Передракові стани слизової облонки порожнини рота І шкіри обличчя. Класифікація, клінічна характеристика. Доброякісні та злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки. Клінічна картина. Принципи лікування пухлини щелеп І пухлиноподібні




Скачати 141.55 Kb.
Дата конвертації15.04.2016
Розмір141.55 Kb.




ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ СЛИЗОВОЇ ОБЛОНКИ ПОРОЖНИНИ РОТА

І ШКІРИ ОБЛИЧЧЯ.

КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА.

ДОБРОЯКІСНІ ТА ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ. КЛІНІЧНА КАРТИНА. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

ПУХЛИНИ ЩЕЛЕП І ПУХЛИНОПОДІБНІ УТВОРЕННЯ

Усі пухлини можна поділити на доброякісні і злоякісні. Для лікування хворих із новоутворами щелепно-лицевої ділянки в даний час по всій країні при онкологічних дис­пансерах створені спеціальні відділення пухлин голови і шиї. Лише в окремих випадках таких хворих госпіта­лізують у хірургічні стоматологічні відділення.



ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ОДОНТОГЕННОГО ПОХОДЖЕННЯ

Амелобластома. Це одонтогенна епітеліальна пух­лина, зустрічається однаково часто як у чоловіків, так і жінок у віці 20-40 років. Локалізується, звичайно, в діля­нці великих корінних зубів, кута і гілки нижньої щелепи.

Розрізняють кістозну і солідну форми адамантиноми. При локалізації пухлини на нижній щелепі в ділянці її гілки або тіла з’являється потовщення, що поступово збільшується в розмірах і викликає деформацію кістки. Щелепа веретеноподібно надута, відмічається згладженість перехідної складки. Зуби в ділянці ураженнячасто зміщені, рухливі. Пухлина зростає переважно на­зовні. При значному збільшенні розмірів адамантиноми порушується конфігурація обличчя, зменшується об’єм руху у скронево-нижньощелепному суглобі. Шкірні покри­ви над пухлиною не змінюються. Надалі в результаті ви­тончення кістки з’являються ознаки кістозного утворен­ня: "пергаментний хрускіт" і флуктуація при пальпації новоутвору.

При нагноєнні адамантиноми з’являються ознаки за­пального процесу: набряк та інфільтрація м’яких тканин, можливі нориці з гнійними виділеннями.




Характерна для адамантиноми ознака – часті рецидиви після проведеного раніше лікування. У деяких випадках від­значені варіанти злоякісного переродження адамантиноми. У діагностиці пухлини велике значення надають рентге­нологічному дослідженню щелепної кістки. На рентгенограмах виявляється одна або декілька різних за розміром округлих порожнин, відділених кістковими перегородка­ми. На межі зі здоровою кістковою тканиною відмічається вузька зона склерозу (мал. 1). Для підтвердження діагно­зу проводять цитологічне дослідження пунктатів із пух­лини або біопсію з наступним гісто­логічним вивченням препаратів.

Лікування тільки хірургічне. Най­частіше роблять екстирпацію пух­лини або піднадкісткову резекцію ураженого відділу щелепи з насту­пною пластикою гомокістки.



Одонтома. Пухлина являє собою конгломерат різних тканин зуба і пародонта. У перекладі з грецької одонтома означає "пухлина, що складається з зубів".

З’являється одонтома переважно - в період формування постійних убів. Улюблене місце її локалізації – кут нижньої щелепи з прилеглими ділянками тіла і гілки, іноді одонтома зустрічається на верхній ще­лепі в ділянці верхньощелепної пазухи.

Для одонтоми характерний тривалий доброякісний пе­ребіг. Клінічні симптоми пов’язані, зазвичай, з "прорізу­ванням" пухлини. Збільшуючись протягом тривалого часу, одонтома може стоншити щелепну кістку, слизову обо­лонку і нарешті "прорізатися" у порожнину рота. У ре­зультаті утворюється виразка, дно якої нагадує кістко­подібне утворення. По краях виразки виникають підслизові патологічні кишені, у яких затримуються

залишки їжі, слина.



Мал.1. Амелобластома нижної щелепи

Внаслідок цього розвивається вторинний запаль­ний процес оточуючих одонтому м’яких тканин і кістки, з’являються нориці з гнійними виділеннями. Як правило, у ділянці розташування одонтоми відсутні один або два зуби.

Діагноз одонтоми ставлять при виявленні її на рентге­нограмах у вигляді зубоподібного утворення з видозміне­ною коронкою або коренем, не зв’язаного з поруч розта­шованими зубами. Складна одонтома на рентгенограмі визначається як неправильної форми інтенсивна тінь часточкової структури із шипоподібними виступами, що нагадує тутову ягоду. Характерна наявність смуги прояс­нення, що відповідає капсулі між пухлиною і розташова­ною поряд кістковою тканиною.

Лікування хірургічне – видалення пухлини з ретель­ним вискоблюванням капсули.
Епуліс. Це доброякісне новоутворення, назване також надясенником, локалізується на яснах. Епуліс виходить із тканин пародонта і буває трьох видів: фіброматозний, ангіоматозний і гігантоклітинний. Фіброматозний епуліс – це реактивне розростання грануляційної тканини, ангіоматозний – розростання грануляційної і судинної тканини. Гігантоклітинний епуліс є правдивою пухлиною.

Основним моментом у виникненні епулісів вважається хронічна травма зруйнованими зубами, штучними корон ками і погано підігнаними протезами. Епуліси зустрічаю­ться переважно у жінок.

Локалізуються епуліси звичайно в ділянці передніх зубів і премолярів на гребені альвеолярної частини або відростка, частіше з вестибулярного боку. Клінічно фіброматозний й ангіоматозний епуліси – це грибоподібне утворення на більш-менш вираженій ніжці, що іде в періодонт зуба. Звичайно епуліс щільноеластичної консис­тенції, покритий слизовою оболонкою червоного або бу­рого кольору. Ангіоматозний епуліс кровоточить, навіть якщо легко доторкнутися до нього. Ріст епулісів повіль­ний, значно прискорюється в період вагітності. При ве­ликих розмірах епулісу може відзначитися рухливість розташованих поруч зубів.

Рентгенологічно зміни, як правило, не виявляються.



Лікування хірургічне – висічення пухлини з руйну­ванням точки росту. Іноді доводиться видаляти зуби, роз­ташовані в зоні росту епулісу (при значній деструкції кі­сткової тканини альвеоли зуба або при рецидивах після перенесених нерадикальних операцій).
Цементома. Це рідка одонтогенна пухлина, яка роз­вивається з грубоволокнистої тканини, подібної цементо­ві зуба. Деякі автори відносять цементому до простих не­повних одонтом. Зустрічається цементома переважно в жінок і локалізується на нижній щелепі, в ділянці тіла і кута.

Клінічний перебіг не має особливих симптомів. При огля­ді визначається потовщення щелепної кістки, пальпація якої болюча. В окремих випадках може приєднуватися запальний процес.

Рентгенологічно визначається округла гомогенна тінь в ділянці зуба.

Лікування хірургічне. Необхідно ретельно видалити пухлину. Зуб, пов’язаний із цементомою, також підлягає видаленню.


ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ

Найчастіше зустрічаються злоякісні новоутворення нижньої щелепи, верхньої щелепи, язика і нижньої губи.



ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Серед пухлин нижньої щелепи найчастіше діагносту­ються рак і саркома.



Рак нижньої щелепи. У більшості випадків він буває вторинним, проростаючи зі слизової оболонки ясен і роз­повсюджуючись на альвеолярну частину або відросток. У тих випадках, коли рак розвивається в товщі нижньоще­лепної кістки, його називають "центральним". При цій формі раку прилеглі до нижньої щелепи тканини утягу­ються в пухлинний процес лише після руйнування кор­тикальної пластинки кістки.

Залежно від вихідної точки росту клінічні прояви раку нижньої щелепи різні.

При "центральному" раку першим симптомом є стрі­ляючий біль у ділянці інтактних зубів, що часто є приво­дом для видалення зуба. Характерно, що альвеола не гоїться, у ній з’являються пухлинні грануляції. У випад­ку стискання пухлиною нижньощелепного нерва хворі скаржаться на оніміння половини нижньої губи на боці ураження. Іноді першою ознакою "центрального" раку є розхитаність зубів, згодом виявляється деформація ниж­ньої щелепи, особливо яскраво виражена при локаліза­ції пухлини в підборідній ділянці.

При вторинному раку нижньої щелепи в альвеолярній частині визначається виразка зі щільними підритими кра­ями і некротичним дном. Невдовзі приєднується вторин­не запалення, ракова пухлина починає розпадатися з характерним гнильним запахом. Пальпація пухлини різ­ко болюча. Нерідко виникають кровотечі з виразки. При локалізації пухлини в ретромолярній ділянці в процес утягуються жувальний і внутрішній крилоподібний м’я­зи, розвивається запальний процес і стійке зведення щелеп. Пухлина проростає тіло і гілку нижньої щелепи, поширюється на дно порожнини рота, з’являється інтен­сивно ниючий або стріляючий біль. Розжовування їжі стає затрудненим і болючим. Розвивається кахексія і хворі вмирають.

Метастази при раку нижньої щелепи уражають пере­важно підщелепні і шийні лімфатичні вузли і розвиваю­ться набагато раніше, ніж при раку верхньої щелепи.
Саркома нижньої щелепи. Для саркоми нижньої ще­лепи характерні швидший порівняно з раковою пухли­ною ріст, виражена деформація щелепної кістки. Відмі­чається раннє розхитування зубів. На відміну від раку, тривалий час не настає виразка пухлини.

При рентгенографічному дослідженні нижньої щелепи наявність злоякісної пухлини виявляється більш-менш вираженою деструкцією кісткової тканини.

Велику допомогу в діагностиці робить цитологічне до­слідження пунктату або зішкрібання з пухлин, у яких виявляються атипові клітини.

Лікування злоякісних пухлин. Залежно від стадії при­значають комбіноване лікування. Воно може бути ради­кальним, паліативним і симптоматичним; проводиться в стаціонарі. Попередньо необхідно провести ретельну са­націю порожнини рота, зняти металеві коронки. На пер­шому етапі лікування роблять променеву терапію на ді­лянку первинного осередку і реґіонарних метастазів. Через 2-3 тижні після стихання реакції на променеве лікування переходять до другого етапу. Він полягає в резекції з порушенням безперервності або екзартикуляції ураже­ної половини нижньої щелепи з прилеглими м’якими тка­нинами й одномоментному фасціально-футлярному висі­ченню клітковини шиї на боці ураження разом із підщелепною слинною залозою і метастатичними лімфатичними вузлами. В окремих випадках, при наявності великих обмежено рухливих метастазів, показана опе­рація Крайла, хіміотерапія.

РАК ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Злоякісні пухлини верхньої щелепи становлять 1-2 % від числа всіх новоутворень, що зустрічаються в люди­ни. Вихідною точкою росту найчастіше є слизова обо­лонка верхньощелепної пазухи, порожнини носа, клі­тин решіткового лабіринту, альвеолярного і піднебінного відростків.

За характером процесу основна маса пухлин – це різ­ні види раку, однак нерідко і саркоми.

Клінічна картина раку верхньої щелепи залежить від локалізації і напрямку росту. Рак, що розвивається у вер­хньощелепній пазусі, у початкові стадії може перебігати безсимптомно. Першими скаргами, із якими хворі зверта­ються до лікаря, часто є оніміння окремих ділянок шкіри обличчя, спонтанний біль, гнійні виділення з носа і голов­ний біль. У ряді випадків вони є приводом для встановлен­ня помилкового діагнозу гаймориту, риніту, невриту або невралгії трійчастого нерва і проведення, іноді протягом тривалого часу, безрезультатного лікування.

В міру росту пухлини при локалізації її в передньо-нижньому відділі верхньощелепної пазухи відмічається припухлість щоки, з’являються біль й оніміння в інтакт­них зубах. Альвеолярний відросток товщає, зуби розхи­туються. Після видалення зубів альвеоли не гояться і поступово заповнюються пухлинними масами, покрити­ми некротичним нальотом. Згодом може розвинутися ви­ражена деформація обличчя.

Пухлини, що зростають із задньоверхового відділу пазухи, досить рано проростають нижню стінку очниці, викликають зміщення очного яблука назовні. Хворі скаржаться на рясну сльозотечу, з’являється біль типу не­вралгічного, що іррадіює у лобову і скроневу ділянки.

Новоутворення може проростати в підскроневу і кри­лоподібно піднебінну ямки, з’являється припухлість у скроневій ділянці, обмежується обсяг рухів нижньої ще­лепи.

При ураженні раком внутрішньої стінки верхньо­щелепної пазухи пухлина швидко проростає в порожни­ну носа і за рахунок обтурації пухлинними масами носо­вого ходу і запального процесу в слизовій оболонці на перший план виступають "носові" симптоми: розвиваєть­ся утруднення носового подиху, почуття закладення по­ловини носа, з’являються сморідні слизувато-гнійні, із домішками крові, виділення з ураженої половини носа, нерідко сильні носові кровотечі.

У тих випадках, коли хворі скаржаться на зубний біль, розхитаність зубів, здуття альвеолярного відростка і наявність пухлини на піднебінні, варто зробити припу­щення про ріст пухлини з нижньої стінки верхньощеле­пної пазухи.

Клінічні прояви злоякісної пухлини, що виходить із слизової оболонки піднебінного й альвеолярного відрост­ків верхньої щелепи, аналогічні таким при ракових пух­линах порожнини рота.

У запущених випадках пухлини можуть виходити за межі щелепи, інфільтрувати м’які тканини щоки, поширю­ватися на іншу половину верхньої щелепи, проростати в носоглотку, основу черепа.

Метастази раку верхньої щелепи поширюються набага­то рідше, ніж при злоякісних пухлинах інших органів щелепно-лицевої ділянки, і локалізуються, в основному, в заглоткових і верхніх шийних лімфатичних вузлах.

Діагностика раку верхньої щелепи складна, особливо в початкових стадіях процесу. Велику допомогу роблять результати рино- і фарингоскопії, рентгено- і томогра­фії, рентгенографії з використанням контрастної маси, цитологічного дослідження пунктатів і біопсії пухлини. Риноскопія (передня і задня) дозволяє побачити пухлину у випадках її поширення в порожнину носа і носоглотку. При рентгено- і томографії (пошарове дослідження) можна виявити інтенсивне затемнення верхньощелепної порож­нини. У випадку проростання раковою пухлиною однієї зі стінок пазухи на рентгенограмах визначається деструк­ція кісткової стінки. Рентгенографічне дослідження з ви­користанням контрастної маси дозволяє виявити не­велику за розмірами пухлину. У цих випадках на рентгенограмах – значний дефект наповнення пазухи з чіткими контурами. Для уточнення характеру процесу доцільно робити пункцію верхньощелепної пазухи з на­ступним цитологічним дослідженням пунктату.

При значному розповсюдженні пухлини і виході її за межі кісткових стінок пазухи, проростанні в порожнину носа, носоглотку або порожнину рота необхідне прове­дення біопсії.

Лікування раку верхньої щелепи комбіноване. На пер­шому етапі проводять дистанційну гамма-терапію первин­ного осередку в дозі 50-60 Гр. Через 3-5 тижнів стихання реакцій на променеву терапію роблять другий етап ліку­вання – електрорезекцію верхньої щелепи.

Одночасно з другим етапом або з перервою в 2-3 тиж­ні при наявності регіонарних метастазів проводять ради­кальне висічення клітковини шиї з боку ураження разом із метастатичними вузлами. Після загоєння і повної епіте­лізації кісткових стінок на місце видаленої верхньої ще­лепи виготовляють протез для заміщення дефекту і ство­рення косметичного і функціонального комфорту.



РАК ОРГАНІВ ПОРОЖНИНИ РОТА
Серед злоякісних пухлин органів порожнини рота пер­ше місце за частотою займає рак язика (50-60 %), рідше зустрічається рак слизової оболонки щоки, губи, дна по­рожнини рота, альвеолярного відростка, м’якого і твер­дого піднебіння. Рак органів порожнини рота приблизно в 5-6 разів частіше виявляється в чоловіків, ніж у жінок.

При огляді порожнини рота визначається значний за розмірами інфільтрат, у центрі якого видно глибоку ви­разку, що часто має щілиноподібну форму зі щільним дном і щільними вивернутими краями.

У реґіонарних лімфатичних вузлах підборідної і підще­лепної ділянок і в лімфатичних вузлах шиї з’являються метастази. Характерне перехресне двостороннє метаста­зування. В міру росту пухлини в процес втягуються сусі­дні анатомічні утворення. Так, рак язика поширюється на дно порожнини рота, альвеолярну частину нижньої ще­лепи, передню піднебінну дужку, бічну стінку глотки; рак слизової оболонки щоки втягує в процес гілку ниж­ньої щелепи, жувальні м’язи. Це призводить, у свою чер­гу, до різкого обмеження відкривання рота. Метастатич­ні вузли також прогресивно збільшуються в розмірах, можуть перетворюватись на виразку і розпадатися. Хво­рі, як правило, вмирають від кахексії або кровотечі з великих ерозованих судин.

Для діагностики ракових пухлин органів порожнини рота проводять гістологічне дослідження біоптатів, вивчення зіскрібків і відбитків із ракової виразки і пунктатів метастатичних вузлів.

У випадку залучення в процес кісткових структур зна­чну допомогу надає рентгенологічне дослідження.

Для профілактики розвитку раку органів порожнини рота величезне значення мають своєчасне виявлення і лік­відація несприятливих чинників і передпухлинних захво­рювань. Лікування ракових пухлин проводять комбінованим методом. На першому етапі хворий проходить курс променевої терапії – 45-50 Гр на первинну пухлину і реґіонарні метастази. Через 2-3 тижні проводять другий етап – електрохірургічні висічення первинної пухлини: резекція 1/2 язика, тканин дна порожнини рота, іноді і фрагмента ни­жньої щелепи. При раку слизової оболонки щоки здійсню­ють наскрізну електрорезекцію тканин щоки. Одночасно з видаленням первинного осередку роблять операцію на шляхах реґіонарного метастазування – фасціально-футлярне висічення клітковини шиї разом із лімфатичними і метастатичними вузлами або операцію Крайла. При лока­лізації первинної ракової пухлини в передніх відділах язи­ка і дна порожнини рота, з огляду на можливість перехре­сного двостороннього метастазування, висічення клітковини шиї роблять із двох боків.
Рак нижньої губи. Рак губи становить 7-10 % від усіх новоутворень. В абсолютній більшості випадків уражується нижня губа. Чоловіки мають на рак нижньої губи набагато частіше, ніж жінки. У розвитку захворю­вання велике значення мають фактори схильності: три­валий вплив сонячних променів на осіб, що працюють на відкритому повітрі, паління, особливо трубки або через мундштук, хронічні тріщини, атрофія нижньої губи в старечому віці і т.п.

Клінічний перебіг раку губи різноманітний й у значній мірі визначається попередніми передпухлинними захворю­ваннями.

Виділяють дві основні форми – папілярну і виразкову, а також дві проміжні – бородавчасту й інфільтративну (мал. 2).

Визначені ознаки різних форм початкових стадій раку нижньої губи в міру росту пухлини стираються. Новоутво­рення проростає оточуючі тканини, відбувається руйну­вання нижньої губи з утворенням значного дефекту, че­рез який витікає слина. Приєднується вторинний запальний процес, підсилюється розпад тканин, що супроводжуєть­ся різким гнильним запахом. Ріст пухлини поширюється на м’які тканини щоки, альвеолярну частину і тіло ниж­ньої щелепи. З’являються метастази в підборідних і підще­лепних лімфатичних вузлах. Необхідно пам’ятати, що в зв’язку з наявністю великого чи­сла анастомозів, лімфатичних судин у підслизовому шарі ниж­ньої губи, що направляються в обидві підщелепні ділянки, мета­стази раку нижньої губи можуть виникати як на одному, так і на іншому боці шиї.



Мал. 2.Рак нижньої губи

Для діагностики характеру процесу велике значення мають результати цитологічного методу дослідження відбитків із виразкової поверхні пухлини і гістологічного вивчення біопсійних ділянок новоутворення.



Лікування раку нижньої губи комбіноване. На першому етапі проводять опромінення первинного вогнища, у знач­ному відсотку випадків домагаючись повного лікування. Такий результат можливий на I і II стадіях пухлинного процесу, коли ракова виразка обмежується слизовим і під­слизовим шарами і за розмірами не займає більше поло­вини губи. У подібних випадках поряд із променевою тера­пією можна, з однаковим успіхом, застосовувати хірургічне лікування первинного вогнища – прямокутну (але не кли­ноподібну) резекцію нижньої губи з одночасною пластикою дефекту, що утворився, місцевими тканинами. Одночас­но з хірургічним лікуванням первинної пухлини проводять операцію на шляхах реґіонарного метастазування. Вона полягає в радикальному висіченні клітковини підборідної ділянки піднижньощелепного трикутника і клітковини шиї разом з інтактними і метастатичними лімфатичними вуз­лами. З огляду на перехресний двосторонній характер ме­тастазування висічення шийної клітковини проводять із двох боків. Останнім часом для лікування первинного вог­нища часто використовують кріохірургічний метод, що полягає в руйнуванні ракової пухлини наднизькими тем­пературами.

ПУХЛИНИ СЛИННИХ ЗАЛОЗ

Пухлини слинних залоз становлять 0,5-2,2 % всіх онкологічних захворювань. Як і всі новоутворення, вони поділяються на доброякісні (переважно змішані пухлини) і злоякісні (ціліндрома, рак). Велику групу становлять пухлини, що можуть на різних етапах виявити себе і як доброякісні, і як злоякісні новоутворення. До них відно­сяться мукоепідермоїдна пухлина і деякі інші.

Пухлини слинних залоз зустрічаються звичайно в лю­дей середнього віку, переважно в жінок. Найчастіше вони розвиваються в привушних слинних залозах, рідше – у підщелепних і малих слинних залозах твердого і м’якого піднебіння.

Доброякісні новоутворення становлять переважну біль­шість всіх онкологічних уражень слинних залоз. Найчасті­ше зустрічаються змішані пухлини – 65-90 % усіх пух­лин слинних залоз.



Приблизно у 25 % випадків спостерігається перетво­рення змішаних пухлин у злоякісні. Визначити клінічні прояви цього процесу дуже важко. Звичайно вони є піз­німи симптомами і виникають раптово після тривалого періоду доброякісного перебігу. Для перетворення у злоякісність найбільш типово, коли довгостроково існуюча пухлина раптово починає бурхливо зростати. Нерідко малігнізація настає після 10-30 років існування пухлини. Новоутворення починає швидко збільшуватися в розмі­рах, з’являється біль. У процес втягуються прилеглі тканини і шкіра. Рухливість пухлини обмежується. Змішана пухлина, що перетворилась у злоякісну, нерідко дає метастази в реґіонарні лімфатичні вузли.


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка