Практического занятия




Сторінка3/10
Дата конвертації15.04.2016
Розмір1.76 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИС- СЛЕДОВАНИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ, БРОНХОВ И ПИЩЕВОДА

Факультет Лечебно - профилактический

Курс IV

Автор (ы):



1. Гаджимирзаева Р.Г.

2. Гамзатова Э.Г.



Цель занятия:
Углубить знания по анатомии и физиологии гортани, трахеи, бронхов, пищевода, увязав их с топографией органов шеи и средостения. Студенты должны освоить метод непрямой (зеркальной) ларингоскопии, ознакомиться с прямыми методами осмотра — прямой ларингоскопией и трахеобронхоскопией, эзофагоскопией, а также со стробоскопией.
Время: 2 академических часа(90 мин.).
Мотивация темы занятия.

Нарушения нормальных анатомических и функциональных взаимоотно

шений в гортани приводит к развитию различных патологических про-

цессов, проявляющихся прежде всего нарушением дыхания, развитием

стенозов гортани, голосовой дисфункцией, поражением нижележащих дыхательных путей. Инородные тела и травмы пищевода могут привести к серьезным, опасным для жизни осложнениям.

Методические указания

В течение 15 минут проводится тестовый контроль знаний студентами материала по теме. При разборе анатомических особенностей гортани студенты должны усвоить следующее. Локализация многорядного мерцательного и многослойного плоского эпителия в гортани, рыхлая клетчатка в подслизистом слое подскладкового пространства. Функциональный принцип деления внутренних мышц гортани (5 групп) по М. С. Грачевой: суживатели голосовой щели; расширители голосовой щели; мышцы-помощники; мышцы, управляющие движением голосовых складок; мышцы, обеспечивающие подвижность надгортанника. Голосовая щель суживается или расширяется под влиянием сокращения не одной пары мышц, а группы мышц, получающих импульсы из центральной нервной системы к основному суживателю и помощникам или к основному расширителю и помощникам.

Студенты должны обратить внимание на особенности строения трахеи, бронхов, пищевода в связи с прямыми методами исследования. Необходимо знать анатомические особенности гортани и трахеи у детей раннего возраста: узкая желобоватая форма надгортанника, выраженность гортанных желудочков, относительно небольшой просвет между голосовыми складками, наличие рыхлой клетчатки в подслизистом слое подскладкового пространства, малый диаметр трахеи.

Распределение времени:


  1. Выявление отсутствующих (опоздавших)- 5 мин.

  2. Контроль готовности к занятиям( традиционный или программированный).

  3. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя- 55 мин (осмотр друг друга и больных).

  4. Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на следующее занятие. Демонстрация R-снимков.

Оборудование занятия:

Муляжи, таблицы: сагиттальный распил головы и шеи, хрящи, суставы, связки гортани, мышцы гортани, иннервация и кровоснабжение гортани, анестезия верхнегортанного нерва, непрямая ларингоскопия, прямая ларингоскопия, верхняя тра- хеобронхоскопия.

Макропрепараты гортани.

Инструменты и приборы: шпатель с осветителем для прямой ларингоскопии, трахеобронхоэзофагоскопические наборы Мезрина, Брюнингса, дыхательный бронхоскоп.



План занятия:

1)изучение топографии гортани;

2)хрящи, суставы, связки гортани;

3)мышцы гортани (наружные и внутренние);

4)деление гортани на три отдела;

5)Кровоснабжение и иннервация гортани;

6)клиническая анатомия трахеи, бронхов и пищевода;

7)физиология гортани, трахеи, бронхов и пищевода;

8)методики исследования гортани, трахеи, бронхов и пищевода;

Указания к руководству самостоятельной работы студентов:

Демонстрация преподавателя наружного осмотра и пальпации гортани.

Обратить внимание на цвет кожных покровов шеи, конфигурацию и подвижность гортани, в норме крепитация ( хруст). Непрямая ларингоскопия - у взрослых и детей старшего возраста осмотр нижних отделов глотки производится при непрямой (зеркальной) ларингоскопии, с помощью гортанного зеркала (20-30 мм.диаметр.)просят больного открыть рот и с помощью марлевой салфетки фиксируют язык левой рукой, а правой держат гортанное зеркало как « писчее перо». Зеркальную поверхность предварительно нагревают, чтобы не запотевала, контролируя степень подогрева прикосновением металлической плоскости зеркала к тыльной поверхности кисти. Зеркало вводят в полость рта под углом в 45° прикрывая им язычок мягкого неба. Меняя положение зеркала осматриваю нижние отделы глотки ( грушевидные синусы, корень языка, валекулы, надгортанник, голосовые складки - истинные и ложные, черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство. Следует помнить что при непрямой ларингоскопии передние отдела гортани проецируются вверху а стороны при этом не меняются. Больного просят произнести «И» или «Э». В этот момент обе истинные голосовые складки смыкаются и голосовая щель закрывается , при дыхании складки расходятся образуя треугольной формы пространство (голосовую щель), в которой видны кольца трахеи. Обращают внимание на цвет слизистой оболочки ( в норме - розовый), цвет истинных голосовых складок ( в норме - белый) наличие или отсутствие опухолей, инородных тел, язв, отека, налета. В норме при фонации -голос чистый, дыхания свободное. Прямая ларингоскопия: проводится при помощи ларингоскопа, шпатели из трахеобронхоскопа Мезрина. Для выполнения необходимо выпрямить угол между осью полости рта и гортани. Исследование проводят в положении лежа. У детей - без анестезии, шпатель вводят в рот и при достижении корня языка его отдавливают до появления надгортанника. Затем захватывают надгортанник усиливая давление на корень языка, продвигают шпатель до появления в поле зрения всей гортани.

Тестовый и устный опрос студентов по теме на оценку.



В конце преподаватель резюмирует занятие и дает задание по подготовке к следующему занятию.

Контроль усвоения материала

Задание

Эталон

1.Назвать парные и непарные хря-

щи гортани

Парные: черпаловидные, сантори-

ниевые (рожковидные), вризберго

вы (клиновидные).

Непарные: перстневидный, щито-

видный, надгортанник

2.Какие нервы иннервируют гор-

тань (а,б)

а)возвратные,от блуждающего нер

ва,преимуществено двигательные

б)верхнегортанные, преимущест-

вено чувствительные

3.Назовите мышцы расширяющие

и суживающие голосовую щель

Расширяющая:задне-перстнечер-

паловидная,

суживающие:боковые перстнечер-

паловидные, перстнечерпаловид-

ная поперечная, перстнечерпало-

видные косые

4.Какой связкой заполнена щель

между щитовидным и перстневид

ным хрящами. Ее клиническое

значение

Коническая связка.В случаях, уг-

рожающих асфиксией,может быть

произведена операция - коникото

мия

5.Показания к прямой ларингоско

пия

При невозможности произвести

зеркальную ларингоскопию (в ос-

новном, у детей младшего возрас

та), при инородных телах трахеи,

при интубации

6.Анатомо-физиологические осо-

бенности детской гортани

(а,б,в,г)

а)малые абсолютные размеры;

б)более высокое расположение;

в)короткое расстояние от зубов

до гортани;

г)не выраженные рефлексогенные

зоны;

д)рыхлая, быстро отекающая клет

чатка в подслизистом слое под

складочного пространства

7.Функции гортпни (а,б,в)

а)дыхательная;

б)голосообразовательная;

в)защитная

8.Ларингоскопическая картина

(а,б,в,г,д,е,ж)

а)надгортанник;

б)черпаловидные хрящи;

в)черпало-надгортанные складки;

г)ложные голосовые складки;

д)истинные голосовые складки;

е)голсовая щель;

ж)грушевидные синусы

9.Какие существуют разделы гор-

тани

Вестибулярный, средний (истин-

ные голосовые складки), подскла-

дочное пространство

10.Какая функция гортани страда

ет при двустороннем параличе

верхнегортанного нерва (а) и ка-

кие при двустороннем параличе

возвратного нерва (б,в)

а)защитная;

б)дыхательная;

в)голосообразовательная

11.Ситуационная задача: Больной

жалуется на хрипоту после трав-

мы шеи справа. Объективно: ис-

тинные голосовые складки белые,

при дыхании и фонации отмечает-

ся неподвижность правой полови-

ны гортани

Парез правого нижнегортанного

нерва (возвратного)

Литература.

Основная:

1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., ЛучихинЛ.А. Оториноларингология.

М.: ГОЭТАР-Медиа, 2013;

2.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А, Магомедов М.М. Практическая оторино-

Ларингология. М.: ООО «МИА»,2006;

3.БогомильскийМ.Р., Чистяков В.Р. Детская оториноларингология.

М.: «ГЭОТАР», 2008.

Дополнительная:

4.Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. М: Медицина, 1996.

5.Муратов Н.И., Сергеев М.М. Эндоскопия ЛОР органов.Методы иссле

дования слухового и вестибулярного анализаторов. Методические ре

комендации. Краснодар,1989.

6.Гапанович В.Я., Алекасандров В.М. Оториноларингологический атлас. Минск, 1989.

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Дагестанская государственная медицинская академия »

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой

Гаджимирзаев Г.А. (подпись)
«___»_____________20____г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ

ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА. ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ.

МАСТОИДИТ.

Факультет Лечебно - профилактический

Курс IV

Автор (ы):



1. Гаджимирзаева Р.Г.

2. Гамзатова Э.Г.



Цель занятия:

Иметь представление о двух основных формах наружного отита: ограниченной ( фурункул) и диффузной; знать способы удаления серных пробок из слухового прохода. Иметь представление об этиологии, патогенезе, клинике, знать основные клинические проявления ( субъективные и объективные), а также лечение острого гнойного отита, мастоидита. Уметь производить манипуляции, туалет и промывание слухового прохода, введение капель, ушных турунд, приготовление ватодержателей .Ознакомиться с показаниями к антротомии и мастоидотомии и методикой их выполнения.

Уметь назначить рациональную терапию острого среднего отита и своевременно выявить первые признаки его осложнений, прежде всего мастоидит, антрит.




Время: 2 академических часа ( 90мин.)

Мотивация темы занятия.

Острые воспалительные заболевания уха встречаются у лиц разного возраста, весьма распространены и могут быть причиной тугоухости и ряда осложнений. Врач любой специальности в своей повседневной работе встречается с патологией уха, в связи с этим необходимо знать симптомы наружных и средних отитов, тактику и принципы лечения больных с этой патологией; помнить, что наряду с другими факторами в последнее время значительное место занимает грибковое поражение – отомикоз.



Методические указания

В течение 15 минут проводится тестовый контроль знаний студентами теоретического материала по теме. Студентам необходимо усвоить, что существуют различные формы наружного отита: ограниченная (фурункул) и диффузная. Продумать способы лечения. При упорном течении наружного отита особое внимание следует уделить общему состоянию больного (исследование крови на сахар, исследование функции печени и т. д.), учитывать возможность аллергической и грибковой этиологии.

При локализации фурункула на нижней стенке наружного слухового прохода воспалительный процесс может распространиться по санториниевым щелям на околоушную железу. Проводя дифференциальный диагноз, нужно помнить о возможном прорыве гноя в наружный слуховой проход при флегмонозном воспалении околоушной железы и остеомиелите нижней челюсти, что создает ложное впечатление о гнойном воспалении среднего уха.

Обратить внимание на недопустимость удаления серной пробки из уха с помощью пинцета, а также на последствия торопливого и неумелого вмешательства при этом. При промывании уха необходимо учитывать данные анамнеза (гноетечение из уха).

Студент должен усвоить, что для возникновения и течения острого гнойного среднего отита большое значение имеет состояние носа, околоносовых пазух и глотки. Следует учесть, что в возникновении острых отитов определенную роль играет простудный фактор, а при рецидивах — аллергический компонент.

Обратить внимание на особенности течения отитов в детском возрасте и факторы, предопределяющие их: несовершенство регуляторных механизмов, недостаточный местный и общий иммунитет, наличие у детей первого года жизни миксоидной ткани в среднем ухе, относительно толстая барабанная перепонка,сравнительно легкое попадание инфицированного материала через слуховую трубу, высокая заболеваемость острыми респираторными заболеваниями, нерациональное применение антибиотиков. Продумывая лечение острого гнойного воспаления среднего уха, следует помнить о необходимости обеспечения оттока экссудата из барабанной полости, проведения рациональной активной противовоспалительной, гипосенсибилизирующей терапии, использования физиотерапевтических процедур, повышения защитных сил организма. Уточнить показания к парацентезу. Меатотимпанальная новокаиновая анестезия при парацентезе и меатотимпанальная пенициллин-новокаиновая блокада в лечении острого отита.

Разобрать причины мастоидита (антрита), формы его, динамику клинических проявлений и осложнения. Принципы лечения мастоидита. Отметить эффективность меато-тимпанальной новокаиновой блокады с добавлением антибиотиков в комплексном лечении этого заболевания.

При разборе тематических больных преподаватель обучает студентов технике ухода за ухом при гнойном отите (туалет наружного слухового прохода, смазывание его мазями для профилактики дерматитов, введение турунд в ухо, наложение согревающего компресса, применение ушных капель).



Распределение времени:

1.Выявление отсутствующих - 5 мин.

2.Контроль готовности к занятиям, выявление уровня знаний об эпидемиологии острого гнойного среднего отита, клинических проявлениях, стадии течения, длительность, исходы) этого заболевания, в том числе особенности течения среднего отита у детей.- 1 час.

3.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя - 55 мин.

4.Резюме преподавателя проведенного занятия и задание на следующее,занятие.
Оборудование занятия:

1.Материалы по программированному контролю.

2.Ситуационные задачи по теме занятия.

3.История болезни и сам пациент с острым гнойным средним отитом.

4.Схемы и таблицы по острым гнойным средним отитом.

5.Муляж для демонстрации топографии среднего уха.

6.Набор камертонов, отоскоп, кресло Барани.

7.Аттиковая канюля для промывания уха.

8.Аудиограмма у больных с острыми и острыми гнойными средними

отитами.



План занятия:

1)симптомы, течение и лечение фурункула и разлитого воспаления

наружного слухового прохода;

2)серная пробка и методы ее удаления;

3)этиология, патогенез и клиника острого гнойного среднего отита;

4)лечение острого гнойного среднего отита;

5)парацентез и показания к нему;

6)исходы острого гнойного среднего отита;

7)особенности течения отита в детском возрасте;

8)клиника и лечение антрита и мастоидита;

9)операция антротомия.

Вопросы к занятию.
1.Основные причины формирования острого и гнойного среднего отита.

2.Общие и местные признаки острого и гнойного среднего отита, мастоидита, антрита у детей.

3.Назовите основные признаки острого и гнойного среднего отита у детей и взрослых.

4.Укажите основные отличительные отоскопические признаки острого и острого гнойного отита и мастоидита.

5. Назовите клинические проявления и отоскопическую картину при особых формах мастоидита ( Бецольдовский мастоидит с прорывом гноя через внутреннюю поверхность верхушки сосцевидного отростка мастоидит Орлеонского-Муре ( через наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка).Принципы операции - мастоидэктомии.

6.Одним из эффективных лечебных методов особенно в детском возрасте, является парацентез, необходимо уточнить показания к нему и доказать родителям безопасность этого метода( рисунок б/ перепонки с указанием места сс рассечения). Напомнив, что б/ перепонка после парацентеза заживает лучше, чем после спонтанного прободения.

7.Дайте описание взятия «мазка» из отделяемого слухового прохода для определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.

8.Назовите фармакопрепараты для местного применения при острых и гнойных средних отитах.

9.Общие методы лечения наружных и острых и острых гнойных средних отитов.

10.При определении причин острых и гнойных средних отитов большое значение имеет состояние носа, его придаточных пазух и глотки ,роль простудного фактора. Более 60% всей тугоухости вызвано острыми средними и гнойными отитами, перенесенными в детстве. Пути проникновения инфекции в среднее ухо: через слуховую трубу (тубогенный путь), через слуховой проход ( при травме б/ перепонки), гематогенный и ретро- ретроградный ( при первичных мастоидитах).



Указания к руководству самостоятельной работы студентов.

Преподаватель напоминает студентам о соблюдении этических и деонтологических вопросов при общении с больным. Демонстрируя больного с острым гнойным отитом ( после получения согласия больного) разбираются стадии течения заболевания, их 3 стадий:



1 .Неперфоративная - начало процессе в среднем ухе, нарастание клинических проявлений ( боль, выделения, высокая температура, шум, тугоухость, в ан. крови ускоренное СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево).

2. Перфоративная - гноетечение из уха, при этом больной отмечает снижение температуры, уменьшение боли, улучшение общего самочувствия).

Отоскопия: гиперемия и перфорация ( прободение как правило в передне- нижнем квадранте). Иногда « пульсирующий гнойный рефлекс» - толчкообразное выделение капель гноя, синхронное пульсу).

3.Репаративная- прекращение гноетечения, восстановление целостности барабанной перепонки, нормализация слуха.

Длительность стадий различна, но как правило составляет 2-е недели. Необходимо дифференцировать острый средний отит и фурункул слухового прохода. Обращается внимание студентов на особенности течения отита в детском возрасте.

Исследуется слух на шепотную и разговорную речь, проводятся камертональные исследования, разбирается аудиограмма больного, проверяется наличие симптомов поражения вестибулярного анализатора (нистагм, поза Ромберга и др.). Разбирается история болезни, изучаются анализы крови, мочи, мазки на флору. Осмотр больного и студентов проводится в учебной комнате оборудованной и приспособленной для эндоскопического осмотра больного в присутствии преподавателя. Последний помогает анализировать отоскопическую картину пораженного уха, параклинические исследования, определить характер и особенности течения острого гнойного среднего отита у обследуемого больного. В конце преподаватель резюмирует занятие и дает задание по подготовке к следующему занятию.



Контроль усвоения материала

Задание

Эталон

1.Пути проникновения инфекции

в ухо (1,2,3)

1.Тубогенный;

2.При травме бараб-ой перепонки

2.Назовите стадии и продолжи-

тельность их при остром гной-

ном отите

1.Неперфоративная, продолжи-

тельность 24 дня;

2.Перфоративная, продолжитель-

ность 4-6 дней;

3.Репаративная, продолжитель-

ность 5 дней

3.Исходы острого гнойного сред-

Него отита (1,2,3,4)

1.Полное выздоровление;

2.Неполное выздоровление;

3.Развитие осложнений;

4.Переход в хроническую форму

4.Назовите причины и признаки

атипичного течения мастоидита

Причины: нерациональная антиби

отикотерапия,измененная реактив

ность организма,особенности стро

ения височной кости и возбудите-

ля.

Признаки: развитие без перфора-

ции барабанной перепонки и гное

течения, появление признаков мас

тоидита после прекращения про-

цесса в ухе «сухой мастоидит», не

соответствие общих признаков и

местных проявлений заболевания

5.Перечислите особые формы мас

тоидита

Зигоматицит, сквамит, петрозит.
верхушечно-шейные формы ( Бе-


цольда, Орлеанского, Муре)

6.Принципы мастоидэктомии

1.Тщательное вскрытие и ревизия

всех клеточных групп сосцевидно

го отростка (пороговых, верхушеч

ных, угловых, перисинуозных, пе-

рифациальных, перилабиринтных,

скуловых).

2.Удаление пораженных клеток,

грануляций, кариозной кости,

вплоть до здоровой кости.

3.Вскрытие и расширение антрума

для оттока из барабанной полости.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ


Задание

Решение

1.Ребенку 1.5 года. Неделю назад после прос-

туды появились боли в ухе, появилась темпе-

ратура, через день – гноетечение из уха. Уш-

ная раковина оттопырена кпереди и книзу, в позадиушной области гиперемия и инфильтра

ция мягких тканей,определяется флюкткация.

Наружный слуховой проход сужен за счет на-

висания задневерхней стенки, в нем гнойное

отделяемое. Барабанная перепонка гипереми-

рована, видна в нижних отделах. Диагноз?

Лечение?


Острый гнойный средний отит.

Антрит.


Операция – антротомия.

2.Больной жалуется на нестерпимую боль в ухе, тугоухость, высокую температуру до 390С, болен второй день после насморка. Бара

банная перепонка гиперемирована, резко вы-

пячена. Шепотная речь – 0,5 м. Диагноз? Лечение?


Острый гнойный средний

отит. Показан парацентез ба-

рабанной перепонки и меди-

каментозное лечение



3.Грудной ребенок доставлен скорой помощью, плачет, беспокоен, t 39,50С , посто-

янная рвота, понос, положительные менинге-

альные симптомы. При надавливании на козе

лок усиление плача и беспокойного поведе-

ния. Болен 2 дня. Отделяемого в наружном

слуховом проходе нет. Барабанная перепонка

гиперемирована, выпячена. Диагно? Лечение?


Острый гнойный средний

отит, менингизм.

Рекомендовано стационарное

лечение: парацентез, медика-

ментозные средства. Болез-

ненность при надавливании на козелок объясняется отсут

ствием костного отдела наружного слухового прохо-

да и передачей давления на больной орган



1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка