод високочастотної вентиляції легень при якому зміна фаз вдиху і видиху відбувається 60-200 разів за хвилину при струменній ВЧ ШВЛ і 1-2 тис. раз за хвилину при осциляторній ВЧ ШВЛ. Це дозволяє інтенсифікувати газообмін у дифузійній зоні легеневої тканини.


Профілактика пневмонії та її ускладнень у дітей.

Первинна профілактика пневмонії включає експозиційні (зниження інтенсивності контактів із хворими на ГРВІ) та диспозиційні заходи (загартовування), санацію ЛОР-органів.

Вторинна профілактика, передбачає своєчасне лікування пневмонії, її ускладнень, терапію захворювань, на тлі яких розвивалася пневмонія. При цьому особливо актуально є профілактика внутрішньолікарняних суперінфекцій. Зведення до мінімуму випадків необгрунтованої госпіталізації, скорочення термінів лікування

Прогноз – зазвичай сприятливий – видужання. При неадекватному лікуванні та деструктивному процесі в легенях – дуже серйозний.
5.2 Питання для самоконтролю:


  • Які початкові прояви пневмонії:

а) у дітей раннього віку

б) у дітей шкільного віку



  • Які прояви інтоксикаційного синдрому у дітей раннього віку?

  • Які прояви дихальної недостатності у дітей різних вікових груп?

  • Чим пояснюється вираженість ексудативних проявів запального процесу в бронхолегеневій системі у дітей раннього віку?

  • Відмінності проявів дихальної недостатності при бронхіоліті і пневмонії.

  • Чим відрізняється перебіг крупозної пневмонії від інших форм пневмоній?

  • Чому крупозною пневмонією практично не хворіють діти 1-го року життя?

  • Назвіть клінічні ознаки ускладненого перебігу пневмонії.

  • Який критерій пневмонії є найбільш інформативним для діагностики?

  • Чим відрізняється етіотропна терапія при:

а) »домашніх» пневмоніях

б) «шпитальних» пневмоніях

в) атипових формах пневмоній


а) які покази для проведення?

б) які засоби використовуються?


5.3 Тестове завдання

У хлопчика 3-х місячного віку спостерігається неспокій, часте поверхневе дихання, кашель. Об’єктивно: t0 тіла - 38,40С, ціаноз носо-губного трикутника, дихання поверхневе з участю допоміжних м’язів, ЧД-60 за 1 хв., над легенями вислуховуються дрібнопухирцеві вологі хрипи, ЧСС – 178 за 1 хв., тони серця приглушені. Аналіз крові: лейкоцити -15,0 Г/л; ШОЕ-22 мм/год. Рентгенограма легень: осередкові тіні обох легень на фоні посиленого бронхолегеневого малюнка, корені інфільтровані. Ваш діагноз?



A Стороннє тіло дихальних шляхів

B Бронхо-обструктивний синдром

C ГРВІ, аденовірусна інфекція

D Двобічна вогнищева пневмонія*

E ГРВІ, респіраторно-синцитіальна інфекція

5.4 Ситуаційна задача

Хворий 10 років поступив у лікарню зі скаргами на загальну слабість, підвищення температури до 37,7оС.

Хворіє 7 днів. Захворювання почалося з підвищення температури до 38,80С, вираженої слабкості. Місяць тому у хлопчика була діагностовано правобічна бронхопневмонія. Проводилося лікування пеніциліном. Спостерігалося незначне покращення загального стану, нормалізація температури, але через два тижні знову підвищилася температура до фебрильних цифр, з`явилася швидка втомлюваність, загальна слабість.

Анамнез – часті простудні захворювання, 3 рази хворів бронхопневмонією.

При огляді загальний стан середньої важкості. Блідий, виражені періорбітальні темні кола. Кашляє рідко, непродуктивно. При огляді грудної клітки звертає увагу відставання правої половини в акті дихання, в задніх відділах справа перкуторно на рівні середньо нижніх відділів притуплення легеневого звуку, інтенсивність якого зростає донизу, аускультативно на рівні середини лопатки крепітуючі хрипи, нижче різке ослаблення дихання. Справа у під паховій ділянці опреділяється бронхіальне дихання.

Загальний аналіз крові: Нв -118 г/л, лейк. – 7,7 Г/л, , п – 14%, с – 48%, е – 6%, м – 4%, л – 28%. ШОЕ – 49мм/год

Загальний аналіз сечі в нормі.

Рентгенографія: справа інтенсивне гомогенне зниження прозорості з чіткою верхньою границею, починаючи від 2 ребра. Правий купол діафрагми не спостерігається.



Завдання:

  1. Сформулюйте діагноз.

  2. Які додаткові дослідження необхідно провести?

  3. Призначте лікування.


5.5 Рекомендована література.

Основна

1.Дитячі хвороби/за ред. В.М.Сидельникова, В.В.Бережного.–Київ,«Здоров`я».1999 с.142-173

2.Медицина дитинства/за ред. П.С. Мощича: Навч. Посібник – Київ,«Здоров`я» 1994 ст.60-89

3.Шабалов Н.П. Детские болезни – 4 издание Санкт-Петербург 1999 ст.236-277 ст.282-286



Додаткова

1.Детская пульмонология/под. ред. Н.Л.Аряева–Київ «Здоров`я» 2005 ст.305-330, ст.344-365

2.Дифференциальная диагностика в педиатрии – М. Хертл т.2 «Академ-прес» г. Новосибирск 1998г.

ТЕМА. Диференціальна діагностика синдрому бронхіальної обструкції у дітей.
Провідні клінічні симптоми та синдроми при респіраторних алергозах, бронхіоліті і гострому обструктивному бронхіті у дітей. Особливості перебігу респіраторних алергозів у дітей. Дані лабораторних та інструментальних досліджень при респіраторних алергозах, бронхіоліті і гострому обструктивному бронхіті та їх ускладненнях. Диференційна діагностика бронхіальної астми та синдрому бронхіальної обструкції на тлі гострих захворювань у дітей різного віку. Встановлення попереднього діагнозу.


1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Згідно даних досліджень за міжнародною стандартизованою ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) в Україні рецидивний синдром свистячого утрудненого дихання з подовженим видихом (“wheezing”) зустрічається у 29,2% дитячого населення. У більше половини дітей раннього віку під час гострого бронхіту спостерігаються клінічно виражена бронхообструкція.

Водночас сьогодні



  • не існує єдиних підходів до трактування цього синдрому в педіатрії

  • залишаються до кінця не розробленими критерії диференціальної діагностики цілого ряду респіраторних захворювань, які перебігають з симптомами бронхіальної обструкції

  • дискутуються терапевтичні проблеми.

Протягом багатьох років на сторінках спеціальної педіатричної літератури триває активна дискусія, в процесі якої одні автори пояснюють появу бронхообструктивного синдрому переважно інфекцією і оцінюють прогноз, в основному, як сприятливий, інші схильні стверджувати провідну роль механізмів, пов’язаних з алергією, а деякі взагалі вважають, що бронхообструктивний синдром – це завжди прояв бронхіальної астми.

Таким чином, існують протиріччя, які визначають складність даної проблеми.


2. Мета заняття: На підставі базових знань з нормальної та патологічної анатомій, нормальної та патологічної фізіологій, мікробіології, пропедевтичної та факультетської педіатрії, терапії вдосконалити свої навички в обстеженні, діагностиці та диференційній діагностиці бронхообструктивного синдрому у дітей.

3. Навчальні цілі:

Студент повинен засвоїти, знати та уміти:

1. Визначати етіологічні чинники та патогенетичні механізми розвитку бронхообструктивного синдрому у дітей.

2. Класифікувати і аналізувати його клінічну картину, проводити дифдіагностику.

3. Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень.

4. Здійснювати прогноз стосовно перебігу обструктивного бронхіту, бронхіоліту і бронхіальної астми та призначати профілактичне заходи.



5. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації.

4. МіжПРЕДМЕТНЕ інтегрування

Дисципліна

Студент повинен знати

Студент повинен вміти

Нормальна анатомія, фізіологія

Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи у дітей різних вікових груп

Використовувати знання для адекватної оцінки клінічних параметрів

Біохімія

Параметри біохімічного дослідження крові.

Оцінити біохімічні дослідження крові

Патанатомія


Основні патологічні зміни з боку дихальної системи у дітей.

Знати етапи та термін розвитку запальних змін для вчасної адекватної терапії

Патофізіологія

Параметри імунологічного дослідження крові

Оцінити імунологічні, біохімічні дослідження

Мікробіологія


Методи забору та посіву індукованого харкотиння.

Оцінити мікробіологічні дослідження

Пропедевтика дитячих хвороб


Методику дослідження і семіотику захворювань дихальної системи. Методику проведення спірометричних досліджень.

Провести об'єктивний огляд хворого (огляд, пальпація, перкусія, аускультація), оцінити результати спірометрії

Факультетська педіатрія

Клініко-анамнестичний та лабораторно-інструментальний комплекс типової каритини бронхіальної астми, брохіоліту та обструктивного бронхіту

Виявляти ознаки бронхообструкції у дітей різного віку

Терапія

Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс ознак бронхіальної астми та ХОЗЛ у дорослих та принципи лікування

Виявляти особливості бронхообструктивного синдрому у дітей, його діагностики та прогнозувати подальші ускладнення

Променева діагностика

Покази та методи променевої діагностики захворювань респіраторного тракту

Оцінити рентгенограми


5. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТЙНОЇ РОБОТИ

5.1 КОРОТКИЙ ВИКЛАД МАТЕРІАЛУ.

Епізоди свистячих хрипів та кашель – найчастіші симптоми різноманітних захворювань органів дихання у дітей перших років життя. Це зумовлено анатомо-фізіологічними особливостями органів дихання, внаслідок чого запальний набряк та гіперсекреція легко блокують вузькі дихальні шляхи.

Серед морфофункціональних особливостей органів дихання, що зумовлюють високу частоту бронхообструктивного синдрому у цьому віці, в першу чергу, виділяють такі: вузькість дихальних шляхів, недостатня еластичність легень, податливість хрящів бронхіального дерева, недостатня ригідність грудної клітки, схильність до розвитку набряків, гіперсекреція в’язкого слизу, слабкий розвиток гладких м’язів бронхів, легка уразливість слизової оболонки бронхів, недорозвинутий миготливий епітелій тощо.

Окрім цього, доведено, що особливе місце у формуванні підвищеної бронхіальної реактивності та розвитку бронхообструктивного синдрому (БОС) відіграють нейрорефлекторні механізми. Їх основою є особливості функціонування вегетативної нервової системи. У дітей першого року життя переважають функції парасимпатичного відділу ВНС, що призводить до звуження бронхів, розширення судин, підвищеного потовиділення. Все це, в свою чергу, клінічно проявляється пастозністю, розвитком набряків, підвищеною продукцією в’язкого густого секрету келихоподібними клітинами слизової оболонки бронхів, гастроезофагальним рефлюксом.

Таким чином, не тільки анатомо-фізіологічні особливості органів дихання, але і характер вегетативної орієнтації дітей перших трьох років життя зумовлюють значну частоту й особливості клінічних проявів бронхообструктивного синдрому у цьому віковому періоді.

Бронхообструкція є клінічним проявом порушення прохідності дихальних шляхів. З біологічної точки зору, вона має захисно-пристосувальний характер, запобігаючи проникненню різних чужорідних агентів в найглибші відділи дихальної системи системи – альвеоли, таким чином запобігаючи розвитку пневмонії. Але лікарі, як правило, мають справу з такими проявами БОС, які переростають свою біологічну доцільність і вимагають лікувальної корекції.

Прояви БОС можуть бути


  • гострими

  • рецидивними

  • і хронічними

Слід відзначити, що термін БОС не може бути використаний як самостійний діагноз, оскільки він надзвичайно гетерогенний за своєю сутністю і може бути проявом десь коло 100 хвороб. Однак, до нинішнього дня не існує загальновизнаної класифікації БОС. Робочі групування, як правило, представляють перелік захворювань, що перебігають з розвитком БОС.

Сьогодні доведено, що чим молодша дитина, тим більша ймовірність того, що повторні епізоди бронхообструктивного синдрому не є астмою і зумовлюються іншими причинами, зокрема, різноманітними вадами розвитку нижніх дихальних шляхів і судин легень, муковісцидозом, первинною циліарною дискінезією, туберкульозним бронхоаденітом, стороннім тілом трахеї та бронхів, гастроезофагальним рефлюксом, новотворами середостіння тощо (таблиця 1).

Таблиця 1

Причини бронхообструктивного синдрому у дітей залежно від віку


Вік дитини


Причини

Новонароджені, немовлята і діти раннього віку

Бронхіальна астма

Гострий обструктивний бронхіт, бронхіоліт

Бронхолегенева дисплазія

Природжені аномалії і вади органів дихання

Гастроезофагальний рефлюкс

Природжені вади серця і великих судин

Аспірація стороннього тіла


Незалежно від віку

Бронхіальна астма

Обструктивний бронхіт

Аспірація стороннього тіла

Муковісцидоз

Пухлина середостіння або легені

Туберкульоз

Імунодефіцит


Дебют бронхообструктивного синдрому в переважній більшості випадків розвивається на фоні ГРВІ і є клінічним проявом гострого бронхіту чи бронхіоліту.

В окремі епідемічні сезони обструктивний бронхіт і бронхіоліт реєструються у 25% дітей раннього віку, госпіталізованих в стаціонари з приводу ГРВІ.

Найчастішою причиною інфекції дихальних шляхів у дітей перших трьох років життя є віруси. Інфекції, спричинені вірусами РС, парагрипу, аденовірусом, є причиною більше половини захворювань на обструктивний бронхіт у дітей, а у немовлят - навіть 75% випадків. Значна роль належить також мікоплазмовій інфекції і паличці кашлюка.

Бактеріальні інфекції рідко є причиною обструктивних бронхітів, які проявляються свистячим диханням. Водночас, зниження бар’єрних властивостей слизової оболонки під впливом вірусів і накопичення слизу призводить до колонізації дихальних шляхів різними хвороботворними бактеріями, що сприяє погіршенню перебігу хвороби і ускладненню лікування.

Загалом незалежно від причинного чинника, чи то вірус, чи дія алергену , у виникненні гіперреактивності дихальних шляхів провідну патогенетичну роль роль відіграють такі механізми :


  • Вивільнення медіаторів із клітин з розвитком запалення слизової оболонки бронха

  • Порушення нейрогенної регуляції

Отже, незалежно від етіології захворювання – вірусної, алергічної чи бактеріальної - розвивається запалення слизової оболонки бронхів. Запалення – це складний, багаторівневий, взаємозв’язаний процес, який на початкових етапах спрямований на активацію місцевих факторів захисту, що попереджує колонізацію мікроорганізмами. Однак у разі високої вірулентності збудника, наявності факторів ризику (генетичних, екологічних) порушується баланс між протизапальною і прозапальною відповіддю, що веде до пошкодження слизової оболонки дихальних шляхів. У разі тривалого, затяжного запалення спостерігається гіперплазія (потовщення) слизової оболонки бронхіального дерева, зміна її структури. Все це зумовлює перебудову (ремоделінг) стінки бронха. Тобто до класичних морфологічних компонентів бронхообструктивного синдрому (набряк слизової оболонки бронхів, гіперсекреція слизу, бронхоспазм) приєднується ще один компонент - ремоделінг бронхів, що безперечно усугублює і погіршує прогноз.

Бронхіальна астма у дітей раннього віку, як правило, також дебютує на фоні гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ). Така неоднозначна ситуація диктує не тільки потребу проводити складну диференціальну діагностику, але й потребу здійснювати тривале спостереження за перебігом хвороби (таблиця 2).

Таблиця 2

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка