Реконструктивно-пластичні операції у хворих з місцево-розповсюдженими формами раку щитоподібної залози




Скачати 266.56 Kb.
Дата конвертації17.04.2016
Розмір266.56 Kb.

Реконструктивно-пластичні операції у хворих з місцево-розповсюдженими формами раку щитоподібної залози

М.В. Красносєльський, О.В. Мужичук, Ю.Г Ткаченко


У сучасних радіаційно–екологічних умовах України – промислово розвиненого регіону центральної Європи, після катастрофи на Чорнобильській АЕС проблема зростання онкологічної патології взагалі, та щитоподібної залози (ЩЗ) зокрема постає дуже гостро. [1-4] Численні дослідження [5-12] свідчать про надзвичайно високу поширеність вузлової патології ЩЗ в багатьох країнах світу. Також відзначають збільшення кількості випадків вузлової патології ЩЗ з віком [5,13,14].

Рак щитоподібної залози (РЩЗ) є найбільш поширеною пухлиною ендокринної системи [10]. Статистика раку в Україні протягом останніх майже трьох десятиріч свідчить, що темпи приросту РЩЗ за останнє десятиріччя становили 131–135%, що значно перевищує показники інших онкологічних захворювань і зараз РЩЗ становить близько 1,5-2% від усіх злоякісних новоутворів [15,16]. В останні роки простежується тенденція до зростання захворюваності на цю патологію [16]. І хоча певний відсоток зростання захворюваності пов’язаний з впровадженням у клінічну практику сучасних методів обстеження хворих [95,], все ж існують дані про дійсне зростання захворюваності на РЩЗ, що обумовлено цілою низкою чинників, в тому числі і впливом факторів довкілля [17,18].

Рак щитоподібної залози є причиною смерті 1% хворих від загального числа, що вмирають щорічно від злоякісних пухлин [19].

Незважаючи на удосконалення методів діагностики, клініко-анатомічна й морфо-функціональна неоднорідність як доброякісних, так і злоякісних процесів ЩЗ створює труднощі для диференційної діагностики, і є предметом вивчення щодо оптимального вибору методів лікування.

За даними статистичних досліджень від 47 до 80% хворих на РЩЗ, звертається в стаціонари з ускладненими і запущеними формами [20]. При неадекватно обраних об’ємах оперативних втручань рецидив захворювання досягає 30-60% [21].

Особливе місце займають пацієнти з місцево-розповсюдженими формами РЩЗ (МРФРЩЗ) (Т3-4N1abМ0, Т4N1abМ0), коли інвазія пухлини поширюється на органи та анатомічні утворення, що знаходяться поруч (трахея, гортань, шийний відділ стравоходу, судинно-нервовий пучок шиї, інтраторакальні артерії і вени, м'які і покривні тканини шиї) [18].

Діагностика та лікування МПФРЩЗ мають істотні недоліки, не відповідають пропонованим сучасним вимогам до даної проблеми й вимагають їхнього перегляду. Так, у дослідженнях автора [20], розглядаються питання діагностики та лікування цієї категорії хворих, не відображені комплексні патофізіологічно обґрунтовані підходи до проблеми вибору хірургічного лікування. Крім того, згідно інших досліджень, відсутня єдина точка зору при виборі тактики й об’єму оперативного лікування, ведення післяопераційного періоду у хворих на МРФРЩЗ з урахуванням наявних морфо-функціональних особливостей ЩЗ, адаптаційно-компенсаторних можливостей організму, гормональних, імунологічних та інших змін систем гомеостазу [18]

Якщо деякі питання діагностики та показання до оперативних втручань у хворих з початковими й локалізованими формами РЩЗ розроблені та достатньо освітлені в класичних посібниках [10,22], то проблема застосування реконструктивно-пластичних операцій (РПО) при радикальних втручаннях у хворих на МРФРЩЗ далека від вирішення.

Разом з тим, існують дані з провідних спеціалізованих центрів світу про можливості використання відновлювальних операцій при залученні в пухлинний процес органів й анатомічних структур голови, шиї і середостіння (магістральних судин, трахеї, стравоходу й покривних тканин) [18].

Як і раніше, залишаються невирішеними питання про важкість впливу значних за об’ємом хірургічних втручань у хворих на МРФРЩЗ. У зв'язку із сучасними вимогами до соціальної адаптації хворих з онкологічними захворюваннями, ми не зустріли даних про ефективність хірургічного лікування при МРФРЩЗ і якість життя з врахуванням одномоментного виконання “руйнівного” та реконструктивно-пластичного етапів при радикальних операціях.

Таким чином, на даний час, як у вітчизняній, так і в зарубіжній медичній практиці не вирішена проблема вибору хірургічної тактики й об’єму оперативних втручань з урахуванням поширеності процесу, індивідуальних адаптаційно-компенсаторних особливостей організму та можливостей застосування РПО при радикальних операціях у хворих на МРФРЩЗ.

Усе це спонукало нас до пошуку шляхів вирішення цієї проблеми. Дослідження спрямоване на створення системи ефективної медичної допомоги хворим на МРФРЩЗ.



Матеріали та методи дослідження.

Обстежено 102 хворих, що були оперовані з приводу РЩЗ з 1993 по 2002 роки в клініках Інституту медичної радіології НАМН України ім. С.П. Григорьєва та Інституту загальної і невідкладної хірургії НАМН України. Середній вік хворих склав 45,1±1,56 років, а найбільшу кількість хворих склали пацієнти у віці 40-60 років — 43,1 %. Пацієнти у віці до 20 років склали 11,8 %, наймолодшому пацієнтові було 8,5 років, а самого літньому — 73 роки. Щодо спостережень, то варто відзначити, що було більше жінок (71) ніж чоловіків (31).

В усіх хворих діагностовано занедбану форму РЩЗ. У стадії Т3-4N0М0 – 10 хворих, Т4N0М0 – 10 хворих, Т3-4N1aМ0 – 30 хворих, Т3-4N1bМ0 – 9 хворих, Т4N1aМ0 – 34 хворих, Т4N1bМ0 – 7 хворих, Т4N1aМ1 – 2 хворих. Папілярний РЩЗ відзначений у 70 хворих, фолікулярний – у 20 хворих, медулярний – у 9 хворих і низькодиференційований РЩЗ – у 3 хворих.

Застосовували комплекс лабораторних та інструментальних методів дослідження, зокрема лабораторних: клінічний аналіз крові, сечі, протеїнограма, коагулограма, біохімічні константи крові, концентрація електролітів; із клініко-інструментальних: функція зовнішнього дихання, електрокардіограма. Крім того, визначали клітинний і гуморальний імунітет, виконували гормональні дослідження, і їх зміни на 1, 3, 7 та 14 добу після операції.

Основними видами дослідження хворих на МРФРЩЗ було УЗД (виконане в 100 % спостережень), та рентгенологічне, яке включало дослідження органів грудної клітини (виконане у 100 % хворих) і томографію трахеї (у 66,7 % хворих), комп’ютерну томографію (КТ) шиї і середостіння (80,4 %), і рентгенконтрастне дослідження стравоходу (в 11,8 % спостережень). Ангіографічне дослідження судин шиї і середостіння виконані в 31,4 % спостережень, а УЗД – в 23,5 %. Радіологічне дослідження ЩЗ використовували в 31,4 % випадків, однак, з огляду на низьку інформативність у визначенні ступеня інвазії, а також економічні труднощі, надалі це дослідження виконували для вирішення питання про доцільність проведення радіоактивної лікування 131І. Аспіраційна біопсія під контролем УЗД виконана у всіх 62 хворих з первинним РЩЗ.

Аналіз результатів проведених КТ дозволив зробити висновок, що при дифузних, вузлових і дифузно-вузлових утвореннях ЩЗ різного генезу, КТ дає можливість оцінити розміри, контури, структуру залози й надати інформацію про взаємовідносини пухлини з оточуючими органами та визначити ступінь поширеності процесу

На першому етапі роботи широко використовували аортоцервікальну ангіографію, що дозволяла оцінити стан дуги аорти, синтопію екстра- і інтраторакальних судин, їхнє відтискування медіально або латерально, ступінь звуження судин, задіяних у пухлинному процесі, що відзначено в семи з 10 хворих, у яких малася істинна інвазія каротид. Крім вивчення артеріального кровоплину проводили дослідження магістральних венозних судин із застосуванням одно - або двосторонньої верхньої каваграфії, що виконана в 10 хворих. З них у 6 при наявності «синдрому верхньої порожньої вени» верхня каваграфія виявила виражену колатеральну венозну сітку при оклюзії правої і лівої брахеоцефальної вени на рівні впадання її у верхню порожню вену, а в 4 хворих оклюзію підключичної вени.

Надалі, при наявності клінічних ознак залучення в пухлинний процес судин шиї, виконували УЗД, що дозволяло оцінити стан стінки артерії, об'ємний кровотік, максимальну й середню швидкість, діаметр судини і її товщину. При наявності пухлини з інвазією судини ознаки гемодинамічних порушень відзначені в 11 з 12 хворих, у яких визначалося істинне проростання судин шиї і верхньої апертури грудної клітки (сонні артерії – дев’ять з 10, підключична артерія – дві з двох). За допомогою УЗД оцінювали стан колатерального кровотіку за комунікантними гілками Велізієвого кола на підставі асиметрії на надблокових артеріях, використовуючи пробу Матаса. У випадках наявності атеросклеротичної оклюзії на контрлатеральній стороні шиї, що виявили у двох спостереженнях, проба Матаса не проводилася. Наявність асиметрії менше 25%, що виявлено в одному спостереженні, стала показанням для відновлення цілісності судини кінець у кінець без використання тимчасового шунта. Відсутність асиметрії, що також спостерігалася в однієї хворої, дозволила виключити етап відновлення прохідності сонної артерії.

Показанням до прямої та непрямої ларингоскопії вважали наявністьи дисфонії, сиплості голосу, обмежену рухливість пухлини щодо трахеї, а також ознаки утрудненого дихання. Під час огляду оцінювалася діяльність надгортанника, рухливість голосових зв'язок, що була обмежена в 38 (37,3 %) з 102 обстежуваних. При огляді підскладочного простору й верхніх відділів трахеї у 24 (23,5 %) хворих відзначене істинне проростання слизової й у 52 (50,9 %) виявлені зміни слизової у вигляді набряку, гіперемії, що створювало враження про компресію трахеї ззовні. Езофагоскопія виконана у 12 хворих при наявності явищ дисфагії. З них в 8 спостереженнях було виявлено гіперемію слизової оболонки і звуження просвіту до 1/3. У двох спостереженнях — звуження просвіту на 1/2 з інфільтрацією слизової оболонки, довжину якого через звуження було неможливо простежити. У жодному випадку екзофітного зростання не виявлено. Отже, дані ендоскопічних досліджень з урахуванням операцій, виконаних на стравоході у 9 хворих, дозволили вважати ознаками пухлинної інвазії стравоходу звуження просвіту, гіперемію та набряклість слизової оболонки.

Із 102 хворих з МРФРЩЗ у 100 (98 %) виконані радикальні операції, у двох (2,0 %) – паліативні операції. Первинно оперовано 62 хворих, а повторно – 40. Звичайні радикальні операції проведені в 10 хворих (9,8 %), розширені – у 39 хворих (38,2 %), розширено-комбіновані – у 41 хворого (40,2 %), комбіновані – у 10 хворих (9,8 %). Променева терапія до операції у вигляді телегаматерапії (ТГТ) частіше проводилася в повторно оперованих – 15 хворих (37 %), а з 9 первинно оперованих хворих її застосовували в 14,5 % випадків.

Характеристика оперативних утручань, виконуваних на тканині ЩЗ, свідчила, що тиреоїдектомія була проведена у 49 пацієнтів (48 %) (з них, у 2 хворих – паліативні тіреоїдектомії). Екстирпація залишкової тканини ЩЗ виконана в 40 повторно оперованих хворих (39,3 %). Субтотальна резекція – у 13 первинно оперованих хворих (12,7 %). Лімфодисекції виконані у 80 хворих (78,4 %). З них у 47 первинно (75,8 %) і в 33 повторно оперованих (82,5 %) хворих. Найбільш розповсюдженим видом видом лімфодисекції була фасціально-футлярна лімфаденектомія (у 68 з 80 хворих (85 %)). Одночасно двосторонні фасціально-футлярні лімфаденектомії були виконані в 12 хворих (11,8 %), а в два етапи – у 3 первинно оперованих хворих (2,9 %). Операцію Крайля проведено у 12 хворих
(11,8 %). В однаковій мірі вона виконувалась як у первинно (11,3 %), так і в повторно оперованих (12,5 %). Тораковісцеральні лімфодисекції виконані у 8 хворих (5,9 %). З них у 7 – з однобічним ураженням лімфовузлів, і в 1 повторно оперованого – при двосторонньому ураженні. Найбільш часто метастатичне ураження відзначене в повторно оперованих хворих (82,5 %), а також при медулярному і фолікулярному РЩЗ у первинно оперованих хворих.

У хворих на МРФРЩЗ особливого значення набувають розширено-комбіновані та комбіновані оперативні втручання, успіх яких залежить, насамперед, від якісного дотримання радикалізму, що визначається поширеністю процесу й характером “руйнівного” об’єму.

Пухлинна інвазія навколишніх органів спостерігалася в 90 хворих (88,2 %). З них ураження окремих органів шиї при МРФРЩЗ або ізольовані ураження відзначені в 52 хворих (43,1 %), а комбіновані – у 38 (37,3 %). На першому місці виявлено ураження трахеї та гортані у 86 хворих, тобто у 95,6 % від усіх уражень органів, і у 84 % від усіх спостережень. I ступінь ларинго-трахеальної інвазії за H.Grillo відзначена в 62 пацієнтів (68 %), а II-IV ступінь – у 24 хворих (23 %). Наступними анатомічними структурами були магістральні екстра- і інтраторакальні судини, що відзначені у 25 хворих (24,5 %). Оперативні втручання при пухлинній інвазії шкіри й м'яких тканин виконані в 13 хворих (12,7 %). При цьому ізольоване ураження пухлиною шкірних покривів виявлено в 1 спостереженні, м'яких тканин – у 7 хворих, а комбіноване ураження шкіри і м'яких тканин — в 5 спостереженнях. Проростання пухлиною ЩЗ шийного відділу стравоходу відзначено у 9 хворих
(8,8 %).

Успіх виконання радикальних операцій визначався характером доступу, вибір якого залежав від розташування пухлини ЩЗ і типу конституції пацієнта.

Згідно проведеного аналізу про клініко-анатомічні особливості, візуалізацію, показники, що характеризують ступінь простору операційної дії (кут операційної дії, індекс глибини рани й кут нахилення осі операційної дії), вважаємо за доцільне при розширених, розширено-комбінованих операціях і шийних варіантах МРФРЩЗ виконувати підковоподібний доступ, який необхідно доповнювати розрізами з урахуванням конституціональних особливостей пацієнта. При загрудинних інвазивних варіантах РЩЗ показаний шийно-черезгрудинний, а при внутрішньогрудних – повна стернотомія або бічна торакотомія.

Найбільш складними моментами у хворих на МРФРЩЗ були: етапи мобілізації залози від шийного відділу трахеї, стравоходу, поворотних нервів, судинно-нервового пучка, а у випадках загрудиного розташування пухлини – від екстра - і інтраторакальних артеріальних і венозних судин. Мобілізацію ЩЗ від трахеї здійснювали від перешийка і при наявності пухлинної інвазії задніх відділів тканина залози виділялася екстракапсулярно. У випадку наявності пухлинного проростання в паращитоподібні залози, що відзначено в 11 хворих (10,8%), останні видалялися в єдиному блоці з пухлинним конгломератом.

При I ступені інвазії трахеї за H.Grillo у 62 хворих виконана методика «гоління» (60,8 %). При II-IV ступенях ларинго-тахеальної інвазії у 24 хворих
(25,7 %) виконані різні види трахеогортанних резекцій (ТГР).

Для вибору різних об’ємів резекцій ми керувалися результатами морфологічних досліджень, які показали, що при II-IV ступеня інвазії пухлинний ріст йде всередину стінки трахеї, а не по довжині, тобто має екзофітне зростання. При цьому, перихондрій і хрящі трахеї не піддаються пухлинній трансформації, а наявність компресійного ефекту приводить до дистрофічних змін у хондроцитах і хондробластах, що супроводжується маляційними змінами стінки дихальної трубки, а хрящі трахеї перешкоджають інвазії пухлинного процесу по довжині. Це дозволило стверджувати, що межі резекції трахеї і гортані повинні розташовуватися на відстані не менш 5 мм від візуальної границі пухлини, а резекція повинна виконуватися в умовах прецизійної техніки. Показанням для ТГР або циркулярної резекції трахеї вважаємо наявність пухлинної інвазії довжиною більш трьох півкілець, а також звуження просвіту дихальної трубки більш ніж на 1/3 просвіту, що виникає в результаті видалення пухлини. Показанням для виконання малої вікончатої резекції вважали наявність аналогічної за глибиною інвазії, але довжиною менш трьох півкілець.

Мобілізація судинних структур, залучених у пухлинний процес, мала свої особливості, що передбачають послідовне вивільнення пухлини на достатній відстані з виділенням проксимального та дистального відділів судини й узяттям зазначених відділів на турнікети, що служили профілактикою інтраопераційних кровотеч.

Особливостями виділення ЩЗ з пухлиною від шийного відділу стравоходу були широка мобілізація пухлини в межах здорових тканин і чітка орієнтація шарів стравоходу за допомогою трансназально встановленого зонда, що полегшував тактильну орієнтацію й дозволяв визначити його герметизм.



Основною доктриною виконання радикальних операцій у хворих на МРФРЩЗ вважали застосування в кожному конкретному спостереженні тих оперативних утручань, що гармонійно поєднують онкологічний принцип радикалізму та можливість соціальної реабілітації пацієнтів за рахунок розширення розроблених показань до виконання РПО.

Найбільш частими анатомічними утвореннями, що вимагали відновлення за допомогою РПО, структура яких представлена в таблиці 1, були трахея та гортань.

Таблиця 1

Структура РПО, виконаних на трахеї та гортані у хворих на МРФРЩЗ



Ураження

Об’єм резекції

Усього хворих

Вид реконструкції

Первинно оперовані

Усього хворих

Повторно оперовані

Усього хворих

Ізольовані

циркулярна резекція

6

анастомоз –5 трахеостома–1

6 (1)

-

-

вікончата резекція

3

шов трахеї–1

1

шов трахеї–2

2

Комбіновані

трахея судини

ТГР

8

ТПА –2

2

ТПА –5

5

ТПЩА –1

1







трахея стравохід

ТГР

7

ТПА –3

3

ТПА –3

3







ТЩА –1

1

Усього операцій

24




13 (1)




11

Примітки: 1. ТГР – трахеогортанна резекція; 2. ТПА – трахеоперснюватий анастомоз; 3. ТГА – трахеогортанний анастомоз; 4. ТПЩА – трахеоперстньощитоподібний анастомоз; 5. ТЩА – трахеощитоподібний анастомоз; 6. (n) – кількість накладених трахеостом.
Циркулярна резекція трахеї виконана у 6 первинно оперованих хворих, з яких у 5 спостереженнях цілісність прохідності трахеї відновлена анастомозом кінець у кінець (один хворий – чотири півкільця, чотири хворих – п’ять півкілець) і в одному спостереженні (резекція восьми півкілець) була сформована кінцева трахеостома.

ТГР виконана в 15 хворих. З них, у шести первинно оперованих хворих цілісність дихальної трубки в п’яти спостереженнях відновлена циркулярним трахеоперснеподібним анастомозом (ТПА) й в одному спостереженні – косим трахеоперснеподібнощитоподібним анастомозом (ТПЩА). В інших 9 – циркулярним ТПА й в одному спостереженні – косим ТПЩА. З інших 9 повторно оперованих хворих в 8 спостереженнях накладений циркулярний ТПА й в одному – циркулярний трахеощитоподіфбний анастомоз. Мала вікончата резекція виконана в 3 хворих. З них в одного первинно оперованого й у двох повторно оперованих хворих з накладенням вузлових швів і зміцненням лінії швів аутом’язом.

РПО, виконані на ВДШ, мали такі особливості, що передбачали необхідність забезпечення їх прохідності та адекватної вентиляції легень. У цьому зв'язку необхідність відновлення прохідності в ургентному порядку виникла в шести хворих на МРФРЩЗ, що ускладнився стенозом III-IV ступеня. У чотирьох хворих зроблена циркулярна резекція трахеї з відновленням цілісності анастомозом кінець у кінець, і у двох здійснена ТГР із накладенням ТПА.

Досвід лікування первинних і вторинних стенозів, який був нами накопичений раніше, обумовлених пухлинною інвазією, дозволив розробити алгоритм корекції прохідності ВДШ, що містить у собі: визначення рівня компенсаторних можливостей кардіо-респіраторної системи, рівня, ступеня й довжини стенозу (застосування рентген-томографії трахеї та прямої ларинготрахеоскопії). При компенсованих станах рекомендується оротрахеальна інтубація по бронхоскопу з наступною РПО, а при декомпенсованих — декомпресійна резекція пухлинної ділянки з наступним відновленням прохідності ВДШ за допомогою створення системи «шунт-дихання» через створений дефект або накладену нижню трахеостому, які здійснюються під місцевою анестезією.

Основною технічною особливістю РПО на ВДШ було формування цілісності трахеї. У залежності від форми й розмірів дефекту, що утворювався, (мала або велика вікончата, циркулярна резекція), краї його викроювали таким чином, щоб можна було відновити цілісність органу шляхом накладення швів або лінії швів анастомозу в косому, поперечному або фігурному напрямку.

Наступною технічною особливістю РПО на ВДШ вважали створення двосторонньої плікопексії, яка здійснена у 12 хворих (через краніальний просвіт трахеї, що утворився в дев’яти, через ларінготомію – у трьох) шляхом двосторонньої фіксації голосових зв'язок в передніх і задніх відділах нитками, виведеними черезгортанно на поверхню шкіри. Фіксація ниток протягом 2,5-3 тижнів сприяла розвитку анкілозу черпалоподібних хрящів, що дозволило у всіх вищезгаданих хворих уникнути наростання явищ гострої дихальної недостатності в післяопераційному періоді. Показанням до накладення плікопексії вважали створення трахеощитоподібного або трахеоперстнещитоподібного анастомозу.

РПО на судинах виконані в 17 з 18 хворих (табл. 2). Показанням для циркулярної резекції магістральних судин вважали наявність пухлинної інвазії по довжині, що після висічення ураженої ділянки приводило до звуження просвіту судини більш ніж на 1/3. Резекція внутрішньої сонної артерії виконана у 10 хворих. В одного хворого, коли пухлинне ураження було в межах 2 см, цілісність судини відновлена анастомозом кінець у кінець з використанням безперервного судинного шва за Карелем.

Таблиця 2

Структура РПО виконаних на екстра- і інтраторакальних артеріях і венах у хворих на МРФРЩЗ

Ураження

Об’єм резекції

Усього хворих

Вид реконструкції

первинно оперовані

усього хворих

повторно оперовані

усього хворих

Ізольовані

Пристінкова резекція верхньої порожнистої вени

3

аутолатка–2

2

аутолатка–1

1

Комбіновані

Трахея-судина

резекція порожнистої вени

3

пластика–2

2

пластика–1

1

резекція сонної артерії

10

аутовенозна пластика–3 анастомоз кінець-в-кінець–1

4

аутовенозна пластика–5 лігування–1

6

резекція підключичної артерії

2

анастомоз–2

2







Усього пластик

18




10




8 (1)

Примітка: 1. (n) – кількість хворих без пластики.

При ураженні судини більш 2 см, що відзначено в 9 хворих, наявний дефект був протезований аутовеною у 8 спостереженнях, а в одному – краніальний і каудальний кінці судини ліговані. Показанням для застосування тимчасового шунта при відновленні цілісності внутрішньої сонної артерії вважаємо наявність асиметрії по надблокових артеріях більш 25% і ретроградного тиску в краніальному відділі судини менше 60 мм рт. ст. При відсутності цих даних тимчасовий шунт не використовувався.

РПО при пухлинному ураженні магістральних судин верхньої апертури грудної клітки і середостіння виконані у 8 хворих. З них у двох спостереженнях виконана резекція підключичної артерії довжиною до 2 см з наступним відновленням цілісності судини анастомозом кінець у кінець. У 6 хворих був відзначений синдром “верхньої порожньої вени”, що в 3 спостереженнях вимагав пристінкової резекції устя плечеголовної вени й верхньої порожнистої вени з наступним закриттям дефекту аутовенозною латкою й у 3 спостереженнях – циркулярної резекції плечеголовної і верхньої порожнистої вени з наступним протезуванням дефекту аутовенозним (два спостереження) і синтетичним трансплантатом (одне спостереження).

РПО на стравоході виконані у 9 хворих (8,8%). З них у 7 виконана пристінкова резекція довжиною до 6 см з наступним ушиванням дефекта дворядним швом, і в 2 – сегментарна резекція ураженої ділянки шийного відділу стравоходу з наступним заміщенням дефекту аутоентеросегментом на судинній ніжці, що викроювали з тонкого кишечнику.

РПО з заміщенням великих дефектів шкіри у хворих на МРФРЩЗ виконані у 6 хворих (5,9%). З них, у 4 спостереженнях використаний васкуляризований шкірно-м’язовий пекторальний клапоть, а у 2 – шкірно-м’язовий з найширшого м'яза спини.

З метою профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень при комбінованих ушкодженнях у 6 хворих була використана васкуляризована ділянка великого сальника, яка підводилась на шию ротаційний способом, що дозволило вкрити великі поверхневі й глибокі дефекти, виконати контурну пластику, а його добрі пластичні властивості сприяли посиленню регенеративного потенціалу травмованих органів і тканин, особливо після променевої терапії.



Результати та їх обговорення.

Ефективність хірургічного лікування хворих на МРФРЩЗ базувалася насамперед на безпосередньому результаті оперативного втручання. Під час виконання операції відзначалися ускладнення, у вигляді кровотечі з периферичних судин шиї та середостіння, що виникли в 51 хворого (50,0 %), субопераційна травма магістральних судин шиї і середостіння виникла в шести хворих (5,9 %), поранення грудної лімфатичної протоки – у 3 (2,9 %), поранення стінки стравоходу – у 4


(3,9 %), ушкодження трахеї – у 3 (2,9 %). У ранньому післяопераційному періоді ускладнення відзначені в 38 хворих (37,3 %), в тому числі у 13 первинно оперованих та у 25 оперованих повторно. Загальна ж кількість ускладнень була набагато більшою й склала 83. Усього ускладнень з боку рани, включаючи локальні й функціональні, було 67 (27 ускладнень у первинно і 40 у повторно оперованих). З них локальних ускладнень з боку рани було 24 (28,9 % від всіх ускладнень) і їхня частота істотно не відрізнялася як у первинно (9 з 62), так і в повторно оперованих (15 з 40). Найбільш у первинно (9 з 62), так і в повторно оперованих (15 з 40).

Найбільш загрозливим ускладненням, відзначеним у 3 хворих (2,9 % від загальної кількості), що привело в одному спостереженні до летального результату (0,98 %), з'явилася ерозивна кровотеча з магістральних і периферичних


судин шиї. Наступним ускладненням, що виникло в 3 хворих (2,9 %), була тривала лімфорея, що в однієї хворої стала причиною ряду ускладнень, які призвели до летального результату (0,98 %). Нагноєння операційної рани спостерігалося у 8 хворих (7,8 %), що було достовірно нижче в первинно оперованих (3,2 %), ніж у оперованих повторно (15 %). Також частота локальних ускладнень була вірогідно вищою після розширено-комбінованих і комбінованих операцій (17 з 51 хворого – 33,3 %), ніж після звичайних і розширених операцій (7 з 51 хворого – 13,7 %).

Необхідно відзначити, що на частоту розвитку локальних ускладнень у більшій мірі впливав факт повторного втручання й проведеної ТГТ до операції. Післяопераційні ускладнення виникли у 22 з 38 хворих, яким проведена ТГТ перед операцією. Парез зворотного гортанного нерва спостерігався у 24 хворих. З них у 10 первинно оперованих (16,1 %) і у 14 оперованих повторно хворих (35 %).

Паращитоподібна недостатність відзначена у 19 хворих, (18,2 %). Її вірогідно частіше спостерігалася в повторно оперованих – в 11 випадках (27,5 %), ніж у первинно оперованих – 8 хворих (12,9%).

Таким чином імовірність ускладнень з боку рани, включаючи локальні й функціональні, була вірогідно нижчою в первинно оперованих хворих (43,5 %), ніж у оперованих повторно (100%). Гостра серцева недостатність виникла в 3 хворих, тобто в 2,9 % від усіх хворих, і стала причиною смерті в одного пацієнта (0,98 %). Гостра пневмонія розвилася в післяопераційному періоді у 13 хворих (12,7 %) і частота розвитку її істотно не відрізнялася як у первинно (12,9 %), так і в повторно оперованих (12,5 %). В післяопераційному періоді померло четверо хворих, таким чином летальність склала 3,9 %. З них в одного хворого причиною смерті була ерозивна кровотеча із сонної артерії на 7 добу після операції, у другого – гостра серцева недостатність, у третього – поліорганна недостатність унаслідок розвитку нагноєння операційної рани, в однієї хворої – тривала лімфорея. Проведений аналіз віддалених результатів хірургічного лікування у хворих на МРФРЩЗ показав, що трирічна виживаність склала 77,8%, а п'ятирічна –64,6%.



Висновки

1. Єдиним ефективним методом лікування хворих з МПФРЩЗ є хірургічне втручання, перспективність якого полягає в диференційованому застосуванні РПО під час радикальних втручаннь.

2. У хворих на МРФРЩЗ найбільш частим варіантом оперативних втручань варто вважати тіреоїдектомію та субтотальну резекцію ЩЗ, яка, особливо у дітей і підлітків, є операцією вибору. При диференційованих МРФРЩЗ необхідно виконувати розширені, розширено-комбіновані й комбіновані операції. При низькодиференційованих МРФРЩЗ розширено-комбіновані й комбіновані операції не виправдані.

3. Диференційований вибір РПО визначається характером і ступенем пухлинної інвазії, особливостями регенеративних процесів анатомічних утворень й органів шиї, імовірністю виникнення ускладнень в післяопераційному періоді. Розширення показань до використання РПО при розширено-комбінованих і комбінованих втручаннях істотно не впливає на збільшення частоти післяопераційних ускладнень (33,3 %) в порівнянні із звичайними і розширеними (13,7 %). Проведення ТГТ до операції (57,9 %) і повторне оперативне втручання (100 %) в більшій мірі впливають на розвиток післяопераційних ускладнень, ніж вік хворого та обсяг оперативного втручання.

4. З метою профілактики розвитку післяопераційних ускладнень, особливо у хворих, що пройшли ТГТ до операції, а також у повторно оперованих, необхідно використати васкуляризовані аутопластичні матеріали (при денудації – аутовену, при травмі трахеї – аутом’яз, при комбінованих пошкодженнях трахеї та стравоходу – аутосальник, при ураженні покривних тканин шкіряно-м’язовий клапоть.

5. Досвід хірургічного лікування хворих з диференційованими МРФРЩЗ показав, що диференційований вибір РПО при радикальних втручаннях з урахуванням бір РПО при радикальних втручаннях з урахуванням розробленого й випробуваного алгоритму діагностики та лікування, даних про індивідуальні адаптаційно-компенсаторні можливості організму, алгоритму прогнозу найближчих та віддалених результатів лікування дозволяє оперувати хворих, які раніше вважалися раніше неоперабельними й нерезектабельними, поліпшити якість життя з трьохрічною виживаністю в 77,8% хворих, а п’ятирічною – у 64,6%.



Література.

1. Черенько С.М., Ларин А.С. Дифференцированный рак щитовидной железы в Украине: опыт клиники в лечении 2000 больных и современные мировые тенденции Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 2008.-N 3.-С.54-58.

2. Tronko MD, Howe GR, Bogdanova TI, Bouville AC, Epstein O, 215 V, Brill AB, Likhtarev IA, Fink DJ, Markov VV, Greenebaum E, Olijnyk VA, Masnyk IJ, Shpak VM, McConnell RJ, Tereshchenko VP, Robbins J, Zvinchuk OV, Zablotska LB, Hatch M, Luckyanov NK, Ron E, Thomas TL, Voillequé PG, Beebe GW. A cohort study of thyroid cancer and other thyroid diseases after the Chornobyl accident: thyroid cancer in Ukraine detected during first screening. J Nat. Cancer Inst. 2006;98:897–903.

3. Zablotska LB, Bogdanova TI, Ron E, Epstein OV, Robbins J, Likhtarev IA, Hatch M, Markov VV, Bouville AC, Olijnyk VA, McConnell RJ, Shpak VM, Brenner A, Terekhova GN, Greenebaum E, Tereshchenko VP, Fink DJ, Brill AB, Zamotayeva GA, Masnyk IJ, Howe GR, Tronko MD. A cohort study of thyroid cancer and other thyroid diseases after the Chornobyl accident: dose-response analysis of thyroid follicular adenomas detected during first screening in Ukraine (1998–2000) Am J Epidemiol. 2008;167(3):305–312.

4. Zablotska LB, Ron E, Rozhko AV, Hatch M, Polyanskaya ON, Brenner AV, Lubin J, Romanov GN, McConnell RJ, O’Kane P, Evseenko VV, Drozdovitch VV, Luckyanov N, Minenko VF, Bouville A, Masyakin VB. Thyroid cancer risk in Belarus among children and adolescents exposed to radioiodine after the Chornobyl accident. Br J Cancer. Br J Cancer. 2011;104(1):181–187.

5. Edino ST, Mohammed AZ, Ochicha O, Malami SA, Yakubu AA Thyroid cancers in nodular goiters in Kano, Nigeria Niger J Clin Pract. 2010 Sep;13(3):298-300

6. Pezzolla A, Lattarulo S, Milella M, Barile G, Pascazio B, Ciampolillo A, Fabiano G, Palasciano N /Incidental carcinoma in thyroid pathology: our experience and review of the literature/Ann Ital Chir 2010 May-Jun; 81(3):165-9.

7. Christopher R. McHenry, Roy Phitayakorn/ Follicular Adenoma and Carcinoma of the Thyroid Gland/ The Oncologist May 2011 vol. 16 no. 5 р. 585-593

8. Mukasa K, Noh JY, Kunii Y, Matsumoto M, Sato S, Yasuda S, Suzuki M, Ito K, Ito K. Prevalence of malignant tumors and adenomatous lesions detected by ultrasonographic screening in patients with autoimmune thyroid diseases. Thyroid 2011;21:37-41.

9. Anil C, Goksel S, Gursoy A. Hashimoto’s thyroiditis is not associated with increased risk of thyroid cancer in patients with thyroid nodules: a single-center prospective study. Thyroid 2010;20:601-6.

10. Романчишен А. Ф. Рак щитовидной железы: история изучения в период с XIX до середины XX в. / А. Ф. Романчишен, К. В. Вабалайте, Ф. А. Романчишен // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т. 170, № 5. - С. 87-92.

11. Urken ML. Management of well-differentiated thyroid cancer in 2010: perspectives of a head and neck surgical oncologist. Endocr Pract. 2010 Sep-Oct;16(5):903-12

12. Milas Z, Shin J, Milas M. New guidelines for the management of thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Minerva Endocrinol. 2011 Mar;36(1):53-70.

13. Boelaert K. Thyroid gland: Revised guidelines for the management of thyroid cancer. Nat Rev Endocrinol. 2010 Apr; 6(4):185-6.

14. Bomeli SR, LeBeau SO, Ferris RL. Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin North Am. 2010 Apr;43(2):229-38

15. З.П.Федоренко Рак в Україні, 2005-2006. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби /З.П.Федоренко, Л.О.Гулак, Є.Л.Горох та ін. // Бюлетень національного канцер-реєстру України. – № 8. – К. – 2007. – 95 с.;

16. З.П.Федоренко Рак в Україні, 2009-2010. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби /З.П.Федоренко, Л.О.Гулак, Є.Л.Горох та ін. // Бюлетень національного канцер-реєстру України. – № 12. – К. – 2011. – 116 с.

17. Караченцев Ю.И., Хазиев В.В., Штандель С.А. Распространенность рака щитовидной железы и факторы, влияющие на ее динамику. Проблемы эндокринологии, 2008.-N 4.-С.18-21

18. Романчишен А. Ф. Результаты паллиативных операций у больных с "запущенным" раком щитовидной железы/А. Ф. Романчишен, Г. О. Багатурия, И. Ю. Ким // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2012. т.Т. 171, № 4.-С.71-73

19. Бронштейн Э.М. Рак щитовидной железы.// Проблемы эндокринологии.- 1997.- Т.43, №6.- С33-37

20. Wang H, Tao M, Zhang N, Luo L, Li D, Zou H, Zhou Y, Liang S. Bronchoscopic interventions combined with percutaneous modalities for the treatment of thyroid cancers with airway invasion. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014 Mar 19.



21. Sugitani I, Hasegawa Y, Sugasawa M, Tori M, Higashiyama T, Miyazaki M, Hosoi H, Orita Y, Kitano H.Super-radical surgery for anaplastic thyroid carcinoma: a large cohort study using the anaplastic thyroid carcinoma research consortium of Japan database. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Apr;19(2):113-8

22. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (3-е издание). – СПб: Питер, 2006. – 368 с.


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка