Навчально-методичний посібник для самостійної підготовки студентів 6 курсу за спеціальністю «лікувальна справа»




Сторінка23/30
Дата конвертації14.04.2016
Розмір6.17 Mb.
1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   30

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) – це незворотнє порушення гомеостатичних ниркових функцій, яке пов’язане з важким прогресуючим нирковим захворюванням (спадковим, вродженим, набутим).

ХНН діагностують при порушенні функції нирок протягом 3 місяців в результаті загибелі нефронів та строми. Як правило, розвивається при хронічному гломерулонефриті, підгострому гломерулонефриті та після ГНН з тривалістю анурії більше 3 тижнів.



Хронічне захворювання нирок (ХЗН) – інтегральний діагноз, що характеризується морфологічними, функціональними, клінічними і лабораторними ознаками ураження нирок тривалістю понад 3 міс., або ШКФ менше 60 мл/хв./1,73 м2 (термін введено National Kidney Fundation з 2002 року як еквівалент діагнозу, оскільки, як правило, з розвитком ХНН причина захворювання втрачає свою актуальність) (Табл.№1)
Таблиця 1. Стадії ХЗН та ХНН (адаптовано за Наумовою В.І., Папаяном А.В., 1991р., EBPG 2002, NKF 2003, наказом МОЗ України № 65) 462 від 30.09.2003)

Стадія

ХЗН

Стадія ХНН

ШКФ,

Мл/хв./1,73 м2



Креатинін крові, ммоль)л

Максимальна густина сечі

І

-

90

0,104

>1018

ІІ

І (тубулярна)

І (компенсована)

90

89-60

0, 104

0,105-0,176

1018

<1018

ІІІ

ІІ (субкомпенована)

59-30

0,177-0,351

<1018

ІУ

ІІІ (декомпенована)

29-15

0,352-0,440

<1018

У

ІУ(термінальна, діа-лізна)

<15

>0,440

<1018

Розрізняють тотальну ХНН (включення в процес всіх складових нефрону) та парціальну ХНН (ізольоване порушення функції одного чи декількох механізмів, які підтримують гомеостаз – спостерігається при спадкових чи вроджених нефропатіях. В термінальних стадіях парціальна ХНН набуває характеру тотальної.



Фактори ризику ХНН у дітей: випадки ХНН в родині, ранній початок патології нирок, проградієнтний перебіг зі зниженням функції по тубулярному типу, дизембріогенез ниркової тканини та склерозуючий варіант гломерулонефриту, ознаки аутоагресії, наростаюча нестабільність цитомембран

Морфологічно ХНН це нефросклероз – заміщення клубочків нирок сполучною тканиною.

Клінічна картина. Поступова втрата гормональних та ферментативних функцій нирок формує клініко-лабораторний комплекс змін – уремію. Сюди входять ознаки інтоксикації, зміна об’єму рідини та електролітів, зміна КЛР, патологія кісткової системи, затримка росту та розвитку, розвиток патології з боку крові, нервової, травної, дихальної, серцево-судинної систем, поява артеріальної гіпертензії, порушення імунітету.(табл..№2)
Таблиця 2. Клінічні ознаки ХНН.

Синдроми

Клінічні прояви

Порушення росту та розвитку

Гіпостатура, недорозвиток статевих ознак, низькі ріст та маса тіла

Азотемія ( уремія)

Астенія, анорексія, психоневрологічні розлади, гастроентероколіт, перикардит

Анемія

Блідість, в’ялість, слабкість, дистрофічні зміни з боку різних органів, анемічний шум

Водно-електролітний дисбаланс

Ознаки гіперкаліємії, гіпокальціемії, гіпонатріємії, набряки

Порушення КЛР (метаболічний ацидоз)

Нудота, блювота, задишка

Артеріальна гіпертензія

Біль голови, гіпертонічні кризи, ретинопатія

Остеодистрофія

Болі в кістках, морфологічні зміни кісток

ДВЗ-синдром

Геморагічні прояви з боку різних органів

Імунодефіцитні стани

Часті бактеріальні та вірусні інфекції, септичні ускладнення, схильність до пухлин.

Неврологічні симптоми

Загальмованість, астенія, психози, тремор, судоми, порушення пам’яті, ступор, кома

Ураження шкіри

Сухість, зуд

Порушення зору

Ретинопатія, синдром „червоних очей”, ретиніт


Патогенез синдромів.

Азотемія. Причинами її є те, що інтактні нефрони при ХНН працюють в режимі осмотичного діурезу та надлишку продукції гормонів, які мають токсичну дію.

При зниженні функції клубочків в крові затримуються сечовина і креатинін. Але креатинін може виводитися з організму більш старим філогенетичним шляхом – канальцевою секрецією.(Це спостерігається при І стадії ХНН, коли рівень креатиніну крові є нормальним.) Креатинін і сечовина відносяться до категорії речовин А, вміст яких прямопропорційно залежить від ступеня виключення нефронів.

До речовин категорії В належать фосфати, до групи С відносяться електроліти (натрій, калій), рівень яких залежить не тільки від ступеня падіння клубочкової фільтрації, а від інших механізмів регуляції.

Даних за токсичність креатиніну немає. Надлишок сечовини призводить до болю голови, апатії, м’язової слабкості. Доведено, що рівень токсичності уремічної сироватки залежить не від рівня креатиніну і сечовини, а від рівня паратгормону, який призводить до кальціфікації тканин та гіперліпідемії, та речовин з середньою молекулярною масою (ММ-middle molecular).



Анемія. Нерідко розвивається ще до азотемії. Причинами її є: вкорочення життя еритроцитів в зв’язку з недостатністю білка та заліза в організмі, токсичний вплив на еритроцити продуктів азотистого обміну, які сприяють мембранолізу, та недостатності синтезу клітинами юкстагломерулярного апарату (ЮГА) еритропоетину, на який саме впливають ММ.

Водно-електролітний дисбаланс. Зсуви у водно-електролітному балансі відбуваються на ранніх стадіях ХНН на рівні канальця, його концентраційної здатності, що призводить до поліурії, ніктурії, гіпо- та ізостенурії.

Розвивається гіпонатрійемія (натрій є основним електролітом, який підтримує осмотичний тиск (осмотичний тиск в нормі 300 момс/л, натрію - 145 мосм/л – половина). На початку ХНН розвивається гіпокаліємія (порушення реабсорбції в канальцях), потім гіперкаліємія, яка пов’язана з підвищеним катаболізмом, ацидозом, і це викликає серцеві порушення.

Характерним для ХНН є гіпермагніємія, зниження цинку, що впливає на статевий розвиток, призводить до анорексії, не контролюється діалізом.

Найважливішим є фосфорно-кальцієвий дисбаланс. Фосфат грає центральну роль в енергетичному процесі всіх клітин. Кальцій є ключевим медіатором всіх клітинних процесів. При ХНН розвивається гіперфосфатемія і гіпокальціемія. При цьому має значення порушення метаболізму віт.Д та змінена кальційемічна відповідь на паратгормон. Це призводить до остеопатії та метастатичної кальціфікації.



Метаболічний ацидоз. Один з основних проявів ХНН, т.я. саме нирки регулюють КЛР. Ступінь ацидозу паралельно з креатиніемією та гіперкалійемією при ХНН визначають перехід до замісної терапії.

Розрізняють клубочковий ацидоз (пов’язаний зі зменшенням клубочком фільтрації та затримкою кислих валентностей у крові), канальцевий ацидоз (тубулярні порушення амоніо- ацидогенезу) та гіперхлоремічний ацидоз (надлишок реабсорбції хлору порівняно з основами). При тотальній ХНН мають місце всі три варіанти.



Артеріальна гіпертензія. Характерна для тотальної ХНН. Розвиток АГ пов’язаний з надлишком синтезу реніну та недостатністю простагландинів як депресорних факторів. Деколи АГ має адаптативну роль, що треба враховувати при терапії.

Порушення росту та розвитку. Проблема росту дітей з ХНН є результатом недостатності білку в їжі, порушенням водно-електролітного балансу, зниженням енергетичних поступлень з їжею, остеопатією, а також зниження функції ендокринних залоз, пов’язаних з вродженими та спадковими нефропатіями.

Ренальна остеопатія. Є наслідком спорозного кола: дисбаланс фосфорно-кальцієвого обміну – порушення продукції активних форм віт.Д – вторинний гіперпаратиреоідизм.

Порушення гемостазу. Для ХНН є характерним порушення судинної стінки, процесу тромбоутворення та коагуляції. Важливою є роль зниження тромбоцитів (саме вони ізолюють уремічні токсини як ушкоджуючого агента). Відзначається порушення продукції факторів фібринолізу.

Імунодефіцитний стан. При ХНН відмічається знижена резистентність до інфекційних захворювань, які в свою чергу сприяють прогресуванню ХНН. У хворих виявляють дефіцит як гуморальних так і клітинних факторів імунітету, нейтрофільно-макрофагальної системи. Можливо це пов’язано з низьким синтезом лейкопоетинів (як еритропоетину).

Необхідні обстеження при ХНН.

  • Загальний аналіз крові (анемія, зміни білої крові)

  • Загальний аналіз сечі (густина, білок, клітини)

  • Біохімічний аналіз крові (рівень креатиніну, сечовини, калію, кальцію, фосфору, КОС)

  • Визначення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ)

  • Проба Зимницького (добовий діурез, ніктурія, гіпоізостенурія)

  • Вимірювання АТ, зросту, маси тіла.

  • Радіологічне обстеження нирок

  • Біопсія нирок

  • Інші уточнюючі та додаткові методи індивідуально до пацієнта


Лікувальні заходи при ХНН повинні бути скеровані на: 1) Лікування причини, 2) Ренопротекцію, 3) Замісну терапію, 4) Попередження та лікування ускладнень, 5) Діаліз

Лікування включає: (табл..№3)

  1. Дієта з обмеженим вмісту білка, солі ( стіл № 7 а,б; дієта Джордано-Джіованетті)

  2. Анемія: еритропоетин, препарати заліза, вітаміни

  3. Інтоксикація: сорбенти, очисні клізми, ванни

  4. Затримка росту та розвитку: препарати кальцію, гормон росту

  5. Ацидоз: введення бікарбонату

  6. Артеріальна гіпертензія: іАПФ, АРА, бета-блокатори, блокатори кальцієвих канальців

  7. Остеопатія: віт. Д

  8. Імунодефіцитні стани: адаптогени, інтерферони, адекватне лікування інфекцій

  9. Діаліз


Таблиця 3. Характеристика стадій ХНН та об’єм лікувальних заходів.

І стадія

Компенсована



ШКФ-89-60мл/хв


Об’єм ниркових функцій складає 80-50%

від норми, кількість нефронів- 50-25% від норми. Характерна незначна протеінурія та артеріальна гіпертензія.

Проводиться лікування основного захворювання.


ІІ стадія

Субкомпесована



ШКФ-59-30мл/хв

Креатинін крові- 0,177-0,351ммоль/л

Максимальна густина сечі

< 1018


Об’єм ниркових функцій складає 50-25% від норми, кількість нефронів менше 30%.

Характерно порушення толерантності до їжі, порушення всмоктування кальцію, важкі

інтеркурентні інфекції, ознаки дегідратації, гіперкаліємії, ацидоз, ризик розвитку ГНН,

затримка росту. Проводяться заходи по збереженню залишків нефронів.



ІІІ стадія

Декомпенсована



ШКФ-29-15мл/хв

Креатинін крові-

0,352-0,440 ммоль/л


Об’єм ниркових функцій складає менше 30%, кількість нефронів менше 15% від норми.

Характерні остеодистрофія, анемія, гіпертензія. Проводиться корекція метаболічних розладів, підготовка хворих до діалізу.



ІУ стадія

Уремія


ШКФ <15 мл/хв

Креатинін крові-

> 0,440 ммоль/л


Об’єм ниркових функцій менше 5%.

Характерні блювота, судоми, коми, шлунково-кишкові кровотечі, серцева слабкість. Проводиться діаліз та трансплантація нирки






    1. Питання для самоконтролю.

1.Причини виникнення ГНН у дітей, класифікація ГНН

2.Стадії ГНН, їх клініко-лабораторні ознаки

3.Методи лікування ГНН в залежності від стадії, прогноз

4.ГУС, етіологія, клініка, лікування, профілактика ГНН

5.Причини розвитку ХНН, ХЗН

6.Клініко-лабораторні ознаки різних ступенів ХНН

7.Лікуваняя ХНН в залежності від ступеня

8.Покази до діалізу


5.3. Тестове завдання.

У дитини 6 міс. на фоні кишкових розладів зменшилася кількість сечі, розвинулася жовтяниця, кровотеча зі слизової носа, в сечі виявлено гемоглобінурію. Який прогноз у цієї дитини?



  1. Самовиліковування

  2. Розвиток нейротоксикозу

  3. Розвиток дисбіозу

  4. Розвиток ГНН*

  5. Розвиток гемофілії


5.4. Ситуаційна задача. Дитина 7 років поступила в лікарню у крайньо важкому стані з вираженими ознаками інтоксикації, набряками, відсутністю діурезу останні 6 годин.

В анамнезі 3 дні тому з’явилися набряки на кінцівках та обличчі, зменшилася кількість сечі. Сеча була кольору «м’ясних помиїв». АТ – 150/100 мм рт.ст.

Питання: 1. попередній діагноз

2. складіть план обстеження

3. призначте лікування
5.5. Рекомендована література:

Основна навчальна:

1.Педіатрія. За редакцією проф.О.В.Тяжкої. – Винниця: Нова книга,2006. -1096 с

2. Майданник В.Г.Педиатрия. Учебник для студ. выс. мед. завед..–Харьков. Фолио,2004. – 1125 с.

3. Лекційний матеріал.



Додаткова:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни. С-Пет. 2000.

2. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. -Л.:Медицина, 1989.

3.Папаян А.В.,Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. - Л.:Медицина, 1997.

4. Игнатов С.И., Игнатова М.С. Лечение соматических заболеваний у детей.- М.: Старко, 1996.

5. Іванов Д.Д. Вибрані питання дитячої нефрології. К,: „Ходак” 2003.



6.Українські стандарти діагностики та лікування


ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД ЗА ЗДОРОВИМИ ТА ХВОРИМИ ДІТЬМИ В УМОВАХ ПОЛІКЛІНІКИ. НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ ОСНОВНИХ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНАХ.
ТЕМА. МЕДИЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ДІТЕЙ ПЕРШИХ ТРЬОХ РОКІВ ЖИТТЯ В ПОЛІКЛІНІЦІ
Порядок проведення обовязкових профілактичних оглядів дитини віком до трьох років. Раціональне вигодовування та харчування дитини віком до трьох років. Оцінка фізичного та психо-моторного розвитку дитини до трьох років. Тактика лікаря загальної практики при порушенні фізичного та нервово-психічного розвитку дітей перших трьох років життя. Принципи ефективного консультування. Диференційна діагностика та профілактика найбільш поширених дефіцитних станів (рахіт, залізодефіцитна анемія) у дітей раннього віку. Профілактичні щеплення дітей до трьох років.
1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Здоровя людини закладається в ранньому дитячому віці, тому раціональний догляд за дітьми перших 3-х років життя є актуальним завданням як педіатрії так і медицини в цілому.

  • Клінічні спостереження щодо медичного догляду дітей перших трьох років життя розроблені з метою впровадження уніфікованої системи заходів щодо формування, збереження і зміцнення здоров’я дітей раннього віку. Вони базуються на концепції інтегрованого підходу до надання медичної допомоги дітям раннього віку, рекомендованій Всесвітньою організацією охорони здоров’я, яка передбачає пріоритетність профілактичних заходів при здійснення медичного догляду за дитиною та залучення сім’ї з метою всебічного розвитку дитини.

  • У медичному догляді визначено терміни та обсяги проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів дітей віком до 3 років, основні принципи догляду з метою розвитку, раціонального вигодовування та харчування, оцінки фізичного та психомоторного розвитку, цільового консультування батьків.

  • При виявленні відхилень у стані здоров’я дитини призначаються додаткові медичні втручання, згідно з чинними протоколами надання медичної допомоги дітям відповідно до показань. Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною здійснюється згідно з наказом МОЗ України від 04.04.2005р. № 152.

  • Медичні спостереження базуються на основних принципах науково-доказової медицини.


2. МЕТА ЗАНЯТТЯ: оволодіти об’ємом медичного спостереження за дітьми перших 3-х років в умовах поліклініки з метою профілактики виникнення захворювань та гармонійного розвитку дітей.
3. НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ:

Студент повинен оволодіти, знати, уміти:

  1. Визначати порядок проведення обов’язкових профілактичних оглядів дитини віком до трьох років при диспансерному нагляді в поліклініці;

  2. визначити тактику призначення раціонального вигодовування та харчування дитини віком до трьох років при диспансерному нагляді в поліклініці;

  3. демонструвати вміння оцінювати фізичний та психомоторний розвиток дитини до трьох років та знати і застосовувати тактику лікаря загальної практики при порушенні фізичного та нервово-психічного розвитку дітей.

  4. Вміти планувати та проводити профілактичні щеплення дітей до трьох років та вміти вести медичну документацію при диспансерному нагляді дітьми в поліклініці;

  5. Планувати обстеження дитини та проводити профілактику найбільш поширених дефіцитних станів (рахіт, залізодефіцитна анемія) у дітей раннього віку під час диспансерного нагляду за здоровими та хворими дітьми в поліклініці;

  6. проводити диференційну діагностику, інтерпретувати отримані результати додаткових обстежень та ставити попередній клінічний діагноз дітям перших трьох років, які знаходяться на диспансерному нагляді в поліклініці

  7. Вміти надати невідкладну допомогу дітям перших 3-х років в умовах поліклініки

4. МіжПРЕДМЕТНЕ інтегрування

Дисципліна

Студент повинен знати

Студент повинен вміти

Нормальна анатомія, фізіологія

Анатомо-фізіологічні особливості дітей раннього віку

Використовувати знання для адекватної оцінки антропометричних, фізикальних, клінічних параметрів

Біохімія

Параметри біохімічного дослідження крові та сечі.

Оцінити біохімічні показники крові та сечі

Патанатомія


Основні патологічні зміни та їх особливості у дітей раннього віку.

Знати етапи та термін розвитку запальних та незапальних змін для вчасної та адекватної терапії

Патфізіологія

Мікробіологія

Епідеміологія


Параметри імунологічного та мікробіологічного дослідження крові, сечі та калу. Епідеміологію, календар щеплень, склад вакцин до відповідних інфекцій у дітей.

Оцінити імунологічні, біохімічні та мікробіологічні дослідження. Знати календар щеплень, покази та проти покази до щеплень і вміти призначити вакцинацію.

Пропедевтика дитячих хвороб



Методику дослідження і семіотику захворювань дітей раннього віку. Особливості вигодовування дітей раннього віку. Методику проведен-ня антропометричних, фізикальних досліджень, призначення додаткових обстежень.

Провести об'єктивний огляд хворого (анамнез, огляд, пальпація, перкусія, аускультація), призначити та оцінити результати загальних аналізів крові, сечі, калу, та біохімічних аналізів крові та сечі. Оцінити ефективність та відповідність вигодовування дитини раннього віку та вміти її скорегувати.

Факультетська та шпитальна

педіатрія



Клініко-лабораторний комплекс ознак рахіту, анемій

Виявляти рахіт та анемії у дітей

Променева діагностика


Покази та методи променевої діагностики кісток, захворювань респіраторного тракту та органів травлення.

Оцінити рентгенограми та протоколи ультразвукової діагностики


Фармакологія

Препарати вітамінів Д, А, Е, С, групи В. Препарати кальцію, заліза Антибактеріальні, стероїдні, антиконвульсивні, антигістамінні, бронхолітичні, відхаркувальні препарати.

Вміти виписати рецепти призначати ліки за потребою



5.МАТЕРІАЛИ ДЛЯ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

5.1. Короткий виклад матеріалу.

Медичний догляд за дитиною раннього віку – це комплекс заходів, які здійснюються медичними працівниками із залученням родини у відповідності до потреб кожного вікового періоду розвитку дитини та спрямовані на створення оптимальних умов для її здорового гармонійного розвитку (фізичного, розумового, соціального) в сприятливому безпечному середовищі, забезпечення раціонального вигодовування та харчування, профілактику захворювань і травматизму, формування навичок здорового способу життя.

Перелік складових медичного догляду за дитиною раннього віку, який повинен бути доступним для кожної дитини:


    • обов’язковий медичний профілактичний огляд;

    • раціональне вигодовування та харчування;

    • догляд з метою розвитку;

    • створення безпечного середовища.

Кількість обов’язкових медичних профілактичних оглядів дитини до 3 років (13 оглядів лікарем та 6 оглядів медичною сестрою) не може бути меншою. Обов’язкові медичні профілактичні огляди дітей віком до 3 років проводяться у терміни: на 1 місяці життя - 1 раз на тиждень, на 1 році життя – раз на місяць, на 2 році життя – 1 раз на півроку, на 3 році життя – 1 раз у віці 3-х років.

Необґрунтоване збільшення кількості оглядів не приводить до покращення стану здоров’я дитини.

Основні складові обов’язкового медичного профілактичного огляду дитини віком до 3-х років:

1. Анамнез (акушерський аналіз, наявність спадковості, алергія і соціальна небезпечність захворювання);

2. Лікарський огляд дитини віком до 3-х років по органам і системам.



При виявленні відхилень у стані здоров’я дитини лікар може збільшити частоту оглядів та призначити, обґрунтувавши письмово у історії розвитку дитини (ф-ма 1120), дадткове консультування та обстеження, погодивши їх з батьками.

3. Оцінка вигодовування та харчування.

4. Оцінка фізичного розвитку при кожному огляді виконуються атропаметричні виміри.

5. Оцінка психомоторного розвитку.

6. Контроль та здійснення профілактичних щеплень.

7. Медичний висновок.

Висновок повинен містити результати оцінки фізичного, психомторного розвитку та харчування дитини.

Визначається група ризику за соціальними ознаками, до якої належить діти з сімей, що опинилися в складних життєвих обставинах. План медичних оглядів визначається індивідуально.

8. Консультування батьків. Тема консультативних занять від віку дитини та виявлених проблем.

9. Огляди лікарями-спеціалістами та додаткове обстеження.

Раціональне вигодовування та харчування дитини віком до 3 років.

Материнське молоко – єдиний ідеальний продукт харчування для забезпечення гармонійного розвитку дитини перших 6 місяців життя. Воно містить не тільки всі необхідні для дитини поживні речовини в ідеально збалансованому співвідношенні, але й комплекс захисних факторів та біологічно активних речовин.

Найкращим видом вигодовування дитини віком до 6 місяців є виключно грудне вигодовування. Виключно грудне вигодовування – це вигодовування грудним молоком, без застосування в раціоні дитини іншої їжі та/або рідини.

Грудне вигодовування дитини необхідно починати протягом першої години після народження і продовжувати до 1 року, а при можливості і довше.

У віці 6 місяців необхідно ввести прикорм з особливою увагою до забезпечення потреб дитини у залізі і разом з тим продовжувати вигодовувати грудне вигодовування.

Дитина віком до 6 місяців повинна отримувати тільки грудне молоко, немає фізіологічної потреби у введенні в її раціон додаткової рідини у вигляді води, чаїв (чорного, зеленого або трав’яного), соків, відварів тощо. Грудне молоко містить близько 90% води, що повністю задовольняє потреби дитини в рідині. Введення додаткової рідини підвищує ризик гострих кишкових інфекцій, зменшує потребу у грудному молоці та тривалість грудного вигодовування.

Однією із найбільш розповсюджених причин введення в раціон дитини молочних сумішей та припинення виключно грудного вигодовування є стурбованість матері недостатньою, на її думку, кількістю грудного молока.

Достовірні ознаки недостатнього отримання дитиною грудного молока:



  • прибавка у масі менше 500 г за місяць;

  • сечовиділення дитини менше 6 разів на день, сеча жовта концентрована з різким запахом.

Вікові періоди, коли дитина може потребувати більше грудного молока:

  • 3 тижні;

  • тижнів;

  • 3 місяці.

Це зумовлено інтенсивним ростом дитини у ці вікові періоди, що потребує частішого прикладання до грудей і не повинно бути причиною введення в раціон дитини молочних сумішей.

При виявленні відхилень у фізичному розвитку та вигодовуванні дитини, необхідно провести повторну оцінку грудного вигодовування не пізніше 2-х днів після попередньої оцінки та в подальшому за необхідністю.

У віці 6 місяців грудне молоко залишається основним продуктом, для дитини, але виникає необхідність у розширенні раціону харчування дитини та введенні до нього додаткових продуктів. Грудне молоко саме у віці 6 місяців уже не може задовольнити потребу дитини в калоріях, мікронутрієнтах, насамперед залізі, для забезпечення її нормального розвитку.

Прикорм – це продукти харчування, які вводяться в доповнення до грудного молока (молочної суміші у разі штучного вигодовування) дитині першого року життя.

Першим продуктом прикорму, що пропонується дитині у віці 6 місяців, можуть бути овочеве або фруктове пюре, або каші (перевагу надавати крупам, які не містять глютену (гречка, рис, кукурудза),. Частота введення цих продуктів повинна бути 1-2 рази на день, з поступовим збільшенням об’єму порції.

Важливо, щоб дитина у віці 6 місяців почала отримувати прикорм з підвищеним вмістом заліза: каші, промислового виробництва, збагачені залізом; м'ясо; риба; яєчний жовток; добре проварені бобові (квасоля, горох).



М'ясо та альтернативні продукти. Важливо, щоб у віці 6 місяців дитина отримала прикорм з підвищеним вмістом заліза, яке міститься у м’ясі. Рекомендоване дитині віком 6-9 місяців м'ясо: телятина, курятина, індюшатина, крільчатина, нежирна свинина. Починати треба з дрібно перекрученого або розім’ятого м’яса, поступово переходячи до кусочків. М'ясо повинно бути не сухе, а зберігати природну вологість, щоб дитина могла його легко проковтнути. Не слід давати дитині копчені м’ясні продукти, ковбасу, сосиски, так як вони містять велику кількість жирів, консервантів, сої, целюлози, солі. Треба давати дитині рибу (з 8-10 місяців) та яєчний жовток (з 7 місяців), які є також джерелом заліза.

Овочі та фрукти. Овочі доцільно вводити перед фруктами, оскільки деяким дітям може не сподобатись смак овочів, якщо вони звикли до солодкого смаку фруктів. Проте це необов’язково стосується усіх дітей. Починати треба з одного виду овочів або фруктів і лише після того як дитина отримала кожен з них окремо, можна їх змішувати. Починати треба з негострих на смак овочів (кабачка, гарбуз, картопля, капуста, патисон) і фруктів (яблука, персики, абрикоси, сливи). Овочеве/фруктове пюре, як низькобілкову страву прикорму, дають не більше ніж 2 тижні, потім необхідно збагачувати ці страви шляхом додавання в них високобілкових продуктів (м’який сир, м'ясо). Можна давати дитині протерті свіжі овочі та фрукти, які перед тим треба добре помити і почистити. З часом можна буде давати дитині овочі та фрукти кусочками.

Соки та інші напої. Дитині достатньо рідини, яку вона отримує з грудним молоком, при умові збереження режиму температури та вологості. З 6 місяців деякі діти інколи можуть потребувати воду. Не можна давати дитині дистильовану, газовану та мінеральну воду. Сік доцільно давати дитині тоді, коли вона уже отримує інші продукти прикорму. Сік можна давати у невеликій кількості (80-100 мл у віці1 року), пересвідчившись, що дитина випиває достатньо грудного молока (молочної суміші у разі штучного вигодовування). Соки не треба розводити водою та добавляти цукор. Починаючи з 6 місяців необхідно допомагати дитині вчитися пити з чашки. Не рекомендується вживання будь-яких видів чаю (чорного, зеленого, трав’яного) та кави до двох років. Ці напої перешкоджають всмоктуванню заліза. Після дворічного віку слід уникати вживання чаю під час їди.

Молочні продукти. Рекомендовано давати дитині м’який сир (з 6 місяців). Не слід давати дитині цільне нерозведене коров’яче молоко або козяче молоко до 9-ти місячного віку, а краще до 1 року. Розведене коров’яче молоко можна використовувати для приготування страв прикорму. Не рекомендується вигодовування дитини виключно козячим молоком, зокрема через ризик виникнення фолієво дефіцитної анемії.

Частота введення прикорму. Дитина віком до 8 місяців повинна отримувати прикорм 3 рази на день, у віці 9-11 місяців 4 рази на день. У віці 1 рік дитина повинна отримувати різноманітний прикорм з кожної групи продуктів, вміти пити з чашки.
Харчування дитини у віці від 12 місяців до 3-х років.

Продовжувати грудне вигодовування і на другому році життя. Раціон харчування дитини повинен бути різноманітний, щоденно повинен містити свіжі овочі та фрукти.

Рекомендовано нежирні сорти м’яса, риби, печінка, яйця. Страви повинні бути м’якими, кашоподібної гомогенної консистенції у вигляді пюре, суфле, тефтельок, парових котлет, а фрукти та овочі дрібно порізані.

З появою корінних зубів у дітей, їжа за консистенцією може бути такою, як у дорослих. До 2-х річного віку в раціоні харчування дитини молоко та молочні продукти повинні бути звичайної жирності (3,2% або 3,5%), а для дітей старше 2 років рекомендовані молоко та молочні продукти зі зниженим вмістом жиру. Використовують в раціоні кисломолочні продукти.

Для профілактики йододефіцитних станів, при приготуванні їжі, слід використовувати йодовану сіль. Їжа повинна піддаватися ретельній кулінарній обробці і даватись дитині, не пізніше, ніж через 30 хв. після приготування.

В деяких випадках, коли неможливо вигодовувати грудним молоком, дитина повинна отримувати повноцінне для свого віку харчування. В таких випадках дитина вигодовується адаптованою сумішшю. Режим харчування при вигодовуванні сумішшю залишається вільним.

Ведення продуктів та страв прикорму у дітей, які знаходяться на штучному вигодовуванні, адаптованими молочними сумішами, не відрізняються від аналогічних у дітей з грудним вигодовуванням.

Орієнтовний добовий об’єм їжі для дитини віком до 12 місяців

Вік дитини

Добовий об’єм їжі, мл

Від народження до 10 дня

70-80 х день життя новонародженого

Від 10 днів до 2 місяців

1/5 маси тіла

Від 2 до 4 місяців

1/6 маси тіла

Від 4 до 6 місяців

1/7 маси тіла, не більше 1000 мл

Від 6 до 12 місяців

Бажано не перевищувати 1000 мл


Оцінка фізичного розвитку. Оцінка фізичного розвитку проводиться при кожному обов’язковому медичному огляді дитини віком до 3 років. Для цього медичною сестрою проводяться виміри довжини/зросту, маси тіла, обводу голови дитини. Результати вимірів заносяться до відповідних графіків. Це дає можливість побачити тенденцію фізичного розвитку дитини за період часу та виявити проблеми фізичного розвитку. У переважній більшості випадків відхилення від стандартних темпів збільшення маси тіла та довжини/зросту свідчить про порушення у стані здоров’я дитини та вимагають ретельного аналізу ситуації та відповідних заходів. Якщо виявленні відхилення у фізичному розвитку дитини:


  1. Необхідно встановити причину відхилення у фізичному розвитку:

    • виключити стани, загрозливі для життя дитини;

    • провести оцінку харчування;

    • провести обстеження, при необхідності з залученням лікарів-спеціалістів (лікаря-ендокринолога дитячого, генетика, лікаря-невролога дитячого , інших за показанням).

  1. Провести консультування з вигодовування та харчування

  2. Відповідне лікування у разі виявлення захворювання.

Відхилення у фізичному розвитку потребують консультацій лікарів-спеціалістів та повинні враховуватись при встановленні клінічного діагнозу. У будь-якому випадку оцінка та інтерпретація показників фізичного розвитку дитини обов’язково здійснюється в динаміці.

У кожної дитини повинен бути свій графік, за яким здійснюється оцінка фізичного розвитку з врахуванням її результатів проводиться адекватне медичне спостереження.



Оцінка психомоторного розвитку дитини здійснюється за наступними критеріями:

    • моторика – цілеспрямована маніпулятивна діяльність дитини;

    • статика – фіксація та утримання певних частин тулуба в необхідному положенні;

    • сенсорні реакції – формування відповідних реакцій на світло, звук, біль, дотик;

    • мова – експресивне мовлення та розуміння мови;

    • психічний розвиток – позитивні та негативні емоції, становлення соціального віку.

Важливо знати, що не усі діти мають однакові темпи розвитку за усіма критеріями психомоторного розвитку. Вперше виявлене відставання появи певних навиків на першому році життя на 1 місяці, на другому на 3 місяці, на третьому на 6 місяців не є причиною для встановлення діагнозу та консультації лікаря-невролога дитячого.

Тактика лікаря відповідно до результатів оцінки психомоторного розвитку дитини

Результати оцінки

Тактика

Показники психомоторного розвитку відповідають віку дитини

Подальше спостереження. Консультування по догляду з метою розвитку.

Виявлено відставання появи навиків у дитини на 1 місяць на першому році життя

Консультування по догляду з метою розвитку та проведення корекційних занять. Повторний огляд через 1 місяць. Якщо виявлене відставання зберігається при повторному огляді через 1 місяць, необхідна консультація лікаря-невролога дитячого.

Відставання появи навиків на 3 місяці у дітей віком від 1-го року до 2-х років

Консультування по догляду з метою розвитку та проведення корекційних занять. Повторний огляд через 1-3 місяць. Якщо виявлене відставання зберігається, необхідна консультація лікаря-невролога дитячого.

Відставання появи навиків на 6 місяців у дітей віком від 2-х років до 3-х років

Консультування по догляду з метою розвитку. Повторний огляд через 2-6 місяців. Якщо виявлене відставання зберігається, необхідна консультація лікаря-невролога дитячого.

Принципи ефективного консультування. При спілкуванні з матір’ю та іншими членами сім’ї важливо використовувати навики ефективного спілкування. Існує 6 основних навиків, які використовуються для ефективного спілкування, використовувати невербальне спілкування:

    • задавати «відкриті» запитання;

    • реагувати та жестикулювати, виражаючи тим самим зацікавленість;

    • відображати слова матері;

    • уникати використання оцінюючих слів

Існує чотири основних етапи в консультуванні матері по догляду за дитиною:

    • розпитати та вислухати матір для того, щоб виявити можливі проблеми, а також дізнатись, що мати вже робить по догляду за дитиною;

    • похвалити матір за те, що вона робить вірно;

    • дати матері пораду, як необхідно доглядати за дитиною вдома;

    • перевірити, як мати зрозуміла пояснення.

Диференційна діагностика та профілактика найбільш поширених дефіцитних станів (рахіт, залізодефіцитна анемія) у дітей раннього віку.

Обов’язкове для здоров’я доношеної дитини віком до 3-х років є визначення рівня Нв у віці 9 місяців з метою виявлення анемії, причиною якої може бути неадекватне за термінами та складом введення прикорму.

Антенатальна профілактика рахіту: Основні неспецифічні заходи по профілактиці рахіту в антенатальному періоді повинні бути спрямовані на забезпечення нормального перебігу вагітності, попередження недоношування, внутрішньоутробної гіпоксії плода, гестозів, захворювань; оздоровлення умов життя і праці, побуту. Особливої уваги заслуговує організація правильного рухового режиму, достатнього перебування на свіжому повітрі, раціонального харчування. У добовий харчовий режим вагітної жінки повинні входити продукти, які здатні забезпечувати потребу у вітамінах, мінеральних речовинах, білках, поліненасичених жирних кислотах: м'ясо, риба, молоко або кисломолочні продукти, м'який сир, твердий сир, олія з салатом, сирі овочі, фрукти.

Специфічна допологова профілактика рахіту проводиться у жінок із загрозою недоношування, з гестозом, хронічною екстрагенітальною патологією, клінічними ознаками недостатності кальцію (судомні посіпування, біль у м'язах, кістках, множинний карієс зубів).

Починаючи з 28-32 тижнів вагітності протягом 6-8 тижнів призначається вітамін D3 (водний або олійний розчин) або відеїн у дозі 1000-2000 м.о.

Антенатальна специфічна профілактика рахіту

Групи

Доза віт. D3

Початок

Тривалість

Здорові вагітні

500 м.о.

28-32 тиждень

6-8 тижнів

Вагітні групи ризику

1000-2000 м.о.

28-32 тиждень

6-8 тижнів


Постнатальна профілактика рахіту

В комплекс неспецифічних заходів по профілактиці рахіту входить:

• щоденне перебування на свіжому повітрі - якщо немає протипоказань влітку з перших днів, взимку - з 3-тижневого віку; по досягненні маси тіла 3000 г і при температурі повітря не нижче - 5°С. Тривалість прогулянки з 15-20 хвилин до 1-1,5 годин 2 рази на день.

• повітряні і повітряно-світлові ванни

• правильне купання і одягання дитини

• масаж, гімнастика

• комплекс загартовуючих процедур

Вирішальна роль у профілактиці рахіту належить природному вигодовуванню. Тільки жіноче молоко, завдяки наявності у ньому біологічно активних речовин (гормони, вітаміни, ферменти, антитіла, імунокомпетентні клітини тощо) може забезпечити адаптацію дитини до умов зовнішнього середовища, її захист та потребу в основних харчових інгредієнтам.

При змішаному або штучному вигодовуванні необхідно застосовувати суміші, які забезпечують більший відсоток абсорбції кальцію та фосфору ніж жіноче молоко: Нутрилон, Ненатал, Сімілак та інші.
Постнатальна специфічна профілактика рахіту

І. Безперервний метод



Групи

Доза віт. D3

Початок

Тривалість

Доношені здорові діти

500 м.о.

На 2 місяці життя

Щоденно протягом 3 років

Діти групи ризику

500-1000 м.о.

З 2-3 тижнів життя

Щоденно протягом 2-3 років

IІ. Курсовий метод

Групи

Доза

Початок

Тривалість

Доношені здорові діти

2000 м.о.

На 2-му, 6-му, 10-му місяцях

Щоденно – 30 днів в подальшому – до 3 років 2-3 курси на рік з інтервалом у 3 місяці

Діти групи ризику

2000 м.о.

На 2-му, 6-му, 10-му місяцях

-- " --

Діти, які часто хворіють та діти які отримують протисудомну терапію

2000-4000 м.о.

-- " --

-- " --

Недоношені діти

Маса > 2000 г

Маса < 2000 г

500-1000 м.о.



1000-2000 м.о.

З 10-14 днів життя

Щоденно 6 місців, в подальшому 2-3 рази протягом 30 днів



Календар профілактичних щеплень в Україні (за віком)

Вік

Щеплення протии

Примітка

1

2

3

1 день




Гепатиту В (2)
















3-7 день

Туберкульозу (1)



















1 міс.




Гепатиту В (2)
















3 міс.







Дифтерії, кашлюку, правця (3)

Поліомієліту (4) ІПВ

Гемофільної інфекції (5)




Дітям з високим ризиком розвитку післявакцинальних ускладнень вакциною АаКДП

4 міс.







Дифтерії, кашлюку, правця (3)

Поліомієліту (4) ІПВ

Гемофільної інфекції (5)




Дітям з високим ризиком розвитку післявакцинальних ускладнень вакциною АаКДП

5 міс.







Дифтерії, кашлюку, правця (3)

Поліомієліту (4) ІПВ

Гемофільної інфекції (5)




Дітям з високим ризиком розвитку післявакцинальних ускладнень вакциною АаКДП

6 міс.




Гепатиту В (2)
















12 міс.
















Кору, краснухи, паротиту (6)




18 міс.







Дифтерії, кашлюку, правця (3)

Поліомієліту (4) ІПВ

Гемофільної інфекції (5)







6 років







Дифтерії, правця (3)

Поліомієліту (4) ІПВ




Кору, краснухи, паротиту (6)




7 років

Туберкульозу (1)



















14 років

Туберкульозу (1)




Дифтерії, правця (3)

Поліомієліту (4) ІПВ










15 років
















Кору, краснухи, паротиту (6)




18 років







Дифтерії, правця (3)













Дорослі







Дифтерії, правця (3)













    1. Питання для самоконтролю5

1. Правила диспансерного спостереження за дітьми перших 3-х років в умовах поліклініки

2. Принципи раціонального вигодовування дітей першого року життя

3. Принципи раціонального харчування дітей віком 1-3 роки

4. Засоби профілактики анемій у дітей перших 3-х років життя в умовах поліклініки

5. Засоби профілактики рахіту у дітей раннього віку: антенатальна та постнатальна

6. Показники фізичного розвитку дитини раннього віку та їх оцінка

7. Показники психо-моторного розвитку дитини раннього віку та їх оцінка

8. Календар щеплень дітей в умовах поліклініки




    1. Тестове завдання

Дівчинка 4 місяців, находиться на природному вигодовуванні. До якого віку необхідно

проводити специфічну профілактики рахіту?

A. 2 років

B. 2,5 років

C. 1 року

D. 6 місяців

E. 3 років


    1. Ситуаційна задача

Дитині 1 міс. Мати прийшла на прийом до педіатра в дитячу поліклініку, скарг не має. Дитина від першої доношеної вагітності, неускладнених пологів; маса тіла при народженні 3400г, довжина тіла – 50см; виписана з пологового будинку на 5-ту добу, знаходиться на грудному вигодовуванні. При проведенні антропометрії Мт – 4200г; довжина – 53см. Як оцінити антропометричні дані? Які рекомендації щодо догляду за дитиною дати матері?

Завдання : 1. Поставте діагноз

2. Складіть план обстеження

3. Призначте лікування


5.5 Список рекомендованої літератури

  1. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. учебных заведений.- Харьков:Фолио, 2004.- 1125 с.

  2. Сміян І.С. Лекції з педіатрії.-Тернопіль: Підручники посібники, 2006.-768 с.

  3. Ткаченко С.К. Рахіт у недоношених дітей. - Львів,2000.- 29с.

  4. Педіатрія: Навчальний посібник / за ред.. Тяжкої О.В. – К.:Медицина, 2005.- 552 с.

  5. Педіатрія. За ред. проф. Тяжкої О.В. – Вінниця: Нова Книга, 2006.- 1096 с.

  6. Лук’янова О.М., Омельченко Л.І., Антипкін Ю.Г. та ін. Профілактика та лікування рахіту та порушень фосфорно-кальцієвого обміну при окремих захворюваннях у дітей з використанням препарату вітаміну Д3-відеїн ( методичні рекомендації).- Київ, 2000.- 24с.

  7. Шабалов Н.П. Детские болезни. - 5-е изд., перераб. и доп. - С-Пб, 2007.


ТЕМА. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ЖОВТЯНИЦЬ У НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ. ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ДІТЬМИ З ПЕРИНАТАЛЬНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ЦНС.
Провідні клінічні симптоми та синдроми у дітей з проявами жовтяниці в періоді новонародженості. Клінічні варіанти та ускладнення перебігу жовтяниць новонароджених на поліклінічному етапі спостереження. Дані лабораторних та інструментальних досліджень при діагностиці гемолітичних, кон’югаційних та механічних жовтяниць у новонароджених. Диференційна діагностика жовтяниці у новонароджених дітей. Тактика ведення новонароджених з проявами жовтяниці на дільниці. Провідні клінічні симптоми та синдроми у дітей з перинатальною патологією нервової системи. Клінічні варіанти пізніх проявів пологової травми та асфіксії новонароджених. Дані лабораторних та інструментальних досліджень при перинатальних ураженнях нервової системи у дітей. Диференціальна діагностика перинатальних уражень ЦНС у немовлят. Тактика ведення дітей з перинатальними ураженнями ЦНС в умовах поліклініки.
1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   30


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка