Поряд з ураженням лише одного з перелічених вище органів зустрічаються одночасні або послідовні ураження кількох органів. Це комбіновані форми дифтерії




Скачати 85.56 Kb.
Дата конвертації17.04.2016
Розмір85.56 Kb.
Дифтерія — гостра інфекційна хвороба, яка характеризується значною загальною інтоксикацією і місцевим запальним процесом з утворенням фібринозних плівок на слизових оболонках зіва (глотки), носа, гортані, трахеї, бронхів, очей, зовнішніх статевих органів і на пошкодженій шкірі.

Поряд з ураженням лише одного з перелічених вище органів зустрічаються одночасні або послідовні ураження кількох органів. Це комбіновані форми дифтерії.

Етіологія. Збудником дифтерії є дифтерійна паличка. У навколишньому середовищі вона стійка, чутлива до високої температури та дезинфікуючих засобів. Є токсичні та нетоксичні штами дифтерійної палички. Клінічні прояви дифтерії виникають тільки при розмноженні в організмі токсичних дифтерійних паличок. Розрізняють три типи дифтерійних паличок: gravis, mterraedius і mitis. Поряд з дифтерійними паличками існують псевдодифтерійні, які важко відрізнити морфологічно.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хвора на дифтерію людина та бактеріоносій. Найбільш небезпечним джерелом інфекції є хворий на дифтерію, який виділяє в навколишнє середовище значну кількість токсигенних дифтерійних паличок, особливо під час гострого періоду хвороби. Епідеміологічна небезпека дифтерійного бактеріоносія пов'язана з широтою та тривалістю його контактів з оточенням.

Шляхи передачі. Дифтерія — типова повітряно-краплинна інфекція. Проте у зв'язку зі стійкістю збудника буває і контакна передача інфекції: прямий контакт (наприклад, поцілунок) і непрямий (передача збудника через предмети, з якими стикається хворий — посуд, іграшки, інструменти та ін.). Заразитися дифтерією можна і через харчові продукти (наприклад, молоко).

До дифтерії сприйнятливі всі вікові групи, але найчастіше хворіють діти від 1 до 10 років. Останнім часом серед хворих на дифтерію збільшується питома вага дітей старшого шкільного віку та дорослих. Індекс контагіозності при дифтерії становить 0,2 .

Патогенез. У патогенезі дифтерії вирішальне значення має дифтерійний токсин. У ділянці вхідних воріт інфекції відбувається розмноження збудника і виділення токсину. Дифтерійний токсин всмоктується в кров, в результаті чого розвивається токсемія. Токсин, що циркулює, вибірково фіксується окремими тканинами, зумовлюючи ураження серця (м'язових елементів, інтерстиціальної тканини та провідної системи), надниркових залоз (мозкового та коркового шарів), нервової системи (автономних вузлів та симпатичних гангліїв вегетативної нервової системи, мілінових оболонок нервів), нирок (епітелію коркового шару). Дифтерійний токсин, що циркулює, зумовлює також універсальну токсичну капіляропатію. В результаті ураження дифтерійним токсином серця, надниркових залоз, вегетативної нервової системи та капілярів розвивається недостатність кровообігу, ступінь якої відображує тяжкість перебігу дифтерії.

Місцевий дифтерійний процес розвивається так. Токсин на місці його утворення і всмоктування в кров спричинює некроз епітелію та розширення судин, підвищення їхньої проникності з наступним виходом за межі судинного русла ексудату, який багатий на фібриноген. Внаслідок дії тромбокінази, вивільнюваної при некрозі епітелію, фібриноген ексудату перетворюється у фібрин, утворюючи фібринозну плівку. Якщо фібринозна плівка потрапляє на слизові оболонки, вкриті багатошаровим плоским епітелієм, то утворюється щільна плівка, яка пронизує всю товщину слизової оболонки і тісно зв'язана з прилеглою тканиною (дифтєритичне запалення). Якщо фібринозна плівка потрапляє на слизові обояонки, вкриті одношаровим циліндричним епітелієм, то вона нещільно зв'язується із .слизовою оболонкою і легко від неї відділяється (крупозне запалення).

Крупозне запалення буває при дифтерії гортані, трахеї, бронхів. При всіх інших локалізаціях дифтерії спостерігається дифтеритичне запалення. Проникнення токсину по лімфатичних судинах у регіонарні лімфатичні вузли· призводить до їхнього запалення. При токсичній дифтерії, крім-набряку на місці ураження слизової оболонки, розвивається набряк підшкірної основи цієї ділянки, ступінь якого є показником тяжкості дифтерії.

Клініка. Інкубаційний період триває 2 — 10 днів. Залежно від локалиації процесу визначають дифтерію зіва (глотки), носа, гортані, трахеї, бронхів, очей, зовнішніх статевих органів та пошкодженої шкіри. Найчастішою формою дифтерії є дифтерія зіва, або дифтерія глотки — дифтерійна ангіна. Дифтерія зіва поєднується в окремих випадках з дифтерією гортані (комбінована форма) Дифтерія гортані може бути самостійним захворюванням (дифтерійний круп). Дифтерія носа нерідко також поєднується з іншою локалізацією процесу (наприклад, дифтерія носа та зіва, дифтерія носа та гортані і т. ін.). До дифтерії рідкісних локалізацій належить дифтерія очей, вуха, зовнішніх статевих органів, пошкодженої шкіри та пупкової ранки.

Дифтерія зіва (глотки, ротоглотки). Залежно від ступеня загальної інтоксикації та поширення місцевого процесу розрізняють локалізовану, поширену та токсичну дифтерію зіва.

Локалізована дифтерія зіва характеризується помірною інтоксикацією та місцевим запальним процесом, що обмежується ділянкою піднебінних мигдаликів. Хвороба починається нездужанням, втратою апетиту, субфебрильним або фебрильним підвищенням температури тіла, болем при ковтанні, помірним збільшенням дещо болісних піднижньощелепних (тонзилярних) лімфовузлів. Залежно від характеру ураження піднебінних мигдаликів локалізовану дифтерію зіва поділяють на плівчасту, острівцеву і катаральну.

При плівчастій формі локалізованої дифтерії зіва слизова оболонка помірно червона, мигдалики збільшені, на їхній поверхні є білуваті, сірувато-білі або сірі нальоти з гладенькою або дещо хвилястою поверхнею, чітко окресленими краями. Нальоти щільно сидять на прилеглій тканині, важко знімаються шпателем. Зняття нальоту зумовлює кровотечу з ураженої ділянки мигдалика. Якщо знятий наліт помістити у воду кімнатної температури, то він зберігає свою форму, навіть якщо на нього діяти предметом з тупими краями (наприклад, шпателем). Це свідчить про його фібринозний характер. Бактерійний наліт у воді поступово «розчиняється», змінює форму, його легко можна роз'єднати шпателем.

При острівцевій формі локалізованої дифтерії зіва спостерігається щільно зв'язані з поверхнею помірно збільшених і почервонілих мигдаликів острівки нальотів білуватого або білувато-сірого кольору з неправильними обрисами.

При катаральній формі локалізованої дифтерії помірно збільшуються і червоніють мигдалики. Температура тіла субфебрильна або нормальна, симптомів загальної інтоксикації практично немає. Катаральну форму дифтерії зіва можна встановити тільки у разі бактеріологічного обстеження контактних у вогнищах інфекції.

Поширена дифтерія зіва характеризується чіткіше вираженими явищами загальної інтоксикації. З'являються слабкість, анорексія, температура тіла підвищується до фебрильних чисел (38°С і вище), спостерігаються помірний біль у горлі, який іноді значно посилюється під час ковтання, болючість збільшених тонзилярних лімфатичних вузлів. Типовими є фібринозні сірувато-білого або брудно-сірого кольору нальоти, які поширюються за межі мигдаликів — на передні піднебінні дужки, язичок, зрідка на задню стінку глотки. Слизова оболонка зіва помірно червоніє. Набрякає слизова оболонка зіва навколо ділянки ураження нальотами (перифокальний набряк зіва).


Хворі на дифтерію потребують екстреної допомоги і зв’язку з можливістю розвитку важких загальних ускладнень або стенозу у разі гортанний локалізації поразки. Навіть при підозрі на дифтерію хворого необхідно негайно госпіталізувати до інфекційного відділення. В останні роки дорослі хворіють на дифтерію не рідше і більш важко, ніж діти.

Найбільш часто зустрічається дифтерія глотки. Слід пам’ятати, що легкі форми дифтерії глотки можуть протікати під виглядом лакунарній або навіть катаральної ангіни при невисокій або нормальної (у дорослих) температурі тіла. Нальоти на поверхні гиперемировано мигдалини спочатку ніжні, плівчасті, білуваті, легко знімаються, але незабаром вони набувають характерного вигляду: виходять за межі мигдаликів, стають щільними, товстими, сіруватими або жовтуватими. Нальоти важко знімаються, після чого залишається ерозований поверхню. При поширенні дифтерії порушення загального стану хворого більш виражено, плівчасті накладення виявляють також у горлі, носоглотці, іноді в носі, при цьому відзначається порушення носового дихання і сукровичні виділення з носа. Однак частіше відбувається поширення процесу вниз з розвитком справжнього крупа. Виявляється також пастозність підшкірної жирової клітковини шиї.

Токсична форма дифтерії починається як загальне гостре інфекційне захворювання, що протікає з різким підвищенням температури тіла, головним болем, іноді блювотою. Характерна особливість – рання поява набряку в області зіва і м’яких тканин шиї. Шийні лімфатичні вузли також збільшені і болючі. Обличчя бліде, пастозність, відзначаються сукровичні виділення з носа, запах з рота, тріщини на губах, гугнявість. Парези розвиваються в пізніх стадіях захворювання. Геморагічна форма зустрічається рідко і протікає дуже важко.

Діагноз у типових випадках може бути встановлено за клінічній картині, в інших, що складають більшість, необхідно бактеріологічне підтвердження. Найкращим є дослідження знятих нальотів і плівок, при їх відсутності роблять мазки з поверхні мигдалин і з носа (або з гортані при гортанной_локалізаціі). Матеріал з глотки беруть натще, причому до цього не слід полоскати горло. Іноді паличку дифтерії виявляють відразу на підставі тільки бактеріоскопії мазка.

Дифтерія області зіву та глотки слід диференціювати від банальних ангін, флегмонозно ангіни, молочниці, ангіни Симановского – Плаута – Вінцента, некротичних ангін, у тому числі при скарлатині; геморагічну форму потрібно відрізняти від поразок області зіва, пов’язаних із захворюваннями кровотворних органів.

Дифтерія гортані (справжній круп) виникає як ізольоване ураження в основному у дітей ясельного віку і зустрічається рідко. Найчастіше гортань уражається при поширеній формі дифтерії (спадний круп). Спочатку розвивається катаральний ларингіт з порушенням голосу і гавкаючим кашлем. Температура тіла стає субфебрильной. Надалі загальний стан хворого погіршується, розвивається Афоня, кашель стає беззвучним і з’являються ознаки утруднення дихання – інспіраторний стрідор з втягнення поступливим місць грудної клітини. При посиленні стенозу хворий неспокійний, шкіра покрита холодним потом, бліда або ціанотичний, пульс прискорений або аритмічний. Потім поступово наступає стадія асфіксії. Нальоти з’являються спочатку в межах передодня гортані, потім в зоні голосової щілини, що і є основною причиною стенозу. Утворюються плівчасті біло-жовтуваті або сіруваті нальоти, але при легких формах дифтерії гортані вони можуть взагалі не з’являтися.

Діагноз повинен бути підтверджений бактеріологічно, що вдається не завжди. Дифтерія гортані слід диференціювати від помилкового крупа, ларингітів і ларинготрахеїтом вірусної етіології, чужорідних тіл, пухлин, що локалізуються на рівні голосових складок і нижче, заглоткового абсцесу.

Дифтерія носа як самостійна форма зустрічається досить рідко, переважно у дітей молодшого віку. У деяких хворих виявляється тільки клінічна картина катарального риніту. Характерні плівки, після відторгнення або видалення яких залишаються ерозії, утворюються далеко не завжди. У більшості хворих ураження носа одноосібно, що полегшує встановлення діагнозу, який повинен бути підтверджений результатами мікробіологічного дослідження.

Дифтерія носа слід диференціювати від чужорідних тіл, гнійних ріносінуітов, пухлин, сифілісу, туберкульозу.

Особливості дифтерії дихальних шляхів у дорослих. Захворювання часто протікає у важкій формі з розвитком токсичної крупа, спадного в трахею і бронхи. У той же час в початковому періоді воно може носити стертий характер і маскуватися іншими проявами дифтерії, її ускладненнями або патологічними процесами у внутрішніх органах, що ускладнює своєчасне встановлення діагнозу. При крупі у хворих з токсичною формою дифтерії, особливо при низхідному крупі із залученням трахеї (і бронхів), вже в ранні терміни показано накладення Трахеостома, а інтубація недоцільна.

Лікування. При виявленні будь-якої форми дифтерії і навіть лише при підозрі на наявність цього захворювання необхідно негайно почати лікування – введення протидифтерійної сироватки. При важких формах роблять багаторазові ін’єкції до регресування нальотів. Сироватку вводять за методом Безредка: спочатку підшкірно вводять 0,1 мл сироватки, через 30 хв – 0,2 мл і ще через 1 -1,5 год – всю іншу дозу. При локалізованої легкій формі достатньо одноразового введення 10 000-30 000 ME, при поширеній – 40 000 ME, при токсичної формі – до 80 000 ME, при дифтерійно низхідному крупі у дітей – 20 000-30 000 ME сироватки. Дітям до 2 років дозу знижують в 1,5-2 рази.



Хворі крупом потребують кисневої терапії та корекції кислотно-основного стану. Доцільні парентеральне введення кортикостероїдних гормонів (з урахуванням віку хворого) і призначення седативних препаратів, а у зв’язку з частими ускладненнями пневмонією – і антибіотиків. Якщо є стеноз гортані і протягом найближчих годин після початку лікування протидифтерійної сироваткою немає позитивного ефекту, то необхідна інтубація або Трахеостомія.


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка