Навчально-методичний посібник для самостійної підготовки студентів 6 курсу за спеціальністю «лікувальна справа»




Сторінка22/30
Дата конвертації14.04.2016
Розмір6.17 Mb.
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   30



1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Гостра ниркова недостатність (ГНН) – це симптомокомплекс, який характеризується швидкою втратою гомеостатичних функцій нирок. Спостерігається у 5% всіх госпіталізованих пацієнтів. Смертність в окремих групах хворих, в тому числі серед дітей, досягає 80%.

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) – це незворотній процес, який вимагає хронічного діалізу та трансплантації нирок, що є ще досить проблематичним для дітей. Враховуючи складності та високу витратність на реалізацію замісних методів терапії Американська та Європейська асоціація нефрологів рекомендує проводити профілактику ХНН, для чого розроблено цілий комплекс заходів, що називається ренопротекцією.


2. МЕТА ЗАНЯТТЯ :на основі знань та вмінь, отриманих за попередні роки навчання, удосконалити диференціальні підходи до гострої та хронічної ниркової недостатності з метою їх запобігання, вчасної діагностики та адекватного лікування
3. НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ.

Студент повинен засвоїти, знати та вміти:



  1. Визначати причини ГНН та ХНН у дітей та прогнозувати розвиток ГНН та ХНН

  2. Визначати клінічні прояви гострої та хронічної ниркової недостатності у дітей:

  3. Визначати тактику ведення хворого з різними стадіями ГНН та ХНН.

  4. Демонструвати вміння ведення медичної документації хворих дітей з ГНН та ХНН.

  5. Планувати обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані результати при різних стадіях ГНН та ХНН

  6. Визначати покази до нирковозамісної терапії та прогноз в залежності від стадії хвороби та віку дитини.

  7. Проводити диференційну діагностику захворюваннях сечової системи у дітей та ставити клінічний діагноз ГНН та ХНН у дітей

  8. Складати план ренопротекції при НН у дітей


4. Міжпредмента інтеграція

Дисципліни

Знати

Вміти

Анатомія, фізіологія.

Анатомо-фізіологічні особливості сечової системи у дітей

Виявляти норму та патологію сечової системи у дітей

Пат.анатомія, пат.фізіологія

Патологічні морфологічні зміни будови та зміни функції нирок, механізм презентації клінічних ознак

Використовувати знання при обстеженні пацієнтів

Пропедевтика дитячих хвороб


Анатомо-фiзiологiчнi особливостi, методика дослідження органів сечової системи у дітей, лабораторні та інструментальні методи обстеження функції нирок у дітей

Провести пальпацію та перкусію органів сечової системи дитини, визначити додаткові обстеження, і інтерпретувати отримані показники.

Мікробіологія

Бактеріологічні дослідження крові, сечі, матеріалу з носоглотки

Інтерпретувати результати

Факультетська педіатрія

Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс ознак ГНН та ХНН у дітей різного віку

Виявляти ознаки ГНН та ХНН у дітей різного віку

Терапія

Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс ознак ГНН та ХНН у дорослих та принципи лікування

Виявляти особливості виникнення, прояву та перебігу ГНН та ХНН у дітей, прогнозувати подальші ускладнення

Фармакологія

Групи препаратів, які використовуються для лікування хвороб нирок та ренопротекції (антибіотики,глюкокортикоїди, антикоагулянти та дезагреганти, іАПФ, АРА, інфузійні середники, цитопротектори.)

Призначити необхідні препара-ти з врахуванням стану дитини, його віку і ваги,стадій ГНН та ХНН

Вміти виписати рецепти.



Радіологія


Методи візуалізації органів сечової системи

Визначати покази до призначен-ня радіологічних методів обстеження та інтерпретувати їх результати

Реанімація, інтенсивна терапія


Ознаки ГНН, уремії, методи нирковозамісної терапії

Виявити ознаки ГНН та ХНН загрозливі для життя, призначити нирковозамісну терапію.


5. матеріали для доаудиторної самостійної роботи

5.1. Короткий виклад матеріалу.

Гостра ниркова недостатність (ГНН) – це клінічний синдром з різноманітною етіологією, пов’язаний з різким транзиторним або незворотним виключенням функції нирок (олігоанурія, азотемія, електролітний дисбаланс, метаболічний ацидоз), що обумовлюється гіпоксією ниркової тканини з подальшим переважним ураженням канальців та набряком інтерстицію нирок.

Класифікація. Розрізняють функціональну і органічну ГНН. Функціональна ГНН це тимчасове порушення деяких функцій нирок, яке має зворотній розвиток при проведенні консервативної терапії. Органічна ГНН не має зворотнього розвитку без застосування екстракорпоральних методів лікування.

Форми ГНН: преренальна (60-70% випадків ), ренальна (25-40% випадків) та постренальна (5-10%випадків), аренальна (1%).

Етіологія Причини преренальної ГНН: різке падіння АТ, гемоліз та міоліз, зневоднення, ендогенна інтоксикація, втрати білку

Причини ренальної ГНН: дія нефротоксинів, інфекції такі як сепсіс, гемолітико-уремічний синдром (ГУС), гломерулонефрит, інтерстиційний нефрит, структурні аномалії нирок, обструкція канальців солями

Причини постренальної ГНН: обструкція сечових шляхів (каміння, згустки крові, пухлини та ін.)

Причини виникнення ГНН залежать від віку дитини, пори року, регіону та ін. факторів. Так, найчастіше ГНН у новородків виникає на фоні ДВЗ-синдрому, що призводить до тромбозу ниркових вен та артерій, аномаліях розвитку нирок, генералізованих внутрішньоутробних інфекцій.

У дітей грудного віку найчастішою причиною ГНН є ГУС (гемолітико-уремічний синдром), який в свою чергу найчастіше виникає на фоні кишкових розладів та інші токсикози. Для дошкільнят характерними причинами ГНН є інтерстиційні нефрити, вірусні інфекції. У дітей старшого віку перше місце в розвитку ГНН займають гострий гломерулонефрит та преренальні фактори.



Патогенез. ГНН. Незважаючи на велику кількість та різноманітність причин розвитку ГНН всі вони призводять до розвитку ішемії ниркової тканини та нефротоксичного впливу на паренхіму нирок. Виділяють дві основних теорії: 1) ураження судин, 2) канальцеві порушення

ГНН розвивається при різкому зниженні ШКФ до 5-10% від норми. Але кардинальним порушенням при ГНН є дисфункція канальців.

Ішемія нирки призводить до зниження фільтрації, стимуляції секреції реніну, що призводить до надлишку ангіотензину, який в свою чергу зменшує нирковий кровоплин та фільтрацію

Нефротоксини призводять до ураження тубулярного апарату з обструкцією канальців зсередини та набряку ззовні, посиленого утворення простагландинів в основному вазоконстрикторної дії, затримці води та натрію, що також зменшує фільтратцію.



Морфологічно: Ураження канальців переважають над ураженнями клубочка

  • Нефротоксини призводять до розвитку тубулонекрозу частіше проксимальних канальців

  • Явища ішемії частіше уражають дистальні канальці, призводять до розриву базальної мембрани (тубулорексис)

  • Обстукція канальців злущеним некротизованим епітелієм

  • Ураження клубочків пов’язано з прегломерулярною та постгломерулярною вазоконстрікцією, що призводить до зниження фільтраційного тиску та розвитку олігоанурії


Клінічна картина. Виділяють ІУ стадії розвитку ГНН:

І - початкова (шокова), ІІ - олігоанурична, ІІІ – відновлення діурезу (поліурична), ІУ- видуження.

І стадія пов’язана з безпосередньою дією фактору, який уражає нирки і має досить різноманітні прояви (наприклад, виникнення опіків, отруєння, розвиток гострого гломерулонефриту, закупорка сечовода камінням).

Олігурія при шоці виникає через 12-24 години, при тромбогеморагічному синдромі - через 2 години, при гемотрансфузійному шоці - миттєво, при інфекційних токсикозах передануричний період може тривати декілька діб. Ці дані є надзвичайно важливими для прогнозування та вчасної діагностики ГНН. Триває І стадія в середньому 1-3 дні.



ІІ стадія характеризується зниженням діурезу на 25 - 30% від вікової норми.

Олігурія рахується при зниженні діурезу менше 300 мл/м2/добу або 500 мл/добу або 10мл/кг/добу (це мінімальна кількість сечі для виділення 600 мосмоль осмотичних речовин, які утворюються за добу при нормальному харчуванні та метаболізмі).

Анурія – зменшення діурезу менше ніж 60 мл/м2 добу або 150 мл/добу або 2-3 мл/кг/добу.

Стан дитини погіршується – наростають ознаки інтоксикації, неврологічні прояви, прояви ураження ШКТ (блювота, діарея), з’являються задишка та патологічне дихання, зміни з боку ССС.

Лабораторно: в сечі - олігоанурія, ізостенурія, протеінурія, гематурія, лейкоцитурія, циліндрурія; в крові зростають рівні креатиніну, сечовини, калію, фосфору, магнію, розвивається ацидоз, падають рівні кальцію та хлору.

Тривалість ІІ стадії – 2-2,5 тижні. Якщо олігоанурична стадія триває більше ніж 3-3,5 тижні це несприятлива прогностична ознака, т.я. виникає висока вірогідність кортикального некрозу.



ІІІ стадія – відновлення діурезу. Олігоанурія змінюється поліурією. Клінічно: астенія, втрата маси тіла, гіпотонія м’язів, гіпорефлексія. Лабораторно: гіпоізостенурія, гіпокаліємія, гіпернатріємія, азотистий обмін покращується лише на 2-му тижні. Тривалість ІІІ стадії – 1-6 тижнів.

ІУ стадія – помірне відновлення функції нефронів. Триває від 6 до 24 місяців. Всі клініко-лабораторні зміни поступово приходять до норми. Виздоровлення рахується при нормалізації концентраційної функції нирок та зникнення анемії..
Лікування ГНН.

  1. Ліквідація фактора, який уражає нирки.

  2. Корекція порушень гомеостазу ( дезінтоксикаційна терапія, інфузійна терапія, плазмоферез, гемосорбція, введення антидотів, діуретики, корекція метаболічних порушень, особливо гіперкаліємії та гіпонатріємії, гіпокальцийемії, гіперфосфатемії, гіпотензивні засоби, антикоагулянти, по потребі глюкокортикоїди). Найефективнішим у фазу олігоанурії є гострий гемодіаліз та перітонеальний діаліз. Показами до діалізу є олігоанурія 1-2 дні, набряк мозку, легень, гіпертонія, гіперкаліємія, а також отруєння ліками чи хімічними речовинами.

  3. Попередження та лікування ускладнень (інфекційних - пневмонія, перитоніт, абсцеси та неінфекційних - неврологічні та гомеостатичні порушення).

  4. Диспансерне спостереження в періоді видужання.


1. Початкова стадія. Найважливішим моментом, який визначає тактику лікування, є встановлення етіології та типу ГНН. Для цього слід провести певний об’єм обстежень та ретельно оцінити результати.

Хворого зважують 2 рази на добу, визначають діурез, вимірюють АТ, в крові визначають рівень рН, рСО2, НСО3, Na, K, Cl, Ca, P, азоту тромбоцитів, також в мазку крові шукають фрагментовані еритроцити як ознаку ДВЗ-синдрому, проводять біологічні обстеження крові, сечі. Проводиться загальний аналіз сечі визначається осмолярність сечі, рівень креатиніну та ін. Робиться ЕКГ, коагулограма та інші обстеження в залежності від клінічної картини та можливої причини ГНН.

Надзвичайно важливим і одночасно важким питанням є вирішення питання чи ГНН розвивається у дитини з неураженими нирками, чи у дитини з тривалим нефрологічним процесом, т.я. ГНН може бути як самостійним симптомокомплексом, так і розвитком на фоні ХНН. У проведенні диференціації допоможе анамнез, оцінка адаптації хворого до метаболічних змін, порушення зросту та розвитку, вираженість анемії. Для цього також використовують всі сучасні методи візуального обстеження (УЗД, рентгенологічні, радіоізотопні методи, комп’ютерна томографія).

В початковому періоді ГНН основа лікуванняце вплив на етіологічний фактор. Від цього залежить ступінь гіпоксії ниркової паренхіми, можливість кортикального некрозу, термін самого початкового періоду та тривалість наступних періодів.

Специфічними заходами в цьому періоді є: відновлення об’єму циркулюючої крові при гіповолемічному шоці, призначення допаміну для покращення кровоплину в нирках, фурасеміду – при застійній ССН, довенне введення альбуміну при втратах білку, плазмоферез чи гемосорбція, антидоти (наприклад, при отруєнні оцетом вводиться 5% розчин натрію гідрокарбонату до 10 ммоль/кг протягом 2-3 годин на фоні стимуляції діурезу; при отруєнні сульфаніламідами окрім введення натрію гідрокарбонату слід катетеризувати сечоводи) при отруєннях, переливання крові при постгеморагічному шоці, призначення антибіотиків при інфекційних процесах.

Якщо ГНН розвивається в наслідок гемолізу етіологічно слід застосовувати замінне переливання крові, плазмоферез, видалення агенту, який спричинив гемоліз, введення великих доз стероїдів для імуносупресії, антикоагулянтів.

При гострому гломерулонефриті причиною ГНН є артеріальна гіпертензія, тому в першу чергу слід застосовувати гіпотензивні середники та діуретики з паралельним призначенням антикоагулянтів та дезагрегантів, хороший ефект дає гемосорбція та плазмоферез.

Якщо ГНН є наслідком обструкції сечових шліхів треба провести катетеризацію (добре під контролем візуальних методів)

При гіповолемії терапія, скерована на відновлення діурезу, починається з визначення відповіді на водно-сольове навантаження: протягом 30 хв. в/в краплинно вводять ізотонічний розчин натрію хлориду в дозі 20 мл/кг. Якщо відповіді на навантаження немає, то в/в вводять 20% розчин маннітолу з розрахунку 0,2-0,4 г/кг маси сухої речовини. При гіповолемії є небезпечним введення фуросеміду, але в той же час він стимулює діурез при застійній серцевій недостатності (2мг/кг в/в). Якщо відповіді немає, то через 2 год. його вводять довенно в дозі в 2 рази вищій. Для збільшення ниркового кровотоку застосовують допамін (2,5-4,5 мкг/кг/хв.), при гіпотонії дозу збільшують до 10 мкг/кг/хв.

Якщо у хворого діагностовано ІІІ стадію ДВЗ-синдрому проводять введення свіжозамороженої плазми, потім підключають гепарин. Оптимально гепаринотерапію проводять в/в краплинно в початковій дозі 15 Од/кг/год. Якщо час згортання за Лі-Уайтом через 6 год. не подовжився на 20 хв., то дозу збільшують до 30-40 Од/кг/год. Якщо час згортання вище ніж 20 хвилин – дозу гепарину зменшують до 5-10 Од/кг/год. Відміняють гепарин поступово для запобігання синдрому «рикошету». В цей час підключають діпірідамол.

При тромбозах великих судин нирок показано призначення тромболітиків – урокінази в дозі 200 Од/кг/год в/в краплинно протягом доби, у новородків – в дозі 400 Од/кг/добу протягом 2-3 діб.



2. Олігоануричний період. Перш за все слід вирішити чи є покази до діалізу.

Показами для діалізу є: рівень сечовини крові >24 ммоль/л, калію – >7 ммоль/л, (при набряку мозку чи легенів – >6,5 ммоль/л), фосфору – >2,6 ммоль/л, рН крові - <7,2 та дефіциту основ > 10 ммоль/л, а також добовий приріст сечовини плазми крові більше 5 ммоль/л, калію – більше 0,75 ммоль/л, креатиніну – >0,18 ммоль/л, анурія >2 діб, виражена гіпонатріємія (<120 ммоль/л), перевантаження рідиною з набряком мозку чи легенів. Для призначення гемодіалізу достатньо 2 ознак. Техніку гемодіалізу вивчають на курсі реанімації та інтенсивної терапії.

У дітей широко застосовують перітонеальний діаліз (поверхня очеревини у дітей є більшою ніж у дорослих). Методика перітонеального діалізу полягає в тому, що в черевну порожнину вводять катетер (інколи 2 або 4) через який через певні проміжки часу вводять та виводять рідину. Існують спеціальні діалізні розчини в залежності від потреб дитини. Так при гіпергідратації використовують гіперосмолярний розчин.



Синдромологічна терапія ГНН залежить від стадії процесу та вираженості патологічних синдромів.

Велике значення надається стимуляції позаниркових органів виділення (шкіри, кишечника, легень): теплові ванни, промивання лужним розчином шлунку та кишок, жовчогінна терапія, сорбенти (поліфепан, вуален та ін.) аерація приміщень та ін.



Дієта. В ануричну стадію хворий не повинен голодувати, т.я. це призводить до розпаду власного білку та збільшення азотемії. Слід обмежувати кількість білку, солі, колію, фосфору. Білок дається в дозі 0,6 г/кг/добу, вуглеводи збільшуються до 18-20 г/кг/добу. Молоко виключають через високий вміст фосфору. Рекомендується призначення дієти Джиордано-Джиованетті. При щоденному діалізі кількість білка в дієті має бути 1-2 г/кг/добу.

Об’єм рідини залежить від рівня основних електролітів. При гіпонатріємії добова кількість рідини дорівнює: невідчутні втрати (300-400 мл/м2, у новородків–вдвічі більше)+вчорашній діурез+ вчорашні патологічні втрати з блювотою та випорожненнями – втрати маси за добу. Вводяться глюкозо-сольові розчини, при тому 1/5 від загального об’єму – колоїдні кровозамінники. При відсутності блювоти 60-70% рідини дають всередину. Дитину зважують 2 рази на добу, після чого корегують водне навантаження. Допустимі коливання маси тіла 0,5% на добу.

Метаболічний ацидоз. Не допускається голодування. Добовий калораж за рахунок вуглеводів та жирів повинен бути 300 ккал/м2. Застосовується 2% розчин гідрокарбонату натрію всередину ( 0,12 г/кг сухої речовини). Проводиться промивання шлунку тим самим розчином. В/в краплинно вводиться 4% розчин гідрокарбонату натрію в добовій дозі ВЕ (ммоль/л) х масу тіла (кг) х 0,3.

Азотемія вимагає ретельного туалету слизових, для запобігання виникнення джерела інфекції.

Гіперкаліємія. Найбільш типовий та небезпечний прояв ГНН. Для контролю гіперкалійгістії слід застосовувати ЕКГ. Для корекції необхідно довенно вводити глюконат кальцію (10% розчин в дозі 2мл/кг/добу), глюкозу (20% розчин в дозі 4-5 мл/кг/добу), інсулін (1 Од на 5 г глюкози). Також слід призначати осмотичні послаблюючі – сорбітол, ксиліт. Проводити корекцію ацидозу.

Гіперфосфатемію (фосфор вище 1,76 ммоль/л) слід корегувати застосуванням антацитів.

Антибіотики, враховуючи високу частоту інфекційних процесів у хворих з ГНН, є обов’язковою частиною терапії. Антибіотики дають протягом 5 діб у дозі ½ від загально терапевтичної. Не призначаються нефротоксичні антибіотики та ті, що виводяться нирками (аміноглікозиди, тетрацикліни, метициллін, цефалоспорини І покоління та ін.) Дітям на діалізі коло антибіотиків можна розширити за рахунок тих, що проходять через мембрани.

Діуретики в олігоануричній стадії застосовують з метою визначення відповіді нирок, але не більше 1 разу на добу через ототоксичність фуросеміду.

Серцеві глікозиди слід застосовувати дуже уважно у малих дозах, т.я. при олігурії та ацидозі вони кумулюються та призводять до порушення ритму серця. При чому гемодіаліз не зменшує небезпеки глікозидів.



Кровозамінники та білкові препарати при анурії протипоказані.

Продовжується терапія гепарином, яка розпочалася у 1 стадії.

При застосуванні глюкокортикоїдів слід пам’ятати, що вони посилюють катаболізм, і це в свою чергу збільшує азотемію.

3. Період поліурії. Дієту збагачують солями калію, кальцію, магнію, натрію, але обмеження білку продовжується (збільшується на 0,5г щотижня, але не більше 1,5-2 г/кг) Прийом рідини не обмежується. При гіпонатріємії менше 120 ммоль/л довенно вводять концентрований розчин хлориду натрію. При гіпокальцієиії менше 2 ммоль/л довенно вводять 10% розчин глюконату кальцію по 1мл/кг. Можна застосовувати електрофорез на ділянку нирок з препаратами, які покращують нирковий кровоплин (нікотинова кислота, еуфілін). Якщо зберігається азотемія гемодіаліз продовжують.

4. Період видужання починається тоді, коли закінчилася поліурія, але ще є гіпо-ізостенурія, ніктурія, мязева слабкість, втомлюваність, анемія. Дитина ще 3 місяці не відвідує дитячих закладів з метою запобігання інфекцій. Протипоказані вакцинації, застосування білкових препаратів, анальгіна, сульфаніламідів, тетрациклінів, анаболічних гормонів, що посилюють склероз нирок. Показана фітотерапія. При інтеркурентних захворюваннях – фармакотерапія мінімальна.

Ускладненнями ГНН є синдром гіпергідратації, набряк мозку, набряк легенів, інфекційні захворювання, шлунково-кишкові кровотечі та ускладнення від проведення замісної терапії (перітоніального діалізу та гемодіалізу)

Диспансерне спостереження проводиться протягом 2 років.
Гемолітико-уремічний синдром (ГУС)

ГУС виникає внаслідок інфікування організму певними збудниками, вживанням деяких ліків, як ускладнення інших хвороб або може бути спадковим.

Інфекційними збудниками ГУС є Escherichia coli та Shigella dysenteriae, які продукують шига-токсин, Пневмокок, який виділяє нейроамінідазу, та вірус набутого імунодефіциту.

Інфікування Е. coli та Sh. dysenteriae виникає при вживані продуктів (недоварене м'ясо, непастерізоване молоко, фрукти, овочі) або води, заражених цими мікроорганізмами. Після попадання в організм дитини бактерії зчеплюються з верхівковою мембраною ентероцитів і виділяють шига-токсиін, який поглинається ентероцитами. Токсичність його проявляється у сповільненні синтезу протеїнів та стимуляції цитокінів - посередників запалення. Результатом є некроз та апоптоз ентероцитів з появою діареї та наявності у випорожненнях еритроцитів та лейкоцитів. При наявності діареї ГУС називається типовим, без діареї – нетиповим.

При інфікуванні пневмококом його нейроамінідаза розгальмовує систему комплементу і посилює гемоліз еритроцитів.

Вірус імунодефіциту зумовлює локальну активацію згортання крові та утворення тромбів.

ГУС можуть викликати такі ліки, як цитостатики, протизаплідні середники з вмістом естра генів. ГУС може виникати після пересадки нирки, кісткового мозку, при люпус-нефриті.

Спадкові форми ГУС спостерігаються при мутації гена ADAMTS13, дефіциті фактора Н системи комплементу, порушенні метаболізму кобаламіну.



Епідеміологія. Переважна більшість випадків ГУС маніфестує у віці 1-3 років, хоча може виникати в будь-якому віці. Частота ГУС 3-4 на 100.000 дитячого населення. Випадки можуть бути ізольованими або у вигляді епідемій. Більшість випадків ГУС виникає влітку та восени.

Морфологічно – наявність тромбів в капілярах клубочків і аферентних артеріолах. Значне ураження паренхіми нирок призводить до некрозу кіркової тканини.

Клініка. Класичний ГУС проявляється наявністю ГНН, гемолітичної анемії і тромбоцитопенії. При дії шигатоксинпродукуючих бактерій спочатку розвивається діарея з домішками крові, болі в животі, блювота, згодом – ознаки зневоднення, за декілька днів –ГНН. Можуть спостерігатися гіпертензія, жовтяниця, енцефалопатія, судоми.

Діагностика.

    • гемолітична анемія, тромбоцитопенія,

    • зниження гематокриту

    • фрагментоцитоз (більше 4%)

    • від’ємна проба Кумбса

    • наявність в сироватці крові вільного гемоглобіну вище 100 мг/л,

    • підвищення в крові сечовини, креатиніну, непрямого білірубіну

    • олігурія, еритроцитурія, протеїнурія

    • картина ГНН

Лікування. Антибіотики по строгих показах, є дані, що вони можуть спричинити погіршення перебігу хвороби. Проводиться підтримка електролітного та кислотно-лужного стану. Переливання еритроцитів та тромбоцитів – обережно. Діаліз.

Прогноз для одужання залежить від тривалості олігоануричної стадії ГНН. Смертність становить 5%. Частота хронічного пошкодження нирок складає 10-25%
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   30


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка