Невідкладна допомога при гострій лівошлуночковій недостатності




Скачати 69.64 Kb.
Дата конвертації21.04.2016
Розмір69.64 Kb.



Невідкладна допомога при гострій лівошлуночковій недостатності


ВИЗНАЧЕННЯ. Гостра лівошлуночкова недостатність – клінічний синдром, обумовлений пропотіванням тканинної рідини спочатку в інтерстиціальну тканину легенів (серцева астма), а потім в альвеоли (набряк легенів).

ОСНОВНІ ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ.

Набряк легенів – грізне ускладнення багатьох захворювань, в першу чергу серцево-судинних. Гостре порушення скоротливої здатності міокарду лівого шлуночку веде до того, що він не в змозі перекачати в аорту всю кров, що поступає з лівого передсердя, внаслідок чого розвивається застій крові вище за лівий атріо-вентрикулярний отвір, тобто в лівому передсерді і малому крузі кровообігу. Гостра слабкість лівого шлуночку виникає частіше у хворих інфарктом міокарду і постінфарктним кардіосклерозом, при гіпертонічному кризі, при вадах митри і аортального. У хворих із захворюваннями серцево-судинної системи місцева анестезія з використанням адреналіну може провокувати розвиток гострої лівошлуночкової недостатності. Токсичний набряк легенів може також спостерігатися при гострих отруєннях, пневмонії і деяких інших станах.

КЛІНІЧНА КАРТИНА.

Проявами гострої лівошлуночкової недостатності звичайно є задишка різної вираженості (аж до болісної задухи), утруднення в грудях, нападоподібний кашель (сухий або з відділенням світлої або рожевої пінявої мокроти), положення ортопное (в положенні сидячи з опущеними ногами кров депонується у венах великого круга кровообігу, розвантажується малий круг кровообігу, полегшується дихання). При гострому застої вологі хрипи спочатку можуть не вислуховуватися або визначається мізерна кількість мілкопухирчатих хрипів над нижніми відділами легенів; набухання слизистої дрібних бронхів може супроводжуватися подовженням видиху і появою сухих хрипів над легенями, що вимагає проведення диференціального діагнозу з бронхіальною астмою. Характерний прояв гострої лівошлуночкової недостатності - вологі мілкопухирчасті хрипи: при серцевій астмі вони вислуховуються над задньо-нижніми відділами легенів, при розгорненому набряку легенів - над всією поверхнею легенів і на відстані (дихання, що клекоче). Як правило, визначається тахікардія до 140 - 150 ударів в 1 мін, артеріальний тиск може бути нормальним, підвищеним або зниженим.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ.

Якщо набряк легенів досить важко з чим-небудь спутати, то при серцевій астмі диференціальний діагноз з нападом бронхіальної астми іноді представляє певні складнощі. Важливу роль при цьому виконують анамнестичні дані: для бронхіальної астми характерне виникнення захворювання в молодому, іноді в дитячому віці, наявність в анамнезі хронічного бронхіту, повторних пневмоній; серцева астма частіше виникає в літньому і старечому віці унаслідок органічних захворювань серцево-судинної системи або нирок. При бронхіальній астмі утруднений, подовжений, галасливий видих переважає над вдихом, на відстані чутні свистячі хрипи, кашель супроводжується мізерною, в'язкою, важко відокремлюваною мокротою, при вислухуванні легенів у всіх ділянках визначаються рясні сухі хрипи на фоні ослабленого дихання з різко подовженим видихом. Кашель і відділення мокроти приносить хворому полегшення. Для серцевої астми більш характерне утруднення вдиху; об'єктивно виявляються ознаки застою в малому крузі кровообігу; кашель з відділенням мокроти не покращує самопочуття пацієнта. Аускультативна картина при серцевій астмі як правило мізерніша, не дивлячись на тяжкість стану пацієнта.

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ХВОРИХ.

Гостра лівошлуночкова недостатність є прямим свідченням для екстреної госпіталізації хворого в стаціонар. Медикаментозна терапія повинна бути направлена на зниження збудливості дихального центру і розвантаження малого круга кровообігу і вимагає на догоспітальном етапі участі терапевта або реніматолога. Залежно від основного діагнозу комплекс лікувальних заходів може бути різним.

1. Хворому додають підвищене положення (при невираженій картині застою - підведений головний кінець, при розгорненому набряку легенів - сидяче положення із спущеними ногами); ці заходи не виконують при вираженій артеріальній гіпотензії. З метою депонування крові на периферії і розвантаження малого круга кровообігу при нормальному або підвищеному ПЕКЛО сублінгвально застосовують венозні вазоділататори - нітрогліцерин в дозі 0,5 мг або 0,4 -1,25 мг у вигляді аерозоля кожні 10 мін або ізосорбіду-дінитрат 5-10 мг в таблетках або 1,25-2,5 мг у вигляді спрея однократно. Протипоказаннями до вживання нітратів є алергічна реакція на них в анамнезі; виражена гіпотензія, некоригована гіповолемія (систолічний АТ нижче 100 мл рт.ст., діастола - нижчі 60 мм рт.ст.); масивна тромбоемболія в систему легеневої артерії без ознак набряку легенів; напад бронхіальної астми, астматичний статус; виражений стеноз ми трального отвору; перешкоди відтоку крові з лівого шлуночку (аортальний стеноз, обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія); інсульт і хронічна церебральна дісциркуляция у стадії декомпенсації; внутрічерепна гіпертензія; виражена анемія; гипертіреоз (зокрема медикаментозний); токсичний набряк легенів; закритоугольная глаукома.

2. Для зменшення явищ застою в легенях при нормальному або підвищеному АТ вдаються до введення сечогінних засобів. Найефективніше внутрішньовенне струменеве введення лазиксу (фуросеміда). При набряку легенів початкову дозу препарату (60-80 мг – 6-8 мл 1% розчину без розведення) швидко збільшують залежно від ефекту попереднього введення, при необхідності вона може бути збільшений до 200 мг. Ефект препарату в перші 30 мін обумовлений його вазоділатуючими властивостями, надалі грає роль діуретичну дію.

3. При гострій лівошлуночковій недостатності необхідне введення наркотичних анальгетиків, оптимально - внутрішньовенне дробне введення морфіну в дозі 2-5 мг з повторним введенням препарату при необхідності через 15 мін (1 мл 1% розчину доводять до 20 мл ізотонічним розчином натрію хлориду і вводять по 4-10 мл). Морфін володіє властивостями венозного вазоділататора і сприяє розвантаженню малого круга кровообігу; крім того, пригнічуючи дихальний центр, він знижує роботу дихальних м'язів, що забезпечує додаткове зменшення навантаження на серці. При порушенні ритму дихання (дихання типа Чейна - Стокса), пригнобленні дихального центру (дихання стає поверхневим, менш частим, хворий приймає нижче положення в ліжку) морфін вводити не слід. Обережність потрібна і в тих випадках, коли характер нападу неясний (не виключена бронхіальна астма).

4. Лікування токсичного набряку легенів включає крім кардіотропної і сечогінної терапії специфічні заходи, направлені проти дії причинного чинника, що викликав напад (наприклад, при отруєнні газоподібними речовинами хворого перш за все виносять з небезпечної зони). Для зменшення підвищеної проникності капілярів легенів внутрішньовенно вводять 60-90 мг преднізолону або інші глюкокортикоїди.


Недостатність правошлуночкова гостра


Гостра правошлуночкова недостатність, як правило, виникає в результаті емболії крупної гілки легеневої артерії, зрідка при обширному інфаркті міжшлуночкової перегородки аневризмою або розривом її.

Вона виявляється значним ціанозом, тахікардією, набуханням шийних вен, різким і хворобливим збільшенням печінки. Виражена симптоматика захворювання, що привело до гострої правошлуночкової недостатності. Тип поразки серця унаслідок захворювання легких або легеневих судин з правошлуночковою недостатністю називається легеневим серцем. По темпу розвитку клінічної картини прийнято розрізняти гострий (протягом декількох годин, днів), підгострий (протягом декількох тижнів, місяців) і хронічний перебіг хвороби (протягом 10 і більше років).

Гостре і підгостре легеневе серце виникає від швидко розвинутого перевантаження правих камер серця.

Клінічна картина гострої правошлуночкової недостатності


При гострому і підгострому легеневому серці на передній план виступають симптоми емболії (тромбоемболії) легеневої артерії або інфаркт-пневмонії: гостро виникаючий тиснучий біль в грудній клітці, задишка, ціаноз, тахікардія, шок. Швидко наростають ознаки правошлуночкової недостатності, набухають шийні вени, збільшується печінка, звично вона болісна.
На ЕКГ мають місце ознаки перевантаження правих відділів серця. На рентгенограмах можуть визначатися ділянки із зменшенням судинного малюнка, зміни, властиві інфаркту легені.
Інфаркт легені частіше спостерігається у важких лежачих хворих, іноді в період деякого розширення режиму, наприклад через 8— 10 днів після важкої операції або пологів. Початковими симптомами звичайно служать раптово плевральні болі (що посилюються при глибокому диханні і кашлі) і кровохаркання, потім приєднуються тахікардія, задишка, ціаноз, лихоманка, помірний лейкоцитоз, що з'являються. Декілька днів опісля можлива невелика жовтяниця. Інфаркт легені часто ускладнюється пневмонією.
Рентгенологічно в типових випадках видна трикутна тінь або множинні затемнення неправильної форми, можливі одностороннє обмеження рухливості діафрагми і випот в плевральному синусі. Інфаркт легені часто протікає атіпічно, будь-яка з вказаних ознак може бути відсутнім. Диференціальний діагноз проводять з плевритом, пневмонією, пневмотораксом, кровохарканням іншої природи.

Лікування гострої правошлуночкової недостатності повинне проводитися з урахуванням характеру основного захворювання, що привело до декомпенсації. Для зменшення притоку крові до правого шлуночку серця слід зробити кровопускання в кількості 400—500 мл. Протипоказанням до кровопускання може служити низький початковий артеріальний тиск. Для поліпшення скоротливої функції серця необхідне вживання кардіотонічних засобів швидкої дії: 0,5 мл 0,05% розчинів строфантину або 1 мл 0,06% розчину корглікону внутрішньовенно повільно на глюкозі або фізіологічному розчині. При неможливості ввести серцеві глікозиди внутрішньовенно, строфантин або корглікон можна ін'єктувати внутрішньом'язово в тій же дозі з 2 мл 2% розчинів новокаїну. Для зменшення тиску в малому колі кровообігу, поліпшення легеневої гемодинаміки одночасно показано введення 5—10 мл 2,4% розчину еуфіліну (діафілін). Еуфіллін може бути введений в одному шприці разом із строфантином або коргліконом. Вживання еуфіліну особливо показано в тих випадках, коли правошлуночкова серцева недостатність розвинулася в результаті важкого затяжного нападу бронхіальної астми. Еуфілін протипоказаний при артеріальній гіпотонії.


Разом з серцевими глікозидами при гострій правошлуночковій серцевій недостатності показано вживання швидко діючих сечогінних, 2 мл (40 мг) лазиксу внутрішньовенно, 1—2 мл новуріту внутрішньом'язево. Достатньо швидко діє лазікс (фуросемід) і при прийомі всередину в дозі 40—80 мг (1—2 таблетки). При поєднанні правошлуночкової недостатності серця з артеріальною гіпотонією та іншими проявами колапсу необхідно застосовувати судинні засоби: кордіамін, камфору, кофеїн, ефедрин, при свідченнях — норадреналін і мезатон.


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка