Про затвердження методичних рекомендацій "Діагностика позалегеневого туберкульозу у віл-інфікованих та хворих на снід"




Сторінка1/8
Дата конвертації18.04.2016
Розмір0.69 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8







МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ




НАКАЗ

06.09.2006

N 597

м.Київ




Про затвердження методичних рекомендацій "Діагностика позалегеневого туберкульозу у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД"



На виконання п.22 Заходів з виконання Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004 - 2008 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 04 березня 2004 року № 264 та з метою впровадження сучасних методів виявлення і діагностики позалегеневих форм туберкульозу й інших опортуністичних захворювань у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, вчасного їх лікування і зниження рівня смертності населення України від ВІЛ-асоційованого туберкульозу



НАКАЗУЮ:

1. Затвердити методичні рекомендації "Діагностика позалегеневого туберкульозу у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД" (далі - Методичні рекомендації), додаються.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальнику управління охорони здоров'я та курортів Вінницької обласної держадміністрації, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Львівської, Харківської обласних державних адміністрацій, начальникам Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, начальникам Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій:

2.1. Довести Методичні рекомендації до відома медичних працівників лікувально-профілактичних закладів, що надають медичну допомогу хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД.

Термін виконання:
до 29 вересня 2006 року

2.2. Визначити медичні заклади (загальнолікарняної мережі, протитуберкульозні диспансери), до яких будуть направлятися пацієнти з обласних та міських центрів профілактики та боротьби зі СНІДом.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра - голову Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечних хвороб Івасюка В. П.

 


В.о. Міністра

О.М.Орда



ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ МОЗ України

від 06.09.2006 № 597



Методичні рекомендації

„діагностика позалегенового туберкульозу

у ВІЛ-інфікованих та хворих на снід”

+Дані методичні рекомендації спираються на сучасні нормативні документи з діагностики і лікування туберкульозу, затверджені в Україні (Наказ МОЗ України від 28 жовтня 2003 року № 499 ”Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів”), міжнародні рекомендації до національних програм з контролю за туберкульозом (World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes), рекомендації по веденню хворих на ВІЛ-інфекцію, які затверджені наказом МОЗ України від 25.05.2000 року № 120 “Про вдосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД”, Клінічні протоколи антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції дорослих, підлітків та дітей, які затверджено наказом МОЗ України від 12грудня 2003 року № 580, а також на міжнародні рекомендації до національних програм контролю ВІЛ/СНІДу та туберкульозу (ВООЗ. World Health Organization TB/HIV a clinical manual. Second edition. – WHO: Geneva, 2004).

В методичних рекомендаціях наведені загальні відомості про ВІЛ-асоційований ТБ, особливості перебігу ТБ у хворих на ВІЛ-інфекцію, організаційні та діагностичні заходи для забезпечення діагностики позалегеневих форм туберкульозу, диференційна діагностика туберкульозу та інших опортуністичних ВІЛ-асоційованих захворювань.

Наведені діагностичні заходи були впроваджені в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Інституті епідеміології і інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, що сприяло своєчасній діагностиці позалегеневих форм туберкульозу, ефективному лікуванню та запобіганню летальності від ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу.

Методичні рекомендації пропонуються для лікарів загальної медичної практики, фтизіатрів, інфекціоністів, інтернів, студентів медичних вузів з метою впровадження сучасних методів виявлення і діагностики позалегеневих форм локалізації туберкульозу у ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД. Видаються вперше.

1. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

1.1. Туберкульоз – інфекційне захворювання, збудниками якого є патогенні мікобактерії з роду Mycobacterium. Цей рід об’єднує понад 30 видів мікобактерій, але туберкульоз у людини спричиняють лише 3 – Mycobacterium tuberculosis (людський вид), M.bovis (бичачий вид), M.africanum (проміжний вид). Найбільше епідемічне значення має людський вид – мікобактерія туберкульозу (МБТ), штами якого виявляють у 95-98 % хворих на туберкульоз.

Крім безумовно патогенних для людини МБТ, певну роль у виникненні захворювань, що за клінічним перебігом нагадують туберкульоз, відіграють умовно-патогенні атипові мікобактерії M.avium, M.intracellulare, M.chelonei, M.genavense, M.gordonae, M.kansasi, M.marinum, M.scrofulaceum, M.xenopi та інші. Вони спричиняють мікобактеріози, які на окремих територіях становлять 3% захворювань, зумовлених мікобактеріями, головним чином позалегеневої локалізації. Проте, виявлення КСБ у хворих на ВІЛ-інфекцію, в більшості випадків свідчить про наявність ТБ, навіть в регіонах з високим розповсюдженням атипових мікобактеріозів (Clin Infect Dis1998; 19:334).

1.2. МБТ уражають різні органи і системи організму людини, найчастіше – легені, а з позалегеневих локалізацій – лімфатичні вузли, кістки і суглоби, нирки і сечостатеві органи, серозні оболонки (плевра, перикард, очеревина), головний мозок та його оболонки, печінку, селезінку, бронхи, трахею, гортань, очі, шкіру і підшкірну клітковину, вуха, наднирники, стравохід, шлунок, кишківник та ін.

1.3. Після зараження МБТ людина залишається інфікованою протягом багатьох років, можливо – пожиттєво. У більшості (90%) людей, інфікованих МБТ, але не інфікованих ВІЛ, захворювання на туберкульоз не розвивається. У них єдиним проявом інфекції може бути позитивна туберкулінова проба.

1.4. Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) є відомим фактором ризику, що сприяє активації латентної туберкульозної інфекції. Ризик розвитку туберкульозу протягом життя людини, інфікованої МБТ, але не інфікованої ВІЛ, становить 5-10%. Ця цифра збільшується в 5-10 разів (до 50%) у хворих на ВІЛ-інфекцію людей, інфікованих МБТ. Таким чином, у кожної другої ВІЛ-інфікованої людини можна очікувати розвитку активного туберкульозу.

У міру прогресування ВІЛ-інфекції зменшується кількість і порушується функціональна активність Т-лімфоцитів (CD4 клітин/мм3/рік). Знижується здатність імунної системи протистояти проникненню в організм, розмноженню й поширенню M. tuberculosis.

Частота локалізації ТБ (легенева, позалегенева) та клінічна картина в значній мірі залежать від ступеню імуносупресії. Клінічна картина випадків ТБ на ранній стадії ВІЛ-інфекції подібна до такої у пацієнтів, неінфікованих ВІЛ. На ранній стадії ВІЛ-інфекції (при кількості CD4 ≥ 500 клітин/мм3) частіше виявляють кислотостійкі бактерії (КСБ) в мазку харкотиння (але при міліарному туберкульозі частота виявлення КСБ в харкотинні складає не більше 25%) і характерні зміни на рентгенограмі легень. На пізніх стадіях ВІЛ-інфекції (при кількості CD4 ≤ 200 клітин/мм3) - клінічна картина нагадує первинний ТБЛ із негативними результатами мазка харкотиння, інфільтративними змінами на рентгенограмі без утворення порожнин.

У випадку важкого імунодефіциту зростає частота позалегеневої форми ТБ (ПЛТБ) як серед дорослих хворих, так і серед дітей.

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів захворювання на ТБ може призвести до збільшення ступеню імунодефіциту. В свою чергу, на тлі імунодефіциту, може розвиватись прогресування інших опортуністичних інфекцій та онкологічних захворювань, таких як кандидоз стравоходу, криптококовий менінгіт, пневмоцистна пневмонія, саркома Капоші. Всі ці опортуністичні захворювання, у випадку їх виникнення, також потребують адекватної діагностики та лікування.

1.5. У хворих на ТБ, в тому числі ПЛТБ, зазвичай є ознаки загального інтоксикаційного синдрому (лихоманка, підвищена пітливість, загальна слабкість, зниження апетиту, схуднення) і патологічні зміни, які відповідають місцю ураження (локальний синдром). У хворого ПЛТБ може поєднуватись з ТБ легень (на теперішній час або в анамнезі), а також розвиватися самостійно, без ураження легень.

1.6. Без застосування антимікобактеріальних лікарських препаратів туберкульозний менінгіт (менінгоенцефаліт) у 100% випадків закінчується летально з перебігом хвороби до 4 тижнів. При своєчасному (до 10 дня від початку проявів менінгеального синдрому) виявленні туберкульозного менінгіту (менінгоенцефаліту) і розпочатій антимікобактеріальній терапії найчастіше наступає одужання. У 4-10% хворих на ВІЛ-інфекцію туберкульозне ураження нервової системи може перебігати без симптомів менінгіту. При недіагностованому міліарному туберкульозі та за відсутності антимікобактеріальної терапії протягом від 3 тижнів до 1-3-х місяців практично всі випадки закінчуються летально.


  1. Організаційні заходи щодо поліпшення
діагностики позалегеневого туберкульозу у
ВІЛ-інфікованих

1. Міністерство охорони здоров’я АР Крим, управління охорони здоров’я та курортів Вінницької обласної держадміністрації, головні управління охорони здоров’я Дніпропетровської, Львівської, Харківської обласних державних адміністрацій, Головне управління охорони здоров’я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров’я та медицини катастроф Одеської, управління охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, Головне управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров’я Севастопольської міських державних адміністрацій:

1.1. Визначають медичні заклади (заклади загальнолікарняної мережі, протитуберкульозні диспансери), в які будуть направлятися пацієнти з центрів профілактики та боротьби зі СНІДом (далі - Центри СНІД) з метою:

- проведення хірургічних втручань для діагностичної біопсії у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД;

-. проведення у ВІЛ-інфікованих спеціалізованих досліджень з діагностики позалегеневого туберкульозу: рентгенологічних (оглядової рентгенографії органів грудної клітини, рентгенографії кісток та суглобів, іригографії, екскреторної урографії, метросальпінгографії); комп’ютерна томографія органів грудної та черевної порожнин, черепа; ультразвукова діагностика; магнітно-резонансна томографія кісток та черепа; ендоскопічних (фібробронхоскопії, торакоскопії, гастроскопії, колоноскопії, лапароскопія).

1.2. Передбачають кошти з місцевого бюджету для Центрів СНІД на закупівлю:

- одноразових контейнерів для харкотиння та контейнерів для транспортування матеріалу;

- скелець для приготування відбитків біопсійного матеріалу, з якими пацієнтів будуть направляти на хірургічні втручання з метою біопсії.

2. Проведення діагностики позалегеневого туберкульозу у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД у визначених закладах, в яких проводять ті чи інші необхідні діагностичні обстеження або первинну діагностику туберкульозу: центри СНІД, заклади загальнолікарняної мережі, протитуберкульозні диспансери. При цьому враховувати оснащення цих закладів, ліжковий фонд (у разі необхідності проведення первинної діагностики в стаціонарних умовах).

2.1. Обласні протитуберкульозні диспансери забезпечують:



  • проведення консультацій фтизіатра ВІЛ-інфікованим пацієнтам з підозрою на туберкульоз на базі центру СНІД або в протитуберкульозному диспансері.

  • проведення мікроскопії мазка харкотиння у ВІЛ-інфікованих за Цилем-Нільсеном у ВІЛ-інфікованих в протитуберкульозних закладах, та закладах загальнолікарняної мережі;

  • проведення в протитуберкульозному диспансері культуральних досліджень харкотиння та біопсійного матеріалу на мікобактерії туберкульозу, а також мікроскопію відбитків біопсійного матеріалу за Цилем-Нільсеном у ВІЛ-інфікованих, які обстежуються в загальнолікарняній мережі або в центрах СНІД.

  • консультації гістологічних препаратів біопсійного матеріалу в протитуберкульозному диспансері для підтвердження або виключення туберкульозу у ВІЛ-інфікованих, які обстежуються в загальнолікарняній мережі (ЗЛМ) або в центрах СНІДу

  • передачу протитуберкульозних препаратів для пацієнтів, які знаходяться на обліку в протитуберкульозному закладі та лікуються в центрах СНІД або проходять хіміопрофілактику, згідно з запитами центрів СНІД

  • лікування хворих на ВІЛ-асоційований туберкульоз з будь-якими легеневими та позалегеневими формами з бактеріовиділенням у протитуберкульозних закладах.

2.2.Обласні та міські центри СНІД забезпечують:

  • - Щорічне подання головним лікарям обласних протитуберкульозних диспансерів потреби у протитуберкульозних препаратах I ряду у необхідній кількості для лікування позалегеневих форм туберкульозу без бактеріовиділення у хворих, які лікуються в Центрах СНІД та для хіміопрофілактики туберкульозу у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД.

  • направлення харкотиння та іншого матеріалу на мікроскопічне та культуральне дослідження в протитуберкульозний диспансер.

  • Визначення медичної сестри у Центрі СНІД, яка буде проводити контрольоване лікування та хіміопрофілактику туберкульозу у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД за призначенням лікаря.

3. Регіональні центри СНІД із стаціонарними відділеннями, інфекційні та реанімаційні інфекційні відділення, які надають допомогу хворим на ВІЛ-інфекцію, повинні бути забезпечені всім спектром протитуберкульозних препаратів I ряду та антибіотиків широкого спектру дії для своєчасного призначення протитуберкульозного лікування пацієнтів на позалегеневі форми без бактеріовиділення.

4. Первинний діагноз туберкульозу виставляють фтизіатри, інфекціоністи, лікарі загальнолікарняної мережі при наявності симптомів туберкульозу, ураженні легень, лімфатичних вузлів, інших органів та при визначенні КСБ в досліджуваному матеріалі. При виявленні КСБ в досліджуваному матеріалі лікарі заповнюють форму № 089/о, затверджену спільним наказом МОЗ та Держкомстатом України від 25.03.2002 № 122\139 “Про затвердження форми первинного обліку № 089\о “Повідомлення про хворого з вперше вжитті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву” та Інструкції щодо її заповнення”; зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 29.04.2002 за № 405\6693 та направляють її в обласний протитуберкульозний диспансер протягом трьох днів.

Остаточний діагноз туберкульозу та реєстрація випадку туберкульозу відбувається в обласному протитуберкульозному диспансері

3. Класифікація позалегеневого туберкульозу

Згідно з Інструкцією про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування, затвердженою наказом МОЗ України від 28 жовтня 2003 року № 499 „Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів”, позалегеневий туберкульоз шифрується таким чином:


А15.–А19 Позалегеневий туберкульоз (ПЛТБ) (із зазначенням локалізації):

А15.–А16 Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів

А15.–А16 Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

А15.–А16 Туберкульозний плеврит (в т.ч. емпієма)

А17 Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок

А18.0 Туберкульоз кісток та суглобів

А18.1 Туберкульоз сечостатевої системи

А18.2 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

А18.3 Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів

А18.4 Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини

А18.5 Туберкульоз ока

А18.6 Туберкульоз вуха

А18.7 Туберкульоз надниркових залоз

А18.8 Туберкульоз інших уточнених органів і систем

А19 Міліарний туберкульоз (МТБ)

А18 Туберкульоз невстановленої локалізації


Примітка. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легенів, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

Характеристика туберкульозного процесу

Локалізація легеневих уражень

Локалізацію ураження в легенях наводять за номером (назвою) сегментів, назвою часток легені; а в інших органах і системах – за анатомічною назвою місця ураження. Наявність деструкції: (Дестр+) – наявна деструкція; (Дестр-) – немає деструкції. Факультативно слід зазначити фазу туберкульозного процесу:



  • інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;

  • розсмоктування, ущільнення, рубцювання, завапнення (кальцинація).

Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу:

  • (МБТ+) підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А15), у такому випадку уточнити:

  • (М+) позитивний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСП);

  • (К0) культуральне дослідження не проводили;

  • (К-) негативний результат культурального дослідження;

  • (К+) позитивний результат культурального дослідження; у такому випадку уточнити:

  • (Резист0) резистентність МБТ до препаратів І ряду не досліджували;

  • (Резист-) резистентності МБТ до препаратів І ряду не встановили;

  • (Резист+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів І ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів І ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів І ряду, до яких встановили резистентність). (РезистІІ0) резистентності МБТ до препаратів ІІ ряду не досліджували;

(РезистІІ-) резистентності МБТ до препаратів ІІ ряду не встановили;

(РезистІІ+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів ІІ ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів ІІ ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів ІІ ряду, до яких встановили резистентність). Примітка. У разі наявності ТБ невстановленої локалізації і (МБТ+) слід наводити вид біологічного матеріалу, що досліджували, наприклад, харкотиння (МБТ+), сеча (МБТ+).

(МБТ-) не підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А16), у такому випадку уточнити:


  • (М0) мазок не досліджували;

  • (М-) негативний результат дослідження мазка на кислотостійкі палички (КСП);

  • (К0) культуральне дослідження не проводили;

  • (К-) негативний результат культурального дослідження.

  • (ГІСТ0) гістологічне дослідження не проводили;

  • (ГІСТ-) не підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А16);

  • (ГІСТ+) підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А15).

Ускладнення позалегеневого туберкульозу (ПЛТБ): стеноз бронха, емпієма плеври, нориця (бронхіальна, торакальна), ниркова (надниркова) недостатність, безпліддя, спайка, анкілоз, амілоїдоз тощо.

Клінічна та диспансерна категорія обліку хворого:

Категорія 1 (Кат1) включає хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із бактеріовиділенням, а також хворих на вперше діагностований туберкульоз (1-й тип туберкульозного процесу) позалегеневий туберкульоз з бактеріовиділенням чи без бактеріовиділення, а саме процеси із вираженою туберкульозною інтоксикацією, фебрильною температурою тіла, а також хворих на туберкульозний менінгіт, дисеміновані (міліарні) форми туберкульозу, туберкульозний перикардит, перитоніт, плеврит (з тяжким перебігом), туберкульоз хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульоз органів травлення, сечових і статевих органів.

Категорія 2 (Кат2) включає будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструють для повторного лікування (хворих лікували раніше більше 1 місяця), зокрема рецидив (із бактеріовиділенням та без бактеріовиділення), лікування після перерви, лікування після невдачі.

Категорія 3 (Кат3) включає хворих на вперше діагностований обмежений (менше 2 сегментів) туберкульоз легень без бактеріовиділення та хворих на вперше діагностований позалегеневий туберкульоз, яких не включили до І категорії. До цієї категорії відносять дітей з туберкульозною інтоксикацією, туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації у разі збереженої активності процесу.

Категорія 4 (Кат4) включає хворих на хронічний туберкульоз різної локалізації незалежно від бактеріовиділення.

Для хворих кожної категорії слід реєструвати когорту. Когорта – група хворих, діагностованих і зареєстрованих для лікування протягом певного кварталу календарного року. Необхідність визначення когорт обумовлена тим, що ефективність лікування у хворих на туберкульоз оцінюють за когортним аналізом, а саме у групи пацієнтів, зареєстрованих в певному кварталі. Когорти маркірують: (1, 2, 3, 4) та зазначати в дужках, до якого кварталу, року вона відноситься, наприклад, Ког4(2001), Ког1(2000), Ког3(2002). З таким шифруванням когорт хворих переводять під диспансерне спостереження.

Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.

Приклади формування діагнозу

І – ВДТБ (22.06.2004) міліарний з ураженням оболонок і речовини головного мозку (менінгоенцефаліт), легень (дисемінований), Дестр+, МБТ-, М-, К 0, Резист 0, Гіст 0. Кат 1, Ког 2 (2004).

ІІ – РТБ (03.03.2004) правого колінного суглобу (постартритична фаза), Дестр-, МБТ-, М-, К 0, Резист 0, Гіст+, Кат 2, Ког 1.

ІІІ – ХТБ (12.01.1999) обох нирок (фіброзно-кавернозний), Дестр+, МБТ+, М+, К+, Резист І (Н, R, S)+, Резист ІІ (K, Et, A)+, Гіст 0, Кат 4, Ког 1 (1999).

4. Виявлення і діагностика туберкульозу позалегеневої локалізації у хворих на ВІЛ-ІНФЕКЦІЮ З ВАЖКОЮ ІМУНОСУПРЕСІЄЮ



4.1 Особливості перебігу позалегеневого туберкульозу у хворих на ВІЛ-інфекцію при зниженні кількості CD4 ≤ 200 клітин/мм3.

4.1.1. Локалізація. Позалегеневі форми туберкульозу переважають над легеневими. Може уражатись будь-який орган або система: лімфатична, нервова, сечостатева, шлунково-кишкова, опорно-руховий апарат, шкіра та м’які тканини, серозні оболонки, око, вухо, ендокринні органи та ін. Легені уражуються як наслідок міліарного туберкульозу при залученні в процес багатьох органів і систем (лімфатичної системи, ЦНС, селезінки).

4.1.2.Морфологічні ознаки є нехарактерними для туберкульозу через збіднення лімфатичної системи лімфоїдними елементами без формування центрального казеозного некрозу (атипова гранульома). При ВІЛ-асоційованому ТБ спостерігається тенденція до збільшення кількості МБТ в ураженому органі водночас із вираженим ослабленням гістологічних ознак туберкульозного запалення.



4.1.3. Виділення МБТ. Дослідження на МБТ мазків або результати посівів біологічного матеріалу (наприклад, пунктату або біоптату лімфатичних вузлів), біологічних рідин (спинномозкової рідини, плеврального ексудату, синовіальної рідини) можуть надати позитивний результат. Наприклад, мазки і посіви крові при міліарному туберкульозі можуть виявити МБТ у 50% випадків, в той час як частота виявлення КСБ в харкотинні складає не більше 25%.

4.1.4. Відповідь на туберкулін. Туберкулінові шкірні тести, зокрема проба Манту, самі по собі не дозволяють диференціювати інфікованість МБТ від захворювання на ТБ. Проте при зниженні кількості CD4 клітин ≤ 200 кл/мм3 та наявності захворювання ТБ, результати туберкулінових тестів можуть бути негативними. Хибнонегативні результати туберкулінового тесту можуть спостерігатись у хворих на ВІЛ-інфекцію з виснажливою гіпотрофією, міліарним ТБ, менінгоенцефалітом та іншими формах ПЛТБ. Наявність позитивного туберкулінового шкірного тесту у хворого на ВІЛ-інфекцію без клінічних проявів ТБ є показанням для проведення хіміопрофілактики ТБ.

4.1.5. Вакцинація БЦЖ. Не проводиться, через частіший розвиток “бецежитів”, у т. ч. генералізованої БЦЖ-інфекції, яка може призвести до смерті.

4.1.6. Інші опортуністичні інфекції, які є характерними для зниження CD4 ≤ 200 клітин/мм3, можуть ускладнити перебіг ТБ, потребують обов’язкового проведення діагностики та адекватного лікування. Пневмоцистне, неспецифічне бактеріальне та онкологічне (наприклад, саркома Капоші) ураження легень може поєднуватись з туберкульозом легень. Криптококовий, токсоплазмений та інший менінгоенцефаліт може супроводжувати туберкульозне ураження ЦНС.

За відсутності клінічних проявів опортуністичних хвороб, необхідним є проведення первинного профілактичного лікування туберкульозу у хворих на ВІЛ-інфекцію при зниженні CD4 ≤ 200 клітин/мм3



4.1.7. Ефективність лікування ТБ. Залежить від локалізації і поширеності специфічного процесу, своєчасності та адекватності лікування, наявності хіміорезистентності МБТ, переносимості та побічної дії протитуберкульозних препаратів (ПТП). Прогноз для хворого також буде визначатися наявністю інших опортуністичних захворювань, їх кількістю та важкістю. При своєчасному виявленні туберкульозу (до генералізації процесу із залученням багатьох органів та систем), діагностиці та лікуванні інших опортуністичних інфекцій, контролі за прийомом ПТП ефективність лікування ТБ вища, ніж у ВІЛ-негативних, оскільки відсутня типова гранульома, яка перешкоджає проникненню ПТП у вогнище МБТ. Виражена імуносупресія буде сприяти загостренню та прогресуванню туберкульозу на фоні лікування при зменшенні його інтенсивності або відміні.

При мультирезистентних формах туберкульозу лікування ВІЛ-позитивних, так само, як і ВІЛ-негативних осіб, ускладнюється. Застосування сучасних режимів хіміотерапії, які включають протитуберкульозні препарати II ряду під безпосереднім наглядом медичних працівників дозволяють вилікувати переважаючу кількість пацієнтів. Профілактика розвитку хіміорезистентності у вперше діагностованих хворих на туберкульоз шляхом призначення стандартних 4-5-компонентних режимів хіміотерапії під безпосереднім наглядом медичних працівників є основою програми контролю за туберкульозом.



4.1.8. Лікування туберкульозу. Перевага надається лікуванню під безпосереднім медичним наглядом (DOT). Вибір протитуберкульозних препаратів такий самий, як і при лікуванні ТБ у ВІЛ-негативних, окрім протипоказання до призначення тіоацетазону. Лікування відрізняється більшою тривалістю як інтенсивної фази (за рахунок позалегеневих та генералізованих форм), так і усього курсу хіміотерапії. Наприклад, лікування без застосування рифампіцину повинно продовжуватись не менш, ніж 18 місяців. Лікування туберкульозу необхідно продовжувати до підвищення CD4 як мінімум ≥200 клітин/мм3 через високий ризик рецидиву туберкульозу та суперінфекції. При кількості CD4 <100 клітин/мм3 рекомендованим є щоденний прийом протитуберкульозних препаратів (або не рідше 3 разів на тиждень).

У хворих на ВІЛ-асоційований ТБ необхідно враховувати ризик первинної і вторинної медикаментозної резистентності до ПТП, побічні реакції, наявність інших станів (наприклад, вагітності) та супутніх захворювань (наприклад, вірусні гепатити С і В, зловживання алкоголем, наркотичну залежність). Ізоніазид, рифампіцин та піразинамід мають гепатотоксичну дію, що потребує систематичного клінічного та лабораторного контролю показників функції печінки. У випадках III-IV ступеню токсичності (активність АЛТ і/або АСТ вища за норму в 5-10 і більше разів) необхідно відмінити ізоніазид, рифампіцин та піразинамід і призначити інші препарати, наприклад, етамбутол, стрептоміцин, фторхінолони, аміноглікозиди. Після повернення показників активності печінкових ферментів до норми поступово повертаються до первинної схеми лікування (здійснювати заміну по одному препарату послідовно). Перед плануванням лікування піразинамідом необхідний контроль рівня сечової кислоти, при плануванні лікування етамбутолом – перевірка гостроти зору. Існує ризик мальабсорбції протитуберкульозних препаратів та формування медикаментозної резистентності МБТ при ВІЛ-асоційованих ураженнях кишечнику у хворих. При наявності показань протитуберкульозне лікування поєднують із профілактичним або основним лікуванням опортуністичних інфекцій. Необхідно враховувати, що амфотерицин В та аміноглікозиди посилюють нефротоксичність та викликають гіпокаліємію.



4.1.9. ВААРТ. ВААРТ доцільно призначати після завершення інтенсивної фази протитуберкульозної хіміотерапії через високий ризик розвитку синдрому реконституції та побічних реакцій. ВААРТ починають у підтримуючій фазі або після основного курсу ХТ після узгодження з фахівцем Центру СНІД.

Синдром реконституції: прояви запальних інфекційних захворювань, в тому числі, туберкульозу, часто в атиповій формі, внаслідок імунного відновлення в перші дні/тижні ВААРТ.

Необхідно враховувати лікарські взаємодії між рифампіцином, ІП та ненуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази (ННІЗТ), яке може призвести до зниження ефективності ВААРТ та підвищенню токсичності рифампіцину. Перевага надається протитуберкульозному лікуванню, яке містить рифампіцин в звичайній терапевтичній дозі та ВААРТ, яка містить іфавіренц, але при цьому необхідно коректувати дозу іфавіренцу (збільшення до 800 мг на добу). При поєднанні у схемах ВААРТ ізоніазиду з нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази зростає вірогідність нейротоксичних побічних реакцій. Схеми ВААРТ, засновані на ІП, не рекомендовано призначати в сполученні з протитуберкульозним лікуванням, особливо за відсутності можливості визначення концентрації ІП в крові. В окремих випадках можливе застосування ІП в сполученні з ріфабутином (мікобутином), але при цьому дозу ІП необхідно збільшувати, а ріфабутину – зменшувати до 150 мг (іноді 300 мг) 2-3 рази на тиждень. При ко-інфекції ТБ/ВІЛ у вагітних можна застосовувати схеми ВААРТ, які містять тільки НІЗТ: абакавір + 2 інших НІЗТ. Схеми ВААРТ, що містять іфавіренц не рекомендовано вагітним та жінкам репродуктивного віку, які бажають завагітніти в зв’язку з тератогенним ефектом іфавіренцу.

Проведення ВААРТ у хворого на ТБ/ВІЛ-інфекцію без адекватного протитуберкульозного лікування може призвести до прогресування ТБ і погіршити прогноз на життя.



4.1.10. Профілактика опортуністичних інфекцій. IV клінічна стадія ВІЛ-інфекції згідно класифікації ВООЗ та/або зниження кількості CD4 ≤ 200 клітин/мм є показанням щодо профілактики опортуністичних інфекцій (пневмоцистної пневмонії та токсоплазмозу) у хворих на ВІЛ-асоційований ТБ. Своєчасна та адекватна профілактика опортуністичних інфекцій поліпшує прогноз для цих хворих.

4.1.11. Прогноз лікування. Відповідь на лікування ТБ ВІЛ-інфікованих і ВІЛ-негативних пацієнтів практично не відрізняється. Особливості лікування ТБ у ВІЛ-інфікованих: необхідність враховувати взаємодію протитуберкульозних препаратів і ВААРТ; можливість розвитку парадоксального погіршення стану після призначення ВААРТ внаслідок реконституції імунної системи та активації ТБ. Синдром реконституції, який є ускладненням ВААРТ, необхідно відрізняти від неефективності терапії.
4.2. Первинна діагностика позалегеневого туберкульозу.

Діагностика позалегеневого ТБ є досить складною. У більшості пацієнтів присутні характерні загальні симптоми туберкульозної інфекції (лихоманка, нічні поти, втрата маси тіла) та симптоми ураження в залежності від локалізації туберкульозного процесу. Варто зазначити, що у ВІЛ-інфікованих пацієнтів позалегеневий туберкульоз зазвичай поєднується з ураженням легень.

Загальний алгоритм для діагностики позалегеневого туберкульозу будь-якої локалізації повинен включати наступні обстеження:

– анамнез: туберкульоз у минулому, контакт із хворим на туберкульоз із бактеріовиділенням, результати туберкулінових проб у минулому, хіміопрофілактичні курси туберкульозу;

– виявлення загальних скарг, підозрілих на туберкульоз: тривала лихоманка, зниження маси тіла, потіння вночі, збільшення периферійних лімфатичних вузлів, кашель понад 3-х тижнів.

– загальний аналіз крові та сечі;

– туберкулінова проба Манту з 2 ТО;

– рентгенографія органів грудної клітки;

– бактеріоскопія мазка харкотиння (у разі виявлення змін у легенях або наявності харкотиння);


    • інші обстеження в залежності від локалізації (магнітно-резонансна томографія, радіонуклідні методи, ультразвукове дослідження),

    • лабораторні методи, що дають змогу отримати безпосереднє підтвердження туберкульозу. (До них належать бактеріоскопія забарвленого за Цилем-Нільсеном мазка/відбитка біопсійного матеріалу на кислотостійкі бактерії (КСБ), культуральні методи із застосуванням спеціальних середовищ для виділення МБТ із усіх біологічних рідин хворої людини, морфологічні та інші. В сучасну лабораторну діагностику туберкульозу залучаються такі нові методи для виділення МБТ або ДНК МБТ з із усіх біологічних рідин хворої людини або біопсійного матеріалу: полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), швидкі культуральні методи з використанням ВАСТЕС, молекулярно-біологічні дослідження рестрикційних фрагментів ДНК мікобактерій).

Первинна діагностика позалегеневого туберкульозу відбувається в центрах СНІД та установах загальної медичної мережі за консультативної допомоги фтизіатрів, або закладах протитуберкульозної служби за направленням центрів СНІД або установ загальної медичної мережі.

Встановлення остаточного клінічного діагнозу (реєстрація випадку), призначення лікування та його проведення відбувається в протитуберкульозних диспансерах відповідної адміністративної території (Автономної Республіки Крим, обласні, Київський та Севастопольський міські). Лікування хворих на ВІЛ-асоційований туберкульоз може проводитись також в центрах СНІД у пацієнтів з позалегеневим туберкульозом без ураження легень.


  1   2   3   4   5   6   7   8


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка