Навчально-методичний посібник для самостійної підготовки студентів 6 курсу за спеціальністю «лікувальна справа»




Сторінка7/30
Дата конвертації14.04.2016
Розмір6.17 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   30

Патогенез, патанатомія та патофізіологія перикардитів


Перикард— закритий, пляшкоподібний мішок, що містить внутрішню серозну мембрану, або вісцеральний перикард, та зовнішню фіброзну мембрану, або парієтальний перикард. У здорової дитини в порожнині перикарда міститься 5–30 мл прозорої світло-жовтої рідини, що відповідає плазмовому ультрафільтрату.

У цілому виділяють 3 фази захворювання:

— І фаза — сухий перикардит, при цьому запальний процес розпочинається з вісцерального листка перикарда (тяжи фібрину можуть формувати «волохате серце»).

— ІІ фаза — випітний перикардит, цей вид запалення може розвиватися й відразу без фази попереднього сухого перикардиту.

— ІІІ фаза — можливий злуковий процес.

Патогенез залежить від етіології перикардиту. Збудник інфекційного перикардиту може потрапляти до перикарду гематогенно, лімфогенно або контактним шляхом. У патогенезі велике значення приділяють розвитку гіперергічної алергічної реакції (при дифузних захворюваннях сполучної тканини (ДЗСТ)), дії токсичних речовин на перикард (при уремії тощо), накопиченню ексудату, фібрину та еритроцитів у порожнині перикарда, подразненню нервових закінчень у листках перикарда з рефлекторними реакціями порушення гемодинаміки.

При перикардиті підсилюється ексудація рідинних компонентів крові в порожнину перикарда. Як захисний механізм, ексудат резорбується ділянками перикарда, що є незапаленим. При прогресуванні патологічного процесу, пропотіванні грубодисперсних білків плазми крові, зокрема фібриногену, що випадає в осад у вигляді відкладень фібрину, переміщення рідини в порожнині перикарда стає ускладненим, а розсмоктування відбувається вкрай повільно, отже, формується фібринозний сухий перикардит. При останньому кількість рідини в порожнині перикарда є незначною.

Накопичення в порожнині перикарда значної кількості рідини свідчить про порушення ефективного всмоктування її та поширене ураження перикарда (від невеликої кількості до 1,5 л рідини). Можливими варіантами при цьому є серозний, фібринозний, геморагічний, гнійний та гнилісний ексудат. Організація випоту призводить до формування перикардіальних зрощувань.

Гострий фібринозний перикардит, як правило, не викликає порушень гемодинаміки.

Поступове повільне накопичення рідини в порожнині перикарду теж, як правило, не супроводжується значними порушеннями кровообігу, коли компенсація відбувається поступовим розтягуванням зовнішнього листка перикарда.

Проте при швидкому процесі ексудації в порожнину перикарда вірогідно обмежується можливість діастолічного розширення камер серця, тканина перикарда втрачає свої еластичні властивості. Зниження діастолічного об’єму шлуночків призводить до механічного обмеження насосної функції серця. Знижується артеріальний тиск, відбувається значний венозний застій, зростання тиску в перикардіальній порожнині.

Порушення здатності до діастолічного розтягнення— головний механізм розвитку порушень кровообігу при перикардиті. Якщо об’єм ексудату досягає критичного рівня (200 мл та більше при швидкому накопиченні рідини), що призводить до суттєвого здавлювання серця, говорять про наявність тампонади серця.

Діагностика гострого перикардиту


Для гострого перикардиту, як правило, характерна тріада: 1) біль у грудній клітині; 2) шум тертя перикарда; 3) зміни на ЕКГ.

Характер больового синдрому, що пов’язаний із розтягуванням перикардіальної сумки, має такі ознаки: з’являється раптово, різної інтенсивності, носить постійний характер, підсилюється при диханні, чиханні, кашлі, може мати іррадіацію в спину, ліве плече, шию, зменшується при сидячому положенні з нахилом тулуба вперед, у колінно-ліктьовому положенні.

При сухому перикардиті шум тертя перикарда нагадує хрустіння снігу, вислуховується і в систолу, і в діастолу, краще — в зоні абсолютної тупості серця, нікуди не проводиться.

Шум тертя перикарда — високочастотний кардіальний звук (дряпаючий, шкребучий, тріскучий), який краще вислуховується фонендоскопом із мембраною. Сильне притиснення стетоскопу до поверхні грудної клітки також підсилює інтенсивність шуму тертя перикарда. У цілому цей шум характеризується трьома компонентами: перший вислуховується в систолу (під час скорочення шлуночків) та два — у діастолу (під час скорочення передсердь та раннього наповнення шлуночків). Систолічний компонент шуму є присутнім завжди, а діастолічний є необов’язковим.

Найбільш поширений спосіб підсилити інтенсивність шуму — попросити дитину зробити глибокий вдих. Опущення діафрагми під час вдиху розтягує перикард, два листка якого і роблять тертя. Контакт між вісцеральною та парієтальною плеврою також підсилюється в колінно-ліктьовому положенні пацієнта.

Зменшення і навіть зникнення інтенсивного шуму має навести лікаря на думку про можливість накопичення рідини в порожнині перикарда.

Можлива наявність пальпаторного еквіваленту шуму тертя перикарда. Цікаво, що в 10 % хворих із шумом тертя перикарда в його порожнині має місце випіт.

На ЕКГ: конкордантний підйом ST з одночасною опуклістю донизу з переходом до високого позитивного зубця Т, через 1–2 доби сегмент ST зміщується нижче ізолінії, стає опуклим вверх, потім протягом кількох діб вертається до ізолінії, поступово згладжується Т і через 10–15 діб стає двохфазним або негативним, комплекс QRS при цьому не змінюється.

Рентгенологічно серце, як правило, не змінене. За даними ехокардіографії спостерігається потовщення листків перикарда.

Клінічна картина. При ексудативному перикардиті залежить від кількості рідини в порожнині перикарда та тяжкості інфекційного процесу. Клінічно спостерігається тахікардія, задишка, послаблення верхівкового поштовху, розширення площі серцевої тупості, послаблення тонів серця, малий пульс.

Рентгенологічно — збільшення розмірів серцевої тіні, зникнення талії серця, нормальний легеневий рисунок.

ЕхоКГ: ехонегативний простір (тобто рідина) між стінками лівого шлуночка і парієтальним листком перикарда, гіперкінезія міжшлуночкової перегородки і всього контуру серця, «плаваюче» серце при двохмірному скануванні за рахунок рідини, що оточує серце з усіх сторін. Крім загальноприйнятого ехокардіографічного визначення показників насосної здатності та скоротливості міокарда, завданням доплерехокардіографії є обов’язкова оцінка діастолічної функції серця.

Ультразвукове дослідження серця є найбільш інформативним для встановлення наявності рідини в порожнині перикарда. Це найбільш цінний метод не лише для діагностики, але й для оцінки ефективності терапії. При сприятливому перебігу захворювання процес закінчується розсмоктуванням ексудату.

При підозрі на наявність гною чи пухлинне ураження перикарда проводять перикардіоцентез із подальшим дослідженням та бакпосівом випоту (наприклад, при запальному характері серед лейкоцитів переважають нейтрофільні гранулоцити при бактеріальній інфекції, при пухлинах — атипові клітини, при лімфогрануломатозі — клітини Березовського — Штернберга, при системному червоному вовчаку — LE-клітини).

При швидкому накопиченні випоту в порожнині перикарда розвивається тампонада серця. Клінічна картина тампонади відповідає зменшенню серцевого викиду, системному венозному застою та розвитку життєзагрозливої серцевої недостатності.



Хронічний адгезивний (злипливий) перикардит розвивається після гострого перикардита (гнійного, посттравматичного, ревматичного, уремічного та ін.) і має перебіг без здавлювання серця. Ці перикардити в більшості випадків перебігають без порушень самопочуття хворого. У деяких випадках порушується здатність до фізичних навантажень. Аускультативно в кінці систоли прослуховується короткий звук, схожий на серцевий тон — щиголь. Він має постійний характер і не змінюється від фаз дихання. Іноді у хворих із злипливим перикардитом вислуховується шум тертя перикарда.

У діагностиці допомагають інструментальні методи: фоно- та ехокардіографія.

При бактеріальних/туберкульозних ураженнях проводять довготривалу антибактеріальну/антимікобактеріальну терапію, при цьому вкрай важливо розпочати етіотропне лікування на ранніх строках захворювання. Використовуються засоби неспецифічної протизапальної дії або глюкокортикостероїди.

Хронічний констриктивний (здавлюючий) перикардит виникає у хворих на ревматизм і туберкульоз. У ранньому дитячому віці причиною констриктивного перикардита може бути спадкова патологія сполучної тканини — так званий даурфізм з перикардіальними зрощуваннями — нанізм Mylibrey.

Головними клінічними ознаками здавлюючого перикардиту є задишка, тахікардія, зниження артеріального тиску, високий венозний тиск, набухання вен голови, шиї та живота, збільшення печінки, асцит, анасарка (правошлуночкова недостатність). Печінка щільна, тверда, з гострим (псевдоцироз Піка) або заокругленим краєм. Асцит дуже виражений, з’являються набряки на кінцівках, у ділянці попереку, на обличчі.

Тони серця можуть бути послаблені. Вислуховується патологічний III тон, точніше — перикард-тон (уривчастий, голосний, високочастотний протодіастолічний додатковий тон, що відповідає фазі раннього наповнення шлуночків). Виявляється парадоксальний пульс — зниження його на вдиху і збільшення на видиху. У частини хворих має місце симптом Куссмауля — парадоксальне збільшення яремного венозного тиску під час вдиху, при цьому спостерігається інспіраторне набухання, а не спадання шийних вен.

За даними ЕКГ — елевація сегмента SТ, вищербленість зубця Т, знижений або негативний зубець Т у стандартних відведеннях та V5–6, високий загострений, розширений зубець Р, деформація комплексу QPS за типом часткової блокади правої ніжки пучка Гіса. На рентгенограмах виявляють рідину в плевральних порожнинах, плеврокостальні накладення, плевродіафрагмальні спайки. За даними ЕхоКГ — потовщення перикарда. Високий венозний тиск реєструють у разі зондування порожнин серця.


5.2 Питання для самоконтролю

1. Анатомо-фізіологчін особливості серцево-судинної ситеми у дітей.

2. Критерії дифдіагнозу функціональних та органічних змін зі сторони серця.

3. Основні клінічні прояви природжених вад серця

4. Основні діагностичні критерії неревматичних кардитів у дітей.

5. Диференційна діагностика ревматичних та неревматичних уражень серця.

6. Прояви кардіальної форми вегетативної дисфункції у дітей.

7. Основні підходи до лікування ревматизму удітей.

8. Особливості лікування неревматичних кардитів у дітей.

9. Серцева недостатність у дітей. Клінічні прояви.

10. Принципи надання невідкладної допомоги при СН.

11. Порушення ритму та провідності.

12. Надання допомоги при загрозливих порушеннях ритму та провідності.
5.3 Тестове завдання

У дитини 8 років скарги на задишку, болі в животі. З анамнезу відомо, що за 2 тижні дитина хворіла на ГРВІ. Стан дитини середньої важкості. Пульс 200 за хв. “ниткоподібний”. Набряк та пульсація шийних вен. АТ 60/40 мм. Hg. Межі серця розширені у всі боки. Серцевий поштовх розлитий. Тони серця ослаблені. Печінка збільшена в розмірах, болюча. Поставте діагноз.

A.Гострий неревматичний кардит з ураженням провідникової системи серця.Пароксизмальна тахікардія.

B. Ревматизм, міокардит, гострий перебіг.

C. Ексудативний перикардит. *

D. Септичний ендоміокардит.

E. Фіброеластоз ендоміокарду.
5.4 Ситуаційна задача

Динина 7 років після вірусної інфекції скаржиться на задишку, відчуття серцебиття.

При огляді: блідість шкіри та слизових, субфебрильна температура тіла (37,4), тахікардія (110 уд.в хв.), перкуторно межі серця не розширені, аускультативно систолічний шум на верхівці, поодинокі шлуночкові екстрасистоли.

Завдання:

1. Ваш попередній діагноз?

2.Складіть план обстеження.

3. Призначте адекватне лікування.
5.5 С Список літератури

Основна:

1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів 4 рівня акредитаціїї /За ред. проф. О.В.Тяжкої. - Вінниця:Нова Книга, 2008. –С.- 439-508



  1. Педіатрія: Учебник для студентов высших мед. учебных заведений / В.Г. Майданник – Харьков, Фолио, 2002 с.162-186, 236-255, 334-345.

Додаткова:

1. Вибрані питання дитячої кардіоревматології. Навчальний посібник /За ред.. проф.О.П.Волосовця, доц.В.М.Савво, проф. С.П.Кривопустов/ - 2006. – С.7-35, С.-76-84, С.-102-124

1. М. Хертл. Дифференциальная діагностика в педиатрии ( пер. с нем.) в 2-х томах, 1998

2. Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб: Питер Ком, 1999.- С.559-632

3.Москаленко В.Ф. Практична аритмологія ( стислий посібник для лікарів).- Тернопіль: Укрмедкнига, 2000.- 141 с.

4. АюАю Тер-Галстян, Э.Л. Гофман. Нарушения ритма сердца у детей. Монография. – Львов: Оксарт, 1995. -256 с.



Тема. Диференційні підходи до лікування запальних та незапальних захворювань серця у дітей. Лікування хронічної серцевої недостатності. Невідкладна допомога при гострій серцевій недостатності.
Тактика ведення хворого при міокардиті, ендокардиті, перикардиті, кардіоміопатіях, вроджених та набутих вадах серця у дітей. Надання невідкладної допомоги при гострій серцевій недостатності. Лікування та профілактика хронічної серцевої недостатності.
1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Захворювання серця є життєво небезпечною проблемою особливо в дитячому віці. Патологія серця та судин найчастіше є причиною смертності пацієнтів, в тому числі синдрому раптової смерті. Тому лікарю необхідно приділяти особливу увагу вчасному виявленню, адекватному лікуванню захворювань серця у дітей, запобігати розвитку серцевої недостатності, а в разі чого надати невідкладну допомогу.


2. Мета заняття - вдосконалити навички та вміння попередніх років навчання щодо обстеження дітей із патологією серця та судин, оволодіти навичками диференціації захворювань серця ( запальних та незапальних), призначити відповідні обстеження та адекватне лікування дитини із врахуванням не лише основного захворювання, а комплексно, із врахуванням ускладнень та супутніх патологічних станів.
3. НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ:

Студент повинен засвоїти, знати та уміти:



  • Визначати основні патогенетичні ланки запальних та незапальних захворювань серця

  • Володіти клінічними, лабораторними та інструментальними методами діагностики хвороб серця у дітей

  • Складати план обстеження, аналізувати результати обстежень та діагностувати захворювання серця у дітей

  • Обирати основні підходи та сучасні медикаменти, які використовуються у лікуванні патології ССС у дітей

  • Прогнозувати перебіг захворювань серця у дітей

  • Застосовувати заходи невідкладної допомоги при ССС


4. МіжПРЕДМЕТНЕ інтегрування

Дисципліна

Студент повинен знати

Студент повинен вміти

Нормальна анатомія, фізіологія

Анатомо-фізіологічні особливості серцево-судинної системи у дітей різних вікових груп

Використовувати знання для адекватної оцінки клінічних параметрів

Патанатомія


Основні патологічні зміни серцево-судинної системи

Знати етапи та термін розвитку запальних та незапальних змін для вчасної та адекватної терапії

Фармакологія

Антибактеріальні, антигістамінні, не стероїдні та стероїдні протизапальні середники, серцеві глікозиди, кардіотрифіки

Вміти виписати рецепти призначати ліки за потребою


Факультетська педіатрія

Тактика лікування кардіпатій у дітей різного віку

Призначати лікувальні середники при кардіопатіях у дітей різного віку

Терапія

Комплекс лікувальних заходів при лікуванні хвороб серця та ССН у дорослих

Виявляти особливості лікувальної тактики кардіопатій у дітей, прогнозувати подальші ускладнення

Реанімація та інтенсивна терапія

Ознаки серцевої недостатності різного ступеня, причини її розвитку та принципи невідкладної допомоги

Виявити ССН, оцінити іі ступінь, надати невідкладну допомогу


5. МАТЕРІАЛ для доаудиторної самостійної роботи

5.1 Короткий виклад матеріалу.
Дилятаційна кардіоміопатія

Специфічного лікування нема.

Дієта № 5, збагачена вітамінами, солями калію, магнію.

Показані ІАПФ (еналаприл, капотен) в дозі 0,5-1 мг/кг/доба в комбінації з мінімальними дозами серцевих глікозидів ( якщо є тахікардія чи миготлива аритмія). При брадикардії – антагоністи кальцію (коринфар). Лікують серцеву недостатність. Якщо доказана роль інфекції, то призначають НПЗП в комбінації з глюкокортикоїдами чи цитостатиками.


Гіпертрофічна кардіоміопатія

Лікування скероване на норалізацію систолічної та діастолічної функцій шлуночків та ліквідацію аритмій. Найефективнішим методом лікування є блокатори адренергічних рецепторів ( тразікор, обзидан). Показані ІАПФ (капотен). При розвитку серцевої недостатності із миготливою аритмією – серцеві глікозиди; при застої у легенях та необструктивному варіанті ГКМП – нітрати.

Хірургічна корекція показана при прогресуючих синкопальних станах, зростанні градієнту тиску.
Рестриктивна кардіоміопатія

У лікуванні використовують стероїдні та нестероїдні препарати, вазодилятатори, серцеві глікозиди, діуретики.

Перебіг зазхворювання злоякісний.
Міокардити

1 етап – госпітальний

- Режим суворий ліжковий до ліквідації явищ серцевої недостатності, ліжковий – до нормалізації ЕКГ.

- Дієта – обмеженя кухонної солі, підвищення вмісту вітамінів, солей калію. Обмеження рідини.



  • Етіотропна терапія.

1) Противірусна (в/в людський імуноглобулін, інтерферои, лаферон, тощо) тільки в гострій фазі вірусного запалення.

2) Антибіотикотерапія ( при бактерійній етіології) впродовж 2-3 тижнів.

3) Протигрибкова терапія ( при грибковій етіології).

- Патогенетична терапія:

1) Нестероїдні протизапальні препарати (обережно при можливій вірусній природі міокардиту, оскільки НПЗП здатні посилити реплікацію віруса Коксакі В та підвищити летальність)

2) Глюкокортикоїди показані при важкому міокардиті, серцевій недостатності, ураженні провідної системи серця, алергозах. Преднізолон всередину 1-1,5мг/кг/добу 4 тижні з поступовою відміною 1,25 мг кожних 3-4дні у дітей до 3 років та 2,5 мг у дітей старшого віку.

3) Ангіопротектори та антикінінові препарати: пармідин або ксантинолу нікотинат впродовж 3-4 тижнів.

4) Антиагреганти при серцевій недостатності IIcт.

5) Антикоагулянти при високій клініко-лабораторній активності. Заборонено використання антикоагулянтів при наявності перикардиту.

6) Антиоксиданти впродовж 4 тижнів.

7) Метаболічні препарати повторними курсами тривалістю по 2-3 тижні.

- Симптоматична терапія.



Профілактика

- Антенатальна профілактика

- Пренатальна діагностика

- Постнатальна профілактика


Алгоритми лікування бакендокардитіів

  • Гостіпалізація обов‘язкова у всіх випадках

  • Антибіотикотерапія:

Рекомендації по лікуванню хворих з інфекційним ендокардитом

Збудник

Антибіотикотерапія

Стрептококи:

  • високочутливі до пеніциліну

  • помірно чутливі до пеніциліну




Бензилпеніцилін 300-600тис.Од/кг/добу в/в 4-6 разів на добу 4 тижні або цефтріаксон 20-75 мг/кг/доба в/в або в/м 1 раз на добу 4 тижні

Цефазолін 0,04-0,1 г/кг/добу в/в 3 рази на добу 2 тижні + гентаміцин 3мг/кг/добу в/м 2-3 рази на добу 2 тижні або тобраміцин 3мг/кг/добу в/в або в/м 1-2 рази на добу 2 тижні



Ентерококи

Ампіцилін 0,05-0,1г/кг/добу в/в 6 разі на добу 4 тижні + гентаміцин 3 мг/кґ/добу в/в або в/м 2-3 рази на добу 2 тижні

Стафілококи:

  • чутливі до метициліну

стійкі до метициліну



Оксацилін 0,1-0,2г/кг/добу в/в 4 рази на добу 4-6 тижнів або цефазолін 0,04-0,12 г/кг/добу в/в 3 рази на добу 4-6 тижнів + гентаміцин 3 мг/кґ/добу в/в або в/м 2-3 рази на добу 10-14 днів

Ванкоміцин 15 мг/кг/добу в/в 2 рази на добу 4-6 тижнів + гентаміцин 3 мг/кґ/добу в/в або в/м 2-3 рази на добу 10-14 днів



Синьогнійна палочка

Піперацилін 150-300 мг/кг/добу в/в 3-4 рази на добу 6 тижнів

або іміпенем + циластатин (тіенам) 60-100 мг/кг/добу в/в + тобраміцин 3мг/кг/добу в/в або в/м 1-2 рази на добу 6 тижнів

або цифтазидим 30-100 мг/кг/добу в/в або в/м 6 тижнів


Ентеробактерії

Цефатоксим 50-100 мг/кг/добу в/в 2-3 рази на добу 6 тижнів + гентаміцин 3 мг/кґ/добу в/в або в/м 2-3 рази на добу 2 тижні

Або іміпенем + циластатин (тіенам) 60-100 мг/кг/добу в/в 3-4 рази на добу 6 тижнів



Гриби

Амфотерицин В 1 мг/кг/добу в/в 4-6 тижнів + флуцитозин 150 мг/кг/добу всередину 6-8тижнів

НАСЕК- група

Цефтріаксон 20-75 /кг/добу в/в або в/м 1-2 рази на добу 4-6 тижнів

Або цефтріаксон 50-100 мг/кг/добу в/в або в/м 2-3 рази на добу 4-6 тижнів






  • Глюкокортикоїдна терапія призначається лише при медикаментозній алергії або інфекційно-токсичному шоці.

  • Протизапальна терапія – в імунозапальній фазі

  • Імунотерапія – в якості пасивної імунізації (гіперімунні специфічні антимікробні плазми)

  • Корекція порушень системи гомеостазу – при тромбогеморагічних ускладненнях (антикоагулянти)

  • Кардіохірургічне лікування – при стійкій недостатності кровообігу, вираженому тромбоемболічному синдромі, прогресуючій деструкції клапанів, інтракардіальних абсцесах, великих рухомих вегетаціях, ІЕ клапанного протезу, неефективному консервативному лікуванні.

  • Терапія серцевої недостатності (діуретики, кардіометаболіти, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, серцеві глікозиди, тощо),

  • Терапія пневмоній (оксигенотерапія, антибіотики, за показаннями муколітики та інші патогенетичні та симптоматичні засоби)

  • Терапія анемій (дієтотерапія, препарати заліза, вітаміні препарати,, з; показаннями - переливання еритроцитарної маси тощо).



Профілактика

Схема раціональної вторинної профілактики інфекційного (бактеріального) ендокардиту розроблена American Неагt Аssосіаtіоn у 1990 році та сприяє суттєвому зниженню частоти його розповсюдження у осіб так званих високих груп ризику.

Покази до її проведення:


  • хворі з синіми природженими вадами серця, які мають каріозні зуби, тонзиліти, запальні ураження сечової системи;

  • діти з аускультативною формою пролапсу мітрального клапана з регургітацією;

  • хворі з невеликим дефектом міжшлуночкової перетинки, відкритою артеріальною протокою, коарктацією аорти;

  • діти, прооперовані з причини вади серця;

  • діти з гіпертрофіною обструктивною кардіоміопатією;

  • діти, які лікувалися з причини ІЕ

За годину до будь-яких хірургічних втручань призначають внутрішньо повну вікову дозу амоксициліну, потім через 6 годин після першої дози призначають даний препарат у половинній дозі. Для пацієнтів з алергією до амоксициліну та інших антибіотиків пеніцилінового ряду: за 2 години до процедури повну дозу еритроміцину та пів дози через 6 годин після першого введення.


Перикардити


Обов’язкова госпіталізація в дитяче кардіоревматологічне відділення стаціонару. Ліжковий режим, психічний спокій. Харчування-адекватне віку дитини, обмеження хлориду натрію за показаннями.

Проводиться антибіотикотерапія залежно від виду збудника інфекційного процесу (згідно з сучасними принципами доказової медицини ця рекомендація належить до класу ІІб, рівень доказів В).

При неспецифічних бактеріальних перикардитах стартовою терапією можуть бути пеніциліни (природні чи напівсинтетичні) або цефалоспорини, частіше в поєднанні з аміноглікозидами. При туберкульозній етіології— специфічне довготривале лікування.

Нестероїдні протизапальні препарати (клас І, рівень доказів В). Можливе використання одного з наступних нестероїдних засобів: ацетилсаліцилова кислота, диклофенак, ібупрофен, індометацин, німесулід та ін.

Глюкокортикоїди призначають (клас І) лише при ДЗСТ (рівень доказів В), ревматизмі ІІІ ст. (рівень доказів В), автоімунному перикардиті (рівень доказів В), туберкульозному ексудативному перикардиті (рівень доказів С), а також тяжкому ексудативному перикардиті нез’ясованої етіології. Глюкокортикостероїди (преднізолон) можливо використовувати також у тих клінічних випадках, коли больовий синдром не вдається контролювати нестероїдними протизапальними препаратами.

Звичайно проводиться терапія ускладнень, серцевої недостатності та супутніх станів.

При здавлюючому перикардиті проводять терапію основного захворювання (дифузного захворювання сполучної тканини, гострої ревматичної лихоманки, туберкульозу тощо), призначають симптоматичні засоби. За наявності ексудату показана пункція перикарда.

При констриктивному перикардиті необхідне хірургічне лікування-видалення рубцево-зміненого перикарда (субтотальна перикардектомія).



Перикардіоцентез показаний при швидкому надлишковому накопиченні ексудату та розвитку тампонади серця, його має проводити досвідчений фахівець під постійним моніторингом ЕКГ. Використовують шприц об’ємом 10–30 мл (залежно від віку дитини), голку 20 G довжиною від 2,5 см (у грудних дітей) до 7,5 см (у дорослих). Після обробки шкіри (йод, етанол) під мечовидним відростком вводять голку в стерильних умовах під кутом 30 градусів і спрямовують її до середини лівої лопатки. У шприці відтворюють негативний тиск. Коли голка потрапляє у порожнину перикарда, у шприці з’явиться рідина (вона має більш низький гематокрит порівняно з кров’ю і не згортається). Можливі ускладнення:пневмоторакс, дизритмії, травматичне ураження коронарних артерій та міокарда.

Пункція порожнини перикарда також може бути корисною при гнійному перикардиті, а також для уточнення етіології захворювання.



Прогноз перикардитів залежить від етіології захворювання, своєчасності діагностики та лікування, а також віку хворої дитини.  

При диспансерному спостереженні за дитиною, яка перенесла гострий перикардит, здійснюють оцінювання загального стану, стану серцево-судинної системи, проводиться ЕКГ, ФКГ, пульсометрія, вимірювання АТ, оцінювання термометрії, клінічний аналіз крові та сечі 2 рази на рік, за показаннями— частіше. ЕхоКГ— 2 рази на рік, за показаннями— частіше. Біохімічні дослідження гострофазових показників крові— 2 рази на рік, за показаннями— частіше. Рентгенографія органів грудної порожнини— за показаннями.

Після перенесеної ангіни, гострих респіраторних інфекцій необхідний контроль за всіма зазначеними показниками. Характер та періодичність лікування— суворо індивідуальні.

Обов’язковими є дотримання режиму, раціональне харчування, аерація, вітамінотерапія. Санація хронічних вогнищ інфекції. За наявності ознак хронічної серцевої недостатності рекомендоване відповідне лікування. За показаннями лікування в спеціалізованому санаторії (місцевий та обласний рівень). ЛФК: за відсутності ознак недостатності кровообігу — заняття у спеціальній фізкультурній групі.

Зняття з обліку (за узгодженням з кардіохірургом) — не раніше ніж через 3 роки при сприятливому перебігу, в інших випадках з обліку не знімаються.


СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ.

Визначення. Серцева недостатність (СН) - це мультифакторне захворювання, при якому первинне порушення функції серця викликає цілий ряд гемодинамічних, нервових та гормональних адаптаційних реакцій, спрямованих на підтримку кровообігу відповідно до потреб організму, або, при якому має місце неспроможність серця перевести венозний приплив у адекватний серцевий викид і серце не забезпечує органи і тканини необхідною кількістю крові при наявності нормального або зменшеного венозного повернення.

Діагностичні критерії:

а) клінічні прояви: тахікардія, тахіпноє та диспноє, кардіо- і гепатомегалія, хрипи у легенях, периферійні набряки, слабкий пульс, ритм галопу при аускультації серця, порушення живлення, блідість, ціаноз, набухання вен шиї тощо.

б) інструментальні та лабораторні дані: рентгенографія (діагностика венозної гіпертензії, набряку легень, кардіомегалії), ЕКГ (оцінка ритму та провідності, динаміка ST- тощо), вимірювання центрального венного тиску (підвищення його), ехо- та доплерехокардіографія (оцінка діастолічної та контрактильної функції серця тощо), за показами - катетеризація порожнин серця з манометрією і забором газів крові, ангіографія, біопсія ендоміокарда, електрофізіологічні дослідження, холтеровське моніторірування, радіоізотопна сцінтіграфія, комп‘ютерна та магнітно-резонансна томографія, гемограма, дослідження кислотно-лужного стану тощо.

У 1997 році була розроблена і в 2000 році на VI національному конгресі кардіологів України затверджена класифікація СН. Ця класифікація достатньо відображає клінічні, ехокардіографічні критерії ступеня тяжкості СН з урахуванням дисфункції систоли або змішаної дисфункції міокарду. Класифікація хронічної серцевої недостатності Українського наукового товариства кардіологів (1997)



Стадії IА (доклінічна) — задишка і серцебиття при фізичному навантаженні відсутні, проте при інструментальному дослідженні у хворого виявляється хоч би одна з наступних ознак дисфункції серцевого м'яза:

• фракція викиду ЛШ менше 50%;

• збільшення розміру (індекс об'єму)

— задишка поєднується з наявністю інструментальних ознак дисфункції серця.

IIА — задишка, при фізичному навантаженні, епізоди ортопное поєднуються з клінічними і рентгенологічними ознаками застійних явищ в малому колі кровообігу (при ізольованій патології правих відділів серця — застійні явища у великому колі).

IIБ — задишка виникає при мінімальному фізичному навантаженні, ортопное поєднується з вираженими застійними явищами в малому і великому колах кровообігу.

III — різко виражені порушення гемодинаміки поєднуються із стійкими незворотними структурно-функціональними змінами внутрішніх органів (кардіальный цироз печінки, асцит, порушення азотовидільної функції нирок) та загальним виснаженням.

Варіанти хронічної серцевої недостатності

Систолічний варіант — порушення гемодинаміки обумовлене головним чином недостатністю функції систоли шлуночку(ів), характерний для запальних уражень міокарду, дилятаційної кардіоміопатії, інфарктного посткардіосклерозу з дилятацією ЛШ, декомпенсованих клапаних регургітацій. Основним критерієм є величина викиду ЛШ менше 50%. Додаткові критерії

• нормалізований показник Vcf менше 0,9 с-1;

• зниження максимальної швидкості вигнання (СІ макс.) систоли менше 4 с-1.

Діастолічний варіант — порушення гемодинаміки обумовлене головним чином порушенням наповнення діастоли шлуночку(ів), характерний для гіпертрофічної кардіоміопатії, рестриктивних уражень серця, констриктивного перикардиту, клінічно компенсованого аортального стенозу. Основні критерії:

• набряк легень, серцева астма або наявність рентгенологічних ознак застою в малому колі кровообігу із фракцією викиду ЛШ більше 50%;

• зменшення розміру (індексу об'єму) порожнини шлуночку(ів).

Змішаний варіант — характеризується поєднанням критеріїв, властивих варіантам систоли і діастоли серцевої недостатності.

Клініко-інструментальна діагностика і клінічна оцінка вираженості СН.

У діагностиці стадій і форм СН грають роль, перш за все, ретельно зібраний анамнез, об'єктивне і інструментальне дослідження. Так, діти рідко скаржаться на задишку, але при детальному розпитуванні батьків з'ясовується, що дітям важко брати участь в рухових іграх, підніматися по сходах, нерідко зміни зі сторони легень і кашель неправильно трактують як «часті простуди».

У дітей раннього віку проявом СН можуть бути анорексія, блювота, біль в животі.

До характерних симптомів СН відносяться задишка, кардіомегалія (іноді випадково виявляється при рентгенологічному дослідженні), збільшення печінки, набряки, ціаноз, порушення периферичного кровообігу (комірчастий судинний малюнок, похолодання кінцівок, зниження перфузії нігтьових лож).

Надзвичайно важливу роль відіграють дані інструментальних і лабораторних досліджень. Обстеження дітей з мінімальними ознаками НК повинно проводитися тільки в умовах спеціалізованого кардіологічного відділення.


  • Рентгенографія (виявлення венозної гіпертензії, набряку легенів, кардіомегалії),

  • ЕКГ (гіпертрофія і перевантаження відділів серця, порушення ритму і провідності),

  • Ехо- і доплерехокардіографія (уточнення характеру природженої вади серця, варіанту кардіоміопатії, оцінка насосної і контрактильної функцій серця, клапанної регургітації, градієнта тиску при стенозах, аналіз трансмітрального і транстрікуспідального кровотоку для оцінки функції діастоли серця, проведення гемодинамічного контролю за лікуванням СН);

  • дослідження кислотно-лужного стану,

  • ангіографія,

  • радіоізотопна сцинтиграфія, комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія (особливо важлива в діагностиці аритмогенной дисплазії правого шлуночку).

Широке використання в світі здобула класифікація недостатності кровообігу, запропонована Нью-Йоркською кардіологічною асоціацією (NYНА) 1964 року В основу її створення покладено функціональний стан серцево-судинної системи та толерантність хворого до фізичного навантаження.



Функціональний клас змін

І Хворі з серцевою патологією, яка не обмежує їхню фізичну активність. Звичайне фізичне навантаження не викликає надмірної втоми, серцебиття, задишки або приступу стенокардії

ІІ Хворі з серцевою патологією, яка призводить до певного обмеження фізичної активності. У стані спокою самопочуття їх добре. Звичайне фізичне навантаження викликає надмірну втому, серцебиття, задишку або приступ стенокардії

ІІІ Хворі з серцевою патологією, яка суттєво обмежує їхню фізичну активність. У стані спокою самопочуття їх добре. Невелике фізичне навантаження викликає надмірну втому, серцебиття, задишку або приступ стенокардії

IV Хворі з серцевою патологією, які не в змозі витримати ніяке фізичне навантаження без погіршення самопочуття. Суб'єктивні прояви серцевої недостатності або стенокардія можуть виникати навіть у стані спокою. Будь-яке фізичне навантаження викликає погіршення самопочуття.
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА

Гостра лівошлуночкова недостатність.

- підвищене положення у ліжку, венозні джути на нижні кінцівки;

- оксигенотерапія з піногасниками (30% р-н етанолу через маску, або 10% р-н антифомсиланту), за показами - штучна вентиляція легень;

- в/в введення фуросеміду 2-5 мг/кг;

- в/в крапельне 2,4% р-н еуфіліну 1 мл/рік життя, не більш 5 мл;

- в/в глюкокортикостероїди (преднізолон 5-7 мг/кг);

- в/в або в/м введення промедолу;

- при гіпокінетичному типі порушення кровообігу - важливе в/в застосування симпатоміметичних амінів (допамін або добутамін) або серцевих глікозидів (строфантин або дігоксин).

З метою збільшення серцевого викиду застосовують середні дози допаміну – 5-10 мкг/кг/хв в/в за допомогою інфузійного насосу типа „лініомат”, дозування добутаміну - від 2 до 15 мкг/кг/хв.

- при гіперкінетичному типі порушення кровообігу - застосування гангліоблокаторів (пентамін, або бензогексоній, або арфонад) вкрай обережно повільно крапельне під ретельним контролем артеріального тиску крові;

- можливе дуже обережне застосування периферичних вазодилятато-рів (нітрогліцерин сублінгвально або в/в крапельно);

- корекція кислотно-лужного балансу;

- кардіометаболіти („полярізуюча” суміш, панангін, фосфаден, кокарбоксилаза, рибок син, L-карнітин, мілдронат, тощо);

- специфічне лікування (екстренна комісуротомія при важкому ступені мітрального стенозу, антиарітмічні заходи при арітмогенній формі серцевої недостатності тощо);

- профілактичне застосування антибіотиків широкого спектру дії;

- лікування основного захворювання, що призвело до розвитку гострої лівошлуночкової СН.


Гостра правошлуночкова серцева недостатність.

- специфічне лікування, що спрямоване на лікування головного захворювання, котре ускладнилося розвитком гострої правошлуночкової СН: міотропні спазмолітики (но-шпа, атропін) та бета-адреноблокатори (анаприлін, тразікор) при природжених вадах серця зі зменшеним легеневим кровообігом, при тромбоемболії легеневої артерії - гепарин та фібрінолітичні засоби, емболектомія, при важкому приступі бронхіальної астми - глюкокортикоїди, бронхоспазмолітики, за показами - усунення інородного тіла із дихальних шляхів тощо;

- оксигенотерапія, за показами - штучна вентиляція легень;

- в/в фуросемід;



  • корекція кислотно-лужного та водно-електролітного балансу;

  • можливе дуже обережне застосування периферичних вазодилятаторів (нітрогліцерин або нітропрусид натрію в/в крапельно);

- серцеві глікозиди можуть поглиблювати клінічні прояви правошлуночкової серцевої недостатності, погіршувати прогноз, тому їх застосування повинне бути вкрай обережним.
Таблиця 1. Дозування дігоксину в педіатричній практиці (цитата по керівництву М.William Schwartz. Clinical Handbook of Pediatrics. Вид-цтво Williams Wilkins.1996. p. 890


Вік

Тотальна доза насичення дігоксину

Добова підтримувальна доза дігоксину, яка дається у 2 прийоми на добу




перорально

в/в

перорально

в/в

недоношені

20-30 мкг/кг

15-25 мкг/кг

5-7,5 мкг/кг

4-6 мкг/кг

доношені новонароджені

25-40 мкг/кг

20-30 мкг/кг

6-10мкг/кг

5-8 мкг/кг

1 міс. -2 роки

35-60 мкг/кг

30-50 мкг/кг

10-15мкг/кг

7,5-12 мкг/кг

2 р. -дорослі

30-40 мкг/кг

25-35 мкг/кг

7,5- 15 мкг/кг

6-9 мкг/кг

Максим. допустима доза

0,75-1,5 мг

0,5-1,0 мг

0,125-0,5 мг

0,1 -0.4 мг

- діуретики:

а) які виводять калій - фуросемід (лаз ікс) орально, в/в або в/м 1-2 мг/кг кожні 6-12 годин, максимальна допустима доза не більш 6 мг/кг на добу;

б) які зберігають калій - спіронолактон (верошпірон) внутрішньо 1,5-3,3 мг/кг на добу у 1 -2 приймання, у дорослих від 25 до 200 мг на добу, звичайно 100 мг на добу, інші.

- інгібітори ангіотензін-перетворюючого фермента: каптопріл (орально):

дозування у новонароджених 0,01-0,05 мг/кг на приймання до 3 разів на добу, максимально може бути збільшена до 0,5 мг/кг до 4 разів на добу (2 мг/кг на добу), дозування у дітей після 1 місяця життя: 0,15-0,3 мг/кг на приймання до 3 разів та добу, максимально може бути збільшена до 6 мг/кг на добу, у підлітків та дорослих - 12,5-25 мг кожні 3-12 годин, максимально припустимо збільшення добової дози до 6 мг/кг;

- кардіометаболіти: панангін, фосфаден, кокарбоксилаза, рибок син, оротат калію, L-карнітин, мілдронат, тощо.

У новонароджених:

- на тлі „дуктус-залежних” природжених вад серця: введення простагландина Е1 в/в: початковою дозою 0,05-0,1 мкг/кг/хв, надалі підтримуючою дозою 0,01 мкг/кг/хв. Покази до застосування простагландіна Е1 у новонароджених можуть бути при наступних ПВС:

а) обструкція правого серця: атрезія легеневої артерії, атрезія трикуспідального клапана, важкі форми тетради Алло, критичний стеноз легеневої артерії, важкі форми аномалії Ебштейна;

6) аномалії дуги аорти та лівого серця: важкі форми коарктації аорти, переривання дуги аорти, синдром гіпоплазії лівого серця;

в) транспозиція магістральних судин з інтактною міжшлуночковою перегородкою та неадекватним змішуванням;

- на тлі відкритої артеріальної протоки - в/в введення індометацину.

- на тлі синдрому персистуючої фетальної циркуляції:

а)оксигенотерапія. При механічній вентиляції легень рекомендовано підтримувати наступні параметри: рН 7,4-7,5; Р СО2 25-30 мм. рт.ст.; Р О2 більш 50 мм. рт.ст.

б) толазолін - спочатку вводять внутрішньовенно повільно, протягом 5-10 хвилин у дозі 1-2 мг/кг, а потім, коли відмічено покращання оксигенації, звичайно більше, ніж на 10-25 мм.рт.ст. переходять на постійну крапельну інфузію зі швидкістю 1-2 мг/кг у годину. Здійснюють моніторинг системного артеріального тиску та газового складу крові.

У всіх випадках лікування СН необхідно вирішити питання про можливість та доцільність кардіохірургічного лікування головного захворювання, що призвело до розвитку СН.


2. Загальне лікування.

Перед початком терапії дітей з СН необхідне перш за все:



  1. уточнити діагноз і з'ясувати причину СН;

  2. оцінити варіант і ступінь тяжкості СН по клінічних і ЕхоКГ критеріях;

  3. виявити супутні захворювання;

обмежити використання потенційно небезпечних в прогресі СН засобів (антагоністи кальцію, нестероїдні протизапальні засоби, кортикостероїди, антигістамінні, антиаритмічні препарати IА, IС класів, деякі антибіотики).

- режим підбирають індивідуально й в залежності від стадії СН: при IІБ та ІІІ ст.

ліжковий, а також ліжковий режим на тлі гострих міокардитів навіть при І,ІІ ст., при ІІА ст. - полегшений ліжковий режим, при І ст. - кімнатний режим. Тривалий термін перебування на ліжковому режимі не рекомендується, необхідно його поступово розширювати, грунтуючись реакцією дитини на фізнавантаження, функціональні проби по Шалкову;

- дієта. при І ст., з виключенням продуктів, що містять багато хлориду натрію, при ІІАст. NаCl обмежують до 2-4 г на добу, при ІІБ та III ст., до 1,0-15 г на добу (таку ахорідну дієту тримають не більш 3-7 діб), обов‘язково збільшують кількість продуктів, що багаті на калій (ізюм, курага тощо), кількість рідини обмежують, починаючи з ІІА ст., при ІІБ та ІІІ ст. - не більш 600-800 мл на добу, не допустимо обмеження кількості рідини більш, ніж на 50% від добової фізіологічної потреби.


Тактика медикаментозного лікування СН передбачає:

• підвищення скоротливої здатності міокарду (серцеві глікозиди, неглікозидні кардіотонічні засоби);

• об'ємну (діуретики), нейрогуморальную (інгібітори АПФ), міокардіальную (β-блокаторы) розвантаження серця;

• запобігання або уповільнення ремоделювання серця (інгібітори АПФ).

При систолічній СН використовують:

• серцеві глікозиди (строфантин, дігоксин в дозі насичення з переходом на підтримуючу дозу);

• неглікозидні кардіотоніки при брадикардії,

• діуретики ;

• інгібітори АПФ. Застосовують інгібітори АПФ β-адреноблокатори. При всіх варіантах, ступенях тяжкості СН призначається кардіометаболічна терапія.
5.2 Питання для самоконтролю.

1. Анатомо-фізіологчін особливості серцево-судинної ситеми у дітей.

2. Критерії дифдіагнозу функціональних та органічних змін зі сторони серця.

3. Основні клінічні прояви природжених вад серця

4. Основні діагностичні критерії неревматичних кардитів у дітей.

5. Диференційна діагностика ревматичних та неревматичних уражень серця.

6. Прояви кардіальної форми вегетативної дисфункції у дітей.

7. Основні підходи до лікування ревматизму удітей.

8. Особливості лікування неревматичних кардитів у дітей.

9. Серцева недостатність у дітей. Клінічні прояви.

10. Принципи надання невідкладної допомоги при СН.

11. Порушення ритму та провідності.

12. Надання допомоги при загрозливих порушеннях ритму та провідності.
5.3 Тестове завдання

Дитина 10-ти років занедужала гостро, коли на 2-й день після переохолодження, з’явилися болі за грудиною, температура тіла 38,6 С. Був госпіталізований до пульмонологічного відділення. При обстеженні: нейтрофільний лейкоцитоз 20х109, ШЗЕ 25 мм/г, позитивні гостро фазові реакції. Виявлено шум тертя перикарда. На рентгенограмі ОГК і УЗД серця підтвердили діагноз: Гострий ексудативний перикардит. Визначте місце пункції перикарда при перикардіоцентезі.

А. 0,5 см. Вліво та нижче мечовидного відростку.

В. 0,5 см. Вправо та нижче мечовидного відростку.

С. V міжреберрі, 0,5 см. зліва від грудини.

Д. 2 см. Вліво та нижче мечовидного відростку.

Е. Нижче мечовидного відростку
5.4 Ситуаційна задача

У динити 4,5 місяців з діагностовано природженою вадою серця (тетрадою Фалло) погіршився загальний стан, наросла задишка, ціаноз, дитина займає вимушене положення ( присідає навпочіпки). При огляді виражений периоральний та акроціаноз, ЧД 32/хв., ЧСС – 140/хв..

1. Яке ускладнення розвинулося у дитини?

2. Які обстеження необхідно призначити?

3. Ваша невідкладна допомога.

5.5 Список літератури

Основна:

1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів 4 рівня акредитаціїї /За ред. проф. О.В.Тяжкої. - Вінниця:Нова Книга, 2008. – С. 439-516



  1. Педіатрія: Учебник для студентов высших мед. учебных заведений / В.Г. Майданник – Харьков, Фолио, 2002 с.162-186, 236-255, 334-345.

Додаткова:

1. Вибрані питання дитячої кардіоревматології. Навчальний посібник /За ред.. проф.О.П.Волосовця, доц.В.М.Савво, проф. С.П.Кривопустов/ - 2006. – С.7-35, С.-76-84, С.-102-131



Тема. Диференційна діагностика порушень серцевого ритму та провідності у дітей. Невідкладна допомога при пароксизмальних порушеннях ритму та Морган’ї-Адамс-Стокс - синдромі.
Провідні клінічні симптоми та синдроми при екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії, миготливій аритмії, повній атріовентрикулярній блокаді. Клінічні варіанти перебігу пароксизмальної тахікардії і миготливої аритмії у дітей. Дані інструментальних досліджень при екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії, миготливій аритмії, повній атріовентрикулярній блокаді. Диференційна діагностика екстрасистолії, пароксизмальної тахікардії, миготливої аритмії та повної атріо-вентрикулярної блокади. Тактика ведення хворого при екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії, миготливій аритмії, повній атріовентрикулярній блокаді у дітей. Надання невідкладної допомоги при пароксизмальній тахікардії, миготливій аритмії, Морган’ї-Адамс-Стокс-синдромі у дітей. Профілактика порушень серцевого ритму та провідності у дітей.
1. Актуальність теми

Порушення ритму та провідності у дитячому віці є частим симптомом патології та варіантом норми у певні вікові періоди. Своєчасне встановлення причини , призначення адекватної терапії, корекція вегетативних розладів зможуть попередити серйозні ускладнення , визначити прогноз захворювання.


2. Мета заняття - Вдосконалити набуті впродовж попередніх років навчання навички із діагностики захворювань серця у дітей, які супроводжуються порушенням ритму та провідності, провести диференціальну діагностику, удосконалити знання із ЕКГдослідження, співставити дані із клінічними симптомами, провести додаткове обстеження та лікування дітей з порушенням серцевого ритму та провідності, визначити прогноз, надати невідкладну допомогу при загрозливих станах .
3. Навчальні цілі:

Студент повинен засвоїти, знати та уміти:



  • Визначати фізіологію та патологію провідної системи серця у дітей

  • Володіти методами клінічного та додаткового обстеження дитини з порушеннями ритму та провідності

  • Виділяти сучасні критерії діагностики порушень ритму та провідності у дітей та з’ясовувати механізми розвитку порушень ритму та провідності, інтерпретувати отриманих лабораторних та інструментальних обстежень

  • Володіти методом ЕКГдослідження та виявляти особливості ЕКГ у дітей різного віку

  • Виявляти основні клінічні прояви захворювань, які супроводжуються порушеннями ритму та провідності

  • Проводити диференціальну діагностику станів з порушенням ритму та провідності

  • Володіти сучасними методами лікування, які використовуються при порушенні ритму та провідності

  • Надавати невідкладну допомогу при гострій серцевій недостатності


4. МіжПРЕДМЕТНЕ інтегрування

Дисципліна

Студент повинен знати

Студент повинен вміти

Нормальна анатомія, фізіологія

Анатомо-фізіологічні особливості провідної системи у дітей

Виявляти порушення серцевого ритму та провідності

Біохімія

Параметри біохімічного дослідження крові.

Оцінити біохімічні дослідження крові

Патанатомія


Основні патологічні зміни серцево-судинної системи

Знати причини порушень серцевого ритму

Патофізіологія



Параметри лабораторних досліджень

серцево-судинної системи



Оцінити імунологічні, біохімічні дослідження

Пропедевтика дитячих хвороб


Методику дослідження і семіотику захворювань серцево-судинної системи. Методику проведення ЕКГ, ЕхоКГдосліджень.

Провести об'єктивний огляд хворого (огляд, пальпація, перкусія, аускультація), оцінити отримані результати

Факультетська педіатрія

Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс ознак порушень серцевого ритму у дітей різного віку

Виявляти ознаки порушення ритму серця у дітей різного віку

Терапія

Клініко-анамнестичний та лабораторно-інстументальний комплекс ознак порушень серцевого ритму у дорослих та принципи лікування

Виявляти особливості у дітей, прогнозувати подальші ускладнення

Променева діагностика


Покази та методи променевої діагностики захворювань серцево-судинної системи

Оцінити рентгенограми та протоколи ультразвукової діагностики

Фармакологія



Антиаритмічні, серцеві глікозити, кардіометаболічні препарати

Вміти виписати рецепти призначати ліки за потребою

Реанімація та інтенсивна терапія

Ознаки та причини розвитку порушень серцевого ритму та принципи невідкладної допомоги

Виявити порушення серцевого ритму , оцінити, надати невідкладну допомогу


5. Матеріали для доаудиторної самостійної роботи

5.1. Короткий виклад матеріалу.
ПОРУШЕННЯ РИТМУ ТА ПРОВІДНОСТІ У ДІТЕЙ

Визначення. Порушення ритму серця та провідності – це будь-який серцевий ритм, який відрізняється від нормального синусового за частотою, регулярністю, джерелом збудження серця, а також порушення зв‘язку чи послідовності між активацією передсердь та шлуночків (Кушаковський,1999).

Ритм – це три та більше скорочень серця, котрі ідуть підряд. При порушенні утворення імпульсу в синусовому вузлі – номотопні аримтії. При утворенні імпульсу не в синусовому вузлі – гетеротопні або ектопічні. При цьому ектопічний центр збудження бере на себе роль водія ритму.

Аритмії виникають у дітей будь-якого віку та пов‘язані з різноманітними причинами:


  • органічні захворювання серця ( природжені та набуті вади, міокардити, кардіоміопатії);

  • спадкові захворювання сполучної тканини;

  • нейром‘язеві дистрофії, тощо;

  • екстракардіальні ( захворювання нирок, легень, ендокринна патологія, інфекційні захворювання);

  • порушення зі сторони ЦНС та вегетативної регуляції серцевого ритму;

  • рефлекторно ( при кашлі, зміні положення тіла).

До 47% аритмій носять функціональний характер.
Синусова тахікардія

пришвидшений синусовий ритм в стані спокою ( при регулярному ритмі). Виділяють фізіологічну, патологічну та медикаментозну.



Фізіологічна – це фізіологічна відповідь автоматичних клітин на екзогенні та ендогенні впливи: фізичне навантаження, больові подразники, гарячку, вегетодистонії підліткового періоду, тощо. Патологічна - на фоні органічного ушкодження серця, екстракардіальній патології (туберкульозна інтоксикація, гіпертиреоз, гіпоксія).

Медикаментозна – при тривалому прийомі симпатикоміметиків, препаратів атропіну, глюкокортикоїдів.

Клініка: скарги частіше відсутні, рідко – неприємні відчуття в ділянці серця. Аускультативно – правильний пришвидшений ритм, посилений I тон на верхівці.

На ЕКГ – синусового походження зубець Р позитивний у I, II стандартних та aVL, V3-V6 відведеннях, від‘ємний - у aVR відведенні. Інтервали R-R регулярні.

Лікування :

- терапія основного захворювання;

- лише при стійкій СТ нейровегетативного генезу, неефективності седативної терапії призначають β-адреноблокатори: оксипренолол (тразікор), пропранолол



Синусова брадикардія

Сповільнений серцевий ритм: до року – 80-90 уд./хв; 1-3 роки - 80-700 уд./хв; 4-6 роки – 70-60 уд./хв; 7-11 років –60-50 уд./хв; 11-14 років –50-40 уд./хв.



Причини:підвищений тонус блукаючого нерва або знижений тонус симпатичного нерва; безпосередній вплив на клітини синусового вузла гіпоксії, ацидозу, інтоксикації.

Розрізняють такі типи:



Фізіологічна СБ – посилений тонус n.vagus, заняття спортом, під час сну чи відпочинку. Можливий вроджений варіант.

Патологічна:

А. Неврогенна СБ – обумовлена захворюваннями ЦНС : пухлини, менінгіти, черепно-мозкові травми.

Б. Кардіогенна СБ – при ушкодженні міокарда ( міокардити, міокардіосклероз).

В. Медикаментозна СБ - при прийомі -адреноблокаторів, серцевих глікозидів, резерпіну, калію.

С. При захворюванням травного каналу, печінки, гіпотиреозі.

Клініка.


Головні болі, головокружіння, болі в ділянці серця, нестача повітря, відчуття страху.

На ЕКГ – правильний синусовий повільний ритм, здовженя інтервалу R-R та Т-Р. За рахунок підвищення тонусу блукаючого нерва може бути знижений вольтаж зубця Р, підвищений – зубця Т.

Лікування.

При наявності суб‘єктивного дискомфорту та клінічних симптомів (головокружіння, артеріальна гіпотензія) призначають препарати, які знижують активність блукаючого нерву, та психостимулятори.


Синусова аритмія
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   30


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка