Навчально-методичний посібник для самостійної підготовки студентів 6 курсу за спеціальністю «лікувальна справа»




Сторінка4/30
Дата конвертації14.04.2016
Розмір6.17 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

5. МАТЕРІАЛИ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТЙНОЇ РОБОТИ

5.1 КОРОТКИЙ ВИКЛАД МАТЕРІАЛУ:

Лікування бронхіальної астми Лікування, повинно включати:

  1. елімінацію тригерних чинників;

  2. алерген-специфічну імунотерапію;

  3. призначення медикаментів.

Елімінаційні заходи

Перш за все треба визначити чинники, які спричиняють загострення бронхіальної астми у дитини. Якщо нам вдасться це зробити, то зможемо уникати тригерів або хоча б зменшити їх вплив на організм.

За наявності алергії до харчових продуктів треба дотримуватися індивідуально підібраної гіпоалергенної дієти, що не допускає вживання продуктів, які викликають алергічну реакцію.

Якщо у дитини спостерігається підвищена чутливість до пилку рослин, необхідно уникати контакту з ними, а саме: не гуляти в лісі, в полі, а по можливості навіть виїздити в іншу місцевість в період цвітіння рослини - алергену. Для цього треба знати регіональний календар цвітіння рослин.

Якщо причиною приступів астми у дитини є вплив алергену якоїсь домашньої тварини, треба повністю виключити контакт, передаючи її у надійні руки.. Щоб не нанести дитині психічної травми слід це робити обережно та делікатно.

Особливі труднощі виникають у разі вираженої побутової сенсибілізації до домашнього пороху, адже повністю позбутися його неможливо. До складу домашнього пороху входить велика кількість різноманітних компонентів: волокна одягу та покриття меблів, лупа та шерсть домашніх тварин, бактерії і спори грибів. Однак основним джерелом алергенів домашнього пороху є кліщі. Вони невеликі за розміром (до 3 мм) і тому невидимі неозброєним оком, однак легко виявляються при збільшенні під лупою або мікроскопом. Знайдені у житлі кліщі прийнято називати домашніми. Харчовим матеріалом для них є злущений епідерміс людини (звідси назва одного з представників родини кліщів Dermatophagoides – той, що харчується шкірою). Найчастіше причинно-значущими щодо побутової сенсибілізації у дітей є Dermatophagoides pteronissinus і Dermatophagoides farinae. Найвища концентрація кліщів міститься у поросі з матраців, подушок із пір’я, килимів, постільної білизни, м’яких меблів.

Виходячи зі вказаного вище, на особливу увагу стосовно елімінації заслуговують заходи, які зменшують кількість домашнього пороху. З цією метою треба проводити щоденне вологе прибирання, часто провітрювати квартиру, позбутися тих речей, які накопичують пил (м’які меблі, м’які іграшки, штори та ін.).

Особливу увагу слід надавати спальні дитини. Матраци і подушки потрібно помістити у щільні чохли, щоб позбавити кліщів джерела харчування і вологи. Постіль і ковдри треба регулярно прати (1 раз на тиждень) в гарячій воді (вище 55°С) для гарантованого знищення кліщів. Аналогічний ефект можна отримати просушуванням білизни під прямими сонячними променями або провітрюванням її в морозну погоду.

Сьогодні на фармацевтичному ринку України представлені акарициди – хімічні субстанції, які вбивають кліщів. Однак використання цих препаратів у домашніх умовах не практикується, оскільки воно пов’язане з певними складностями (проведення токсикологічних досліджень у разі тривалого використання тощо).

Алерген-специфічна імунотерапія

У разі неможливості виключення контактів з причинно-значущими алергенами проводять алерген-специфічну імунотерапію причинно значущими алергенпми.

Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) дозволяє зменшити чутливість організму дитини до “винного” алергену та знизити активність хронічного запалення. Імунотерапію почали застосовувати ще з 1902 року. З цього часу багатолітній досвід її використання довів високу клінічну ефективність методу, що проявляється тривалою ремісією бронхіальної асми, попередженням трансформації легких варіантів захворювання у важкі, зменшенням обсягу базисного лікування.

АСІТ проводять, застосовуючи очищені водно-сольові екстракти алергенів або виділені з них окремі алергенні компоненти. Цей метод лікування в Україні застосовується у дітей після досягнення 5-ти річного віку. Право проводити його має виключно лікар-алерголог у спеціально обладнаному кабінеті або алергологічному відділенні лікарні. Для проведення АСІТ застосовують лише ті алергени, етіологічна роль яких підтверджена специфічним шкірним алерготестуванням. Цей спосіб лікування бронхіальної астми найчастіше використовується у разі сезонної пилкової алергії та високої сенсибілізації до кліщів домашнього пилу. Лікування проводиться одним або декількома (у разі полівалентної сенсибілізації) алергенами. Якщо хворий має сенсибілізацію до алергенів різноманітних груп, наприклад, кліщових та пилкових, то алергени вводяться окремо в різні кінцівки, краще у різні дні або послідовно (лікування алергенами кліщів починається після закінчення курсу АСІТ пилковими алергенами).Традиційно АСІТ проводиться шляхом парентерального (підшкірного) введення алергенів.

Під час або після проведення АСІТ існує ризик виникнення небажаних реакцій, важливо розрізняти безпечну місцеву реакцію, реакцію шокового органа (бронхообструкція) та гострий загрозливий щодо життя стан (токсико-алергічна реакція, анафілактичний шок).

Місцеві реакції проявляються гіперемією до 20 мм діаметром на місці ін’єкції. Такі реакції для хворого безпечні, але потребують спостереження та фіксації часу, протягом якого вони зникнуть. Збільшення дози алергену призупиняється. Лікар повторює введення попередньої дози до тих пір, поки не зникне місцева реакція, і лише тоді знову можна збільшувати дозування алергену. Якщо розвивається місцева реакція у вигляді пухиря діаметром 20 мм і більше, вираженого набряку, свербіння, то дозу алергену зменшують, оскільки такі місцеві реакції свідчать про ризик появи системних реакцій.

Системні реакції виникають найчастіше в межах 30 хвилин після введення алергену (тому хворий повинен бути під наглядом лікаря не менше півгодини). У випадку виникнення у хворого системної алергічної реакції з боку шокового органу (бронхообструкція) треба негайно ввести в місце ін’єкції 0,1-0,2 мл (доза залежить від віку дитини) 0,1% розчину адреналіну і таку ж кількість розчину в інше плече під шкіру. На плече вище місця ін’єкції накладають гумовий джгут. Щоб запобігти генералізованій реакції, зокрема анафілактичному шоку, у кабінеті, де проводять АСІТ, повинен бути набір протишокових засобів.

Для отримання максимального терапевтичного ефекту підбір хворих для специфічної імунотерапії повинен проводитися дуже ретельно. Найкращий ефект від її проведення досягається у дітей з гіперчутливістю до пилкових алергенів і кліщів домашнього пороху . Найкращі результати АСІТ реєструються за умови проведення тривалого лікування (3-5 років).



Фармакотерапія

Найпоширенішим способом лікування бронхіальної астми залишається фармакотерапія. Основу лікувальної стратегії бронхіальної астми складають:



  • базисна терапія   скерована на ліквідацію хронічного запального процесу, відновлення прохідності бронхів, запобігання розвиткові повторних загострень хвороби і досягнення ремісії;

  • терапевтичні заходи, скеровані на ліквідацію загострення хвороби.

Основою базисної терапії є

  • протизапальні препарати: натрію кромоглікат (інтал), натрію недокроміл (тайлед), кортикостероїди;

  • пролонговані бронхолітики ( пролонговані b2-агоністи, теофіліни);

  • антилейкотрієнові препарати.

Основу бронхолітичної терапії складають

  • симпатоміметики (найчастіше b2-агоністи короткої дії);

  • холінолітики;

  • препарати метилксантинового ряду;

  • комбіновані препарати, до складу яких входять бронходилятатори різних груп.

Безперечно, перевага в лікуванні бронхіальної астми повинна надаватися інгаляційним засобам.

Перш за все завжди існує можливість уведення препаратів шляхом небулізації. Однак мусимо пам’ятати, що в такому випадку застосовується значно більша доза ліку, і її не треба навіть пробувати порівнювати з автоматично дозованою подачею (pMDI). До досягнення 6 років альтернативою є лише подавання ліку з дозованого аерозолю через спейсер. Лише після 5 років можемо працювати з сухопорошковими інгаляторами.

Для дітей оптимальним є інгалятор, який:


  • забезпечує рівномірний розподіл більшої частини введеної дози у дихальних шляхах;

  • найпростіший у застосуванні;

  • дає найкращий клінічний ефект.

Більшість проблем, які виникають у разі застосування дозованих інгаляторів (велика швидкість аерозолю на виході з мундштука, неможливість скоординувати розбрискування аерозолю й інгалювання), можна вирішити, застосовуючи різні затримувальні камери (спейсери) з масками. Ці пристрої забезпечують сповільнення швидкості частинок аерозолю і зменшують їх розмір, сприяють повнішому випаровуванню пропеленів, а лицева маска, приєднана до спейсера, дає можливість використати дозовані інгалятори навіть у дітей грудного віку і спрощує їх експлуатацію. Більшість спейсерів мають клапан однобічної дії, що відкривається під час вдиху і закривається під час видиху. Однак у період важкого приступу бронхіальної астми більшість дітей не спроможні внаслідок диханням правильно відкрити і закрити клапан і таким чином отримати повний терапевтичний ефект. У такому випадку для інгаляційного введення ліків слід застосувати небулайзер (розпилювач). Сьогодні на фармацевтичному ринку України існує великий вибір моделей небулайзерів.

Навчання хворих техніці проведення інгаляцій з подальшим контролем дозволяє суттєво підвищити процент безпомилкового проведення інгаляцій. Лікар повинен не розказати, а показати техніку інгалювання! Для цього застосовують спеціальні інгаляційні пристрої, які містять плацебо.



Базисна терапія бронхіальної астми

Основною метою лікування бронхіальної астми є покращання якості життя хворого за рахунок постійного контролю над симптомами захворювання. Щоб досягти цього, необхідно грамотно і тривало лікувати хронічний запальний процес у бронхіальному дереві, і це завдання вирішує базисна терапія.

Основу базисної терапії складають


  • протизапальні препарати: натрію кромоглікат (інтал), натрію недокроміл (тайлед), кортикостероїди;

  • пролонговані бронхолітики ( пролонговані b2-агоністи, теофіліни)

  • антилейкотрієнові препарати

Нестероїдні протизапальні інгаляційні препарати (натрію кромоглікат, натрію недокроміл) добре зарекомендували себе у лікуванні дитячої астми. На жаль, сьогодні ці препарати зареєстровані в Україні лише у формі назальних спреїв, хоча, на думку багатьох практичних лікарів потреба в їх інгаляційних формах все ж таки існує.

Безперечно найефективнішими препаратами базисної терапії є інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС), які, завдяки досягненню високої концентрації у бронхах, забезпечують виражену місцеву протизапальну дію і практично не виявляють системну активність. Однак, на жаль, і нині залишається невирішеним питання уніфікованих рекомендацій для підбору доз ІГКС, тривалості лікування і методів контролю за топічною протизапальною терапією. Тому призначення ІГКС і контроль за лікуванням ними – проблема, яку вирішує лікар індивідуально.



Треба визнати, що і сьогодні серед лікарів прослідковуються елементи стероїдофобії, що змушує їх призначати мінімальні дози препаратів. Наш досвід доводить: якщо ми вже переконали маму в необхідності лікування ІГКС, слід призначити оптимальне дозування. В іншому випадку нерідко доводиться через короткий час підвищувати дозу препарату, що насторожує маму, і ми втрачаємо головне – довіру наших пацієнтів до лікування. У таб. 1 представлений режим дозування ІГКС у дітей, запропонований робочою групою, яка працювала над створенням протоколів щодо діагностики і лікування бронхіальної астми в Україні (подані препарати в середніх дозах).

Таблиця 1. Режим дозування ІГКС у дітей

Вік дитини

Перебіг БА

Режим дозування ІГКС

Флутиказон

Беклометазон

Будезонід

6 міс-

4 роки

Середньо-важкий

50 мкг 2 рази

50 мкг 4 рази

50 мкг 4 рази

Важкий

50 мкг 2 рази

50 мкг 4 рази

50 мкг 4 рази

4 – 7 років

Середньо-важкий

50 мкг 2 рази

50 мкг 4 рази

50 мкг 4 рази

Важкий

50 мкг 3 рази

100 мкг 3 рази

100 мкг 3 рази

8 – 11 років

Середньо-важкий

50 мкг 2 рази

100 мкг 3 рази

100 мкг 3 рази

Важкий

100 мкг 2 рази

100 мкг 3 рази

100 мкг 3 рази

12 – 15 років

Середньо-важкий

100 мкг 2 рази

100 мкг 3 рази

100 мкг 3 рази

Важкий

150 мкг 2 рази

150 мкг 4 рази

150 мкг 4 рази

У таблиці не представлений мометазону фуроат, який дозволений до інгаляційного застосування після 12 років з мінімальною дозою у 200 мкг.

Таким чином, у разі середньоважкого і важкого перебігу бронхіальної астми призначаються середні дози ІГКС, Однак якщо, призначивши середні дози ІГКС, ми не можемо досягти контролю над хворобою, то знову стоїмо перед проблемою вибору терапевтичної тактики. У таких випадках можемо:



  • або підвищити дозу ІГКС,

  • або додати до ІГКС інші ліки

  • До досягнення 2-х років маємо лише один вихід - підвищення дозування ІГКС.

  • З 2 до 5 років – можемо додати антилейкотрієнові препарати. Така тактика виглядає досить привабливо, особливо, якщо підходити до бронхіальної астми як до хвороби системної, про що зараз дуже багато дискутують.

  • Значно більше можливостей з’являється у нас після досягнення 5 років, коли ми нарешті можемо ввести в лікування пролонговані β2-агоністи (Сальметерол, Формотерол).

Практичний досвід доводить, що добрим вирішенням у педіатрії є призначення середніх доз ІГКС у комбінації з β2-агоністами тривалої дії. Однак треба визнати, що у разі призначення β2-агоністів тривалої дії нерідко допускаються помилки, які можуть вплинути на перебіг і прогноз захворювання. Тому дозволю собі представити наш погляд на правила застосування цих препаратів. Перш за все, мусимо пам’ятати, що вони застосовуються виключно в комбінації з ІГКС. Одначе ми вважаємо, що застосування β2-агоністів тривалої дії навіть у комбінації з ІГКС не повинно бути довготривалим, недопустимо застосовувати їх під час загострення бронхіальної астми. Дотримання таких вимог запобігає розвитку побічних ефектів від застосування β2-агоністів тривалої дії. Адже відомо, що навіть найкращий препарат можна скомпроментувати, якщо його неправильно призначити.

Лікування загострення бронхіальної астми ( приступ бронхіальної астми, астматичний стан).

У випадку загострення бронхіальної астми препаратами першого ряду є інгаляційні b2-агоністи короткої дії, до яких належать: сальбутамол (вентолін), фенотерол (беротек), тербуталін (бриканіл).

Препарати короткої дії використовуються лише епізодично, у разі потреби для ліквідації загострення. Якщо ж хворий частіше, ніж 3-4 рази в тиждень потребує введення цих препаратів, значить недостатнім є лікування хронічного алергічного запалення. І вихід з цієї ситуації треба шукати не в збільшенні частоти інгалювання бронхолітиків короткої дії, а в підсиленні або зміні базисного лікування.

Протягом багатьох років для зняття приступів бронхіальної астми у дітей педіатри широко користуються препаратом холінолітичної дії - атровентом (іпратропіуму бромід). Атровент вводиться в організм інгаляційним шляхом і починає діяти вже через 5-15 хвилин.

В останні роки широку популярність здобули комбіновані аерозольні препарати короткої дії Комбівент і Беродуал, в яких вдало поєднана бронхолітична дія Сальбутамолу (чи Беротеку) й Атровенту. Сьогодні доведено, що в такій комбінації ці препарати мають більш виражений бронхолітичний ефект і тривалішу дію, ніж кожний з них, застосований окремо.

Немає, мабуть, дитини, яка б у процесі лікування бронхіальної астми не отримувала еуфілін. Цей препарат і інші похідні метилксантинового ряду (аерофілін, теофілін) вводяться в організм перорально чи парентерально. Еуфілін (амінофілін) є незамінним препаратом у випадку важкого приступу бронхіальної астми, коли необхідно вводити його внутрішньовенно. Широко використовуються ліки цієї групи для профілактики нічних приступів астми. Однак тривале лікування препаратами теофіліну вимагає надзвичайної обережності і ретельного спостереження, оскільки відомо, що між лікувальною дозою препарату і дозою, яка викликає побічні ефекти, дуже незначна різниця, тому весь час існує небезпека передозування. Вона підтримується ще й тим, що доза цих ліків визначається не лише віком дитини, але й індивідуальними особливостями їхнього метаболізму в організмі. У деяких дітей теофілін швидко руйнується в печінці, ім потрібна вища доза препарату, а в інших - цей процес проходить значно повільніше, доза препарату повинна бути значно нижчою. Тому науковці продовжили пошук, і сьогодні на фармацевтичному ринку з’явився новий препарат – доксофілін (Аерофілін), позбавлений багатьох небажаних ефектів теофілінів.

Якщо застосування бронхолітиків не дозволяє зняти приступ бронхіальної астми, препаратами вибору залишаються системні глюкокортикостероїди. Їх дозування коливається в широкому діапазоні - від 1 до 10 і навіть 15мг/кг у перерахунку на преднізолон.

Лікування гострого обструктивного бронхіту і бронхіоліту:


  • Етіотропна терапія ( противірусні, антибактеріальні препарати і елімінаційні заходи)

  • Препарати патогенетичної дії ( протизапальні препарати - ереспал, інгаляційні та системні глюкокортикостероїди)

  • Симптоматичні препарати ( муколітики, бронхолітики)

Покращення дренажу бронхів забезпечують :

  • Активна оральна регідратація

  • Бронхолітики

  • Муколітичні і мукокінетичні середники

  • Масаж грудної клітки

  • Постуральний дренаж

  • Дихальна гімнастика


5.2 Питання для самоконтролю

  1. Невідкладна допомога при гострих проявах синдрому бронхіальної обструкції у дітей раннього та шкільного віку

  2. Принципи та методи етапного лікування БА, обструктивного бронхіту і бронхіоліту у дітей.

  3. Первинна і вторинна профілактика БА.

  4. Ознаки астматичного статусу та заходи невідкладної допомоги

  5. Визначеня ступенів дихальної і вентиляційної недостатності у дітей раннього віку та школярів

  6. Класифікація бронхолітичних середників

  7. Покази до призначення топічних та системної кортикостероїдів

  8. Методи та медикаментозні середники для для профілактики бронхообструктивного синдрому у дітей раннього віку та школярів

    1. Тестове завдання

Який лікарський засіб найбільш доцільно використовувати для купірування нападу бронхіальної астми у дітей раннього віку?

A.Беродуал*

B.Сальбутамол

C.Но-шпа


D.Димедрол

E. Інтал
5.4 Ситуаційна задача



Дитині 6 років. Протягом останнх 2 років періодично спостерігається експіраторна задишка, дистанційні свистячі хрипи без лихоманки. У матері – бронхіальна астма. Дані пікфлоуметрії - ПШВ 70 % від належних величин.

  • Про яке захворювання можна думати в даному випадку?

  • Призначте обстеження, які дозволять підтвердити діагноз.

  • Розпишіть лікування


5.5 Література

Основна :

  1. Педіатрія: Учебник для студентов высших мед. учебных заведений / В.Г. Майданник – Харьков, Фолио, 2002.

  2. Педіатрія : підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації/ за редакцією О.В.Тяжкої.- Вінниця:Нова Книга,2006

  3. Тексти лекцій по заданій темі

Додаткова:

    1. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку.- Київ «Книга плюс», 2004.

    2. Педиатрия: Национальное руководство: в 2т.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009.

    3. Nelson Textbook of Pediatrics, 18/E, 2008

ТЕМА. Диференційна діагностика спадкових, природжнних та хронічних захворювань бронхолегеневої системи у дітей.
Провідні клінічні симптоми та синдроми при хронічному бронхіті, бронхоектатичній хворобі, спадкових та вроджених захворюваннях бронхолегеневої системи (муковісцидозі, ідіопатичному гемосидерозі легень, первинній циліарній дискінезії, синдромі Вільмса-Кемпбелла, бронхомаляції, аплазії і гіпоплазії легень, дефіциті α1–антитрипсину, бронхолегеневій дисплазії, секвестрації легень) у дітей. Дані лабораторних та інструментальних досліджень при хронічному бронхіті, бронхоектатичній хворобі, спадкових та вроджених захворюваннях бронхолегеневої системи та їх ускладненнях. Диференційна діагностика хронічних, спадкових та вроджених захворювань бронхолегеневої системи у дітей. Тактика ведення хворого при спадкових, природжених та хронічних захворювань бронхолегеневої системи та їх ускладненнях у дітей. Профілактика спадкових, природжених та хронічних захворювань бронхолегеневої системи у дітей.

    1. актуальність теми.

Природжені, спадкові і набуті хронічні захворювання бронхолегеневої системи є однією з найбільш складних діагностичних патогенетичних і терапевтичних проблем сучасної пульмонології. Розпізнавання їх представляє значні труднощі. Нерідко їх помилково приймають за звичайні форми гострих і хронічних неспецифічних захворювань легень. В той же час своєчасне і чітке визначення істинного характеру патологічного процесу забезпечує не тільки успіх терапевтичних заходів, але й зменшує можливість розвитку важкого захворювання, ускладнень, ранньої інвалідізації хворого.
2. Мета заняття – на підставі базових знань з нормальної та патологічної анатомій, нормальної та патологічної фізіологій, мікробіології, пропедевтичної та факультетської педіатрії вдосконалити свої навички розпізнавати ознаки спадкових, природжених та набутих хронічних захворювань бронхолегеневої системи у дітей, провести диференційну діагностику, визначити тактику ведення таких хворих.

3. Навчальні цілі:

Студент повинен засвоїти, знати та уміти:



  1. Визначати фактори, які спричиняють виникненню хронічних, спадкових та природжених бронхолегеневих захворювань.

2. Класифікувати і аналізувати клінічну картину спадкових, природжених та хронічних бронхолегеневих захворювань, проводити дифдіагностику, формулювати діагноз

3. Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень.

4. Визначати тактику ведення хворих при спадкових, природжених та хронічних захворювань бронхолегеневої системи та їх ускладненнях

5. Здійснювати прогноз та профілактику хронічних, спадкових та природжених бронхолегеневих захворювань у дітей



6. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації.
4. МіжПРЕДМЕТНЕ інтегрування

Дисципліна

Студент повинен знати

Студент повинен вміти

Нормальна анатомія, фізіологія

Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи у дітей різних вікових груп

Використовувати знання для адекватної оцінки клінічних параметрів

Біохімія

Параметри біохімічного дослідження крові.

Оцінити біохімічні дослідження крові та інших матеріалів

Патанатомія


Основні патологічні зміни з боку дихальної системи у дітей.

Знати етапи та термін розвитку запальних змін для вчасної та адекватної терапії, морфологічні зміни в тканинах респіраторного тракту

Патофізіологія

Механізми розвитку дихальних розладів

Виявляти ознаки дихальних розладів

Мікробіологія


Методи забору та посіву індукованого харкотиння.

Оцінити мікробіологічні дослідження

Пропедевтика дитячих хвороб


Методику дослідження і семіотику захворювань дихальної системи. Методику проведення спірометричних досліджень, бронхоскопії, бронхографії

Провести об'єктивний огляд хворого (огляд, пальпація, перкусія, аускультація), оцінити результати спірометрії, спірографії та ін.. досліджень

Факультетська педіатрія

Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс ознак респіраторних захворювань у дітей різного віку

Виявляти ознаки респіраторних захворювань у дітей різного віку

Променева діагностика

Покази та методи променевої діагностики захворювань респіраторного тракту

Оцінити рентгенограми, результати МРТ, КТ


5. МаТЕРІАЛИ для до аудиторної самостійної підготовки

    1. Короткий виклад матеріалу

Під хронічними захворюваннями захворюваннями бронхолегеневої системи слід розуміти, такий патологічний процес, який супроводжується розвитком пневмосклерозу в одному, або декількох сегментів легень, та різними ступенями деформації і хронічним запаленням бронхів.

Серед таких хворих виявляються генетично зумовлені порушення обміну речовин (муковісцидоз), дефіцит α-1-антитрипсину, різні форми імунодефіцитних станів та інші. Це дозволило виділити з групи хронічних захворювань легень ряд нозологій, при яких хронічний запальний процес в легенях є вторинним.

Основні клінічні прояви природженої, спадкової і набутої хронічної бронхолегеневої патології у дітей узагальнені в таб. № 1. Знання їх, у поєднанні з данними лабораторних і спеціальних обстежень (рентгенобронхографічних, функціональних і інших – таб. № 2), визначають клінічні диференціально-діагностичні аспекти різних форм патології легень і дозволяють вибирати адекватну лікувальну тактику (табл № 3).

Таблиця № 1



Симптоми

Хроніч-ний бронхіт

Бронхоектатична хвороба

Синдром Картагене-ра

Гемоси

дероз легень



Муковис-цидоз

Недостатні-

сть α – 1- антитрип-сину



Кашель

Постій-ний продуктивний

Постійний продуктив-ний

Вологий

Під час кризів вологий

Кашлюкоподібний вологий

Малопродуктивний

Кровохаркання

Нема

Рідко

Інколи

Інколи можлива легенева кровотеча

Інколи

Нема

Мокрота

Слизисто

стійка, в`язка



Гнійна

Гнійна

Слизис

та або гнійна



Слизисто-гнійна

Скудна слизиста

Задишка

Змішана або експіраторна

Змішана

Змішана

Під час кризу

Змішана

Експіратор-на

Тип дихальної недостатності

Змішаний або обструктивний

Змішаний

Змішаний

Змішаний

Обструк-тивний

Обструкти-вний

Цианоз

Невиражений

При поширено-му процесі

Вираже-ний

Під час кризу

При поширеному процесі

Часто

Фізичний розвиток

Незначне відставання

Відставан-ня

Інколи відставання

-//-

Різке відставання

Виснаження

Деформація грудної клітини

Може бути кіфоз грудного відділу

Западіння на боці ураження

Западіння або сплющен-ня

Може бути відсутня

Западіння або вибухан-ня

Бочкоподіб-на

Нігтьові фалан-ги у вигляді «барабанних паличок», нігті-«годинникові шкельця»

Рідко

Часто

При поширеному процесі

Часто

Часто

Часто

Перкуторні дані

Може бути тимпаніт

Притуплення на боці ураження

Вкоро-чення над ураженою ділянкою

Під час кризу – вкоро-чення

Вкоро-чення

Тимпаніт

Аускультація

Сухі і розсіяні вологі хрипи на фоні ослабле-ного дихання

Локалізо-вані сухі і вологі хрипи

Вологі хрипи

Вологі хрипи

Вологі і сухі хрипи

Послаблене дихання, сухі хрипи

Ураження носоглотки

Можуть бути відсутні

Можуть бути відсутніми

Синусити отіти

-

Синуситиотіти

-

Інші клінічні прояви

-

Симптоми інтоксика-ції

Зворотнє розташування внутріш-ніх органів

Збільшення селезінки, іктерич-ність під час кризу

Діарея, гепатолієнальний синдром

Цироз печінки у дітей раннього віку

Продовження таб № 1

Симптоми

Аплазія, гіпоплазія легені

Синдром Вільямса-Кемпбелла

Бронхо-легенева дисплазія

Кашель

Вологий

Вологий

Сухий

Кровохаркання

Інколи

Інколи

Нема

мокротиння

Слизисто-гнійне

Слизисто-гнійне

Слизисте

задишка

Іінспіраторна

експіраторна

Експіраторна

Тип дихальної недостатності

Рестриктивний

Обструктивний

Обструктивний

Ціаноз

Інколи

Часто

Часто

Фізичний розвиток

Відстає

Відстає

Відстає

Деформація грудної клітини

Западіння на стороні вади

Килевидне вибухання

Бочкоподібна

Нігтьові фаланги у вигляді «барабанних паличок» нігті-«годинникові шкельця»

Часто

Часто

Часто

Перкуторні ознаки

Укорочення на стороні вади

Тимпаніт

Тимпаніт

Аускультативні ознаки

Послаблене або відсутність дихальних шумів на стороні вади

Сухі свистячі і вологі хрипи

Сухі свистячі і вологі хрипи

Ураження носоглотки

Іноді

Іноді

Може бути відсутнім

Інші характерні клінічні прояви







Синдром дихальних розладів

Таблиця № 2



Лабораторні та інструментальні дослідження

Захворювання



Дослідження

Рентгенологічне

Бронхографія бронхоскопія

Лабораторні

Інші методи

Хронічний бронхіт

Дифузне підсилення бронхолегенево-го малюнку. Може виявлятися пневмофіброз. Легені підвищеної прозорості

На початку незначна деформація бронхів – пізніше розширення бронхів

Лейкоцитоз зі сувом вліво, прискорене ШОЄ

Виражен-

ність порушення бронхіальної прохідності залежить від стадії



Бронхоектатична хвороба

Деформація легеневого малюнку. В зоні ураження груба тяжисть, яка радіально сходиться до кореня, чарунковий малюнок в місці бронхоектазів, ателектази

Бронхографія – бронхи розширені, йдуть паралельно, закінчуються сліпо (картина «обрубленого віника». Виявляються різні види бронхоектазів

При рецидиві – лейкоцитоз з сувом вліво, збільшене ШОЄ, гострофазові показники

Комп`ютер-на томографія, магнітно-ядерний резонанс проводять при неможливості проведення бронхографії

Муковісцидоз

Посилення та деформація легеневого малюнку, пневмонічні вогнища ділянки емфіземи ателектази. Процес двобічний.

Катарально-гнійний ендобронхіт, деформація бронхів їх «обрубленість, бронхоектази»

Збільшення (>60ммоль/л) вмісту Na та Хлору в потовій рідині. Різке зниження активності трипсину, ліпази, амілази

Зміни функції зовнішнього дихання – обструктивно-рестриктивні

Ідеопатичний гемосидероз

При загостренні крупні і дрібні вогнищеві тіні (хмароподібні), частіше з обох сторін; збільшення лімфовузлів кореня, прояви пневмосклерозу

Прояви дифузного і локалізованого катарально-гнійного ендобронхіту

Гіпохромна анемія, збільшене ШОЄ, ретікулоцитоз. Зниження рівня сирваткового заліза. В мокротинні-сидерофаги

Дослідження зовнішнього дихання – обструктивні і рестриктивні зміни. Зниження вентиляцій-ної і дифузійної здатності легень.

Синдром Вільямса-Кемпбелла

Підсилення і деформація легеневого малюнку, вздуття легеневої тканини

Бронхоскопічно виявляється втрата хрящово-го каркасу круп-них бронхів. Кінобронхографія виявляє балонуюче розширення на вдосі і експіра-торний колапс

Гіперімуноглобулінемія G, високий рівень IgA.

Спірографіч-но виявляється феномен «хвилястого видиху»

Аплазія і гіпоплазія

Зменьшення об`єму гр. клітки на боці вади, інтенсивне затемнення в цій області, високе стояння діафрагми, серце зміщене в сторону вади.

При аплазії є карина і руди-ментарний бронх.

При гіпоплазії відсутні дрібні бронхіальні розгалуження.



За рахунок схильності гіпоплазованої тканини легені до інфікування в крові – лейкоцитоз нейтрофільоз прискорене ШОЄ

Функціональне досліджен-ня - ознаки поєднання помірно виражених рестриктив-них і обструктив-них порушень

Дефіцит α -1-антитрипсину (ААТ)

Вздуття легень, збіднення легеневого малюнку.

Ознаки хронічного бронхіту, формування бронхоектазів (при розвитку хронічних запалень)

Зниження рівня ААТ в сирватці крові до 10-15% від норми (200-400мг% в 1мл)

Порушення функції зовнішнього дихання: зниження швидкості форсованого дихання, зниження дифузійної здатность легень

Синдром Картагенера

Зворотнє розташування внутрішніх органів

Бронхоскопіч-но – явища гнійного ендобронхіту бронхографіч-но – циліндричні та мішковидні ектази, деформація бронхів

В щіточковому біоптаті слизової бронхів – відсутні клітини з рухливими війками

Функціональне дослідження ознаки вентеляцій-них порушень обструктив-ного і рестриктивного характеру

Легенева секвестрація

Виявляються щільні кистозні утворення зі зміщенням тіней судин бронхів в зону секвестрації

При бронхографії секвестри виглядають як утворення, які не заповнені контрастом

При інфікуванні секвестру – гематологічні прояви септичного процесу

Ангіографіч-но (важливо) – виявляється додатково артерія, яка живить секвестр

Таблиця № 3


Тактика ведення хворого при спадкових, природжених та хронічних захворюваннях бронхолегеневої системи

Захворювання

Лікувальні міроприємства

Хронічний бронхіт

При загостренні – антибіотики (амінопеніцилін з клавулоновою кислотою, цефалоспорини І-ІІ покоління, макроліди ІІ покоління), муколітики (ацетилцистеїн, амброксол), нестероідні протизапальні препарати (ібупрофен, індометицин), для покращення мікроциркуляції – серміон, цинаризин, ЛФК, вібромасаж.

Бронхоектатична хвороба

Наявність хвороби є показом для хірургічного лікування, консервативне лікування застосовується як предопераційна підготовка, а також у післяопераційному періоді. (Санація трахеї і бронхів – промивання із застосуванням муколітиків, ферментів, антибіотиків), інгаляції, антигістамінні препарати, постуральний дренаж , вітаміни, ЛФК, масаж.

Муковісцидоз

Базисна терапія: 1.Евакуація мокротиння (фізичні методи- вібро і кінетомасаж, дренажні позиції, дихальна гімнастика муколітичні засоби – ацетилцистеїн, амброксол, унітіол (для інгаляцій), пульмозим. Санаційна бронхоскопія. 2.Антибіотики – аугментин, цефтріаксон, азтреонам, меропенем, амікацин.

3.Вітаміни (А, Е, К, Д), комплекси вітамінів

4.Замісна терапія – (креон, панцитрат). Трансплантація органів (комплекс серце-легені).


Ідіопатичний гемосидероз легень

Основним патогенетичним методом лікування є гормонотерапія (преднізолон 2-4 мг/кг/доба, при покращені – 0,4 мг/кг/доба – 3-4 тижня), антигістамінні (еріус, цитиризин і інші), вітаміни (А, Е), препарати заліза, симптоматична і посиндромна терапія. При необхідності – спленектамія, на фоні ГК.

Синдром Вільямса -Кемпбелла

Лікування консервативне

1.Антибіотики; 2.Інгаляції з бронхолітичними і муколітичними засобами; 3.ЛФК; 4.Масаж; 5.Дренажні положення



Аплазія і гіпоплазія легень

Лікування хірургічне. При моно- або дисегментарному процесі, без вентеляційних порушень – проводиться консервативне лікування (як при хронічному запальному процесі)

Дефіцит α -1-антитрипсину (ААТ)

Ефективна замісна терапія – проластин 60мг/кг/доба 1 раз в/в 1 раз в тиждень (містить α -1-антитрипсин), введення рекомбінантного людського α -1-антитрипсина ч/з ультразвуковий інгалятор. Нативна плазма.

При бронхообструкції – сальбутамол, беродуал, інгаляційні ГКС. Томоксіфен – збільшує рівень ААТ на 50-70% (антиестроген)



Бронхолегеневі дисплазії

Сальбутамол, беродуал, інгаляційні ГКС, препарати екзогенного сурфактанту.

Секвестрація легень

Лікування хірургічне (лобектомія)

Синдром Картагенера

Специфічного лікування нема. Основні принципи ведення: 1. Забезпечення мукоциліарного кліренсу;

2. Лікування бактеріальних суперінфекцій;

3. Профілактика ГРВІ

При неохідності – санаційна трахеобронхоскопія, хірургічне лікування




Профілактика спадкових, природжених та хронічних захворювань бронхолегеневої системи у дітей полягає в ранній діагностиці захворювань, проведення адекватної антибактеріальної терапії, з метою попередження рецидивів захворювань; своєчасне застосування (при неохідності) хірургічних методів лікування.
5.2 Питання для самоконтролю:

  1. Значення спадкових вроджених і хронічних неспецифічних та бронхолегеневих захворювань в педіатрії.

  2. Фактори, які мають вплив на виникнення бронхолегеневих захворювань.

  3. Загальні прояви спадкових, вроджених і хронічних неспецифічних бронхолегеневих захворювань.

  4. Класифікація спадкових, вроджених і хронічних неспецифічних бронхолегеневих захворювань.

  5. Провідні клінічні симптоми та синдроми при:

  • хронічному бронхіті

  • бронхоектатичній хворобі

  • муковісцидозі

  • ідіопатичному гемосидерозі легень

  • синдром Картагенера

  • синдром Вільямса-Кемпбелла

  • аплазії і гіпоплазії легень

  • дефіциті α -1-анти трипсину

  • бронхолегеневій дисплазії

  • секвестрації легень

  1. Характерні дані лабораторних та інструментальних досліджень при окремих спадкових , вроджених і хронічних бронхолегеневих захворюваннях.

  2. Диференційна діагностика спадкових, вроджених і хронічних неспецифічних бронхолегеневих захворювань з іншою бронхолегеневою патологією

  3. Тактика ведення хворої дитини.

  4. Прогноз захворювання.

  5. Профілактика

5.3. Тестове завдання

У 3-річної дівчинки, що має дефіцит маси тіла, відмічається постійний вологий кашель. В анамнезі кілька перенесених пневмоній, що протікають з явищами обструкції. Обєктивно: грудна клітка роздута, над легенями укорочення перкуторного звуку в нижніх відділах, аускультативно - багато різнокаліберних вологих хрипів. Рівень хлоридів поту - 80 ммоль / л. Укажіть попередній діагноз:

A) Ідіопатичний фіброзуючий альвеолі

B) Бронхіальна астма

C) Рецидивуючий бронхіт

Д) Бронхоектатична хвороба

Е) Муковісцидоз*
5.4 Ситуаційна задача

Дитина 5 років, знаходиться в лікарні на обстежені з приводу рецидивуючої бронхолегеневої патології, яка супроводжується малокурабельною бронхіальною обструкцією.

Хворіє з перших місяців життя, коли почалися відмічатися респіраторні захворювання, які як правило супроводжувалися важкою дихальною недостатністю. З 12 місяців постійно утримується задишка, кашель, свистяче дихання.

При огляді звертає увагу: відставання у фізичному розвитку, деформація грудної клітини, потовщення нігтьових фаланг пальців, змінення нігтів у вигляді часових скелець. При перкусії над легенями визначається тимпанічний звук. Аускультативно – на фоні ослабленого дихання з обох сторін визначається сухі свистячі і різнокаліберні вологі хрипи.

При бронхологічному обстежені виявлено змикання мембранної і хрящової стінок крупних бронхів. Кінобронхографічно виявляються генералізовані бронхоектази в нижніх відділах легень з характерним «балонуючим» розширенням на вдосі і експіраторним колапсом.
Завдання:


  1. Ваш діагноз?

  2. Чим пояснюються виявлені зміни при бронхоскопії?

  3. Складіть план обстеження

  4. З якими захворюваннями необхідно провести диференціацію?

  5. Які основні принципи лікування цього захворювання?


5.5 Рекомендована література:

Основна

  1. Шабалов. Н.П. Детские болезни Санкт-Петербург – «Питер», 1999, ст. 302-306; 913-919

  2. Дитячі хвороби (за редак. В.М. Сідельнікова, і В.В. Бережного), Київ – «Здоров`я», 1999, ст. 200-203

  3. Педіатрія (за редак. О.В. Тяжкої) видання друге. Вінниця. Нова книга, 2008, ст. 430-436.

  4. Протокол лікування вроджених вад розвитку органів дихання. Наказ МОЗ України від 13.01.05р. № 18.

Додаткова

  1. Врожденные и наследственные заболевания легких у детей под редак.

Ю.Е. Вельтищева, С.Ю. Качанова, В.Таля. Москва. Медицина 1986.

2. Хронические заболевания легких у детей критерии их диагностики С.Ю. Качанов с соавт. Изд. «Медицина» Москва, 1979.


Диференційна діагностика найбільш поширених захворювань системи кровообігу у дітей. Невідкладна допомога при основних невідкладних станах.
Тема. Диференційна діагностика кардіомегалії у дітей.
Провідні клінічні симптоми та синдроми захворювань системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією. Клінічні варіанти перебігу та ускладнення міокардиту, ендокардиту, перикардиту, кардіоміопатій, вроджених та набутих вад серця у дітей. Дані лабораторних та інструментальних досліджень при міокардиті, ендокардиті, перикардиті, кардіоміопатіях, вроджених та набутих вадах серця у дітей. Диференційна діагностика при запальних та незапальних захворюваннях системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією.
1. Актуальність теми

Одним із основних кардіальних синдромів є кардіомегалія. Цей синдром часто супроводжує як кардіальну, так і позакардіальну патологію у дітей. Зустрічається у будь-якому віці, навіть у період новонародженості. Своєчасне встановлення причини цього синдрому, призначення адекватної терапії, диспансерне спостереження визначають не лише прогноз захворювання, а й життя дитини.


2. Мета заняття - студент на основі набутих знань та вмінь впродовж 5–ти попередніх років навчання повинен на 6 курсі оволодіти навичками диференціації різних патологічних станів, які супроводжуються кардіомегалією. На підставі проведеного діагностичного алгоритму встановити остаточний повний клінічний діагноз, з ускладненнями та супутніми патологіями, визначити тактику лікування дитини із врахуванням всіх порушень у стані здоров'я, розписати диспансерне спостереження.
3. Навчальні цілі

Студент повинен засвоїти, знати та уміти:

1. Визначати етіологічні чинники та патогенетичні механізми розвитку синдрому кадіомегалії у дітей.

2. Класифікувати і аналізувати його клінічну картину, проводити дифдіагностику.

3. Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень.

4. Виставляти діагноз захворювання з синдромом кардіомегалії та призначати лікування

5. Здійснювати прогноз стосовно перебігу синдрому кадіомегалії та призначати профілактичне лікуванння.

6. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації.


4. МіжПРЕДМЕТНЕ інтегрування

Дисципліна

Студент повинен знати

Студент повинен вміти

Нормальна анатомія, фізіологія

Анатомо-фізіологічні особливості серцево-судинної системи у дітей різних вікових груп

Використовувати знання для адекватної оцінки клінічних параметрів

Біохімія

Параметри біохімічного дослідження крові.

Оцінити біохімічні дослідження крові

Патанатомія


Основні патологічні зміни серцево-судинної системи

Знати етапи та термін розвитку запальних та незапальних змін для вчасної та адекватної терапії

Патофізіологія

Мікробіологія




Параметри лабораторних досліджень

серцево-судинної системи



Оцінити імунологічні, біохімічні та мікробіологічні дослідження

Пропедевтика дитячих хвороб


Методику дослідження і семіотику захворювань серцево-судинної системи. Методику проведення ЕКГ, ЕхоКГдосліджень.

Провести об'єктивний огляд хворого (огляд, пальпація, перкусія, аускультація), оцінити отримані результати, оцінити результати ЕКГ, ЕхоКГдосліджень.

Факультетська педіатрія

Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс ознак захворювань серця у дітей різного віку

Виявляти ознаки кардіопатій у дітей різного віку

Терапія

Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс ознак кардіпатій у дорослих та принципи лікування

Виявляти особливості кардіопатій у дітей, прогнозувати подальші ускладнення

Променева діагностика


Покази та методи променевої діагностики захворювань серцево-судинної системи

Оцінити рентгенограми та протоколи ультразвукової діагностики



4. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ
4.1 Короткий виклад матеріалу.
Діагностичний алгоритм кардіомегалії
Кардіомегалія
Провести Ехо-КГ

Є патологія Нема патології - кіфосколіоз

Розширені межі патологія гіпертрофія - «спрортивне серце»

серцевої тупості перикарду міокарду - утвори середостіння

- випіт

незмінені змінені -інфек.захв. симетрична асиметрична

клапани клапани серця - гіпертроф.кардіоміопатія -бакендокардит зміни АТ

Уточнити -недостат.МК

анамнез -ПМК АТ норм., АТ підвищ.

-недост.АК АТ зниж. -коарктація аорти

-с-м Марфана - арт.гіпертензія

Анатомічна норма Анатомічні зміни

підвищення серцевого

викиду: ушкодження вроджені

- легеневе серце клапанів захворювання

- інфільтративні -аортальний -стеноз лег.артерії

захворюв.міокарду стеноз -ДМШП

- ДМПП


- тетрада Фалло

-аном.Ебштейна

-відк.арт.протока

Класифікація.

Захворювання, які супроводжуються синдромом кардіомегалії можна згрупувати так:



А. Неінфекційні захворювання серця:

  1. Природжені вади серця

  2. Пухлини серця

  3. Набуті вади серця

  4. Кардіоміопатії

Б. Інфекційні захворювання серця:

  1. Неревматичній кардити

  2. Перикардити

  3. Інфекційний ендокардит

В. Хвороби нервово-м‘язевої системи:

  1. Атаксія Фрідрейха

  2. М‘язева дистрофія (хвороба Дюшена)

Г. Природжені порушення обміну речовин

  1. Глікогенози

  2. Мукополісахаридоз

Д. Амілоідоз

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка