Оптимізація діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на цукровий діабет 2 типу




Сторінка1/15
Дата конвертації17.04.2016
Розмір2.35 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15


Національна АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «національний ІНСТИТУТ ТЕРАПІЇ імені Л.Т. МАЛОЇ»

На правах рукопису
Фролова-Романюк Еліна Юріївна
УДК 616.329 – 002 –07- 085: 616.379 – 008.64
оптимізація
діагностики та лікування
гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
у хворих на цукровий діабет 2 типу

14.01.02 – внутрішні хвороби

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук




Науковий керівник:

Фадєєнко Галина Дмитрівна,

доктор медичних наук, професор



Харків – 2015



ЗМІСТ


ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 4

ВСТУП 5


РОЗДІЛ І 15

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ 15

Розділ 2 44

Матеріали і методи дослідження 44

Розділ 3 67

ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ герх


У ХВОРИХ із порушенням вуглеводного обміну
НА ТЛІ ЦД 2-ГО типу 67

3.1. Зв’язок стравохідних та позастравохідних проявів ГЕРХ


з наявністю ЦД 2-го типу 67

3.2. Гендерно-вікові особливості перебігу ГЕРХ залежно від наявності ЦД 2-го типу 70

3.3. Зв’язок особливостей перебігу ГЕРХ з особливостями перебігу ЦД 2-го типу та трофологічним статусом хворих 75

Розділ 4 81

ОСОБЛИВОСТІ ЕНДОСКОПІЧНОЇ, РН-метричної
ТА МОРФОЛОГІЧНОЇ КАРТИНИ СТРАВОХОДУ ПРИ ГЕРХ
У ПОЄДНАННІ З ЦД 2-ГО ТИПУ 81

4.1. Особливості ендоскопічної картини слизової оболонки стравоходу при ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу 81

4.2. Особливості морфологічної картини слизової оболонки стравоходу при ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу 88

4.3. Особливості показників рН-метрії слизової оболонки стравоходу при ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу 101

Розділ 5 113

оптимізація ЛІКУВАННЯ ГЕРХ У ХВОРИХ НА ЦД 2-ГО ТИПУ 113

5.1. Динаміка клінічних проявів в процесі лікування у хворих на ГЕРХ залежно від наявності ЦД 2-го типу 113

5.2. Динаміка ендоскопічних проявів в процесі лікування у хворих на ГЕРХ залежно від наявності ЦД 2-го типу 120

5.3. Динаміка гістологічних проявів в процесі лікування у хворих на ГЕРХ залежно від наявності ЦД 2-го типу 128

5.4. Динаміка показників рН-метрії в процесі лікування у хворих на ГЕРХ залежно від наявності ЦД 2-го типу 142

АНаліз і узагальнення результатів дослідження 146

ВИСНОВКИ 162

Практичні рекомендації 165

Список використаних джерел 166

ДОДАТКИ 193

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ





ГЕР



гастроезофагеальний рефлюкс

ГЕРХ



гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

ДІ



довірчий інтервал

ДГР



дуоденогастральний рефлюкс

ДПК



дванадцятипала кишка

ЕНГЕРХ



ендоскопічно негативна ГЕРХ

ІМТ



індекс маси тіла

ІПП



інгібітор протонної помпи

НТС



нижня третина стравоходу

РЕ



рефлюкс-езофагіт

СОШ



слизова оболонка шлунку

цАМФ



циклічний аденозинмонофосфат

ЦД



цукровий діабет

ШКТ



шлунково-кишковий тракт

HbA1c



глікозильований гемоглобін

H. pylori



Helicobacter pylori

OR



відношення ризиків

ВСТУП




Актуальність теми

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) займає важливе місце в структурі загальної захворюваності, являючи собою важливу економічну, соціальну й медичну проблему.

ГЕРХ, як самостійна нозологічна одиниця одержала офіційне визнання у жовтні 1997 р. на міждисциплінарному конгресі гастроентерологів і ендоскопістів в м. Генвалі (Бельгія). Всесвітньою організацією гастроентерологів ГЕРХ визнано захворюванням ХХІ століття, на яке страждає від 20 до 50 % населення різних країн світу. Епідеміологічні дослідження показують, що 7 % дорослого населення Західної Європи та США відчувають печію (основний клінічний симптом ГЕРХ) щодня, 14 % ― не рідше 1 разу на тиждень, 40 % ― не рідше 1 разу на місяць. Це захворювання виявляють у 6-12 % осіб, яким проводиться ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ). За іншими даними, в останні роки частота виявлення ерозивної форми ГЕРХ зросла з 3,1 до 16,0 %. Захворюваність на рефлюкс-езофагіт (РЕ) зростає з віком, причому його ускладнення виявляються, як правило, у хворих старше 50 років [1-3].

В Україні статистична реєстрація ГЕРХ почалась з 2009 року і, на жаль, дані ще не є повними і складають 10 випадків на 1000 населення. Слід зазначити, що реальна поширеність ГЕРХ значно більша: близько 25 % хворих ГЕРХ не звертаються до лікарів, займаються самолікуванням; у частини хворих ГЕРХ є безсимптомною.

За даними світової статистики протягом останніх років, зареєстровані нові досягнення у дослідженні патогенезу ГЕРХ, методів діагностики, лікування ГЕРХ. Розроблені диференційовані схеми лікування загострення захворювання і подальшої підтримуючої терапії [4, 5]. Тому на теперішній час на перший план виходять питання лікування рефрактерних, атипових форм ГЕРХ, та її поєднання з іншими хронічними захворюваннями.

З іншого боку, за останні десятиріччя відзначене істотне збільшення захворюваності на цукровий діабет (ЦД) як у світі, так і на України. У 2000 році кількість хворих на ЦД на земній кулі дорівнювала 171 млн. (2,8 % від загального числа хворих), а через 30 років за прогнозами епідеміологічних досліджень вона зросте більш ніж на 100 % та становитиме 366 млн. осіб (4,4 % від загального числа хворих) [6]. Водночас відзначено, що ці дані не відбивають реальну поширеність захворювання, оскільки далеко не усі хворі облічені. З цієї позиції більш маскованим і тому більш небезпечним відносно віддалених наслідків є ЦД 2-го типу.

Широко відомо, що перебіг ЦД дуже часто ускладнюється розвитком уражень внутрішніх органів. Порушення травної системи зустрічається у 50-60 % хворих на ЦД як 1-го та 2-го типу [7]. У 30-60 % пацієнтів, що мають розлади з боку травної системи, діагностують захворювання шлунку – діабетичний гастростаз. Існують дані щодо можливості діабетичного гастропарезу (гастростазу) понижати рівень життя, впливати на смертність пацієнтів, та чинити великий матеріальний та соціальний збиток [8-11]. Проте на сьогоднішній день майже немає робіт, присвячених вивченню езофагеальних розладів у діабетичних хворих, зокрема хворих на ЦД 2-го типу, тканинної резистентності стравоходу, порушень її функціональної й структурної цілісності, кровопостачанню.

Зіставляючи дані про поширеність ЦД 2-го типу та ГЕРХ, очевидним стає можливість сполучення цих нозологій, особливо серед пацієнтів середнього й літнього віку. А враховуючи, що при ЦД спостерігається неспроможність антирефлюксних механізмів, то наявність у хворого цукрового діабету може призводити до розвитку та обтяжувати перебіг ГЕРХ.

В декількох дослідженнях наведено епідеміологічні дані щодо поширеності ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу, та ступеню езофагіту в залежності від давності та перебігу ЦД. У хворих на ЦД 2-го типу ГЕРХ є одним з часто діагностованих захворювань верхніх відділів ШКТ, її звичний перебіг може ускладнитися формуванням аденокарциноми стравоходу [12-16]. Особливістю перебігу ГЕРХ у пацієнтів з ЦД є малосимптомний або безсимптомний характер, що може бути пов’язаним з наявністю нейропатії [17, 18].

Результати метааналізу виявили факт низької чутливості (29 %) печії як діагностичного критерію ГЕРХ у пацієнтів з незадовільною компенсацією вуглеводного обміну [8]. Недостатньо вивченими є фактори, що сприяють розвитку ГЕРХ і її ускладнень, роль ЦД 2-го типу та ожиріння, оцінюють неоднозначно [19]. Деякі дані є суперечливими – так, у роботі японських дослідників, що проаналізували поширеність ГЕРХ у 813 хворих на ЦД за допомогою шкали QUEST, ГЕРХ позитивно корелювала із жіночою статтю, масою тіла, індексом маси тіла (ІМТ) та глікозильованим гемоглобіном (HbA1c). Негативна кореляція спостерігалась із віком та креатиніном сироватки [20]. У дослідженні інших вчених, з Китаю, навпаки, не було доведено жодного зв’язку із метаболічними чинниками, як то масою тіла та іншими антропометричними даними [21].

Тобто, клінічні дослідження, присвячені вивченню стану стравоходу при поєднанні ГЕРХ і ЦД нечисленні, а результати їх вимагають узагальнення та доповнення. Немає точних даних по частоті, особливостям перебігу ГЕРХ залежно від тривалості ЦД, характеру цукрознижувальної терапії. Багато патогенетичних механізмів формування ГЕРХ при ЦД висвітлені недостатньо. ЦД робить негативний вплив на всі органи, системи організму і, відповідно, на перебіг супутніх захворювань, тому необхідно визначити вплив різних факторів на виникнення ГЕРХ у хворих з поєднанням даної патології з ЦД.

Отже, проведення досліджень, присвячених вивченню особливостей порушень при ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу є доцільним і своєчасним та дозволить розробити рекомендації та підвищити ефективність лікування у даної категорії хворих.



Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційне дослідження виконувалося в рамках науково-дослідної роботи відділу захворювань печінки та шлунково-кишкового тракту ДУ «Національний інститут терапії імені Л. Т. Малої НАМН України» на тему «Розробити способи прогнозування перебігу та розвитку ускладнень гастроезофагеальної рефлюксної хвороби на підставі вивчення рівня гормонів адипоцитарного походження» (номер державної реєстрації – № 0111U001127).



Мета роботи: оптимізація діагностики та лікування ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу на підставі вивчення клініко-ендоскопічних та морфологічних особливостей перебігу кислотозалежного захворювання стравоходу та ступеня компенсації вуглеводного обміну.

Поставлена мета була реалізована шляхом виконання наступних завдань дослідження:



  1. Вивчити особливості клінічної картини ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу; встановити гендерні та вікові особливості стравохідних і позастравохідних проявів ГЕРХ в осіб із супутнім порушенням вуглеводного обміну.

  2. Дослідити особливості клінічних проявів ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го залежно від трофологічного стану та ступеню компенсації вуглеводного обміну.

  3. Провести співставлення ендоскопічної та морфологічної картини слизової оболонки стравоходу у хворих на ГЕРХ залежно від наявності супутнього ЦД 2-го типу та ступеня порушення вуглеводного обміну.

  4. Проаналізувати результати цілодобового рН-моніторування стравоходу у хворих на ГЕРХ та ЦД 2-го типу та порівняти їх з аналогічними показниками у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ.

  5. Оптимізувати схему медикаментозної корекції ГЕРХ у хворих із супутнім ЦД 2-го типу шляхом додавання цитопротектору ребаміпіду; оцінити та порівняти її ефективність зі стандартною схемою лікування ГЕРХ на підставі аналізу динаміки клініко-ендоскопічних, морфологічних і рН-метричних даних.

Об’єкт дослідженняГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу.

Предмет дослідженняанамнестичні, клінічні дані, показники глюкози у плазмі крові натщесерце та після прийому їжі, глікозильованого гемоглобіну (HbA1c); макро- та мікроскопічний стан слизової оболонки стравоходу, показники добової внутрішньостравохідної рН-метрії в динаміці стандартного та оптимізованого лікування.

Методи дослідження:

  • стандартне опитування скарг, анамнезу та анкетування хворих (за допомогою власної модифікації опитувальника GERD Screener, що був удосконалений, доповнений та адаптований до умов вітчизняного фармацевтичного ринку (див. додаток 1));

  • загальноклінічні методи (об’єктивний огляд, антропометрія);

  • лабораторні методи (клінічний та біохімічний аналізи крові, сечі, зокрема оцінка параметрів вуглеводного обміну – глюкоза плазми крові натщесерце та постпрандіальна, HbA1c);

  • інструментальні методи, такі як відеоендоскопія верхніх відділів ШКТ з біопсією слизової оболонки стравоходу та морфологічним дослідженням отриманих біоптатів слизової оболонки стравоходу;

  • добова внутрішньостравохідна рН-метрія з визначенням стандартних параметрів (загального часу, протягом якого рН <4 (%), загального часу, протягом якого рН < 4 при вертикальному положенні тіла пацієнта (%), загальний час, протягом якого рН < 4 при горизонтальному положенні тіла пацієнта (%), загальне число рефлюксів за добу, число рефлюксів тривалістю більш 5 хв., тривалість найбільш вираженого рефлюксу (хв.));

  • статистичний метод – обробка отриманих результатів проводилась на персональному комп’ютері за допомогою пакетів прикладних програм «Microsoft Office Excel 2007» та «SPSS 16.0 for Windows».

Хворих було розподілено на дві групи, 1-а група включала хворих з поєднанням ГЕРХ та ЦД 2-го типу, до складу 2-ї групи увійшли пацієнти з ізольованою ГЕРХ. Усім хворим призначали оптимізовану стандартну терапію, що складалася з інгібітора протонної помпи (ІПП) (пантопразол) та прокінетика (мозаприд). Крім того, хворих із поєднанням ГЕРХ та ЦД 2-го типу рандомізовано розподілили на дві підгрупи, першій з яких додатково призначали цитопротектор ребаміпід. Контроль ефективності терапії здійснювали у двох кінцевих точках – 4 тижні та 12 тижнів, з оцінкою клінічних, ендоскопічних, морфологічних та рН-метричних проявів у динаміці лікування.

Наукова новизна одержаних результатів

Встановлено, що перебіг ГЕРХ у хворих із супутнім ЦД 2-го типу має переважно атиповий перебіг: у клінічній картині захворювання переважають диспепсичні та позастравохідні (кардіалгії, охриплість голосу) скарги, тоді як типові прояви кислотозалежного захворювання стравоходу (печія, відрижка кислим, кислий присмак у роті) зустрічаються вірогідно рідше. За результатами проведеного дослідження вперше визначені вікові та гендерні особливості перебігу ГЕРХ у хворих із порушенням вуглеводного обміну. Доведено, що тривалість захворювання на ЦД 2-го типу та ступінь компенсації вуглеводного обміну майже не впливають на клінічну картину ГЕРХ, за винятком деяких позастравохідних ознак (кардіалгії та тахікардії). Підтверджено, що наявність надлишкової маси тіла та супутнього ожиріння у хворих на ЦД 2-го типу маскує типову симптоматику ГЕРХ та утруднює діагностику кислотозалежного захворювання.

На підставі комплексної оцінки стану слизової оболонки стравоходу доведено, що тривалий анамнез ЦД та погіршення компенсації вуглеводного обміну асоційовані з більш агресивним перебігом ГЕРХ та частим розвитком ерозивного ураження слизової оболонки стравоходу. Уперше встановлено, що у хворих на ГЕРХ та ЦД 2-го типу запальний процес у слизовій стравоходу носить переважно поверхневий характер і обмежений епітеліальним шаром, та супроводжується значними гіперпластичними змінами. Доведене, що хронічна гіперглікемія призводить до дистрофічних змін епітелію стравоходу: атрофії та стоншення слизової оболонки.

Дослідження рН-метричної картини стравоходу у хворих на ЦД 2-го типу дозволило встановити позитивні кореляційні зв’язки між багатьма показниками рН-метрії, з одного боку, та рівнем постпрандіальної глюкози, вмістом глюкози натщесерце, а також концентрацією HbA1c з іншого. Встановлено, що супутнє порушення вуглеводного обміну у хворих на ГЕРХ призводить до появи численних та тривалих рефлюксів, які виникають переважно у нічний час.

Уперше проведений аналіз впливу оптимізованого медикаментозного лікування з додаванням цитопротектору ребаміпіду на перебіг ГЕРХ у хворих із супутнім ЦД 2-го типу; визначений позитивний вплив призначення ребаміпіду на швидкість зникнення клінічних проявів та темпи регенерації слизової оболонки стравоходу за даними ендоскопічного та морфологічного досліджень. Доведена доцільність використання цитопротекторів при лікуванні ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу з поганою компенсацію вуглеводного обміну.

Наукова новизна дослідження підтверджена свідоцтвом на реєстрацію авторського права на твір наукового характеру «Алгоритм раннього виявлення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби» № 26148 від 17.10.2008 року.



Практичне значення одержаних результатів

Переважання атипового та малосимптомного перебігу ГЕРХ у пацієнтів, що страждають на ЦД 2-го типу, стало підґрунтям для проведення регулярного скринінгу кислотозалежного захворювання стравоходу в цієї когорті хворих.

Суттєве підвищення ранньої діагностики ГЕРХ можливе завдяки використанню у практичній діяльності лікарів загальної практики та лікарів-терапевтів, ендокринологів, гастроентерологів опитувальника «Алгоритм раннього виявлення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби» Рекомендоване проведення рН-метричного та ендоскопічного дослідження стравоходу у хворих на ЦД 2-го типу при появі диспепсичних (нудота, відрижка їжею) та атипових (кардіалгія, тахікардія) симптомів ГЕРХ.

Оптимізована схема стандартної медикаментозної терапії ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу шляхом додавання цитопротектору ребаміпіду, що дозволяє покращити ефективність лікування кислотозалежного захворювання стравоходу та наблизити їх до результатів лікування хворих з ізольованою ГЕРХ.

Рекомендовано проводити оцінку клінічної та ендоскопічної ефективності оптимізованої терапії ГЕРХ, відповідно, через 4 та 12 тижнів у зв’язку з повільною динамікою зникнення симптомів та неспішною регенерацію слизової оболонки стравоходу у хворих із супутнім ЦД 2-го типу.

Результати дисертаційної роботи впроваджені в практичну роботу Херсонської обласної клінічної лікарні (акт впровадження від 26.09.2007), Харківської обласної дитячої клінічної лікарні (акт впровадження від 26.09.2007), Харківської міської клінічної лікарні № 8 (акт впровадження від 26.09.2007), Центра первинної медико-санітарної допомоги Дергачівського району Харківської області  (акт впровадження від 26.09.2007).

Особистий внесок здобувача

Здобувачем самостійно визначено мету та завдання дослідження, розроблено дизайн дослідження, проведено відбір тематичних хворих і сформовані групи пацієнтів; розроблено карти обстеження хворих, проведено клініко-інструментальні то морфологічні дослідження. Впроваджена модифікована методика анкетування хворих на ГЕРХ. Здійснена первинна обробка результатів клінічних, біохімічних та інструментальних методів дослідження, проаналізовані результати лікування хворих на ГЕРХ при поєднанні її з ЦД 2-го типу; сформована комп’ютерна база даних обстежених пацієнтів, проведена статистична обробка отриманих результатів, надано клінічне тлумачення отриманих даних. Особисто здобувачем написані й оформлені всі розділи дисертаційної роботи, сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації, забезпечене впровадження в клінічну практику результатів дослідження, здійснене відображення основних положень дисертації на наукових конференціях.



Апробація результатів дисертації

Основні результати дисертації доповідались та обговорювались на наступних конференціях: науково-практична конференція «Щорічні терапевтичні читання присвячені 30-річчю зі дня заснування ДУ “Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України”, м. Харків (15-16 квітня 2010 р.), науково-практична конференція «Медична наука і клінічна практика: минуле, сьогодення, майбутнє, присвячена 15-річчю харківського медичного товариства», м. Харків (20 жовтня 2011 р.), науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід – ключ до успішної терапевтичної науки та практики», м. Харків (18 жовтня 2012 р.), науково-практична конференція «Міждисциплінарні аспекти цукрового діабету», м. Харків (11 вересня 2014 р.). Крім цього, основні положення дисертаційної роботи неодноразово доповідались на засіданнях наукових товариств: засіданні наукового товариства гастроентерологів м. Харкова (14 січня 2011 р.) та наукового товариства терапевтів м. Харкова (27 березня 2012 р.). Здобувач представив основні результаті своєї наукової праці на on-line конференції «Вебінар молодих вчених», що проводився на базі ДУ “Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України”, м. Харків (28 січня 2014 р.).



Публікації

За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, в тому числі 6 статей у фахових виданнях, рекомендованих МОН України (з них 5 праць написано у моноавторстві), 1 зарубіжна, 7 тез у збірниках матеріалів науково-практичних конференцій, 1 свідоцтво на твір наукового характеру.



Структура та обсяг дисертації

Дисертація написана українською мовою на 194 сторінках друкованого тексту, з них 166 сторінок займає основний зміст. Робота містить перелік умовних скорочень, вступ, 4 розділи власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації, додатки, список використаних джерел. Робота ілюстрована 37 таблицями, 26 рисунками. Список використаних джерел літератури складається з 222 найменувань (на 26 сторінках), з них 125 кирилицею та 97 латиницею.


  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка