Навчально-методичний посібник для самостійної підготовки студентів 6 курсу за спеціальністю «лікувальна справа»




Сторінка21/30
Дата конвертації14.04.2016
Розмір6.17 Mb.
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   30

Морфологічна класифікація первинних гломерулонефритів:

А. Мінімальні зміни гломерул

Б. Фокальні та/або сегментарні ураження

В. Дифузний гломерунефрит:

а) мембранозний

б) дифузний проліферативний

1.мезангіопроліферативнй

2. ендокапілярний

3. мезангіокапілярний (мембрано-проліферативний) –І, ІІ, ІІІ типи

в) склерозуючий (ексракапілярний)


А) Мінімальні зміни – збільшення мезангіальних клітин і мезангіальної речовини, зміни (потовщення, розслоєння та ін.) стінки клубочкових капілярів, потовщення їх базальних мембран, деструкція (розплавлення, злиття) педикул (ніжок) подоцитів. При імунофлюорисцентному дослідженні в клубочках ніколи не виявляють відкладення імуноглобулінів, компонентів комплементу та фібриногену, тільки в мезангіумі деколи зустрічаються С3, IgG або IgM. (Нефротичний синдром).

Б) Фокальні та/або сегментарні ураження – це виражені зміни, які виявляються тільки в поодиноких гломерулах, в інших є незначні зміни. Частіше уражуються юкстамедулярні гломерули, в яких відбуваються сегментарний колапс капілярів, збільшення мезангіума. В подальшому в ділянці гілюсу та на периферії капілярів визначаються вогнищева гіалінізація і склероз. При імунофлюорисцентному дослідженні в мезангії виявляються гранулярні відкладення IgА, також IgG та С3. Рідше знаходять відкладення пропердину та фібриногену. При електронній мікроскопії у всіх клубочках проміж мезангіальними клітинами та в просторі між базальною мембраною та цитоплазмою цих клітин виявляють електронно-щільні гранулярні депозити, які проникають також в субендотеліальну ділянку, яка обмежує мезангій від капіляра клубочка. (IgА-нефропатія-хвороба Берже, IgG-нефропатія).

В) Дифузний гломерулонефрит – ураження більше 80% клубочків, яке може мати:

а) мембранозний характер – дифузне однорідне потовщення стінок капілярів гломерул без клітинної проліферації та збільшення мезангіального матриксу, але з утворенням на базальних мембранах шиповидних відростків, які оточені електронно-щільними депозитами. При імунофлюорисцентному дослідженні впродовж базальних мембран клубочків спостерігаються дифузні ніжнозернисті відкладення, які містять IgG, С3, рідше IgМ, IgА та фібриноген.

б. 1) мезангіопроліферативний характер – проліферація мезангіальних клітин (більш ніж у 80% клубочків) в сукупності зі збільшенням мезангіального матриксу. При цьому елетронно-щільні депозити, відкладання IgG, IgМ разом з С3 локалізуються в мезангіальній речовині, деколи субендотеліально, рідше – субепіталіально.

б. 2) ендокапілярний проліферативний характер – збільшення та гіперцелюлярність ( за рахунок мезангіальних клітин) гломерул, виражена проліферація ендотеліальних клітин зі збільшенням кількості нейтрофільних лейкоцитів, утворенням електронно-щільних депозитів ( у вигляді „бугорків”) на субепітеліальній поверхні базальної мембрани та гранулярним відкладенням С3, IgG та інших імуноглобулінів. (Типові зміни для гострого постстрептококового гломерулонефриту. Деколи в депозитах виявляються стрептококові антигени)



б. 3) мезангіокапілярний (мембрано-проліферативний) характер – виражена мезангіально-клітинна проліферація та наростання мезангіального матриксу з дифузним потовщенням стінок капілярів (нагадують „трамвайні рейки”). Електронно-щільні депозити розташовуються субендотеліально ( І тип) або всередині базальної мембрани (ІІ тип), та також субепітеліально у вигляді „шипів” ( ІІІ тип). Виявляють гранулярні відкладення С3, С1,С4, рідше Імуноглобуліни та фібриноген.

в) екстракапілярний характер – проліферація клітин епітелію капсули клубочка з утворенням напівмісяців, оточених мембраноподібною речовиною, проліферація ендотеліальних та мезангіальних клітин, поліморфно-клітинна інфільтрація, некрози з розрушенням базальної мембрани, склероз клубочків. Вузкість просвіту капілярів, потовщення та деформація стінок капілярів, склероз паренхіми. Електоронно-щільні депозити виявляються рідко. В напівмісяцях, вогнищах некрозу та всередині капілярів виявляють фібрин, рідше імуноглобуліни та компоненти комплементу. (Підгострий, швидкопрогресуючий гломерулонефрит).
Клінічна картина.

Клінічна картина гломерулонефриту є досить різноманітною, про що свідчить варіанти його перебігу.

Всі ознаки гломерулонефиту можна поділити на ниркові та позаниркові.

Гострий гломерулонефрит як правило виникає через 7-14 (рідше 21) діб після інфекційного захворювання.

Початковий період проявляється ознаками загальної інтоксикації (слабкість, втомлюваність, зниження апетиту, підвищення температури тіла до 380, головний біль, нудота, блювота, зменшення кількості сечі). Сеча може бути кольору „м’ясних помиїв”. Потім з’являється блідість, пастозність або набряки на обличчі, кінцівках, тупий біль в попереку. Достатньо часто приєднуються зміни з боку серцево-судинної та інших систем. У 1-2% випадків у початковий період можуть бути симптоми ниркової еклампсії, зниження гостроти зору, судоми, гіпертензія.

У періоді розпалу гломерулонефриту вся симптоматика наростає: збільшуються набряки Набряки можуть бути від помірних до генералізованих з накопиченням рідини в черевній, плевральній, перикардіальній порожнинах (при нефротичному синдромі). Розсмоктуються набряки при сприятливому перебігу на 10-15 добу.



Сечовий синдром включає олігурію, протеїнурію, еритроцитурію, циліндрурію, лейкоцитурію.

Олігурія – зменшення діурезу до 100 мл/добу, може спостерігатися і анурія (зменшення діурезу нижче 10 мл/добу). Сечі виділяється мало, але її щільність зростає до 1030-1040 та вище. Олігурія обумовлена зменшенням маси функціонуючих нефронів, зниженням фільтрації у працюючих нефронах, збільшенням дистальної реабсорбції.

Протеїнурія - одна з найбільш вагомих ознак гломерулонефриту у дітей. Як правило, рівень білку в сечі перевищує 1 г/л. Висока протеїнурія (більше 2,5 г/л) сприяє виникненню нефротичного синдрому.

Білки сечі переважно походять з плазми. Це альбуміни (90%), та серомукоїди, трансферини, глікопротеіни та ін. Протеїнурія обумовлена підвищеною проникністю базальної мембрани, зміною від’ємного заряду на позитивний, порушенням реабсорбції білка в канальціях. Для гострого гломерулонефриту характерна висока селективність протеїнурії (тобто білки сечі мають приблизно однакову масу до 100 кД), але може бути і неселективна протеїнурія (тобто білкові молекули мають різну масу). Селективна фільтрація білку спостерігається, як правило, при мінімальному та проліферативно-мембранозному гломеруліті з тубулярною дистрофією, які є чутливими до дії глюкокортикоїдів. Протеїнурія зникає до виздоровлення дитини.



Еритроцитурія виявляється практично у всіх хворих на гломерулонефрит. Спочатку захворювання частіше є гематурія (сеча кольору „м’ясних помиїв”), на фоні лікування вона зменшується та зникає на 2-му місяці хвороби, хоча деколи еритроцитурія в межах (20-30 ер. в полі зору мікроскопу) може триматися декілька місяців. Еритроцити є вилуженими (зміненими, „Мікі-мауси”). Еритроцитурія обумовлена підвищеною проникністю клубочкових капілярів, можливими крововиливами в клубочки, ураженням інтерстиційної тканини, нестабільністю базальної мембрани, ураженням мезангіума. У деяких нефрологічних підручниках є поділ гематурії на мікрогематурію (еритроцити можна бачити тільки в мікроскоп) та макрогематурію, коли на око можна бачити червоне забарвлення сечі.

Циліндрурія. Виявляються гіалінові, зернисті, воскоподібні та еритроцитарні циліндри (3-8 у п/зору). Циліндрурія має виключно нирковий генез, т.я. циліндри утворюються в дистальних відділах нефрону і складаються з білка (уропротеіна Тамма-Хорсфалла) з включенням форменних елементів (еритроцитів, клітин епітелію), жиру.

Лейкоцитурія при гломерулонефриті виявляється у 40-60% хворих, незначна (до 20-25 лейкоцитів в полі зору) та найчастіше є в перші тижні хвороби. Лейкоцитурія є абактеріальною, асептичною, скадається з лімфоцитів, деколи з еозинофілів. Вважається, що лейкоцитурія є ознакою тубулоінтерстиційного імунного запалення.

Гіпертензивний синдром зустрічається у 30-40% дітей з гломерулонефритом. Він , як правило є транзиторним, лабільним. Показники його на 20-30 мм рт.ст. перевищують вікову норму. Більш висока гіпертензія спостерігається при змішаній формі гломерулонефриту та розвитку ниркової недостатності. Триває синдром артеріальної гіпертензії протягом 7-10 діб від початку хвороби. Зниження гіпертензії, співпадає з покращенням стану, зникненням набряків, нормалізацією сечового синдрому. Рецидиви артеріальної гіпертензії бувають при наслоєнні інтеркурентних захворювань.

Патогенез артеріальної гіпертензії є достатньо складним. Важливу роль відіграє система ренін-ангіотензин-альдостерон. В активну фазу хвороби продукується підвищена кількість реніну клітинами юкстагломерулярного апарату. Ренін взаємодіє в печінці з ангіотензином, що входить у склад гамма-глобулінової фракції крові. Виникає ангіотензин І, який під впливом ферментів легень, плазми та тканин гідролізується в активний пептид – ангіотензин ІІ, що має потужну судиннозвужуючу дію, стимулює утворення альдостерону, в наслідок чого відбувається затримка натрію, води та збільшується об’єм циркулюючої крові. Також у регуляції артеріального тиску приймають участь простагландини (особливо медулін) та калікреїн-кінінова система (роль її уточнюється).

Втягнення в патологічний процес багатьох органів і систем при гломерулонефриті зумовлюють численні екстраренальні прояви.

Зміни з боку серцево-судинної системи: послаблення тонів, ніжний непостійний систолічним шумом, деколи екстрасистоли, задишка, ціаноз губ, біль в ділянці серця. Це зумовлено набряком, гіпоксією міокарду, зменшенням його скоротливої здатності, набряком соскових м’язів, гідроперикардом.

Ознаки ураження травної системи такі, як зниження апетиту, нудота, блювота, болі в животі, виникають частіше у дітей раннього віку та є наслідком азотемічної ацидотичної інтоксикації, набряком слизової шлунка та кишечника. Деколи збільшується печінка та селезінка

При важких формах гломерунефриту відмічаються симптоми ураження нервової системи – біль голови, в’ялість, безсоння, втрата свідомості, судоми. Ці симптоми пов’язані з набряком мозку та спазмом судин.

Гематологічні зміни: помірна нормохромна анемія (ер. < 3,5 Т/л, Hb< 110 г/л), помірний лейкоцитоз, деколи еозинофілія, прискорене ШОЕ (30-40 мм/год та більше).

Біохімічні та імунологічні зміни: гіпопротеінемія < 60 г/л, диспротеінемію (зменшення альбумінів, підвищенні рівнів альфа2- та гамма-глобулінів), гіперхолестеринемія та гіперліпідемія, підвищення рівней залишкового азоту, сечовини (більше 8,3 ммоль/л) та кретиніну (більше 0,105 ммоль/л), титру антистрептококових антитіл, рівня циркулюючих імунних комплексів, зниження С3-фракції комплементу, підвищення рівня фібриногену, зниження клітинного імунітету.

Для оцінювання функціонального стану нирок визначають зниження клубочкової фільтрації по кліренсу ендогенного креатиніну.


Комбінація вказаних вище ознак визначає характер синдромів та клінічного перебігу захворювання, характеризує його особливості та вимоги до диференційованої патогенетичної терапії.

Для нефритичного синдрому є характерною тріада: набряки, гематурія, гіпертензія. Набряки є незначними, переважно на обличчі, пастозність повік, гомілок. Сечовий синдром проявляється мікро- та макрогематурією, помірною протеїнурією (білок до 1,5-2 г/л).

Для нефротичного синдрому характерні: А) виражені набряки на обличчі, тулубі, кінцівках, статевих органах (анасарка); Б) масивна селективна протеїнурія (>2,0 г/л), В) гіпопротеінемія (<55 г/л) з гіпоальбумінемією (<25 г/л) та гіпер-альфа2-глобулінемією, Г) гіперліпідемією.

Сучасна нефрологія окремо виділяє як діагноз Нефротичний синдром, який за своєю клініко-лабораторною особливістю внесений у номенклатуру ВООЗ у 1968 р. як окреме захворювання та має свою класифікацію.

Класифікація Нефротичного синдрому (НС):


  • повний і неповний (відсутність 1-2 ознак, наприклад масивних набряків)

  • чистий і змішаний (з гематурією та/чи з артеріальною гіпертензією)

Морфологічно Нефротичний синдром може бути:

  • хворобою мінімальних змін

  • фокально-сегментарним гломерулосклерозом

  • мезангіопроліферативним гломерулонефритом

  • фібропластичним гломерулонефритом

  • мембраною-проліферативним гломерулонефритом

  • мезангіокапілярним гломерулонефритом

  • екстракапілярним гломерулонефритом

Залежно від реакції на глюкокортикоїдні засоби Нефротичний синдром буває:

  • гормоночутливим (клініко-лабораторна ремісія на 2-4-му тижні лікування)

  • частково гормоночутливим (ремісія через 8 тижнів лікування гормонами)

  • гормонорезистентним (відсутність ремісії на тлі лікування гормонами)

  • гормононегативним (погіршення показників на тлі лікування гормонами)

  • гормонозалежним (рецидив та тлі лікування гормонами чи після його завершення


Для ізольованого сечового синдрому характерно наявність еритроцитурії, протеїнурії до 1,5 г/л, циліндрурії, лейкоцитурії без суттєвих зовнішніх симптомів

При комбінації масивних набряків, гіпертензії та гематурії виставляють гострий гломерулонефрит нефротичний синдром з гіпертензією та гематурією.


Диференційний діагноз гострого гломерулонефриту треба проводити з токсичним ураженням нирок, пієлонефритом, спадковим нефритом, дисметаболічними нефропатіями, тубулоінтерстиційним нефритом, гаморагічним васкулітом, туберкульозом нирок.

Хронічний гломерулонефрит.

Хронічні форми гломерулонефриту формуються на 2-му році після гострого гломерулонефриту. В процесі прогресування ХГН одна форма може перейти в іншу.



Нефротична форма ХГН за своїми клініко-лабораторними ознаками є еквівалентом НС..

Гематурична форма ХГН є аналогом ізольованого сечового синдрому ГГН. Фільтраційна функція нирок при цьому довго не порушується. Ця форма трудно піддається лікуванню.

Як один з варіантів гематуричної форми виділяють хворобу Берже (IgА-нефропатія), для якої характерно часто після респіраторних хвороб макрогематурія, болі в попереку, міальгія та стійке підвищення IgА в крові (у 60% хворих).



Змішана форма ХГН - спостерігаються нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія та гематурія. Має найбільш важкий та проградієнтний перебіг з розвитком ХНН.

Диференціацію хронічного гломерулонефриту слід проводити з хронічним пієлонефритом, ідіопатичним нефротичним синдромом, спадковим нефритом, полікістозом нирок та ін.
Особливе місце займає швидкопрогресуючий гломерулонефрит.

У дітей він зустрічається у 9,5% випадків при термінальній нирковій недостатності. За останні роки кількість випадків швидко прогресуючого нефриту збільшилася з піками у дітей 9-15 років та у дорослих у віці 30-40 років.

Швидкопрогресуючий гломерулонефрит має найбільшу кількість синонімів: підгострий, злоякісний, екстракапілярний проліферативний, гострий олігоануричний, гломерулонефрит з півмісяцями, які відображають особливості його перебігу та морфологічну картину.

Розвивається цей варіант гломерулонефриту після ГРВІ, стрептококових інфекцій, переохолодження, вакцинації, вітряной віспи, на фоні гепатиту С. Він може бути проявом системного захворювання: геморагічного васкуліту, вузликового періартеріїту, системного червоного вовчака, а також бактеріального ендокардиту, цукрового діабету та ін. Є випадки розвитку підгострого гломерулонефриту при лікуванні ріфампіцином, гамма-глобуліном, інтерфероном та ін.



Морфологічно – це інфільтрація паренхіми клітинами, фіброз, розриви капілярної стінки, капсули Боумена, проліферація ендотеліальних та мезангіальних клітин з утворенням напівмісяців, відкладання депозитів, які мають форму грибів або шипів та розташовуються в різних ділянках гломерул та капілярів. При ураженні 80% гломерул – прогноз несприятливий, при ураженні 20-40% можливим є сприятливий вихід.

Патогенез підгострого гломерунефриту імунокомплексний (відбувається фіксація в гломерулах комплексів екзогенних антигенів та антитіл). В ряді випадків відбувається утворення антитіл до базальної мембрани, до нейтрофільних цитоплазматичних антигенів.

Клінічна картина характеризується бурхливим початком, прогресуючим злоякісним перебігом, важко піддається лікуванню та має несприятливий прогноз.

Серед симптомів найбільш характерні набряки, гіпертензія, анемія, гіпер-гамма-глобулінемія, виражена гематурія та протеїнурія.

Вже через 3-4 дні від початку хвороби стан пацієнта стає важким, розвивається виражена в’ялість, адинамія, біль голови, блювота, лихоманка (38-390С), прогресуюча блідість, біль в попереку, олігоанурія. Артеріальний тиск зростає на 40-60 мм рт. ст., без зниження при застосуванні гіпотензивних препаратів.

Швидко з’являється порушення функції серця, зміни на очному дні (крововиливи в сітківку, набряк зорового нерву та ін.). Набряки наростають швидко, розповсюджуючись по всьому тілі, розвиваються серозити, набряк паренхіми печінки та селезінки. Приєднується маса екстраренальних проявів, що свідчать про втягнення в процес також різних органів та систем.

У 72% відсотках випадків захворювання перебігає з гострим нефритичним синдромом та прогресуючою нирковою недостатністю. У 28% випадків – як нефротичний синдром.

Лабораторні зміни. В сечі спочатку зростає густина, потім розвивається гіпо- та ізостенурія. Це свідчить про порушення концентраційної здатності нирок, злоякісний перебіг та загибель великої кількості нефронів. Протеїнурія неселективна, досягає та перевищує 3г/добу. В осаді сечі виявляються еритроцити, лейкоцити, циліндри.

В крові анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, прискорене ШОЕ. Відмічається високий вміст сечовини та креатиніну, холестерину, гіпо- та диспротеінемія з високим рівнем альфа2-, бета- та гамма-глобулінів. Зменшується клубочкова фільтрація.



Ускладненнями гломерулонефриту бувають пневмонія та плеврит, бешиха, ГНН, ДВЗ-синдром, тромбоемболічна хвороба, ниркова еклампсія, абдомінальний синдром, пієлонефрит. .

Стандарти параклінічних досліджень:

  • загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, еозинофілія, тромбоцитопенія, анемія, прискорена ШОЕ)

  • біохімічний аналіз крові (визначити рівень сечовини, креатиніну, електролітів, загального білка та білкових фракцій, ліпідів, коагулограму, СРП, серомукоїди, сіалові кислоти)

  • загальний аналіз сечі (гематурія, протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія)

  • визначення добової екскреції білка (висока – більше 2г або 50мг/кг, або 1г/м2 , чи невисока протеїнурія )

  • аналіз сечі за Нечипоренком ( гематурія, лейкоцитурія, циліндрурія)

  • проба Зимницького ( вивлення ніктурії, добового коливання густини сечі)

  • імунологічні дослідження крові (АСЛ”О”, С3-фракція комплементу, ЦІК, IgM, IgA, НBsAg, визначення антитіл до базальної мембрани та цитоплазми нейтрофілів (ANCA)

  • Визначення діурезу (олігурія, анурія)

  • Кліренс ендогенного креатиніту ( фільтраційна функція клубочка)

  • УЗД сечової системи (будова, розміри, структура нирок)

  • Уро- та цистографія, по потребі сцинтіографія (виявлення аномалій структури та функції нирок)

  • ЕКГ, ФКГ, добовий моніторинг артеріального тиску

  • Біопсія нирок

  • Інші уточнюючи та допоміжні обстеження по потребі для дифдіагностики.

Покази для проведення біопсії нирки:

  • Уточнення діагнозу, наприклад, якщо в сечі виявлений білок і потрібно з’ясувати його причину (гломерулонефріт, амілоїдоз нирок, діабетична нефропатія), а також уточнення інших станів нирок.

  • Для вибору оптимальної терапії.

  • Для динамічного спостереження за ефективністю терапії, а також контролю за станом трансплантата при пересадці нирки.


IgА-гломерулонефрит, відомий більше як IgА-нефропатія або Хвороба Берже – це ідіопатичний мезангіопроліферитивний гломерулонефрит, який характеризується відкладанням депозів переважно з IgА в мезангіумі клубочка. Генетичний дефект Ig A нефропатії локалізований в 6 хромосомі (6q22-23). При цьому несприятливий прогноз IgA нефропатії пов’язаний із збільшенням сироваткового вмісту сечової кислоти.

На долю IgА-нефропатії припадає 20-40% всіх первинних уражень гломерул.

IgА-нефропатія може виникати у любому віці, найбільш часто – від 3 до 16 років. Хлопчики хворіють у 2-3 рази частіше. IgА-нефропатія у 7-30% випадків є причиною ХНН.

Клінічна картина. Провідним синдромом є гематуричний, який характеризується приступами макрогематурії, що змінюється мікрогематурією, та помірною протеїнурією.

Виділяють 3 варіанти клінічних проявів IgА-нефропатії:

І-й варіант – рецидивуюча макрогематурія, яка часто провокується ГРВІ. Між інфекцією та макрогематурією проходить 1-2 доби (при постстрептококовому гломерулонефриті макрогематурія виникає через 10-14 діб). Проміжки між періодами макрогематурії тривають від декількох тижнів до декількох років. В цей час змін в сечі може не бути зовсім, або може бути мікрогематурія та/або протеїнурія до 1г.

ІІ-й варіант – єдиний епізод макрогематурії з подальшою персистуючою мікрогематурією

ІІІ-й варіант – асимптомна мікрогематурія з протеїнурією до 2,5г.

Окрім сечового синдрома для IgА-нефропатії характерно: болі в попереку, міальгії, артралгії.



Діагностика. Підвищення IgА в крові можна виявити лише у 10-60% хворих (за даними різних авторів), тому цей показник не завжди інформативний. Більш доцільним є виявлення підвищення IgА в слюні та фарингальних секретах, секреті носових ходів. Титри протистрептококових антитіл, рівні комплементу С3 і С4, картина УЗД є нормальними. Найбільш інформативними є дані нефробіпсії.

Прогноз. Здебібільшого сприятливий. Однак у 9% дітей роз вививається ХНН. Несприятлими прогностичними ознаками є наявність НС, тривала гіпертензія, ГНН.

Лікування. Як симптоматичне в залежності від варіанту перебігу IgА-нефропатії (тонзил-ектомія, рибячий жир, інгібітори АПФ, АРАІІ, преднізолон, дезагреганти, цитостатики, віт.Е) При вираженому нефросклерозі з проявами ХНН проводять діаліз, трансплантація нирки (хоча можливим є рецидив в пересадженій нирці, але це не веде до її втрати)
Спадковий нефрит (синдром Альпорта). - прогресуюче генетично обумовлене порушення гломерулярної фільтрації, яке супроводжується еритроцитурією і розвитком ХНН. Нерідко спостерігається розвиток НС. Частота синдрому Альпорта сягає 1:5000-10000 населення.

За типом успадкування визначають: домінантний зчеплений з Х-хромосомою, аутосомно-домінантний та аутосомно-рецесивний. Всього налічується більше 200 різних мутацій колагену 1V типу, які встановлюються шляхом генеалогічного та генетичного аналізів

При класичному синдромі Альпорта, пов’язаному із Х-хромосомою, виділяють несприятливі мутації NC1-домену (15% мутацій de novo), що характеризуються розвитком ХНН до 20 років, туговухістю у 80% хворих та порушенням зору у 40% випадків.

Патогенетичною основою є дефіцит колагену 1V типу в базальних мембранах клубочка та канальців. Колаген 1V типу, який є головним компонентом базальної мембрани, являє собою спіральну молекулу із трьох альфа ланцюгів. Альфа 3-5 ланцюги колагену 1V типу присутні, крім гломерул, також в базальній мембрані капсули кришталика, корнеальній епітеліальній і кохлеарній мембранах, базальних мембранах шкіри та легень. Звідси клінічне ураження нирок, очей, вуха та сполучнотканинні стигми дисембріогенезу



Клініка. Класично відомий синдром Альпорта окрім ниркових проявів має також екстраренальні ознаки, а саме глухоту чи порушення зору, яке частіше проявляється у хворих жіночої статі. В нефрологічній практиці діагноз синдрому Альпорта, як правило, запідозрюють клінічно у віці 5-7 років за наявності еритроцитурії із супутнім високочастотним зниженням слуху та верифікують на підставі результатів нефробіопсії і генетичного тестування.

За сучасними даними, синдром Альпорта є найчастішою причиною еритроцитурій в дитячому віці. Морфологи стверджують таку послідовність причин еритроцитурій у дітей за частотою: синдром Альпорта, IgA-нефропатія, синдром стоншеної базальної мембрани, нормальні гломерули, гломерулонефрит та васкуліти.

Клінічна класифікація передбачає наявність дитячого та дорослого типів. Хворі жіночої статі за наявності зчепленого з Х-хромосомою синдрому Альпорта, мають прогностично сприятливий перебіг захворювання. За наявності інших типів успадкування клінічна симптоматика суттєво не залежить від статі. Таким чином, “класичний” синдром Альпорта (гематуричний варіант гломерулонефриту, глухота та розвиток хронічної ниркової недостатності) не є єдиною формою захворювання, а, навпаки, є мало поширеною формою. Наявність випадково виявленої гломерулярної еритроцитурії викликає необхідність перш за все диференціації з генетичними формами синдрому Альпорта. Більш того, навіть за наявності класичного синдрому Альпорта глухота може бути відсутня.

Клінічна картина синдрому Альпорта визначається еритроцитурією та екстраренальними ознаками, які за проявами та часом виникнення залежать від дефекту генотипу.Якщо в дебюті захворювання еритроцитурія супроводжується протеїнурією, то це свідчить про більш важке ураження нирок.

Клінічними проявами синдрому Альпорта може бути також гормонорезистентний НС з еритроцитурією. Лейкоцитурія, за її наявності, носить мононуклеарний абактеріальний тип і відображає присутність інтерстиціального процесу. Зростання рівня креатиніну супроводжує прогресування синдрому до ниркової недостатності. Але зростання клінічних проявів та швидкість прогресування ниркової недостатності визначаються мірою експресії мутантного гена у конкретного хворого і можуть значно відрізнятися.

Ураження зору проявляються як передній лентиконус при пошкодженні капсули кришталика, перимакулярні дефекти (мембрана Bruch), задня поліморфна дистрофія (мембрана Descemet), рецидивуюча корнеальна ерозія (корнеальна епітеліальна мембрана). Глухота спостерігається при ураженні кохлеарної базальної мембрани та гладкого м’язу



Критерії діагнозу синдрому Альпорта: наявність гематурії та порушень слуху (зору за рахунок стоншення капсули кришталика та переднього лентіконусу у жінок) у родичів чоловічої статі, розвиток захворювання в 7-11 річному віці, розвиток порушень функцій нирок, характерна картина за даними нефробіопсії (мезангіальна проліферація, стоншення стінки капілярів, інтерстиціальний фіброз, тубулярна дистрофія і дилятація, стоншення тубулярної базальної мембрани, наявність “пінних” клітин) або біопсії шкіри. Х-хромосомний домінантний синдром Альпорта (COL4A5), аутосомнодомінантний і аутосомнорецесивний синдром Альпорта (СOL4A3 i COL4A4).

При проведенні диференційної діагностики слід пам’ятати про БОР-синдром (брахіо-ото-ренальний), який є аутосомно-домінантним і характеризується втратою слуху, прогресуючим розвитком ХНН та наявністю білатеральних преаурікулярних вдавлень, брахіальних кіст, фістул або асиметрією розташування вух. З боку органів сечової системи можуть бути подвоєння нирок і сечоводів та міхурові-сечоводні рефлюкси. Диференційна діагностика проводиться також з IgA-нефропатією.

Специфічної терапії синдрому Альпорта не існує, що пояснюється неможливістю відновлення відсутнього колагену. Вивчається ефективність застосування інгібіторів АПФ та БРА в уповільненні прогресування захворювання, що визначається антипроліферативними властивостями останніх. Призначення ліків, які не виявляють протисклеротичного ефекту, наприклад омега-3, мембраностабілізаторів є сумнівним, а глюкокортикоїдних гормонів - недоцільним.
5.2 Питання для самоконтролю.

1.Етіологія гломерулонефритів у дітей

2.Патогенез імунокомплексного гломерулонефриту

3.Патогенез аутоімунного гломерулонефриту

4.Морфологічні варіанти гломерулонефритів у дітей

5.Клінічні ознаки різних варіантів гломерулонефриту у дітей

6.Патогенез АГ у дітей при гломерулонефритах

7.Ренальні зміни при гломерулонефритах у дітей

8. Особливості клініко-лабораторних ознак швидкопрогресуючого гломерулонефриту

9.Схема обстеження дітей при гломерулонефритах

10.Особливості лікування різних варіантів гломерулонефритів у дітей

11.Клініко-лабораторні ознаки Ig-нефропатії

12.Клініко-лабораторні ознаки синдрому Альпорта у дітей
5.3 Тестове завдання.

У дитини 7 років з'явились набряки на обличчі, нижніх кінцівках, підвищення температури тіла до 37, 5°С, потім приєднались головний біль, блювання, болі в животі. Протягом 2-х тижнів на шкірі елементи стрептодермії. AT - 130/80 мм рт.ст. Заг.білок крові - 62,4 г/л, холестерин - 4,3 ммоль/л. Загальний аналіз сечі: колір «м'ясних помиїв», білок - 2,0 г/л, лейк. -4-6 в п/з, ер. - змінені і незмінені все п/з. Який попередній діагноз?

A. Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом і гематурією

B. Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом

C. Тубулоінтерстиціальний нефрит

D. Гострий пієлонефрит

Е. Гострий гломерулонефрит з нефритичним синдром
5.4 Ситуаційна задача.

У відділення нефрології поступила дівчинка 5 років з масивними набряками на обличчі, кінцівках, асцитом. АТ - 80/50 мм рт.ст. В анамнезі - 2 тижні тому перенесла скарлатину. В крові: Нв-90 г/л, лейкоцити-10,0 Г/л, е-8%, п-6%, с-56%, л-20%, м-10%, ШОЕ-35 мм/год. В заг.ан. сечі-білок-2,35г/л, лейкоцити - 2-3 в п/з, еритроцити - 0-1 в п/з. Добова протеїнурія-2,5 г

Питання: 1. Ваш попередній діагноз?

2. Які ще обстеження необхідно провести?

3. Призначте лікування
5.5 Література:

Основна навчальна:

1.Педіатрія. За редакцією проф.О.В.Тяжкої. – Винниця: Нова книга,2006. -1096 с

2.Майданник В.Г.Педиатрия. Учебник для студ. выс.мед. зав. – Харьков. Фолио,2004.–1125 с.

3. Лекційний матеріал.



Додаткова:

1.Шабалов Н.П. Детские болезни. С-Пет. 2000.

2.Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. -Л.:Медицина, 1989.

3.Папаян А.В.,Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. - Л.:Медицина, 1997.

4.Іванов Д.Д. Вибрані питання дитячої нефрології. К,: „Ходак” 2003.

5.Українські стандарти діагностики та лікування (наказ МОЗ України за № 436 від 31.08.2004)



ТЕМА. ДИФЕРЕНЦІЙНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТІВ У ДІТЕЙ.
Тактика лікування гострих та хронічних гломерулонефритів у дітей. Диспансерне спостереження дітей з гломерулонефритами. профілактика розвитку хронічних захворювань нирок.

1. АКТУАЛЬНІСТЬ: Різноманітні прояви гломерулонефритів у дітей вимагають диференційованого підходу до їх лікування в залежності від синдромів та віку дітей.

При адекватному лікуванні гострого гломерулонефриту повністю виздоровлює 85-90% дітей.



При неадекватному лікуванні спостерігається хронізація процесу з виходом у хронічне захворювання нирок з подальшою інвалідизацією. Тому знання про методи лікування гломерулонефритів у дітей є необхідним та актуальним питанням нефрології та медицини в цілому.
2. МЕТА ЗАНЯТТЯ: на основі знань про клінічні варіанти гломерулонефритів у дітей оволодіти диференційованим підходом до їх лікування.


  1. НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ:

Студент повинен оволодіти, знати, вміти:

  1. Визначати диференційовану тактику ведення хворого з різними варіантами гломерулонефритів у дітей

  2. Демонструвати вміння ведення медичної документації хворих дітей з гломерулонефритами

  3. Планувати обстеження хворої дитини, інтерпретувати отримані результати та аналітично проводити корекцію лікування гломерулонефритів у дітей

  4. Прогнозувати вихід гломерулонефритів у дітей з різними варіантами перебегу

  5. Передбачати ускладнення гломерулонефритів у дітей та проводити їх профілактику

  6. Проводит диспансерне спостереження дітей з гломерулонефритами


4. Міжпредмента інтеграція

Дисципліни

Знати

Вміти

Анатомія, фізіологія.

Анатомо-фізіологічні особливості сечової системи у дітей

Виявляти норму та патологію сечової системи у дітей

Пат.анатомія, пат.фізіологія

Особливості будови та функції органів сечової системи, методика біопсії нирок, морфологічні зміни в нирках при гломерулонефритах, механізм презентації клінічних ознак, інтерпретація результатів досліджень.

Використовувати знання при обстеженні пацієнтів

Пропедевтика дитячих хвороб


Анатомо-фiзiологiчнi особливостi, методика дослідження органів сечової системи у дітей, лабораторні та інструментальні методи обстеження сечової системи у дітей

Провести пальпацію та перкусію органів сечової системи дитини, визначити додаткові обстеження, і інтерпретувати отримані показники.

Мікробіологія

Бактеріологічні дослідження крові, матеріалу з носоглотки

Інтерпретувати результати

Факультетська педіатрія

Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс ознак захворювань нирок у дітей різного віку

Виявляти ознаки патології нирок у дітей різного віку

Терапія

Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс ознак гломерулонефритів у дорослих та принципи лікування

Виявляти особливості виникнення, прояву та перебігу гломерулонефритів у дітей, прогнозувати подальші ускладнення

Фармакологія

Групи препаратів, які використовуються для лікування хвороб нирок (антибіотики,глюкокортикоїди, антикоагулянти та дезагреганти,іАПФ, АРА, цитопротектори.)

Призначити необхідні препара-ти з врахуванням стану дитини, його віку і ваги, особливостей індивідуальних реакцій.

Вміти виписати рецепти.



Радіологія

Методи візуалізації органів сечової системи

Визначати покази до призначен-ня радіологічних методів обстеження та інтерпретувати їх результати


5. матеріали для доаудиторної самостійної роботи

5.1. Короткий виклад матеріалу.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

В періоді розгорнутих клінічних проявів гломерулонефриту та на початку зворотного розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару і включає режим, дієту, диференційоване призначення патогенетичних, симптоматичних засобів в залежності від варіанту ГН, усунення провокуючих факторів. Підтримуюча терапія проводиться амбулаторно тривало (1-2,5 роки).

Основним принципом лікування залишається індивідуальний підхід.

Режим фізичного навантаження

Період розгорнутих клінічних проявів - ліжковий режим протягом не менше 2 тижнів від початку захворювання (чи загострення). до ліквідації екстраренальних проявів (нормалізації АТ, сходження набряків та покращення складу сечі, крові) – 10-14 днів.

Розширення режиму (кімнатний, палатний) - при зменшенні активності патологічного процесу в нирках (зменшенні набряків, артеріальної гіпертензії, макрогематурії). Поступове включення лікувальної фізкультури.



Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.

На першому році від початку захворювання відвідання дитячих колективів не рекомендується (для школярів - організація учбового процесу в домашніх умовах).



Дієтотерапія

В періоді розгорнутих клінічних проявів (або загострення) ГН використовуються раціони №7 по Певзнеру.

Обмеження солі проводиться в перші 2 тижні гострого процесу, при вираженному набряковому синдромі та/чи гіпертензії надалі.

Обмеження м`яса проводиться в перші тижні гострого процесу, при азотемії. В перші дні хвороби можна використовувати дієту Борста – білку 0,5 г/кг/добу (50% від вікових потреб). В подальшому краще використовувати рослинні білки ніж тваринні. Поступово вміст білку збільшують до 1-1,5-2,0 г/кг.

Під час глюкокортикоїдної терапії необхідно збільшити вміст калію та кальцію в харчуванні (сухофрукти, печена бульба, кефір, молоко, курага, ізюм, поступово сир та петрушка).

При застосуванні сечогінних препаратів - збільшити надходження калію з їжею.

В періоді ремісії - стіл №5, рекомендовано 1-2 вегетаріанські дні на тиждень.

Вживання рідини

Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, значних набряках та гіпертензії. В інших випадках кількість рідини не лімітується, але контролюється. Об`єм рідинного навантаження (випито+в продуктах харчування+довенно) має відповідати втратам - діурез напередодні+блювота+рідкий стілець+200-250 мл (чи 250 мл/кв.м поверхні тіла) для поповнення екстраренальних втрат. Якщо немає даних за діурез, то добова кількість рідини повинна бути 15мл/кг або 400мл/м2

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти.

Усунення провокуючих ГН факторів

Проводиться з урахуванням попереднього захворювання та наявності вогнищ інфекції.

Антибактеріальна терапія, як правило, призначається на 2-4 тижні (при наявності активних вогнищ інфекції або високих титрів АСЛ-О в динаміці - довше) зі зіміною препарату кожні 7-10 діб. Використовуються напівсинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспоріни II-III покоління в поєднанні з антигістамінними препаратами I-II покоління (за показаннями). При титрі АСЛ-О 600 од та більше – біцилінотерапія протягом 6 міс.

При виявленні TORCH-інфекції призначаються противірусні препарати за прийнятими схемами, при визначенні маркерів гепатиту - інтерферонотерапія, при документованому специфічному процесі - заходи, відповідно до виявленного чинника (протисифілітичні, протималярійні, протитуберкульозні, тощо).

Дози препаратів знижують на ½ - при нирковій недостатності. Протипоказані нефротоксичні антибіотики (гентаміцин, канаміцин, тетрациклін, стрептоміцин та ін.)

Такі засоби як режим, дієта, антибактеріальна терапія, антигістамінні препарати призначають при всіх формах гострого та загостренні хронічних гломерулонефритів. Це називається базисною терапією.

Інші засоби призначаються індивідуально при різних формах. Так при гематуричних формах призначають гепарин, курантил, нестероїдні протизапальні, хінолінові препарати (делагіл, плавеніл). При нефротичних та змішаних формах – глюкокортикоїди, гепарин, курантил, цитостатики (4-х компонентна схема). При виявленні атопічних реакцій додають інтал, задітен.



До симптоматичних засобів відносять сечогінні препарати (застосовуються в залежності від вираженості набрякового синдрому) та антигіпертензивні середники, дезінтокикаційні засоби.

Сечогінні: салуретики: фуросемід -2-5 мг/кг, гіпотіазид 25-50мг/добу, клопамід(бринальдікс)-10-20мг/добу – зменшують реабсорбцію натрію і хлору в канальцях нирок, калійзберігаючі препарати (при відсутності азотемії та гіперкаліемії),: триамтерен – 0,25-0,5 г/добу, тріампур ½ на добу, верошпірон – 10мг/кг; осмодіуретики: манніт – 1г сухої речовини на 1кг маси тіла Одночасно можна призначати еуфілін, трен тал або куранти, які підсилюють дію діуретиків.

При значному набряковому синдромі перевага надається інфузійній терапії зі швидкістю 20-25 крапель на хвилину, в кінці довенно вводиться лазикс. Застосовуються розчини полюглюкіна, реосорбілакту, реополіглюкіна, реоглюмана (10-15 мл/кг), декстрану (10-40 мл/кг), іноді - 10-20-50% розчин альбуміну 0,5-1 мг/кг.

При тривалих набряках звичай призначаються петльові діуретики в преривчатому режимі (через 1-3 дні).

При вичерпаних можливостях діуретичної терапії можливе застосування ультрафільтрації, парацентезу.

Використання фітопрепаратів, як правило, малоефективне, але може бути альтернативою в лікуванні резистентних набряків.

При застосуванні сечогінних препаратів слід пам`ятати:


  • вибір дози і шляху введення проводиться індивідуально в залежності від стану дитини, відповіді на ініціальну дозу

  • ефект діуретиків зменьшується при низькому онкотичному тиску чи набряку інтерстицію нирки

  • при відсутності ефекту від препарата збільшувати дозу слід поступово, під контролем діурезу, гематокріту, рівня калію крові, ЕКГ

  • дробне введення має переваги в зв`язку з більш рівномірним перерозподілом рідини в організмі

  • необхідно узгоджувати початок дії та тривалість ефекту від препарату з режимом дитини (щоб максимум не припадав на сон)

  • для молодшої вікової групи характерна значна лабільність водно-електролітного балансу

  • можливість діуретичниого ефекту від глюкокортикоїдів на 7-10 день їх застосування



Гіпотензивні засоби: препаратами вибору є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ), антагоністи ангіотензивних рецепторів (АРА) II, ділтиазем, блокатори бета-рецепторів, діуретики, їх комбінації. Інгібітори АПФ (каптоприл (І покоління) як препарат швидкої допомоги; еналаприл, лізіноприл (ІІ покоління), при підвищенні рівня креатиніну – моноприл або моексиприл), антагоністи кальцію (дилтіазем), можна дібазол, препарати раувольфії, клофелін.

У випадку загрози еклампсії дом`язово вводять допамін, лазікс, при еклампсії - прямі вазоділятатори довенно чи допамін, бета-блокатори, внутрішньо - нітрати. При судомах - лікування у відділенні інтерсивної терапії згідно відповідного протоколу.



Інгібітори АПФ. На сьогодні є основним засобом лікування ГН в зв`язку з вираженою антипротеїнуричною та антисклеротчною дією (при збільшенні дози вдвічі та вище і тривалому - більше 6 місяців застосуванні під контролем вмісту калію та креатиніну крові).

Призначаються при наявності АГ,сечового синдрому з переважанням протеїнурії в разі відсутності активності ГН за біохімічними показниками,зниження функції нирок.

Ефект посилюється при низькосольовій дієті та одночасному призначенні діуретиків. Найчастіше використовуються еналаприл, лізіноприл, раміприл, в разі підвищення креатиніну – моноприл або моексіприл.

АРА. Мають нефропротекторний ефект і призначаються протягом не менше 6-12 місяців в терапевтичних дозах (з можливим наступним збільшенням дози в 2-3 рази). Найчастіше використовуються АРА II - вальсатран, лазартан, ірбезатран.

Відновлення функції нирок

При порушенні азотовидільної функції нирок проводиться інфузійна терапія сольовими розчинами з форсуванням діурезу, ентеросорбція (ентеросгель, ін.), призначаються препарати, що знижують вміст азотистих речовин в крові (кетостерил, леспенефрил, тощо).

При неефективності консервативної терапії та наростанні азотемії - екстракорпоральні методи детоксикації.

Патогенетичне:

Імунодепресанти:

Глюкокортикоїди - застосовуються при НС, певних морфологічних субстратах ГН без НС, швидкопрогресуючому ГН, значній активності патологічного процесу в нирках та прогресуючому перебігу ГН, системних захворюваннях.

Застосовують, як правило преднізолон, в дозі (1-2мг/кг для перорального застосування та 3-4 мг /кг при парентеральному введенні) протягом 4-6-8 тижнів з поступовою відміною по 5 мг/добу до половинної дози з переходом на альтернуючий ( через день) курс до 6-8 міс з відміною по 2,5 мг/4-6-тиж.до повного зняття. Препарат призначають з урахуванням циркадного ритму роботи наднирників в першу половину дня, під час їжі, запивають молоком.

Надзвичайно важливо визначити гормоночутливість НС. При гормоночутливості преднізолон можна застосовувати до 8 тиж., при гормонорезистентності (частковій чи повній) –до 6 тиж., при гормононегативності –до 4 тиж.

При гормононегативності на відході від преднізолону на половинній дозі слід підключати цитостатики.

При приєднанні інтеркурентних інфекцій у гормоночутливих хворих преднізолон піднімається до12,5-20 мг/доба непереривно 10-15 днів з одномоментним поверненням до вихідної підтримуючої дози.

При підозрі на швидкопрогресуючий ГН і у окремих хворих з документованою гормонорезистентністю проводиться "пульс"-терапія преднізолоном чи метілпреднізолоном. Преднізолон призначається в дозі 10-20 мг/кг в/в краплинно 1 раз на день протягом 3 днів.

Цитостатичні препарати призначаються за тих же умов за програмами, прийнятими для лікування НС. Найчастіше використовуються алкілуючі агенти (хлорбутін, циклофосфан). Азатіопрін, в зв`язку з меншою ефективністю, сьогодні застосовується рідко. З сучасних селективних імунодепресантів призначення такролімуса знаходиться в стадії розробки, циклоспорін А і мофетил мікофенолат (сел-септ) має ефективність при певних морфологічних варіантах НС

"Пульс"-терапія циклофосфаном проводиться при швидкопрогресуючому ГН (ANCA+), гормонорезистентності чи часторецидивуючому ГН у окремих хворих як терапія "другого ряду".




Препарат

Шлях введення

Розподіл дози

Проба

Примітки

Лейкеран (хлорбутін)

внутрішньо

9.00-50%

17.00-50% або

9.00-35%

13.00-30%

17.00-35%


0,1 мг/кг/доба 3 дні

звичайний режим

Циклофос-фан

дом`язово

13.00-300% 1 раз на 3 дні або

100% - щоденно



1 мг/кг одноразово - 3 дні перерва

при значному набряковому синдромі

Лікування максимальною дозою

Препарат

Розрахунок

Тривалість

Примітки

Лейкеран (хлорбутін)

0,15-0,2 мг/кг/доба

8 тижнів

при гормоночутливості

10-12 тижнів

при гормонорезистентності,

торпідному та проградієнтному перебігу,

у підлітків


Циклофосфан

2-3 мг/кг/доба

8-12 тижнів

при гормонорезистентності, гормононегативності,

торпідному та проградієнтному перебігу,

у підлітків


Лікування підтримуючою дозою (застосовується лейкеран чи хлорбутін).

Препа-рат

Розра-хунок

Режим

Трива-лість

Зниження

Примітки

Лейке-ран (хлорбутін)

50% від макси-мальної дози

щоденно

6-10 місяців

до 30-25% від максималь-ної дози

при гормоночутливості

10-12 місяців

при частковій гормонорезистентності

12-14 місяців

при гормонорезистентності

"Пульс"-терапія циклофосфаном

Препарат

Доза разова

Шлях введення

Крат-ність

Трива-лість

Примітка

Циклофосфан

10-12 мг/кг

(курсова доза 200 мг/кг)



довенно крапельно в 100-150 мл фізіологічного розчину протягом 30-40 хвилин

1 раз на тиж-день

3 рази

в подальшому на фоні звичайних доз преднізолона пульс терапія може повторюватися 1 раз на місяць, або в іншому режимі в залежності від ефекту та стану дитини.

4-оксихінолінові препарати.

Делагіл (плаквеніл) застосовується як м`яка антисклеротична, стабілізуюча терапія у разі вираженої еритроцитурії (>30-50 в п/з) в періоді зворотного розвитку ГГН,часткової ремісії ХГН при наявності постійної еритроцитурії (> 50 в п/з), вичерпаних можливостях інших режимів лікування при прогресуючому перебігу ГН, НС за певних умов



4-оксихінолінові препарати (делагіл)

Розрахунок

Тривалість

Примітки

Максимальна доза

5-8 мг/кг/доба

6 місяців

приймається ентерально ввечері 1раз на день,

проба - прийом 50% дози протягом 2-3 днів



Підтримуюча доза

4 мг/кг/доба

6 місяців

при необхідності курс продовжується до 12-18 місяців в дозі 25% від максимальної

Дезагреганти та ангіопротектори.

Для покращення ниркового кровотоку і попередження тромбоутворення використовуються діпірідамол (курантіл), пентоксифіллін, тиклопедін, клопідогрель протягом 1-6 місяців.



Антикоагулянти.

Рекомендуються при високому ризику тромбоутворення (НС чи змішаний варіант ГН, швидкопрогресуючий ГН), гострій нирковій недостатності затяжному перебігу. Застосовуються препарати прямої дії, що впливають на фактори згортання безпосередньо в крові (гепарін, тіклопідін (тіклід), гепаріни з низькою молекулярною вагою),непрямої дії, що пригнічують синтез факторів згортання.



Антиагреганти і антикоагулянти

Препарат

Доза

Тривалість

Антиагреганти

Діпірідамол (курантіл)

10-15 мг/кг/доба (проба - 3-5 мг/кг/доба перші 3 дні, в наступному добова доза не перевищує 200-400 мг)

1-3 місяців

Антикоагулянти

Гепарін

підшкірно 100-300 ОД/кг/доба в 4 рази - до подовження часу згортання в 2 рази через 6-8 годин після ін’єкції, призначення та відміна препарату - поступово, зі зміною дози на 15-25% за добу

3-6 тижнів

Тіклопідін

6-8-10 мг/кг/доба

4-8 тижнів

Гіполіпідемічна терапія.

Поряд з гіпохолестериновою дієтою, збагаченою поліненасиченими жирними кислотами класу омега-3 (морська риба) і омега-6 (олія), при ГН (в тому числі без гіпер- та дисліпідемії) використовують фібрати, статіни (флювастатін, ловастатін), іонообмінні смоли, пробукол, нікотінову кислоту. Препарати призначаються тривало (6 і більше місяців).



Антагоністи кальція (блокатори кальцієвих каналів).

Нефропрототекторний ефект, поряд з гіпотензивним, при тривалому застосуванні (більше 3-6 місяців) має ділтиазем.



Нестероїдні протизапальні препарати.

Селективні інгібітори ЦОГ-2 призначаються в період розгорнутих клінічних проявів на 2-4 тижні у дітей старшого віку



Мембраностабілізатори.

Застосовуються як підтримуюча терапія після завершення програмного лікування чи в періоді розгорнутих клінічних проявів ГН при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія, тощо). Найчастіше використовуються вітаміни А і Е, дімефосфон, рібоксін, фосфаден, есенціале, ліпостабіл строками по 2 тижні –2 місяці за загальноприйнятими схемами.



Плазмаферез.

При гормонорезистентних та гормононегативних варіантах НС, швидкопрогресуючому ГН застосовується щоденно 3 дні підряд чи 3 рази через день, в подальшому можливо продовження сеансів 1 раз на тиждень.



Інші заходи
Корекція дисбіозу (пробіотики, мультипробіотики ).


Лікування ускладненнь основного захворювання

Ускладнення

Контроль стану

Основні лікувальні заходи

Гіповолеміч-ний шок

Контроль АТ, ЧСС, ЧД, годинного діурезу, температури тіла, заг.аналізу крові, тромбоцитів, часу згортання, гематокріту, КЛС, електролітів, сечовини, креатиніну крові, коагулограми, ЕКГ,

консультація реаніматолога



Інфузійна терапія (реополіглюкін, поліглюкін на глюкозі, альбумін 10-20% з розрахунку 10-15 мл/кг швидко, в кінці - струйно лазікс 3-5 мг/кг), довенно гідрокортізон чи метілпреднізолон 5-7 мг/кг і більше, корекція метаболічного ацидозу (4% розчин бікарбонату натрія), свіжозаморожена плазма, антикоагулянти

ДВС-синдром

Контроль АТ, ЧСС, заг аналізу крові., тромбоцитів, часу згортання, Ht, КЛС, електролітів, коагулограми, продуктів деградації фібрину, консультація гематолога

Лікування відповідно до стадії

ГНН

Згідно протоколу діагностики і лікування

Згідно протоколу лікування

Серцева недостатність

Згідно протоколів для діагностики і лікування невідкладних станів, консультація реаніматолога

Згідно протоколу лікування

Тромботичні ускладнення

Клінічний нагляд, заг. аналіз крові,тромбоцити, Ht, коагулограма,визначення продуктів деградації фібрину,протамінсульфатни та етаноловий тести,

УЗД, доплерографія, консультація гематолога



Водне навантаження, руховий режим,

тромболітики довенно (стрептокіназа, урокіназа), свіжезаморожена плазма,

антикоагуляти, антиагреганти,

вазоділятатори,

місцево - гепарінова мазь


Ангіоспастична енцефалопатія (ниркова еклампсія)

Контроль артеріального тиску, спостереження окуліста, консультація невролога

Довенно допамін, у важких випадках - нітропруссід натрію 0,5-0,8 мкг/кг в хвилину, еуфіллін, лазікс, седуксен 0,3-0,5 мг/кг, натрію оксибутірат 100-150 мг/кг, 25% розчин сульфату магнію, гепарінотерапія,киснетерапія

Нефротичний криз (гостре погіршення стану у хворих з важким НС: абдомінальний синдром, мігруючі бешихоподібні еритеми, гіповолеміний шок)

Нагляд хірурга для виключення перитоніту, аналіз крові загальний, біохімічний (електроліти, протеїнограма), гематокріт, визначення кислотно-лужного стану,

можлива діагностична лапаротомія, консультація хірурга



Інфузійна терапія (реополіглюкін, поліглюкін на глюкозі, альбумін 10-20% з розрахунку 10-15 мл/кг, в кінці - струйно лазікс 1-2 мг/кг),

антикоагулянти, збільшення дози ГК парентерально, при необхідності – антибіотико терапія, місцево - гепарінова мазь




Невідкладна допомога

Показання до переведення у відділення інтенсивної терапії:



  • екстракорпоральна детоксикація при вичерпаних можливостях консервативної терапії,

  • ультрафільтрація при вичерпаних можливостях традиційної терапії діуретиками ,

  • плазмаферез при синхронній терапії,

  • гостра ниркова недостатність,

  • ускладнення захворювання - гіповолемічний шок, ДВС-синдром, ангіоспастична енцефалопатія, тощо.


КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ

Безпосередній ефект лікування оцінюється на 3 місяці від початку терапії як

  • повна клініко-лабораторна ремісія (повна нормалізація показників),

  • часткова клініко-лабораторна ремісія (відсутність набряків, відновлення функції нирок, зменшення протеїнурії, гематурії),

  • відсутність позитивної динаміки, перехід в інший клінічний варіант ГН.

Найближчий результат терапії оцінюється на кінець 1 року від початку ГН як

  • відсутність переходу в хронічну форму (стійка повна клініко-лабораторна ремісія),

  • перехід в хронічний ГН з

  • частковою ремісією і відсутністю прогресування захворювання,

  • торпідним плином, розвитком хронічної ниркової недостатності,

  • перехід в інший клінічний варіант ГН.

У віддаленому періоді документується

  • умовне видужання (збереження повної ремісії понад 5 років),

  • трансформація вихідних варіантів ГН в ізольований сечовий синдром,

  • торпідний перебіг ГН,

  • хронічна ниркова недостатність.

Критерії ефективності лікування:

  • тривалість ремісії,

  • кількість рецидивів,

  • перехід гострого ГН в хронічний,

  • трансформація клінічних варіантів ГН,

  • швидкість прогресування ГН до розвитку хронічної ниркової недостатності,

  • швидкість наростання порушення функції нирок,

  • тривалість життя,

  • якість життя.

Диспансерне спостереження.

При гострому гломерулонефриті постійний клініко-лабораторний контроль проводиться протягом 5 років, при хронічному гломерулонефриті –спостереження пожитєве:



  • Регулярний огляд педіатра- 1 раз в міс., нефролога – 1 раз в 3-6 міс. (огляд, контроль АТ, аналізи крові, сечі та ін.)

  • Регулярний огляд отоляринголога, окуліста, стоматолога

  • Перший рік – щоквартальне, потім 1-2 рази в рік обстеження в умовах нефрологічного стаціонару

  • Санація вогнищ інфекцій, профілактика інтеркурентних захворювань

  • Дотримання режимних моментів, дієти

  • Щеплення за індивідуальним графіком

  • Санаторно-курортне лікування

  • Нефропротекторні засоби (інгібітори АПФ, БРА ІІ)


5.2 Питання для самоконтролю.

1. Базисна терапія гломерулонефритів у дітей

2. Засоби патогенетичної терапії гломерулонефритів

3. Засоби симптоматичної терапії гломерулонефритів

4. Підходи до преднізолонорерапії в залежності від гормоночутливості гломерулонефритів

5. Цитостатики та покази до призначення

6. Механізм дії іАПФ та АРА ІІ

7. Контроль ефективності терапії

8. Ускладнення гломерулонефритів у дітей та засоби їх корекції

9. Диспансерне спостереження до дітьми з різними формами гломерулонефритів


5.3.Тестове завданння.

Хлопчик 9 років поступив до стаціонару зі скаргами на біль в попереку, набряки обличчя, червоний колір сечі. Мають місце виражені симптомами інтоксикації (зниження апетиту, блювання, блідість шкірних покривів). Позитивний симптом Пастернацького. В аналізі сечі: колір- бурий, питома вага- 1018, білок- 0,66 г/л, еритроцити покривають все поле зору, циліндри гіалінові – 3-4 в п/з. Першочерговим в призначенні є:



  1. Бензилпеніціліну*

  2. Преднізолону

  3. Метіндолу

  4. Амікацину

  5. Лейкерану

5.4.Ситуаціна задача.

У відділенні нефрології поступила дівчинка 3 років з масивними набряками обличчя, гомілок, черевної стінки, асцитом. Виникненню набряків передувала вірусна інфекція.

Дівчинка частохворіюча. Лікувалася вдома народними засобами. Коли набряки вже помітили батьки – звернулися до лікаря.

При обстеженні: анемія – Нв- 98 г/л, лейкоц. – 9,8Г/л, пал.-8%, ШОЕ- 35 мм/год. В сечі: білок3,3г/л.

Було поставлено ГГН з нефротичним синдромом. Призначено преднізолон в дозі 2мг/кг. При застосуванні преднізолону протягом 3 тижнів спостерігалася клініко-лабораторна позитивна динаміка.

Запитання. 1. Ваш остаточний діагноз

2. Продовжити лікування

3. Складіть схему реабілітації


5.5. Рекомендована література:

Основна навчальна:

1.Педіатрія. За редакцією проф.О.В.Тяжкої. – Винниця: Нова книга,2006. -1096 с

2.Майданник В.Г. Педиатрия. Учебник для студ. выс. мед. завед. – Харьков. Фолио,2004. – 1125 с.

3. Лекційний матеріал.



Додаткова:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни. С-Пет. 2000.

2. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. -Л.:Медицина, 1989.

3.Папаян А.В.,Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. - Л.:Медицина, 1997.

4. Игнатов С.И., Игнатова М.С. Лечение соматических заболеваний у детей.- М.: Старко, 1996.

5. Іванов Д.Д. Вибрані питання дитячої нефрології. К,: „Ходак” 2003.

6.Українські стандарти діагностики та лікування ( наказ МОЗ України за № 436 від 31.08.2004)


ТЕМА. ГОСТРА ТА ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ У ДІТЕЙ.
Гостре пошкодження нирок (гостра ниркова недостатність) у дітей: етіологія, патогенез, клініко-лабораторні симптоми, диференційна діагностика, екстерна допомога, тактика ведення хворих дітей. Гемолітико – уремічний синдром. Хронічна хвороба нирок у дітей: провідні клініко-лабораторні симптоми та синдроми, диференційна діагностика, тактика лікування та профілактика.

1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   30


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка