Острая ревматическая лихорадка у детей и подростков (лекция)




Скачати 197.34 Kb.
Дата конвертації15.04.2016
Розмір197.34 Kb.
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

(лекция)


Профессор Беляева Л.М.


  • Проблема острой ревматической лихорадки у детей и подростков остается актуальной в настоящее время.

  • В структуре ревматических заболеваний ревматизм по-прежнему занимает одно из первых мест.

  • Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это первая острая атака ревматизма, имеющая свои особенности в детском и подростковом возрасте.

  • Исход и прогноз заболевания зависит от того, как быстро поставлен ребенку диагноз и начато корректное лечение.

  • По данным ВОЗ (1999) распространенность ревматической лихорадки среди детей в различных регионах мира составила 0,3-18,6 на 1000 школьников.

  • Согласно данным того же источника ревматические пороки сердца до сих пор являются основной причиной инвалидности среди лиц молодого возраста.

Согласно современным представлениям –

  • ревматическая лихорадка представляет собой системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся после инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А у лиц, имеющих наследственную предрасположенность.


Этиология и патогенез ОРЛ


  • Этиологическая роль β-гемолитического стрептококка группы А (БГСГА) в развитии острой ревматической лихорадки доказана.

  • прослеживается четкая связь между инфекцией верхних дыхательных путей, вызванных этим возбудителем, и последующим развитием острого ревматизма.

  • Установлено, что стрептококк оказывает разнообразное воздействие на клетки, ткани и функции пораженного организма.

  • Патогенетические механизмы, приводящие к возникновению заболевания, окончательно не выяснены.

  • БГСГА обладает множеством факторов вирулентности, выделяемых этим возбудителем.


Основные факторы вирулентности БГСГА

  • Гиалуроновая кислота

  • М-протеин

  • Липотейховые кислоты

  • Протеиназа

  • Пирогенные (эритрогенные) экзотоксины

  • Дезоксирибонуклеаза В

  • Стрептокиназа

Патогенетическая значимость вышеперечисленных факторов вирулентности при развитии ревматизма неоднородна.

  • В частности, стрептокиназа, эритрогенный токсин, гиалуроновая кислота, стрептолизин-О обладают высокой иммуногенностью и инициируют развитие тяжелых аутоиммунных реакций, вплоть до клинико-морфологических проявлений системного васкулита.

  • С развитием стрептококковой инфекции, особенно массивной, основную роль играет М-протеин клеточной стенки (прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани).

  • Стрептолизин-S не обладает высокой иммуногенностью, но может вызывать стойкую активацию Т-лимфоцитов.

  • Косвенным подтверждением значения стрептококковой инфекции при ревматизме считается обнаружение у большинства больных различных противострептококковых антител: антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антидезоксирибонуклеазы и др.




  • Для инициации ревматического процесса БГСГА должен локализоваться обязательно в носоглотке и региональных лимфоузлах. Это объясняется рядом факторов:

  • избирательной тропностью стрептококка к эпителию слизистой носоглотки;

  • специфическими особенностями иммунологического ответа на локализацию стрептококковой инфекции в носоглотке;

  • наличием непосредственной связи слизистой оболочки верхних дыхательных путей и лимфоидных образований кольца Вальдейера по лимфатическим путям с оболочками сердца.

  • Для развития заболевания одного стрептококкового воздействия недостаточно.

  • Для этого нужна особая, индивидуальная гипериммунная реакция организма на антигены, продуцируемые стрептококком, т.е. наличие механизма длительного удержания стрептококка группы А, что обусловливает его носительство.

  • Известно, что дети до 4-5 лет ревматизмом не болеют, так как этот механизм у них отсутствует.

  • У детей старше 4-5 лет при повторных встречах со стрептококковой инфекцией на слизистой оболочке носоглотки появляются рецепторы для фиксации стрептококка.

  • Этот феномен имеет высокую степень генетической детерминированности и является одним из факторов, подтверждающих наследственную предрасположенность к ревматизму

  • В качестве генетических маркеров предрасположения к ОРЛ особая роль отводится антигенам системы гистосовместимости HLA

  • Гетерогенность распределения HLA-антигенов у пациентов позволяет прогнозировать различные формы и варианты течения ревматизма

  • При острой ревматической лихорадке у детей обнаруживаются антигены гистосовместимости HLA – B7, B35, Cw4.

  • Для больных с недостаточностью митрального клапана характерно носительство HLA – A2 и B7;

  • Для пациентов с недостаточностью аортального клапана – HLA – B7.

  • По механизмам развития ОРЛ является аутоиммунным заболеванием.

  • Инициатором воспаления являются иммунные реакции, возникающие в результате перекрестного реагирования антител, направленных на компоненты и факторы стрептококка, с антигенами тканевых структур макроорганизма.

  • При этом - основной «мишенью» аутоантител является миокард


Иммунологические проявления ОРЛ

Иммунологические проявления воспалительного процесса, развивающиеся у больного, разнообразны и отражают-



  • форму

  • вариант течения и

  • степень активности процесса



Среди них можно выделить общие черты:


  • наличие циркулирующего сердечного антигена и антикардиальных антител;

  • обычно неизмененный уровень комплемента;

  • на высоте активности процесса повышение уровня IgG, IgA и IgM;

  • абсолютное и относительное увеличение В-лимфоцитов;

  • уменьшение общего количества и снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, особенно клона Т-супрессоров;

  • Наличие клинических проявлений кардита со снижением сократительной функции миокарда при выявлении высокого титра антител к стрептолизинам и ряду протеиназ

  • у 60% больных ОРЛ - высокий уровень ЦИК, которые при фиксации в сосудах сердца и его интерстиции ведут к развитию иммунокомплексного кардиального васкулита.

  • ЦИК состоят из стрептококкового антигена (чаще стрептолизин-О) и антител к нему;

  • От степени антигенной активности стрептококка, а также от глубины «дефектов» наследственно обусловленных признаков стрептоаллергического диатеза зависит клинико-морфологический полиморфизм ревматизма:

  • либо это рецидивирующая острая ревматическая лихорадка, редко приводящая к поражению эндокарда,

  • либо уже после первой атаки – хроническая ревматическая болезнь сердца с пороками.


Диагностика ОРЛ
Большие критерии:

  • Кардит

  • Полиартрит

  • Хорея

  • Кольцевидная эритема

  • Подкожные ревматические узелки

Малые критерии

  • Клинические: артралгии, лихорадка

  • Лабораторные: повышенные острофазовые реактанты - СОЭ; СРБ

  • ЭКГ - удлинение интервала Р-Q


Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:

  • Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена

  • Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител

  • Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев - свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ (но только - при наличии подтвержденных данных о перенесенной инфекции, вызванной БГСГА).

Критерии стрептоаллергического диатеза

  • Возраст старше 4-х лет;

  • Наличие хронического тонзиллита или других очагов хронической инфекции;

  • Выделение из зева β-гемолитического стрептококка группы А;

  • Повышение титра АСЛ-О (выше 125 ЕД);

  • Наличие других очагов стрептококковой инфекции (стрептодермия, рожистое воспаление, фурункулез и др.);

  • Длительный субфебрилитет;

  • Отягощение наследственности по хроническому тонзиллиту и ревматизму;

  • Наличие в HLA-системе антигенов В7, В35, Сw4.

Патоморфология ревматизма
Различают 4 стадии развития воспалительного процесса соединительной ткани:

  • мукоидное набухание (обратимая!);

  • фибриноидное набухание;

  • гранулематозная;

  • склеротическая.




  • Цикл развития гранулемы составляет 6-12 месяцев

  • Это соответствует развитию порока клапанов и миокардиосклероза.


Клиническая картина ОРЛ


  • ОРЛ наиболее характерна для детей школьного возраста,

  • Обычно преобладает умеренная и минимальная степень активности воспалительного процесса

  • В последние годы ОРЛ стала несколько чаще развиваться у детей 4 – 6 летнего возраста и у подростков;

  • Как правило, первая атака сопровождается высокой температурой тела, явлениями интоксикации.

  • У большинства детей в анамнезе отмечается перенесенная 2-3 недели назад носоглоточная инфекция (чаще ангина) или скарлатина.

  • Одновременно с повышением температуры тела развиваются явления полиартрита или полиартралгий.

  • У ¼ части больных при первой атаке ревматизма поражение суставов может отсутствовать.


Полиартрит при ОРЛ


  • Имеет доброкачественное течение, однако нередко протекает с сильным болевым синдромом и с нарушением функций суставов в начале болезни (выраженный экссудативный компонент).

  • Поражаются преимущественно крупные и средние суставы.

  • Процесс обычно имеет быстрое обратное развитие при назначении пациенту противовоспалительной терапии.



  • Поражение сердца, выраженное в той или иной степени, наблюдается у всех больных с ОРЛ.

  • Миокардит – самое частое проявление сердечной патологии при острой атаке ревматизма.

  • От степени его выраженности зависит состояние кровообращения.

  • При диффузном миокардите значительно страдает общее состояние больного, появляются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, может развиться недостаточность кровообращения.

  • При УЗИ сердца определяются признаки умеренного снижения сократительной функции миокарда.

  • На ЭКГ – удлинение интервала РQ, признаки нарушения в фазе реполяризации (депрессия сегмента SТ, снижение амплитуды зубца Т, особенно в грудных отведениях).

  • Особое диагностическое значение имеет динамика изменений на ЭКГ.


Эндокардит


  • Он может быть пристеночным, клапанным и тотальным.

  • Последний сопровождается выраженной интоксикацией, высокой СОЭ (выше 30 мм/ч), выраженными воспалительными сдвигами в общем и биохимическом анализах крови.

  • Для клапанного эндокардита типично появление аускультативного шума «дующего характера».

  • Чаще поражается митральный клапан, тогда аускультативно может выслушиваться систолический шум (дующий, с хордальным «писком») в V точке и с эпицентром над верхушкой сердца.

  • При поражении аортального клапана выслушивается диастолический шум над точкой проекции клапана аорты (II-ое межреберье справа у края грудины) и в точке Боткина. Однако не всегда аускультативная картина бывает такой яркой.

  • У 1/3 пациентов поражение митрального и аортального клапанов обнаруживается только при УЗИ сердца.



УЗИ признаки ревматического эндокардита митрального клапана


  • краевое утолщение, рыхлость, «лохматость» створок клапана;

  • ограничение подвижности утолщенной задней створки;

  • наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения;

  • небольшой концевой пролапс (2-4 мм) передней или задней створки.


Признаки вальвулита аортального клапана

  • утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок, что хорошо видно в диастоле из парастернальной позиции и в поперечном сечении,

  • чаще выражено утолщение правой коронарной створки;

  • аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке);

  • высокочастотное трепетание (флатер) передней митральной створки вследствие аортальной регургитации.



  • Перикард вовлекается в процесс при первой атаке ревматизма редко (0,5-1%).

  • При этом аускультативно может выслушиваться шум трения перикарда, нарастает увеличение размеров сердца (перкуторно, рентгенологически, по данным УЗИ сердца).

  • Появляются типичные изменения на ЭКГ: снижение вольтажа зубцов желудочкового комплекса, подъем выше изолинии сегмента SТ, деформация зубца Т.

  • При перикардите обычно нарастает тяжесть состояния, может развиться недостаточность кровообращения.

  • У 7-10% пациентов на коже появляются элементы кольцевидной эритемы;

  • обычно они локализуются над пораженными суставами или на туловище (на спине, груди): они быстро исчезают под влиянием лечения;

  • Вовлечение нервной системы при ревматизме проявляется в виде малой хореи. Встречается у 12-17% больных ревматизмом, чаще страдают девочки.

Начальными проявлениями малой хореи могут быть:

  • быстрота и порывистость движений,

  • затем появляются подергивания мышц лица, рук.

  • Ребенок гримасничает, становится неловким, роняет предметы,

  • у него нарушаются внимание, память, походка, почерк.

Признаки малой хореи



  • непроизвольные дистальные размашистые гиперкинезы;

  • мышечная гипотония;

  • расстройство координации движений.

  • У ребенка с малой хореей всегда нарушаются поведенческие реакции, страдает психоэмоциональная сфера: отмечаются плаксивость, раздражительность, неуживчивость и т.д.

  • Обратное развитие симптомов малой хореи обычно наступает через 1,5-3 месяца.

  • Малая хорея нередко сочетается с поражением сердца.



Диагностические критерии активности ОРЛ
ОРЛ I (минимальной) степени активности:


  • Клинические проявления соответствуют следующим вариантам течения:

-без вовлечения в процесс сердца, но с проявлениями малой хореи;

- изолированный миокардит;

- латентное течение.

  • Рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны и зависят от клинико-анатомической характеристики процесса.

  • ЭКГ признаки поражения миокарда (при наличии миокардита): снижение вольтажа зубцов ЭКГ, атриовентрикулярная блокада I степени, увеличение электрической активности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия.

  • Показатели крови: СОЭ до 20-30 мм/ч, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, γ-глобулины > 20%, СРБ 1-2 плюса, серомукоиды выше 0,21 ед.

  • Серологические тесты: АСЛ-О> 200 ЕД.


ОРЛ II (умеренной) степени активности:


  • Клинические проявления:

поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит);

явления сердечной недостаточности I и IIА степени.



  • Рентгенологические и ультразвуковые проявления: соответствуют клиническим проявлениям.

У пациентов с сердечной недостаточностью рентгенологически выявляется расширение тени сердца в поперечнике, а при УЗИ сердца – снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.

  • ЭКГ признаки миокардита: может быть временное удлинение интервала QТ.

  • Показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч; СРБ 1-3 плюса; α2-глобулины 11-16%; γ-глобулины 21-25%; серомукоиды >0,21 ед.

  • Серологические тесты:

АСЛ-О>400 ЕД.


ОРЛ III степени активности


  • Клинические проявления:

эндомиокардит с явлениями сердечной недостаточности IIБ степени;

панкардит с явлениями сердечной недостаточности IIА и IIБ степени;

ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) и малой хореей с выраженной клинической картиной.


  • Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответствуют клиническим проявлениям.

  • ЭКГ признаки: те же, что и при II степени активности. Может присоединиться мерцание предсердий, политопные экстрасистолы.

  • Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 50 мм/ч; СРБ 3-4 плюса; фибриноген 10 г/л и выше; уровень α2-глобулинов > 15%, γ-глобулинов 23-25% и выше; серомукоиды выше 0,3 ед.

  • Серологические тесты:

титры антистреполизина-О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз.

Диагностические критерии группы риска по формированию пороков сердца


  • Наличие ОРЛ у родственников первой степени родства;

  • Наличие синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС), выявляемого при УЗИ сердца.

  • Синдром ДСТС имеет следующие проявления:

ПМК I-II степени с миксоматозными изменениями створок;

открытое овальное окно;



аневризмы внутрисердечных перегородок; дополнительные аномально расположенные хорды в желудочках.

  • Наличие дополнительных проводниковых путей, определяемых по ЭКГ (синдромы укороченного интервала РQ, WPW, преждевременного парциального возбуждения желудочков и др.);

  • Наличие стрептоаллергического диатеза в анамнезе;

  • Женский пол;

  • Возраст больного до 10 лет;

  • Наличие клапанного эндокардита;

  • Наличие генетических маркеров HLA-системы.

  • Для развития недостаточности митрального клапана – антигенов НLА-А2 и НLА-В7, аортального клапана – НLА-В35.

  • Пациента относят к группе риска

при наличии трех и более диагностических критериев.

  • В случае если ребенок отнесен к группе риска по формированию клапанных пороков сердца, ему необходимо проводить терапию, а затем и профилактику ревматизма по индивидуальному плану.



Особенности течения ОРЛ у подростков


  • У подростков (15-18 лет) чаще, чем у детей, заболевание имеет более тяжелое течение, особенно у девушек в период становления менструальной функции.

  • Это связано с выраженной нейроэндокринной и морфофункциональной перестройкой.

  • У преобладающего большинства подростков при острой ревматической лихорадке развивается суставной синдром, причем в патологический процесс нередко вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп.

  • Обычно преобладает умеренная активность процесса;

  • основным клиническим синдромом является медленно эволюционизирующий ревмокардит, часто (у 60% пациентов) сопровождающийся вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата сердца.

  • Характерным для ревматизма у подростков следует считать более быстрый темп формирования пороков сердца, с относительно высоким удельным весом изолированных аортальных и комбинированных митрально-аортальных пороков после перенесенной ОРЛ.

  • У некоторых подростков формирование пороков сердца является следствием обострения ревматического процесса, развивающегося после отмены бициллино-профилактики, обычно проводимой в течение пяти лет после первой острой атаки ревматизма

  • К особенностям течения ревматизма у подростков следует также отнести относительно высокую частоту церебральной патологии (у ¼ больных) в виде васкулита или различных нервно-психических нарушений.

  • С этим связана сложность ведения подростков с ОРЛ, так как у них нередко встречаются неадекватные реакции на проводимую терапию, несоблюдение режимных моментов, отказ от профилактических мероприятий.

  • Все это способствует тому, что рецидивы ревматизма отмечаются у 15-20% подростков, что значительно чаще, чем у детей.

  • Начавшись в раннем школьном возрасте и протекая весьма доброкачественно, процесс может бурно рецидивировать в подростковом периоде и привести к формированию пороков сердца.



Лечение ОРЛ
Лечение ОРЛ у детей и подростков должно быть:

  • ранним

  • комплексным

  • длительным (3-4 месяца)

  • этапным (стационар, ревматологический реабилитационный центр, диспансерное наблюдение в поликлинике).


I этап.
Стационарное лечение – это основной и самый важный этап терапии. Он включает в себя:

  • создание ребенку соответствующего (индивидуального) лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК;

  • проведение этиопатогенетической медикаментозной терапии;

  • санацию очагов хронической стрептококковой инфекции

  • Пациенту с ОРЛ обязательно назначается постельный режим, его длительность зависит от активности процесса, а также степени поражения сердца и в среднем составляет 1-2 недели.

  • Далее пациент переводится на полупостельный (ему разрешается ходить в туалет, в столовую, на процедуры) и позже на тренирующий режим.

  • Перевод с одного лечебно-двигательного режима на другой осуществляется под контролем клинико-лабораторных показателей и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

  • Со 2-3 недели с момента госпитализации больным назначается индивидуально подобранный комплекс ЛФК

  • Важное значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматриваются ограничение соли.

  • Питание больного с ревматизмом должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли.

  • Важное значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматриваются ограничение соли.

  • Питание больного с ревматизмом должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли.

  • При использовании гормональных препаратов и диуретиков - питание корригируется дополнительным введением продуктов, содержащих калий (изюм, курага, бананы, чернослив, печеный картофель) и липотропные вещества (творог, овсяная каша и др.).


Медикаментозная терапия

Направлена на подавление воспалительного процесса в организме и ликвидацию стрептококковой инфекции.

С противовоспалительной целью при ОРЛ используются:


  • глюкокортикостероиды (ГКС) и

  • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

  • Характер, длительность, выбор средств противовоспалительной терапии зависят от состояния ребенка, степени активности и глубины иммунного воспаления, индивидуальных особенностей пациента (непереносимость ряда препаратов, выраженность их побочных действий и т.д.).

  • ГКС показаны детям при II и III степени активности острой ревматической лихорадки, а также всем пациентам из группы риска по формированию клапанных пороков сердца.

  • Глюкокортикостероидные гормоны назначаются в умеренных дозах:

  • преднизолон из расчета 15-20 мг в сутки детям до 10 лет и 20-25 мг в сутки после 10 лет жизни.

  • ГКС назначаются равномерно в течение дня, при этом последняя доза принимается не позже 18 часов.

  • В среднем полная доза дается пациенту в течение 3-х недель, к этому времени чаще всего уже наблюдается явный терапевтический эффект.

  • При выраженном клапанном эндокардите полная доза преднизолона может назначаться на более длительный период.

  • ГКС отменяются постепенно, начиная с вечерней дозы, обычно рекомендуется отменять по 2,5 мг в 5-7 дней.

  • Курс лечения в среднем составляет 6-8 недель, при тяжелых кардитах – до 10-12 недель.




  • При I степени активности острой ревматической лихорадки в качестве противовоспалительных препаратов назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.

  • Используются диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.), ибупрофен

  • Эти препараты подавляют биосинтез простагландинов, а в низких концентрациях – агрегацию тромбоцитов.

  • Обладают противовоспалительным, аналгезирующим и антипиретическим действием.

  • Их назначают из расчета 2 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема. Курс лечения – 1-1,5 месяца.

  • Возможные побочные реакции: головная боль, аллергические реакции, носовые кровотечения, микрогематурия.

При наличии у пациента признаков сердечной недостаточности дополнительно назначают:



  • сердечные гликозиды: дигоксин из расчета 0,04-0,05 мг/кг. Доза насыщения распределяется на три дня, затем назначается поддерживающая доза (1/5 от дозы насыщения) до снятия клинических симптомов сердечной недостаточности;

  • диуретические средства:

петлевые диуретики – фуросемид: 1-3 мг/кг/сут в течение 2-3 дней;

калийсберегающие – спиронолактон: 3-5 мг/кг/сут в течение 3 недель;



  • кардиотрофные препараты – аспаркам (панангин) по 1 табл. 2-3 раза в день в течение трех недель; по показаниям – в/в курс неотона (креатинина фосфат);

  • антиоксиданты (антиоксикапс, аевит, рыбий жир, эйконол и др.) по 1-2 капс. утром в течение 3-4 недель.


При клинических проявлениях малой хореи дополнительно к основной терапии назначают:

  • ноотропные препараты: пирацетам (ноотропил) – 0,2-0,4 г 2-3 раза в сутки, курс до 2 месяцев;

  • анксиолитики (транквилизаторы): алпразолам (ксанакс) – 0,25 мг 2 раза в сутки, 10-14 дней, или

  • нейролептики: тиоридазин (сонапакс, меллерил) – дошкольникам 10-20 мг/сут, школьникам – 20-30 мг/сут, 10-14 дней.

  • Учитывая стрептококковую этиологию острой ревматической лихорадки, назначается курс антибактериальной терапии в течение 10-14 дней.

  • Чаще всего используются полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс, карбенициллин, амоксициллин, аугментин).

  • Затем больной переводится на лечение бициллином-5, который назначается 1 раз в месяц.



  • При наличии у пациента аллергической реакции на пенициллины, а также при отсутствии к ним чувствительности выделенного из зева стрептококка альтернативой являются макролиды (эритромицин, сумамед, рокситромицин) и цефалоспорины (цефалексин, цефазолин и др.).

  • Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах.




  • Важнейшим компонентом комплексной терапии детей и подростков с ОРЛ является санация очагов стрептококковой инфекции, прежде всего хронического тонзиллита.

  • Консервативная терапия не всегда дает желаемый эффект, поэтому при упорном декомпенсированном варианте течения хронического тонзиллита в дальнейшем показана тонзиллоэктомия

  • Она проводится в подостром периоде заболевания, т.е. не ранее, чем через 3-4 месяца после начала атаки.

II этап предполагает продолжение начатой терапии в условиях местного ревматологического реабилитационного центра.


  • При невозможности обеспечения санаторного лечения пациенту назначается домашний режим и обучение на дому в течение 2-3 месяцев.

  • В санатории детям продолжают проводить антиревматическую терапию – нестероидные противовоспалительные препараты, бициллинопрофилактику.

  • Длительность пребывания в санатории – от 1,5 до 3 месяцев.


III этап.
Это диспансерное наблюдение и дальнейшая противорецидивная терапия, осуществляемая детским ревматологом или участковым педиатром в условиях поликлиники по месту жительства.

  • Диспансерное наблюдение предусматривает продолжение противорецидивной терапии, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышение иммунологической защиты ребенка и санацию хронических очагов инфекции.


Профилактика ОРЛ


  • Первичная профилактика включает два этапа: меры общего плана и борьбу со стрептококковой инфекцией.

  • Меры общего плана, предусматривающие укрепление здоровья детей и подростков: обеспечение правильного физического развития ребенка;

-закаливание с первых месяцев жизни;

-полноценное витаминизированное питание;

-максимальное использование свежего воздуха;

-рациональная физкультура и спорт;

-борьба со скученностью в жилищах, школах, детских учреждениях;

-выполнение широкого комплекса санитарно-гигиенических правил


Меры по борьбе со стрептококковой инфекцией:

  • ранняя диагностика;

  • правильное лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А.

  • Препаратами выбора при стрептококковой инфекции (ангина, обострение хронического тонзиллита, скарлатина) являются полусинтетические пенициллины.

  • Ампициллин, ампиокс, карбенициллин назначают детям дошкольного возраста по 750 тыс. ЕД, школьникам – 1000-1500 тыс. ЕД в сутки в течение 10-14 дней или первые 5 дней с последующим введением

  • бициллина –5 в дозе 750 тыс. – 1500 тыс. ЕД дважды с интервалом 5 дней.

  • При пероральном применении ампициллина (ампиокса) доза для дошкольников составляет 500-750 тыс. ЕД, для школьников – 1000-1500-2000 тыс. ЕД в сутки;

  • амоксициллин (аугментин) назначается в дозе 40 мг/кг массы в сутки в 3 приема.

  • Для пациентов, страдающих аллергией, а также при отсутствии чувствительности стрептококка к препаратам пенициллинового ряда, приемлемой альтернативой являются эритромицин, сумамед, рокситромицин.

  • Другие антибиотики широкого спектра действия, в частности цефалоспорины, также могут эффективно элиминировать стрептококк группы А из верхних дыхательных путей.

  • Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и подростков, перенесших ОРЛ, состоит в регулярном введении бициллина-5 (пенициллина пролонгированного действия).

  • Наиболее оптимальной считается круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно.

  • Пациентам из группы риска по формированию пороков сердца, особенно с наличием антигенов HLA-системы А2 и В7 или В35, бициллин-5 школьникам и подросткам назначают 1 раз в 3 недели в дозе 1500 тыс. ЕД, дошкольникам – 750 тыс. ЕД 1 раз в 10 дней.

  • Для проведения вторичной профилактики ревматической лихорадки используются также пролонгированные антибиотики ретарпен и экстенциллин.

  • Они назначаются 1 раз в месяц детям до 10 лет по 1200 тыс. ЕД, старше 10 лет – 2400 тыс. ЕД.

  • Детям и подросткам, перенесшим первую атаку ревматизма без поражения эндокарда, круглогодичная профилактика должна проводится до 18-20 лет.

  • Пациентам из группы риска по формированию пороков сердца проводится круглогодичная профилактика ревматизма до более старшего возраста (25 -30 лет и более…)


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка