Навчально-методичний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації, лікарів-інтернів І лікарів-слухачів закладів (факультетів) післядипломної освіти




Сторінка1/12
Дата конвертації21.04.2016
Розмір2.07 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


Міністерство освіти і науки України

Міністерство охорони здоров’я України

Сумський державний університет

Медичний інститут



ВЕГЕТАТИВНІ ДИСФУНКЦІЇ У ДІТЕЙ

Навчально-методичний посібник

Рекомендовано Міністерством освіти і науки України

Суми


Сумський державний університет

2014


УДК 616.839-053.2(075.8)

ББК 57.33я73

В26

Авторський колектив:



В. Г. Майданник, академік НАМН України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця;

О. І. Сміян, доктор медичних наук, професор Сумського державного університету;

Т. П. Бинда, кандидат медичних наук, доцент Сумського державного університету;

Н. О. Савельєва-Кулик, кандидат медичних наук, асистент кафедри медичної реабілітації, фізіотерапії і спортивної медицини НМАПО імені П. Л. Шупика

Рецензенти:



Г. А. Павлишин – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії № 2 ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського»;

Т. В. Сорокман – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії і медичної генетики Буковинського державного медичного університету;

А. П. Юрцева – доктор медичних наук, професор, професор кафедри дитячої хірургії та пропедевтики педіатрії Івано-Франківського національного медичного університету
Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчально-методичний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації, лікарів-інтернів і лікарів-слухачів закладів (факультетів) післядипломної освіти

(лист № 1/11-11467 від 22.07.2014 р.)

В26


Вегетативні дисфункції у дітей : навчальний посібник / В. Г. Майданник, О. І. Сміян, Т. П. Бинда, Н. О. Савельєва-Кулик. – Суми : Сумський державний університет, 2014. – 186 с.

ISBN 978-966-657-534-3




У навчальному посібнику подані сучасні уявлення про етіологію, патогенез, класифікацію, клініку, діагностику і диференціальну діагностику вегетативних дисфункцій у дітей. Описані генетичні захворювання, що супроводжуються вегетативною дисфункцією. Детально обговорюються питання немедикаментозного і медикаментозного лікування вегетативних розладів. В останніх розділах наведені контрольні питання, тестові завдання та клінічні задачі для самоконтролю.

Посібник рекомендований для лікарів-інтернів, лікарів-слухачів курсів підвищення кваліфікації факультетів післядипломної освіти, а також педіатрів, сімейних лікарів, дитячих кардіологів і лікарів усіх спеціальностей, яким у процесі своєї роботи доводиться стикатися з вегетативними дисфункціями, а також для студентів старших курсів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації.


УДК 616.839-053.2(075.8)

ББК 57.33я73

ISBN 978-966-657-534-3




© Майданник В. Г., Сміян О. І., Бинда Т. П.,

Савельєва-Кулик Н. О., 2014

© Сумський державний університет, 2014




ЗМІСТ




С.

Список умовних скорочень…………………………...

4

Вступ……………………………………………………

5

Анатомо-фізіологічні особливості вегетативної нервової системи……………………………………….

13


Етіологія і патогенез вегетативних дисфункцій……..

19

Класифікація і клінічні прояви……………………….

31

Генетичні захворювання, що супроводжуються вегетативною дисфункцією…………………………...

53


Методи оцінки стану вегетативної нервової системи

60

Особливості діагностики вегетативних дисфункцій у дітей раннього віку…………………………………..

96


Диференціальний діагноз……………………………..

98

Сучасні підходи до терапії вегетативних дисфункцій у дітей …………………………………………………..

102


Санаторно-курортне лікування……………………….

154

Прогноз…………………….………………………...…

155

Профілактика…………….………………………….....

155

Питання для самоконтролю…………………………..

157

Тестовий контроль…………………………………….

158

Завдання для перевірки досягнення конкретних цілей навчання………………………………………….

164


Список рекомендованої літератури…………………..

169

Додаток А

Клінічні прояви вегетативної дисфункції у дітей……………………...

175

Додаток Б

Терапевтичні комплекси для лікування дітей із вегетативною дисфункцією...…

177


Додаток В

Клінічний протокол санаторно-курортного лікування вегетативних дисфункцій у дітей……………………..

179



Список уМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АКТГ – адренокортикотропний гормон

АТ – артеріальний тиск

ВВТ – вихідний вегетативний тонус

ВВД – вегетативно-вісцеральна дисфункція

ВЗ – вегетативне забезпечення

ВІ – вегетативний індекс

ВД – вегетативна дисфункція

ВНС – вегетативна нервова система

ВР – вегетативна реактивність

ВСД – вегетативно-судинна дисфункція

ВСР – варіабельність серцевого ритму

ВТ – вегетативний тонус

ДАТ – діастолічний артеріальний тиск

ІН – індекс напруження

ІКГ – інтервалокардіограма

ЕКГ – електрокардіограма

КІГ – кардіоінтервалограма

КОП – кліноортостатична проба

НЦД – нейроциркуляторна дистонія

ПА – панічні атаки

ПАГ – первинна артеріальна гіпертензія

ПНС – парасимпатична нервова система

ПВН – пароксизмальна вегетативна недостатність

САС – симпатоадреналова система

САТ – систолічний артеріальний тиск

СНС – симпатична нервова система

ССС – серцево-судинна система

СЦБ – синдром циклічного блювання

ШКТ – шлунково-кишковий тракт

ЧСС – частота серцевих скорочень

ХОК – хвилинний об’єм крові

ЦНС – центральна нервова система

Знайомство з вегетативною патологією

необхідне кожному клініцисту. Вегетативна нервова система є основою, що зв'язує окремі частини організму, обумовлює його структурну і функціональну єдність та регулює в ньому фізіологічні процеси.

Г. І. Маркелов, 1948


ВСТУП
Останнім часом значно підвищилася зацікавленість лікарів-педіатрів до розуміння суті вегетативних дисфункцій, перебіг яких супроводжується функціональними розладами багатьох органів і систем дитячого організму. Але, незважаючи на численні дослідження, проведені останніми роками, і дотепер залишаються дискусійними питання не лише термінології, класифікації, патогенезу, а й навіть правомірність поставлення клінічного діагнозу вегетативної дисфункції як основного захворювання, а також застосування ефективних засобів її лікування. Усе це створює великі труднощі для практикуючих лікарів-педіатрів при розпізнаванні вегетативних дисфункцій і формулюванні діагнозу, виборі найбільш оптимальної терапії, проведенні ефективних профілактичних заходів та якісної диспансеризації хворих.

Необхідно зазначити, що велика зацікавленість проблемою вегетативних дисфункцій обумовлена збільшенням частоти вегетативних порушень у дитячому віці. За даними Київського міського центру вегетативних дисфункцій у дітей, лише за останні роки кількість госпіталізованих хворих із вегетативними порушеннями збільшилася у 3 рази, а в структурі захворювань дитячого віку вони становлять до 20 % усієї патології (В. Г. Майданник, Н. М. Кухта, 1992). Особливо необхідно підкреслити, що вегетативні розлади у вигляді синдрому трапляються у 2580 % хворих із різною патологією. Причому практично немає таких патологічних станів, розвиток яких не був би пов'язаний із розладами вегетативної нервової системи, тоді як вегетативні дисфункції як самостійні захворювання спостерігаються здебільшого лише у дитячому віці.

Вегетативна дисфункція (ВД) у дітей є надзвичайно актуальною, поширеною і до кінця не вивченою проблемою. Сьогодні відповідно до МКХ 10-го перегляду (Женева, 1995) назви "вегетативно-судинна дистонія", "нейроциркуляторна дистонія", "вегетативна дизрегуляція", "вегетативний невроз», які раніше використовували для позначення функціональних порушень вегетативної нервової системи, замінено на «вегетативні дисфункції», що включають прояви усіх форм порушення вегетативної регуляції.

Вивчення функціональної патології серця походить із XIX століття, коли в 1871 р. Да Коста Джекоб Мендес описав "збудливе серце", де узагальнив досвід обстеження трьохсот молодих солдатів, які брали участь у громадянській війні, з кардіальними скаргами і дихальними розладами, що й були названі синдромом Да Коста. Автори минулого не могли пройти повз безліч екстракардіальних симптомів у таких хворих. Так, В. Ф. Зеленін у своїх "Клінічних лекціях", виданих у 1916 р., досить точно описав симптоматику неврозу серця, звернувши увагу не лише на кардіальні симптоми, але й на загальноневротичні прояви, респіраторні та вазомоторні розлади, коливання артеріального тиску, вплив зовнішніх факторів, на розвиток і становлення страждання.

Другий період у вивченні функціональної патології серця розпочався з вивчення праць B. S. Oppenhemer (1918), який і запропонував термін «нейроциркуляторна астенія». Крім терапевтів, функціональною патологією серця активно цікавилися невропатологи. А. В. Вейн, описуючи ВД, звернув увагу на різні рівні ураження нервової системи (сегментарний, надсегментарний).

З 1910 р., у зв’язку з розвитком уявлень про симпатико- і ваготонії, використовується термін «вегетосудинна дистонія». Надалі цей термін широко використовувався у працях радянських невропатологів (Маркелов Г. І., 1948 р.; Четвериков Н. С., 1968 р.; Вейн А. М., 1972 р. та ін.). Серед педіатрів, які займалися вивченням цієї патології, необхідно виділити Н. О. Бєлоконь, В. Г. Майданника.



ВД характеризується симптомокомплексом розладів психоемоційної, сенсомоторної та вегетативної активності, пов'язаним із надсегментарними та сегментарними порушеннями вегетативної регуляції діяльності різних органів і систем (серця, судин, внутрішніх органів, залоз внутрішньої секреції тощо). Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб (10-го перегляду) ВД знаходиться у класі «Хвороби нервової системи» у блоці «Інші порушення нервової системи» під кодом G90G99 – визначення «Інші розлади вегетативної (автономної) нервової системи». ВД – це не самостійна нозологічна одиниця, а синдром, обумовлений іншим патологічним станом. При побудові діагнозу на початку зазначається провідний патологічний процес, а потім – варіант ВД.

Упродовж останнього десятиліття істотно зросла частота виявлення патології серцево-судинної системи у дітей. Так, якщо у 2000 р. захворювання серцево-судинної системи виявлялися у 7,51 на 1000 дітей, то у 2008 р. – у 9,77, серед яких значну питому вагу займають функціональні порушення на фоні розладів ВНС (синусові бради- і тахікардії, неповні блокади, порушення провідності).



У дітей ВД займає 20 % усієї патології. Вона є одним із найбільш поширених захворювань серед підлітків, частота її в популяції хлопчиків, за даними різних авторів, коливається від 54,6 до 72,6 %, а серед дівчаток – від 62,4 до 78,2 %. Серед дорослих ВД виявляється у 2580 % осіб.

Після аварії на Чорнобильській АЕС кількість вегетативних порушень збільшилася у дітей в 3 рази і відмічається різке омолодження цієї патології.
Нині вже із 7-річного віку діти страждають різними формами ВД, що раніше вважалося винятковим пріоритетом підлітків.

Клінічні прояви цього синдрому хоч і рідко, але виявляються і у новонароджених. Це пов'язано з труднощами об'єктивної діагностики даного стану в неонатології. Однак уважний клініцист уже в період новонародженості може виявити симптоми вегетативних розладів: «мармуровість» шкіри, ціаноз носогубного трикутника або кінцівок, порушення терморегуляції, відрижки, блювання, «кишкові коліки», порушення ритму серця або процесів реполяризації на ЕКГ. У таких дітей вегетативні зрушення поглиблюються до 4–7 років, і, як правило, тут переважає парасимпатична спрямованість, що супроводжується боязкістю, нерішучістю поведінки, підвищенням маси тіла. Нарешті, в пубертатному віці відзначається третій «пік» проявів вегетативної дисфункції, який супроводжується бурхливими емоційними проявами, особистісними розладами, що призводить до більш частого звернення за лікарською допомогою і відповідно – до більш частої реєстрації захворювання.

За останні роки збільшилася кількість дітей зі зниженими пристосувальними можливостями організму – з дизадаптацією, що призводить до зриву механізмів регуляції функціональних систем. В умовах постійного впливу на організм дітей різних негативних екологічних чинників зовнішнього середовища (вплив малих доз радіації, хімічних речовин, електромагнітного випромінювання) у поєднанні з підвищенням рівня шкільних навантажень і численних стресів зросла поширеність ВД.

Отже, у дітей та підлітків ВД необхідно розглядати як соціально значущу проблему. У 33,3 % дітей вегетативні порушення, незважаючи на запроваджене лікування, зберігаються впродовж багатьох років, а у 17–20 % дітей – можуть прогресувати, спричиняючи розвиток таких тяжких соматичних захворювань, як ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, бронхіальна астма, виразкова хвороба шлунка тощо. Своєчасна корекція цих розладів дозволяє зберегти здоров’я та попередити вірогідність їх прогресування.

Інтерес до цієї проблеми з боку наукових працівників і практикуючих лікарів пов'язаний і з тим, що саме стан ВНС визначає саногенетичні можливості організму. Зміни вегетативного статусу розглядаються як один із основних донозологічних критеріїв соматичного неблагополуччя. Напруження адаптаційно-компенсаторних механізмів, що виникають при ВД, потребує певних терапевтичних заходів.

Серед вегетативних порушень у дітей найчастіше спостерігаються розлади сердцево-судинної системи, які становлять 1520 %, функціональні порушення травного каналу (у 5090 % дітей зі скаргами на біль у животі не виявляється органічних порушень) і порушення уродинаміки нижніх сечових шляхів нейрогенного генезу, які спостерігаються у 1020 % дітей.

Проте оцінка справжньої поширеності вегетативних дисфункцій у дітей утруднена відсутністю уніфікованої термінології і діагностичних підходів. Складна термінологія призводить до неправильного вживання термінів, серйозних помилок у розпізнаванні хвороб, їх статистичному обліку і визначенні епідеміологічних закономірностей.

Упродовж тривалого часу вегетативні порушення позначалися численними термінами: "вегетативно-судинна дистонія", "нейроциркуляторна дистонія", вегетативний невроз", "дизвегетоз", "вегетативна дизрегуляція", "вегетопатія", "ангіоневроз", "вазомоторний невроз" та ін. Причому ці терміни вживалися як синоніми.

Відомий вегетолог проф. О. М. Вейн (1989) вважає, що для позначення розладів вегетативної регуляції найбільш вдалим є термін "вегетативна дистонія". Причому він посилається на те, що нібито для патології і фізіології ВНС традиційними є такі терміни, як ваготонія, симпатикотонія чи амфотонія.

М. К. Боголепов (1954) запропонував термін "дистонія" замінити на термін "дисфункція". У цьому плані його активно підтримав В. А. Смирнов (1985), який вважає термін "вегетативна дисфункція" більш вдалим і доцільним. На його думку, у хворих ВД виявляється різноманітна симптоматика переважно вегетативного характеру з боку патологічно змінених тканин організму і особливо внутрішніх органів. При цьому В. А. Смирнов (1985) вважає, що термінами "вегетативна дистонія", ВСД, НЦД користуватися недоцільно, оскільки у багатьох хворих відсутні значні зміни тонусу судин.

Але, на наш погляд, перш за все необхідно чітко визначити: вегетативні дисфункції це самостійна нозологічна форма чи синдром? Із цього питання в літературі наявні різні точки зору. Ряд дослідників (В. І. Маколкін, С. А. Абакумов, 1985; Г. М. Покалев, В. Д. Трошин, 1986) вважають, що це самостійне захворювання, інші (О. М. Вейн і співавт., 1981; Н. О. Бєлоконь, М. Б. Кубергер, 1987) розглядають його як синдром, який виникає при багатьох видах патології, що зв'язано з термінологічною плутаниною і різними уявленнями, які вкладаються у зазначені терміни.

О. М. Вейн (1989) називає вегетативну дистонію синдромом тому, що, як правило, у дорослих вегетативні розлади є вторинними проявами стосовно різних форм патології. Зокрема, автор розглядає синдром вегетативної дистонії як прояв органічних соматичних захворювань (ГХ, ІХС, бронхіальна астма, цукровий діабет, гіпотиреоз тощо), органічних захворювань нервової системи, професійних захворювань, неврозів, психічних розладів, а також як результат впливу сімейно-спадкових факторів, стресових ситуацій та гормональних зрушень.

Аналогічну точку зору мають Н. О. Бєлоконь і співавт. (1986). Вони вважають ВД у дітей не нозологічною формою захворювання (за винятком, вірогідно, спадкової форми), а результатом пошкодження різних структур головного і/або спинного мозку.

Безумовно, ВНС бере участь у патогенезі та формуванні зазначених груп захворювань, але їх не можна розглядати як вегетопатологію. Ураження ВНС при цих захворюваннях є лише одним з їх проявів, причому далеко не головним. Саме така точка зору на цю проблему притаманна Г. І. Маркелову (1948), Д. Н. Вайсфельду (1989) та ін.

Аналітичний огляд літератури і наявний клінічний досвід дозволяють нам вважати, що чітко окреслена клінічна картина вегетативних дисфункцій у дітей, спільність патогенетичних механізмів, які призводять до порушень вегетативної нервової системи, є основою для їх виділення як самостійної нозологічної форми, а найбільш виправданим і вдалим є термін «вегетативна дисфункція».

Для характеристики вегетативної дисфункції як нозологічної форми можна навести таке визначення.

Вегетативна дисфункція це захворювання організму, що характеризується симптомокомплексом розладу психоемоційної, сенсомоторної і вегетативної активності, пов'язане з надсегментарними і сегментарними порушеннями вегетативної регуляції діяльності різних органів і систем.

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ВЕГЕТАТИВНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
Вегетативна нервова система (ВНС) відділ нервової системи, який контролює і регулює роботу всіх внутрішніх органів, сприяючи підтримці відносної рівноваги внутрішнього середовища організму. Інша назва ВНС автономна нервова система, оскільки її діяльність не підвладна волі і контролю свідомості людини. ВНС бере участь у регуляції багатьох біохімічних і фізіологічних процесів, наприклад, підтримує нормальну температуру тіла, оптимальний рівень артеріального тиску, відповідає за процеси травлення, сечоутворення, за діяльність серцево-судинної, ендокринної, імунної систем тощо. До основних відділів ВНС відносять симпатичний і парасимпатичний. Активність цих відділів найчастіше має протилежно спрямовану дію: симпатичний відділ ВНС відповідає за розслаблення мускулатури травного тракту, сечового міхура, бронхів, почастішання серцебиття і посилення скорочень серця, звуження більшості артерій і вен організму; парасимпатичний відділ ВНС, навпаки, відповідає за скорочення мускулатури травного тракту, що призводить до посилення його моторики, збільшення секреції травних залоз. Також активізується діяльність інших залоз організму (слинних, слізних), сповільнюються і ослаблюються скорочення серця, розширюються артерії і вени життєво важливих органів, забезпечуючи більший приплив крові.

Отже, симпатична нервова система сприяє швидкій мобілізації енергії та адаптації організму до постійно мінливих умов зовнішнього середовища. Через адренергічні структури вона забезпечує соматовегетативну кореляцію в різних проявах діяльності організму, зокрема у поведінкових актах, у процесах фізичної і розумової праці. Це в основному ерготропна система, пов'язана з катаболічними (дисимілятивними) процесами.

Парасимпатична НС ще називається "стресовою", тому що регламентує реакції людини в екстрених випадках і при станах, що становлять загрозу для життя. Вона, навпаки, сприяє забезпеченню сталості внутрішнього середовища, керує процесами відновлення, зазнаних організмом втрат енергії і поживних речовин, підвищує активність асимілятивних процесів. Особливо важливу роль вона відіграє в регуляції травлення і деяких фаз сну. Це трофотропна система, пов’язана з анаболічними (асимілятивними) функціями.

Крім того, у деяких органах (кишечник, сечовий міхур) існує власна система нервової регуляції (як правило, представлена нервовими сплетеннями), яку відносять до метасимпатичного відділу ВНС. Запропоноване свого часу Дж. Н. Ленглі положення про існування поряд із симпатичною і парасимпатичною НС так званої метасимпатичної на сьогодні вважається експериментально доведеним.

ВНС функціонує у тісному контакті з ендокринною системою, з гуморальними факторами, нейротрансмітерами, електролітами і метаболітами, утворюючи з ними досить складний комплекс, який забезпечує цілісність організму, сталість його внутрішнього середовища (гомеостаз). Між вегетативною і соматичною НС існує тісний взаємозв’язок. У складі черепних і спинномозкових нервів знаходяться волокна ВНС, основною морфологічною одиницею якої, як і соматичної, є нейрон, а основною функціональною одиницею рефлекторна дуга.

У структурі ВНС розрізняють сегментарний і надсегментарний відділи. До першого відносять периферичні вегетативні нерви і сплетення, вегетативні ганглії, бічні роги спинного мозку, ядра вегетативних нервів у стовбурі мозку.

Сегментарний відділ представлений у стовбурі головного і спинного мозку чотирма окремими групами клітин:

1) мезенцефалічною (парасимпатичною);

2) бульбарною (парасимпатичною);

3) тораколюмбальною (симпатичною) ядра бічних рогів С vш Lш;

4) сакральною (парасимпатичною).


  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка