Обучение ходьбе на протезах нижних конечностей




Скачати 157.75 Kb.
Дата конвертації25.04.2016
Розмір157.75 Kb.


ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ НА ПРОТЕЗАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Внимание!!! К сожалению, практически нереально переучить пациентов (даже если есть возможность), у кого уже выработался собственный, неправильный рисунок ходьбы (причин может быть много).

Поэтому, необходимо уяснить самое главное - как пациент будет учиться с самого начала, вникать в процесс обучения и стараться, так и будет ходить, потом ничего с походкой не сделает!

Обучение ходьбе начинается после осуществления комплекса подготовительных мероприятий, направ­ленных на повышение общего тонуса организма, тренировку усеченных мышц культи и ослабленных мышечных групп, профилактику и устранение тугоподвижности и контрактур в суставах усеченной конечности, тренировку функции равновесия и вес­тибулярного аппарата, координации движений.



Основной задачей обучения пользованию искус­ственной конечностью является выработка нового двигательного стереотипа. Он вырабатывается в ре­зультате образования условно рефлекторных связей, путем тренировки двигательных функций. В процес­се обучения пациент должен освоить элементы шага, выработать координированную, устойчивую и ритмичную походку, закрепить приобретенные навыки ходьбы на протезе.

Обучению ходьбе должно предшествовать ознаком­ление пациента с функциональными возможностями составляющих протез модулей. Пациент обязан чет­ко знать принцип функционирования протеза, работу отдельных его элементов, уметь надевать-снимать протез. Должна быть подобрана вместе с техником-протезистом оптимальная обувь. При использовании слож­ных коленных узлов (с торможением под нагрузкой, с возможностью регулировки скоростей фаз сгибания и разгибания) техник-протезист должен объяснить пациенту доступные для него самостоятельные регу­лировки и их влияние на процесс ходьбы.

Пациент должны понимать особенности его случая протезирования, при необходимости техник-протезист обязан объяснить все непонятные нюансы. В дальнейшем будет работать накопление опыта. Абсолютно во всем пациент не должен и не может разбираться в силу отсутствия этого опыта, но, со временем и при желании, пациент обретет тот необходимый уровень знаний, который необходим именно ему.

Так как каждое протезирование сугубо индивидуально, период обучения естественно может быть различным. Пациент должен это понимать и вдумчиво относиться к собственным возможностям.

В самом начале протезирования пациент должен абсолютно четко определить, чего он хочет добиться и ставить перед собой и техником-протезистом конкретный задачи.
В процессе обучения ходьбе на протезе голени осваиваются специальные приемы сокращения ик­роножной мышцы в фазе переноса и расслабления ее в фазе опоры на протезированную конечность. Кроме этого в фазе опоры обучают сокращению сги­бателей коленного сустава. Сокращение икроножной мышцы в фазе переноса способствует правильному удержанию протеза на культе, расслабление в фазе опоры - улучшению кровообращения культи. При обучении ходьбе на протезе голени разделение на этапы, как это делается после ампутации на уровне бедра, не имеет четких границ. На первом же заня­тии пациент может обучаться параллельно стоянию и ходьбе, так как сохранен коленный сустав, что придает большую устойчивость, уверенность в сво­их возможностях, позволяет легко и быстро освоить управление протезом. Освоение ходьбы на протезе голени возможно в течение нескольких дней.

Обучение пользованию протезом бедра и после вычленения в тазобедренном суставе условно мож­но разделить на три этапа: на первом этапе основ­ное внимание уделяется обучению стоянию; второй этап - переходный от стояния к ходьбе (разучивание и закрепление элементов шага, обучение управле­нию протезом); на третьем этапе основное внима­ние уделяется обучению координированной ходьбе, приближающейся к ходьбе здорового человека.

Каждому из перечисленных этапов соответс­твует группа основных упражнений, способству­ющих выполнению главной задачи этапа и группа упражнений дополнительных, которые повторяют­ся на всех этапах. Сочетание основных и дополни­тельных упражнений характеризуют каждый этап обучения. При вычленении бедра проводятся только те упражнения, которые возможно выполнить, исхо­дя из высокого уровня ампутации.


Первый этап. Начинается со дня получения протеза. Задачи этапа: адаптация тканей культи к приемной гильзе в положении «стоя», обучение стоянию с равномерным распределением массы тела на обе конечности, обучение переносу массы тела с одной конечности на другую, выработка ус­тойчивости на протезированной конечности, тре­нировка мышц таза и культи в статике, устранение контрактур и тугоподвижности в тазобедренном суставе.

Строго обязателен визуальный контроль корпуса (зеркала, подсказки окружающих) - плечи, спина, таз, не смотреть вниз на ноги; дополнительная опора на руки от минимальной (касание пальцами) до требуемой (трость, костыли, ходунки) для выработки четкой вертикализации.


Для решения задач первого этапа применяются следующие упражнения.

  1. Стояние с равномерной опорой на обе нижние ко­нечности.

  2. Перенос массы тела с одной конечности на дру­гую, постепенно увеличивая расстояние между сто­пами.

  3. Перенос массы тела с одной конечности на дру­гую с одновременным отведением неопорной конеч­ности.

  4. Ходьба вправо и влево приставными шагами, с постепенно увеличивающейся шириной шага.

  5. Повороты, наклоны туловища с одновременным переносом веса тела соответственно повороту. Движения выполняются при различном положе­нии рук.

  6. Стояние на протезированной конечности, сги­бание сохраненной конечности в коленном и та­зобедренном суставах. Упражнение выполняется сначала с опорой на трость или у гимнастической стенки, в последующем - без дополнительной опо­ры. Постепенно время стояния увеличивается.

  7. Маховые движения сохранившейся конечностью вперед, назад. Упражнение выполняется с дополни­тельной опорой. При вычленении бедра - отработка маха протезом путем импульсного сгибания таза.

  8. Поднимание половины таза на стороне сохранив­шейся конечности, удерживая равновесие на проте­зированной конечности.

  9. Броски и ловля мячей различного веса. Игра с мячом в положении «стоя». В момент броска или ловли мяча сохранившаяся конечность сгибается, туловище удерживается в вертикальном положении. Внимание акцентируется на разгибании культи.

  10. Статическое напряжение разгибателей культи и ягодичных мышц (3-8 сек) выполняется стоя спи­ной к стенке, пятка искусственной стопы прижата к стенке.

  11. Упражнения на преодоление веса протеза выполня­ются с разной амплитудой и скоростью, в различных исходных положениях. Протезированную конечность удерживать максимально разогнутой 2-3 сек.

  12. Мах протезированной конечностью с целью выра­ботки точных движений. Игры с мячом. Отбивание мяча протезированной конечностью в различных направлениях.

  13. Упражнения, укрепляющие разгибатели культи и направленные на устранение сгибательно-приводящей контрактуры.

  14. Упражнения для тренировки вестибулярного аппарата, сочетающиеся с упражнениями на равно­весие (повороты, наклоны, вращения головы и туло­вища) выполняются в исходных положениях «сидя» и «стоя».

В этот период можно находиться в протезе максимально долго (по возможности), сидеть, стоять. Тренировки должны быть непродолжительными, но частыми. Не рекомендуется давать изнуряющую нагрузку - важен постепенный и плавный набор тонуса мышц всего организма. Кроме того - попытаться понять, что есть опора и эта опора "родная и своя", привыкать психологически.

Критерием перехода ко второму этапу обуче­ния является способность удерживать равновесие на протезированной конечности (при сохранении правильной осанки) в течение 2-3 сек. Длительность первого этапа колеблется от трех до семи дней.
Второй этап. Задачи этого этапа: дальней­шая адаптация тканей культи к приемной гильзе, выработка равновесия в одно- и двуопорной фазах шага, укрепление мышц таза и культи в движении, обучение элементам шага, выработка координиро­ванных движений верхних и нижних конечностей. Упражнения, направленные на выполнение этих за­дач, применяются в различной последовательности, в зависимости от индивидуальных особенностей каждого пациента.

Освоение элементов шага начинается на фоне упражнений первого этапа. Элементы шага вклю­чают: сгибание коленного шарнира, вынос протеза вперед, опору на пятку искусственной стопы, пере­кат с пятки на носок с одновременным переносом массы тела на протез. Четырем элементам шага со­ответствуют четыре фазы шага. В первой фазе сги­бание в коленном шарнире достигается движением культи вперед. Вторая фаза осуществляется за счет дальнейшего выноса культи вперед и достигается полное разгибание коленного шарнира. Переходя к третьей фазе, необходимо опереться на пятку ис­кусственной стопы и при этом выполнить движение культей назад, нажимая на заднюю стенку прием­ной гильзы. В четвертой фазе шага, продолжая опи­раться культей на заднюю стенку приемной гильзы, следует перенести массу тела на протез, совершая одновременно перекат с пятки на носок.

Для решения задач второго этапа используются следующие упражнения:


  1. Обучение сгибанию и разгибанию в коленном шарнире, в сочетании с движениями в тазобедрен­ном суставе, выполняют стоя на сохранившейся конечности. При вычленении выработка силы и ско­рости сгибания тазом, при котором возможно сгиба­ние в коленном шарнире протеза.

  2. Обучение выносу протезированной конечности вперед. Пятку искусственной стопы ставят на опору одновременно с разгибанием в коленном шарнире. При вычленении - отработка момента начального сгибания в коленном шарнире при выставленной вперед сохранной конечности.

  3. Обучение перекату с пятки на носок и обратно (при стоянии на обеих ногах). Внимание фиксиру­ется на разгибании культи при перекате в обоих на­правлениях.

  4. Имитируется ходьба на месте. Поочередно произ­водится сгибание в коленном шарнире и коленном суставе, поднимая пятку, не отрывая носка от пола. Масса тела переносится на опорную конечность. Сначала упражнение выполняется медленно, затем быстрее.

  5. Исходное положение - «одна нога впереди дру­гой» (сначала впереди протезированная конечность, затем - сохранившаяся). Масса тела равномерно распределяется на обе конечности. Пациент покачи­вается вперед и назад, перенося массу тела с одной ноги на другую. Впереди стоящую ногу нагружают с пятки, а сзади стоящую - с носка. Культя прижата к задней стенке приемной гильзы.

  6. Исходное положение - стоя. Шаг сохраненной конечностью вперед. Внимание акцентируется на сохранении равновесия в момент опоры на протези­рованную конечность. Постепенно сохранившую­ся конечность отставляют все дальше назад. Затем делают шаг протезированной конечностью вперед и назад; при этом необходимо обращать внимание на осанку и координацию движений верхних конеч­ностей. Упражнение повторяют 15-20 раз, сначала с дополнительной опорой, позже - без нее.

  7. Исходное положение - стоя. Соединение двух шагов: шага сохраненной и протезированной конеч­ностей. Следует обращать внимание на правильное положение туловища, головы, координацию движе­ний рук.


Ходьба на этом этапе осуществляется только приставным шагом, попеременно. Опора руками на канадские трости или ходунки, трости немного впереди стоп (индивидуально). Опираясь на трости, перенести вес тела на протезный носок и одновременно шагнуть здоровой ногой (длина шага, естественно, должна быть разумной) - корпус весь перемещается вперед без дополнительных скручиваний тазом и загибов. Носок стопы протеза должен четко фиксироваться на полу, перекат через конечность идет именно через носок, а не сбоку, не надо его обходить корпусом. Это позволит понять и запомнить механизм переката через стопу конечности и в дальнейшем уже делать правильно полный перекат: пятка – вся стопа - носок.

Затем протез приставляется к ноге. В протезе бедра дополнительно – проконтролировать замыкание в коленном узле, прочувствовать, что такое и как работает подкосоустойчивость протеза. Опять же - общий контроль положения тела.

Следующий шаг делается протезом вперед, сохранившаяся конечность приставляется, и т.д.

Почему именно приставной шаг? В этот период главное научиться управлять протезом, своим телом, ставить протез туда, куда надо, а не туда, куда ему хочется. Неспешные шаги позволят не запутаться в костылях, руках и ногах, научат согласовывать движения всего тела, плюс - постоянный контроль осанки.

Кроме того, именно здесь надо акцентировать внимание на том, что шаг протезом не должен быть больше, чем шаг здоровой ногой!!! И отсюда, от приставного шага, уже и пойдет основная ходьба.

В противном случае, шаг протезом далеко опережает здоровую ногу: протез закидывается далеко вперед и, так как перекатиться через протез уже никак не получается физически, здоровая нога просто приставляется.

Бывает и возвратно-поступательное движение, чаще с протезами бедра - протез выносится, коленный узел замыкается, зависает над полом, потом ставится на пятку, но уже с перемещением назад. Ходьба отличается ярко выраженными паузами и зависаниями. Из-за этого: нагрузка на здоровую ногу не уменьшается, как должно быть, перекат на ней же не полный (пятка-стопа), толчок носком отсутствует. Хотя именно грамотно работающий толчок носком (в своем движительном единственном роде!) здоровой конечности делает ходьбу правильной и эргономичной.

Следует помнить, каким бы ни был протез и сколько бы он не стоил - это, прежде всего, поставка под тело и возможность снять излишнюю нагрузку на сохранившуюся конечность.
Приставной шаг рекомендуется отрабатывать вместе с повторением упражнений первого этапа до автоматизма. Если этот этап отработан, можно увеличить длину шага протезом сначала на полстопы, а в дальнейшем – нормальный шаг. Но опять же не забывать - длина шага протезом не должна быть больше длины шага здоровой ногой - эргономичность, плавность, эстетичность.

Как только это освоено, все движения правильны, нет раскачек и завалов, можно оставить одну опору и т.д.


В качестве примера можно привести обыкновенный мяч – он катится ровно и без остановок. Того же самого необходимо достичь в конечном итоге и при ходьбе: правая нога – левая нога – правая нога – левая нога (или наоборот) – пятка – стопа – носок – пятка – стопа – носок и т.д.

Перетекание из одного в другое, использовать инерцию, экономить силы и энергию. Как только чего-то не будет - качение мяча превращается в качение кубика - с паузами, с остановками и т.п.


В дальнейшем, каждый пациент уже идет своим путем - по наитию, по возможностям: кто-то так и остается на приставном, кто-то идет дальше - с тростью, вообще без опоры.
Вы должны четко понимать, что на примерках много объясняют и советуют с самого начала, но потом человек уже сам выбирает свою ходьбу и техник-протезист уже меньше акцентирует на этом внимание – как может, так и делает, как хочет, так тому и быть. Если есть потенциал – его используют, в противном случае - достигается определенный уровень и процесс обучения ходьбе завершается.
Длительность второго этапа примерно пять-семь дней. Критерием возможности перехода к тре­тьему этапу обучения является координированное выполнение шаговых движений обеими ногами при сохранении равновесия, правильной осанки и пра­вильного положения таза.
Третий этап. Выработка ритмичной, коор­динированной, устойчивой ходьбы. Задачи этапа: адаптация тканей культи к меняющейся при ходь­бе нагрузке, продолжение тренировки равновесия при ходьбе, обучение ритмичной ходьбе, ходьбе по лестнице, преодолению препятствий, приемам са­моконтроля при ходьбе. Используются упражнения, способствующие решению перечисленных задач, а также упражнения предыдущих этапов.

  1. Ходьба приставными шагами вперед, назад, в стороны, по диагонали. Шаги вперед начинаются с сохранившейся конечности, назад - с протезирован­ной. Постепенно длина шагов увеличивается.

  2. Ходьба приставными шагами вперед: первый шаг сохранившейся конечностью, второй - протезиро­ванной, выставленной впереди здоровой на длину стопы. Шаг протезированной конечностью следует делать меньше шага сохранившейся, так как время выноса протеза больше, а управление движе­нием в коленном шарнире освоено еще недостаточ­но. Постепенно длину шагов увеличивают.

  3. Ходьба с меняющейся по команде ме­тодиста длиной шагов. Следует обращать внимание на плавность движений, правильную осанку, коор­динацию движений рук. Сочетание удлиненных шагов с короткими, тренирует разгибатели культи, способс­твует лучшему освоению управления протезом.

  4. Ходьба с координированными движениями верх­них и нижних конечностей. Такая ходьба помогает устранить излишнее напряжение мышц плечевого пояса, туловища. Ходьба с легкой ротацией плечево­го пояса и туловища с поднятыми руками, опущен­ными руками, с обычными движениями рук.

  5. Ходьба с поднятыми вверх руками, в которых на­ходится палка, мяч. Напряжение мышц туловища препятствует наклону назад, в стороны.

  6. Ходьба скрестным шагом вперед, назад, в сторо­ну. Ходьбу скрестным шагом сочетают с обычной ходьбой. Различные комбинации шаговых движе­ний улучшают управление протезом, укрепляют мышцы культи и туловища.

  7. Ходьба с преодолением препятствий.

  8. Ходьба в ограниченном по ширине пространстве. Разновидностью этого упражнения является ходьба по прямой с закрытыми глазами. Ходьба по дорож­кам специальной учебно-тренировочной площадки.

  9. Ходьба по наклонной плоскости: при спуске протезированная конечность впереди, при подъ­еме - сзади. Начинать обучение следует с малень­ких шагов.

  10. Ходьба по лестнице приставными шагами. Движение вниз начинается с протезированной ко­нечности, вверх - с сохранившейся.

  11. Повороты на месте, при ходьбе приставным ша­гом с опорой на носок одной ноги и пятку другой.

  12. Прыжки на сохранившейся конечности, проте­зированная - отведена вперед и в сторону. Прыжки пружинящие.

  13. Ходьба по пересеченной местности. Для облег­чения можно пользоваться тростью, особенно при ходьбе на большие расстояния.

  14. Обучение элементам самоконтроля при ходьбе. Применяются такие приемы как зрительный конт­роль с помощью зеркал, различные зрительные ори­ентиры, ходьба в брусьях с использованием бруса для контроля за отклонением туловища во фрон­тальной плоскости.

  15. Обучение приемам самостраховки. При ходьбе используются упражнения с внезапной остановкой по сигналу методиста, ходьба в различных направ­лениях, обучение спотыканию протезированной ко­нечностью с последующим пружинящим прыжком на сохранившейся конечности, падению. При угрозе падения вперед руки вытянуть перед собой и упасть на руки. При угрозе падения назад попытаться на­клониться вперед, опустить голову, сохранить рав­новесие или попытаться перевести падение на бок. Упражнения выполняются на матах или другой мяг­кой основе.

Обучение ходьбе считается законченным, когда пациент может пройти на протезе без отдыха 1 - 2 км, без выраженных признаков утомления и каких- либо изменений со стороны культи. Длительность третьего этапа зависит от общего состояния паци­ента, его возраста, качества изготовления протеза, тренированности. Чаще всего он занимает две-три недели.

Деление обучения ходьбе на этапы условно. При хорошей тренированности мышц культи и фи­зической подготовленности, особенно в молодом возрасте, во время занятий могут быть использо­ваны упражнения разных этапов, направленные на разрешение той или иной задачи, сроки освоения протеза могут быть сокращены.
Как показывает практический опыт, четкая выработка стереотипа передвижения устанавлива­ется только к 3-4 месяцам после начала пользова­ния протезом.
Дополнительно. Искусственное обучение ходьбе, коррекция па­тологического стереотипа походки, возможное применение электростимуляции мышц.

Ослабление мускулатуры культи бедра и голе­ни зачастую приводит к невозможности освоения качественной ходьбы на протезе, в результате чего формируется патологическая ходьба (хромота, из­быточные компенсаторные движения туловищем). У инвалидов вследствие боевой травмы, поступающих для первичного протезирования, может наблюдать­ся потеря стереотипа ходьбы в результате тяжелых осложнений, в том числе, последствий черепно-моз­говой травмы. У лиц данной категории наблюдается активный и пассивный дефицит мышечной функ­ции (ДМФ).


В зависимости от уровня ампутации нижней конечности возникает дефицит функций различных мышц. При ходьбе на протезе голени отмечается не­достаточность функции трех основных мышц ниж­ней конечности: усеченной икроножной мышцы, четырехглавой мышцы бедра и большой ягодичной мышцы. ДМФ икроножной мышцы обусловливает неполную динамическую адаптацию культи к при­емной гильзе протеза, что ухудшает опороспособность протезированной конечности и затрудняет ее перенос. ДМФ четырехглавой мышцы бедра и боль­шой ягодичной мышцы уменьшает подкосоустойчивость нижней конечности. Поэтому, при ходьбе на протезе голени показана электростимуляция (ЭС) усеченной икроножной мышцы, а также мышц-разгибателей голени и бед­ра. При этом наиболее существенной является ЭС первой из них.

При ходьбе на протезе бедра наблюдается не­достаточность функции большой и средней ягодич­ных мышц, задней и передней групп мышц бедра. ДМФ ягодичных мышц проявляется при ходьбе уве­личением раскачивания туловища относительно са­гиттальной и фронтальной плоскостей, снижением подкосоустойчивости протезированной конечности, малым углом разгибания в тазобедренном суставе (ТБС), асимметрией движений в сочленениях обе­их ног, ослаблением опорной и толчковой функций протезированной конечности. ДМФ задней груп­пы мышц бедра характеризуется ухудшением ди­намической адаптации культи к приемной гильзе протеза, усилением поршневых движений культи, недостаточной подкосоустойчивостью протезиро­ванной конечности, малым углом разгибания в ТБС, кинематической и динамической асимметрией ходь­бы. ЭС ягодичных мышц и задней группы мышц бедра показана всем инвалидам с культей бедра, в то же время ЭС передней группы мышц бедра лишь тем инвалидам, у которых затруднен перенос проте­за над опорной поверхностью. Кроме того, при силь­ных раскачиваниях туловища некоторым инвалидам может быть рекомендована ЭС крестцово-остистых мышц, а в период обучения ходьбе на протезе при медленной передаче нагрузки с сохранившейся ко­нечности на протезированную - ЭС трехглавой мышцы голени сохранившейся нижней конечности для ускорения этой передачи. В целом необходимо провести 10-15 сеансов ИКД (импульсная коррекция движения) по 30-60минут.





База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка