Схема історії хвороби хірургічного хворого титульна сторінка




Скачати 239.85 Kb.
Дата конвертації21.04.2016
Розмір239.85 Kb.
СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ХІРУРГІЧНОГО ХВОРОГО

Титульна сторінка

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Кафедра хірургії №2

Завідувач кафедри: проф. Кобза І.І.

Керівник курації: доц. Коваль А.І.

Історія хвороби № _______ стаціонарного хворого

Прізвище, ім'я, по батькові хворого ____________________________

Клінічний діагноз:

Основне захворювання _____________________________________________

Ускладненння основного захворювання ______________________________

Діагноз супровідного захворювання _________________________________

Куратор  студент курсу _____ факультету _____________ групи _____________

Початок курації: _______________

Дата

Кінець курації: ________________

Дата

Історія хвороби подана ________________________

Дата

Історія хвороби захищена __________________________________

Дата

Оцінка ________________
Підпис викладача ________________

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1. Прізвище, ім'я, по батькові

2. Вік


3. Стать

4. Освіта

5. Професія

6. Місце роботи

7. Місце постійного проживання (адреса)

8. Дата і час поступлення в стаціонар

9. Госпіталізований:

а) в плановому порядку

б) за екстренними показами

10. Діагноз лікувального закладу, який направив хворого

11. Клінічний діагноз

12. Заключний діагноз (діагноз при виписці)

Основний

Супутній


Ускладнення

Дата виписки

Результат лікування.
1.СКАРГИ ХВОРОГО (querellae aegroti)

Спочатку потрібно перерахувати скарги, зумовлені тим захворюванням, з приводу якого пацієнт госпіталізований у хірургічну клініку. Необхідно деталізувати кожну скаргу. Після цього висвітлюють другорядні побічні скарги, тобто скарги, зумовлені іншими причинами.

2. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (Anamnesis morbi)

В анамнезі необхідно в хронологічному порядку викласти розвиток і перебіг даного захворювання. Звернути увагу на основні етапи його розвитку, появу нових симптомів, методи діагностики та лікування, що були застосовані до поступлення в стаціонар.

3. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae)

Цей розділ медичної карти носить біографічний характер, який висвітлює різнобічні сторони життя хворого. Слід починати його з моменту народження пацієнта, які матеріальні умови були протягом життя, умови трудової діяльності, сімейний стан, здоров'я дружини (чоловіка), дітей, умови сімейного життя, побуту. Час статевого дозрівання, в осіб жіночої статі з’ясовують гінекологічний анамнез (час появи місячних, їх протікання, циклічність, кількість вагітностей, пологів, абортів). Перенесені захворювання (особливо туберкульоз, хвороба Боткіна, сифіліс), операції (під яким знеболюванням проводились), використання при лікуванні гормонів, сироваток, білкових препаратів, гемотрансфузій, імунодепресантів, ускладнення при їх застосуванні. Непереносимість лікарських засобів (яких саме), наявність інших видів алергій. Необхідно виявити можливий зв’язок захворювання із спадковістю хворого (хвороби батьків і родичів, причини їх смерті), шкідливі звичкм (паління, вживання алкоголю, наркотиків тощо). Виявити можливий зв’язок отриманих даних з виникненням захворювання.

4.ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ (Anamnesis communis)

Дихальна система. Дихання через ніс вільне, утруднене, неможливе (дихає через рот).

Відчуття сухості в носі. Виділення з носа: кількість (незначна, помірна, велика), характер (густе, рідке, прозоре, гнійне, кров’янисте, із запахом). Носові кровотечі (причина виникнення, тривалість, кількість крові). Гортань. Біль при розмові. Голос – звучний, тихий, охриплий, афонія.

Біль в ділянці грудної клітки: немає, відчуває постійно, вникає періодично; підсилюється при рухах, кашлі; носить гострий, тупий, колючий, стріляючий характер тощо.

Задишка: постійна, при фізичному навантаження, при підйомі вгору, ходьбі; вираженість її та тривалість.

Кашель: немає, є, незначний, значний, сильний, постійний, приступоподібний. Харкотиння: кількість, залежить від часу виділення та положення тіла хворого; характер (слизисте, гнійне, слизисто-гнійне), запах. Кровохаркання: час появи, інтенсивність (кровотеча, прожилки крові в харкотинні), колір крові (червоний, темний).

Серцево-судинна система. Серцебиття – приступами, постійне; заледжність його від збудження, фізичного напруження тіла. Перебої. Відчуття пульсації в різних частинах тіла.

Біль в ділянці серця, за грудиною – їх іррадіація, сила, тривалість, зплежність від рухів, фізичного навантаження, збудження.

Набряки (локалізація, закономірність їх появи).

Ограни травлення. Апетит – добрий, задовільний, поганий, “воловий голод” (bulimia). Відраза до тієї чи іншої їжі. Смак – відсутній, неприємний (гіркий, киcлий, “металевий”).

Сухість в роті, спрага, слинотеча. Кількість випитої рідини за добу.

Пережовування їжі, біль при цьому, втома. Проходження твердої та рідкої їжі по стравоходу (вільне,утруднене, неможливе, болюче).

Диспептичні явища. Відригування – частота, причина та час виникнення; характер (повітрям, вживаною їжею, шлунковим вмістом); смак (гіркий, солодкий, кислий); запах (без запаху, тухлих яєць, каловий)

Печія, нудота (інтенсивність, скільки продовжується, після якої їжі).

Блювота – без причини, натще, після прийнятої їжі, якої? Через який проміжок часу? Давно вживаною їжею. Кількість блювотних мас, смак (прийнятої їжі, кислий, гіркий), запах (без запаху, тухлих яєць, каловий), колір (жовтий, чиста кров, темно-бурий), блювота калом (при наявності попереково-ободово-шлункової фістули).

Біль у животі, його локалізація (епігастральна, підреберна ділянка справа, зліва, в ділянці пупка; здухвинних, пахвинних ділянках, по ходу тонкого, товстого кишечника; над лоном).

Іррадіація болю – в грудну клітку, спину, поперек, оперізування, тощо, характер його (постійний, переймоподібний, раптовий, наростає поступово, гострий, ріжучий, колючий, стріляючий,”кинжальний”, тощо). Пов’язаний із вживанням їжі, якої, через який час після цього? Залежить від положення тіла. Засоби, які заспокоюють біль. Нічний біль.

Відходження газів – вільне, у великій кількості, затримане.

Акт дефекації (самостійно, щоденно, декілька разів на день; з клізмою чи послаблюючими речовинами), вплив вживаної їжі. Випорожнення оформлені, тверді, рідкі, “овечий” кал. Колір – звичайний, глинистий, темний, дьогтеподібний (мелена), кал з домішками крові (на поверхні, всередині), слизу (в малій, великій кількості), гнійних виділень. Хибні відчуття (тенезми та імперативні позиви, недотримання калу). Біль у ділянці анального проходу при акті дефекації. Вихід вузлів, слизової оболонки, прямої кишки.

Сечовидільна система. Біль в попереку – постійний, приступами: тривалість та інтенсивність його, після чого підсилюєтья, іррадіація (в спину, здухвинні ділянки, стегно, зовнішні статеві органи). Біль над лобком, його характер та причини, які викликають, підсилюють та зменшують.

Сечовипуск – вільний, затруднений, болючий (на початку сечовипуску, на всьому протязі, в кінці), вночі, нетримання сечі, постійне виділення каплями у чоловіеів, характер струменя сечі.

Біль у ділянці яєчок, поява його, інтенсивність, іррадіація. У жінок – біль у ділянці зовнішніх статевих органів, виділення з піхви.

Опорно-руховий апарат. Біль у м’язах, “переміжна кульгавість”. Біль у суглобах, кістках, хребті ( в спокої, вдень, вночі, при рухах). М’язова сила, ослаблення – чи давно?

Нервова система та органи почуттів. Характер (спокійний,урівноважений, подразливий). Пам’ять (добра, ослаблена, втрачена). Сон (глибокий, спокійний, тривожний). Безсоння.

Зір, слух, нюх, дотик (чи змінились, як давно, зниження, відсутність.

5. ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (Status praesens objestivus)

Стан хворого в момент обстеження.

Загальний стан хворого (добрий, задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важий тощо.

Свідомість (ясна, сплутана, затьмарена, без свідомості).

Положення (активне, пасивне, вимушена).

Вираз обличчя (звичайний, маскоподібний, характеризує страждання, нудьгу, страх, гнів, збудження, мікседематозний, обличчя базедовика, Гіппократа тощо).

Сідлоподібний ніс. Симптом Горнера.

Будова тіла: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна.

Ріст, вага.

Температура тіла.

Обстеження хворого за системами.

Шкіра. Колір (блідо-рожевий, блідий, ціанотичний, землистий, жовтуватий, жовтий, бронзовий. Волосяний покрив (розвинутий за “чоловічим, жіночим типом”, гіпертріхоз). Вологість шкіри: звичайна, підвищена ( в яких місцях). Шкіра суха. Еластичність шкіри. Нігті (вигляд, колір, еластичність).

Слизові оболонки рота та повік (колір, пігментація, почервоніння, висипання, виразки, лейкоплакія). Стан ясен (колір, щільність,кровоточивість). Язик – вологий, сухий, дуже сухий; набряклий обкладений білими, сірими, землнистими нашаруваннями; колір – рожевий, малиновий, вигляд лаковий; наявність тріщин, виразок; зуби – зубна формула. Мигдалики – величина, колір, набряк. Зів. Високе піднебіння. Запах з рота (немає, гнійний, пахне сечею, ацетоном).

Підшкірна основа: товщина жирового шару (шкірна складка на рівні V-VI ребер по задній підпахиинній лінії), характер розділу його. Наявність набряків, їх локалізація.

Молочні (грудні) залози. Симетричність, розміри, форма, стан шкіри, Сосок та навколососковий кружок. У вертикальному та горизонтальному положеннях хворої при пальпації молочної залози визначають розвиток жирової клітковини, характер залозистих дольок, наявність ущільнень та опухів, їх розміри, локалізація по квадрантах, рухливість, зрощення з навколишніми тканинами, болючість, виділення із соска (серозне, геморагічне, слизисте тощо).

Лімфатичні вузли: підборідочні, підщелепні, по ходу кивального м’яза, надключичні, підпахові, по зовнішньому краю молочної залози, ліктьові, пахвинні, стегнові. Величина вузлів, щільність, зрощення між собою та навколишніми тканинами, рухливість, болючість.

М’язи. Загальний розвиток (добрий, задовільний, незадовільний), тонус (звичайний, знижений, підвищений). При пальпації – болючість, наявність ущільнень, пухлин, атрофій, гіпертрофій.

Щитовидна залоза. Величина ( 0, І, ІІ, ІІ, ІV, V ступенів). Форма збільшення (дифузна, вузлова, змішана). Консистенція, поверхня, болючість при пальпації, зміщення при ковтанні, зрощення з навколишніми тканинами. Межі залози. Наявність шкмів при аускультації. Симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага, Елінека, Дальрімпля.

Кістки. Симетричність кісток кінцівок, форма черепа, наявність деформацій хребта, грудної клітки (кіфоз, лордоз, сколіоз), таза, кісток кінцівок (вади розвитку внаслідок травми). Болючість при пальпації, перкусії та навантаження по осі.

Суглоби. Зміна конфігурації (потовщення, набряк, наявність випинань, флюктуація). Рухливість активна та пасивна (звичайна, обмежена, надмірна). Болючість при рухах, пальпації. Відчуття хрусту в суглобах при пасивних рухах.

Органи дихання. Форма грудної клітки (конічна, бочкоподібна, циліндрична, лійкоподібна тощо). Положення лопаток (прилягають до грудної клітки, відстають). Тип дихання (грудний, черевний, змішаний). Участь обох половин грудної клітки в акті дихання. Ритм дихання , частота в 1 хвилину, глибина. Дихання Чейн-Стокса, Кусмауля, Біота.

Стан міжреберних проміжків при глибокому диханні (втягування, виринання). Пальпація грудної клітки (болючі місця, набряк, ущільнення). Голосове тремтіння (не змінене, ослаблене, підсилене).

Порівняльна перкусія. Звук (легеневий, коробковий, тупий, тимпанічний). Висота стояння верхівок спереду над ключицею та ззаду – відносно променевого відростку VІІ шийного хребця (поля Креніга). Нижня межа легень по всіх лініях з обох сторін. Рухливість легеневого краю (по якій лінії).

Порівняльна аускультація. Дихання везикулярне, бронхіальне, амфоричне, змішане тощо. Хрипи сухі, вологі, їх локалізація. Шум тертя плеври, його характер.

Органи кровообігу. Визначити пульс порівняно з двох сторін на артеріях: променевих, сконевих, сонних, плечових, стегнових, підколінних, задніх гомілкових, тилу ступні. Характеристика пульсу (частота 1 хв., ритм, величина, напруженість), характеристика артеріальних стовбурів (щільність стінок, наявність розширень, видима пульсація).

Артеріальний тиск (максимальний, мінінмальний, пульсовий). Наявність розширених вен на грудній клітці, передній черевній стінці, кінцівках. Ступінь розширення. Наявність симптомів Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Мейо-Пратта.

Огляд ділянки серця. Наявність випинання в ділянці серця. Верхівковий поштовх, його сила, локалізація. При пальпації ділянки серця також визначають місце верхівкового поштовху та його силу (не підсилений, підсилений, струшуючий, піднімаючий). Пульсація в епігастральній ділянці (серце, аорта, печінка), яремній ямці (аорта, сонні артерії, вени). Перкуторно визначають межі відносної та абсолютної серцевої тупості (права, верхня ліва).

Аускультація. Тони серця (ясні, глухі, актентовані, розщеплення, роздвоєння, випадання). Шуми, їх відношення до фази серцевої діяльності (систолічний, діастолічний, пресистолічний). Сила (різкі, слабкі), трвалість (довгі, короткі). Зміна характеру шуму при переміні положення тіла. Шум тертя перикарда.

Функціональні проби: ортостатична, з фізичним навантаженням, із затримкою дихання (проба Штанге).

Шлунково-кишковий тракт. Форма живота (округлий, овальний, втягнутий, рівномірно здутий, випинання окремих ділянок, “жаб’ячий” живіт), наявність видимої перистальтики. Участь передньої черевної стінки в акті дихання, біль при цьому чи при кашлі. Поверхнева порівняльна папація. М’язовий захист (defense musculaire) частковий при пальпації чи постійний (“дошкоподібний живіт”), болючість, наявність симптому Щоткіна-Блюмберга. Стан пупкового, пахвинних та стегнових кілець. Розходження прямих м’язів, симптом “кашльового поштовху”. Глибока, методична, ковзна пальпація за методом В.П.Образцова, М.Д.Стражеско. Сигмоподібна кишка (розміщення; форма, консистенція, рухлиивість, болючість, бурчання). Сліпа кишка, ті ж дані. Хробакоподібний відросток. Висхідна, нисхідна та попереково-ободова кишки (розміри, болючість, рухливість, консистенція, бурчання). Наявність пухлин. Шлунок. Нижня межа (пальпаторно, перкуторно-аускультативно, за “шумом” плескоту). Болючість (обмежена, розлита), видима перистальтика при пальпації.

Печінка. Особливості краю печінки (гострий, тупий, заокруглений, твердий, м’який, горбкуватий, гладкий). Межі, верхня – перкуторно, нижня –пальпаторно. Жовчний міхур – чи пальпується ? Болючість у точці Кера. Жовчний міхур - пальпується, локалізується, розміри, рухливість, консистенція, болючість. Підшлункова залоза (болючість, наявність інфільтрату, кісти, пухлини). Селезінка. Векличина, межі, консистенція (м’яка, щільна), поверхня (гладка, горбиста), болючість. Визначення меж перкуторно.

Визначення рідини в черевній порожнині при постукуванні. Перкусія – визначачення притуплення перкуторного звуку при наявності пухлин, рідини, тимпаніту при вільному газі в черевній порожнині, в роздутих петлях кишок. Аускультація – наявність кишкових шумів (кількість, локалізація, інтенсивність), товстокишечні, тонкокишечні.

Пряма кишка та задній прохід. При огляді спостерігають наявність зовнішніх гемороїдальних вузлів, випадання слизової оболонки, кондилом, фістул, тріщин. Пальцеве дослідження (тонус сфінктера, наявність тромбованих гемороїдальних вузлів, інфільтрату, пухлин, скупчення калових мас.

Сечовидільна система. Нирки: величина, локалізація, рухливість, поверхня (гладка, горбиста), болючість. Симптом Пастернацького. Пальпація сечового міхура. Через пальцеве дослідження простатичної залози (розміри, консистенція, наявність ущільнень, флюктуації).

Нервова система. Рефлекси (зіничні, кон’юктивальні, колінні, ахілових сухожилків, кремастера, ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга). Чутливість (больова, тактильна, температурана). Гіпостезії, геперстезії. Парези, параліч, гіперкінези.

Дермографізм (червоний, білий, виникає та зникає ?).

6. МІСЦЕ ЗАХВОРЮВАННЯ (Locus morbi)

При проведенні детального обстеження місця основного хірургічного захворювання необхідно дотримуватись такої ж послідовності, як і при обстеженні хворого з врахуванням анатомічної локалізації (опорно-руховий апарат, ендокринна система тощо), огляд, пальпація, перкусія, аускультація. При необхідності використують спеціальні методи обстеження.

7.ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ (Diagnosis preliminaris)

Побудова попереднього діагнозу грунтується на основних даних ведучих скарг, виявлення анамнезу і об’єктивного обстеження, при цьому можуть бути втановлені 2-3 діагнози. Крім цього,необхідно вказати характер захворювання (гостре, хронічне, рецидивуюче). Для обгрунтування діагнозу слід використати типові для цього захворювання прояви і ознаки, узагальнюючи їх.



Приклад. На основі скарг хворої (на розпираючий, постійний біль, наявність пухлиноподібного утвору в ділянці правої молочної залози, підвищення температури тіла до 38С, озноб, загальна слабість), даних історії розвитку захворювання (хворіє протягом тижня, захворювання почалось гостро, з появи болючого ущільнення в ділянці правої молочної залози, підвищення температури тіла до 38С, лікувалась самостійно, приймала аналгетики, аспірин, робила масаж молочної залози, ставила зігрівальні компреси), даних анамнезу життя (три тижні тому народила здорову, доношену дитину, перебіг вагітності ускладнився анемією, пологи – кровотечею), даних об’єктивного обстеження ( температура 38,6С, в ділянці верхньо-зовнішнього квадрату правої молочної залози – різко болючий інфільтрат розміром 108 см, шкіра в ділянці ущільнення гіперемована, пастозна, зрощена з прилягаючими тканинами. Сосок втягнутий, в центі – трріщина розміром 0,70,3 см, покрита фібринозно-гнійними нашаруваннями. Пальпаторно і центрі інфільтрату чітко визначають флюктуацію), можна поставити попередній діагноз – гсотрий правобічний лактаційний мастит.

8.ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ.

Встановлення попереднього діагнозу зобов’язує підтвердити правильність висновків шляхом використання сучасних методів діагностики, від загальновживаних до складних.

Обстеження кожного хворого потрібно починати з обов’язкової програми, яка включає:



  1. Загальний аналіз крові.

  2. Загальний аналіз сечі.

  3. Аналіз калу на яйця глистів.

  4. Аналіз сечі на цукор з добової кількості.

  5. Аналіз крові на цукор.

  6. Реакція Васермана.

  7. Флюорографія.

  8. Група крові та резус-належність.

Спеціальні методи дослідження слід призначати з урахуванням попереднього діагнозу шляхом прямого дослідження органа чм системи або методом виключення (діагностичний пошук). При цьому студенту потрібно самостійно показати весь діапазон знань по данному питанню, але обмежуючись методами, які були подані в лікарняній карті.

9.РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Багатоосьова рентгеноскопія грудної клітки, рентгенографія грудної клітки в двох стандартних проекціях, рентгенографія серця в двохї косих положеннях, рентгенокімографія, бронхографія, пневмомедіастінографія, томографія, діагностчний пневмоторакс, пневмоперикардіографія, езофагографія, контрастна рентгенографія, шлунково-кишковго тракту, парієтографія, іригоскопія, пневмоперитонеум, ретропневмоперитонеум, холецистохолангіографія, урографія (оглядова, екстеторна), цистографія, флебографія, аортографія, лімфографія, фістулографія.

10.ІНСТРУМЕНТАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ.

Катереризація сечового міхура, сечоводів, цистоскопія, хромоцистоскопія, бронхоскопія, езофагогастродуоденоскопія, лапароцентез, лапароскопія, торакоскопія, ректороманоскопія, фіброколоноскопія, ендоскопічна біопсія.

Ультразвукове дослідження щитовидної залози, серця, печінки та жочовивідних шляхів, нирок, матки та додатків, комп’ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс.

11. ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Необхідно чітко уявити призначення клінічної, біохімічної, бактеріологічно, серологічної, патоморфологічної та ізотопної лабораторій. Слід пам’ятати, що лабораторні аналізи повинні супроводжуватись клінінчним мисленням, оскільки від результатів досліджень лабораторій не слід чекати готового діагнозу. Нарешті, припризначенні аналізів слід мати на увазі не тільки їх діагностичне значення. Лабораторне обстеження – це методи дослідження життєвоважливих органів і систем у хірургічній клініці, коли вихідні дані необхідні для корекції порушень, які виникли у хворих в передопераційному періоді, під час операції, так і в післяопераційному періоді.

12.ФУНКЦІОНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ.

ЕКГ, фоноелектрокардіографія, балістокардіографія, зондування порожнин серця, венозний тиск за Вальдманом, дослідження зовнішнього дихання, бронхоспірометрія, капіляроскопія, енцефалографія, реовазографія, плетизмографія, вищзначення регіонарного кровотоку, визначення об’єму циркулюючої крові.



Примітка. Дані спеціального дослідження, отримані в курованого хворого, записуються після плану обстеження з обов’язковою інтерпретацією норми і патології у відповідній послідовності. Показати їх діагностичне значення відповідно до захворювань, яке вивчається

13.КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ (Diagnosis clinika)

Клінічний діагноз викладають чітко, коротко і переконливо, на грунті синтезу отриманих даних (на основі попереднього діагнозу та....), включаючи додаткові методи обстеження. Тут же виставляють супутні захворювання та ускладнення, які виявлені у даного пацієнта.

14.ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ ВСТАНОВЛЕНОГО ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.

Коротко викладаються сучасні уявлення про етіопатогенез. Необхідно показати зв’язок поглядів, які існують на етіопатогенез до курованого хворого. Які дані підтверджують чи заперечують загальноприйняті уявлення про встановлене захворювання.

15. ЛІКУВАННЯ.

Показати сучасні методи лікування при даному захворювання:

а) консервативне лікування (специфічне, патогенетичне, симптоматичне), б) хірургічне (покази, підготовка до операції, вибір методу знеболювання, опис операції, характеристика макропрепарату). Необхідно описати загальні принципи лікування даної патології, а потім конкретизувати всі методи щодо курованого хворго.

16. ЩОДЕННИК

Дата

Перебіг захворювання

Призначення (лікування даного хворого)




  1. Загальний стан хворого, сон, апетит. Стан серцево-судинної, дихальної систем та органів шлункового тракту. Фізіологічні відправлення.

  2. Перев’язка: стан пов’язки, кількість та характер виділень з рани. Стан рани (наявність некротичних тканин, грануляція тощо). Під час перев’язки проведено: видалення чи введення дренажів, тампонів з антисептичними препаратами, гіпертонічним розчином, маззю та ін.

  3. Переливання крові та кровозамінників.

  1. Руховий режим.

  2. Дієтичний режим.

  3. призначення медикаментозних препаратів (рецепти)

  4. Фізіотерапевтичні процедури.

  5. Додаткові обстеження та ін. (на день курації)

17. ГРАФІЧНЕ ЗОБРАЖЕННЯ ТЕМПЕРАТУРНОЇ КРИВОЇ, ПУЛЬСУ, АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ (додається на окремому листку)

18.ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ

19. ПРОГНОЗ ВІДНОСНО:


  • життя (prognosis guo ad vitam),

  • здоров’я (prognosis guo ad valitudinem),

  • працездатності (prognosis guo ad laborem),

Запис проводиться коротко (cприятливий, несприятливий, сумнівний).

20. РЕЖИМ, ДІЄТА, РЕКОМЕНДАЦІЇ ПАЦІЄНТУ ПРИ ВИПИСЦІ.

21. ЕПІКРИЗ (Epicrisis)

Прізвище, ім’я, по батькові хворого, вік. Коли і з якого приводу поступив. Діагноз. Дані об’єктивного обстеження, які сприяли встановленню діагнозу. Спеціальні методи дослідження. Перебіг захворюваненя. Лікування (консервативне, оперативне). Дата і вид операції. Знеболення. Післяопераційний діагноз. Патогістологічне заключення. Перебіг післяопераційного пеіоду, ускладнення. Загоєння післяопераційної рани. Рекомендації для подальшого лікування по місцю проживання, життя і працевлаштування.

Диспансерне спостереження.

Прогноз, профілактика.

22. ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА.

23. ДАТА: ПІДПИС КУРАТОРА.



Міністерство охорони здоров’яУкраїни

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Кафедра хірургії №2


Завідувач кафедри: проф. Кобза І.І.

Керівник курації:


МЕДИЧНА КАРТА № _______

СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________


Клінічний діагноз:

основного захворювання _______________

ускладнень _________________________

супутніх захворювань_______________________


Куратор  студент курсу _____ групи ______ факультету_______

(прізвище, ініціали)

Початок курації:________



(дата)

Кінець курації______



(дата)

Медична карта подана

(дата)

Захищена



(дата)
Оцінка________________

Підпис викладача________________



Львів – 2011


Історія хвороби –це школа клінічного мислення,

відпрацьована багатьма поколіннями клініцистів,

важливий медичний та юридичний документ,

джерело наукового поступу.
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1. Прізвище, ім'я, по батькові

2. Вік

3. Стать


4. Освіта

5. Професія

6. Місце роботи

7. Місце постійного проживання (адреса)

8. Дата і час поступлення в стаціонар

9. Госпіталізований: (дата, година)

10. Діагноз лікувального закладу, який направив хворого

11. Клінічний діагноз:

(основного захворювання),

(ускладнень),

(супутніх захворювань)

12. Діагноз під час операції

13. Результати гістологічного дослідження.

14. Дата виписки

15.Результат лікування.

1.СКАРГИ ХВОРОГО (місцеві, з боку ураженої системи, інших органів і систем - загальні)

2. ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ

В хронологічному порядку викласти розвиток і перебіг даного захворювання. Звернути увагу на основні етапи його розвитку, появу нових симптомів, методи діагностики та лікування, що були застосовані до поступлення в стаціонар.

3. ІСТОРІЯ ЖИТТЯ.


    • які захворювання мали місце у близьких родичів, прабатьків, тривалість життя, причини їх передчасної смерті;

    • побутові, професійні фактори ризику виникнення даного захворювання;

    • настороженність до туберкульозу, цукрового діабету, онкологічних захворювань, алергії на медикаменти, ВІЛ, СНІД;

    • шкідливі звички.

  1. ОБ’ЄКТИВНЕ (ФІЗИКАЛЬНЕ) ОБСТЕЖЕННЯ ПО ОРГАНАМ І СИСТЕМАМ.

Обмежитися показниками (пульс, АТ, частота дихань, дихальні шуми, серцеві тони, перестальтичні шуми кишок) необхідними для оцінки стану хворого та динамычного спостереження.

  1. Місцевий статус (симптоми).

  2. Обгрунтування клінічного діагнозу ( в одному реченні до 8 рядків).

  3. План обстеження




п/п

Назва


Показник

Межі норми



Загальний аналіз крові













































































































  1. Етіологія та патогенез захворювання курованого хворого.

  2. Диференціальний діагноз.

10. ЛІКУВАННЯ. Показати сучасні методи лікування при даному захворювання:

А) Сучасні методи лікування (інтернет MED LINE, журнали за останній рік .

Б ) В реальних умовах базового лікувального закладу.

В ) Показання до операції, методу знеболення.

Г) Протокол операції (фотографія або ксерокопія схеми операції):

Д) Рецепти на медикаменти.

11. ЩОДЕННИК

Дата

Перебіг захворювання

Призначення (лікування даного хворого)




1. Загальний стан хворого, сон, апетит. Скарги. Стан серцево-судинної, дихальної систем та органів шлунково-кишкового тракту. Фізіологічні відправлення.

  1. Перев’язка: стан пов’язки, характер виділень з рани, наявність некротичних тканин, грануляцій, видалення дренажів, сорбенти, мазі, тощо.

  2. Переливання крові та кровозамінників.

  1. Руховий режим.

  2. Дієтичний режим.

  3. призначення медикаментозних препаратів (рецепти)

  4. Фізіотерапевтичні процедури.

  5. Додаткові обстеження та ін. (на день курації)

ГРАФІЧНЕ ЗОБРАЖЕННЯ ТЕМПЕРАТУРНОЇ КРИВОЇ, ПУЛЬСУ, АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ, ЧАСТОТА ДИХАНЬ, ДІУРЕЗУ (додається на окремому листку)

12. ЕПІКРИЗ (Epicrisis)

Прізвище, ім’я, по батькові хворого, вік. Коли і з якого приводу поступив. Діагноз. Дані об’єктивного обстеження, які сприяли встановленню діагнозу. Спеціальні методи дослідження. Перебіг захворювання. Лікування (консервативне, оперативне). Дата і вид операції. Знеболення. Післяопераційний діагноз. Патогістологічне заключення. Перебіг післяопераційного пеіоду, ускладнення. Загоєння операційної рани. Рекомендації для подальшого лікування по місцю проживання, життя і працевлаштування.

Прогноз для життя, здоров’я, відновлення працездатності. (сприятливий, несприятливий).

13. ПРОФІЛАКТИКА.

14. ЛІТЕРАТУРА за відомими правилами (дивись взірець підручники та журнальні статті за останній рік.)

Дата Підпис

Львовський национальный медицинский университет имени Даныла Галицького

Кафедра хирургии №2


Зав. кафедрой проф. Кобза И.И.

Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(Фамилия, имя, отчество больного в родительном падеже)

Диагноз:


основного заболевания _______________

осложнений _________________________

сопутствующих заболеваний_______________________
Куратор  студент (ка)

группы______

курса ________факультета_______

(Фамилия, имя, отчество в именительном падеже)

Львов – 2010

История болезни – это школа клинического мышлення, проверенная многими поколениями клиницистов,

важный медицинский и юридический документ,

источник научного прогресса.


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол

3. Возраст



4. Образование, профессия, место работы

5 . Адрес

6. Дата и время госпитализации: (плановая, неотложная)

7. Диагнозы:

7.1. указанный в направлении,

7.2. при госпитализации,

7.3. клинический,

7.4. интраоперационный,

7.5. гистологический

7.6. при выписке

8. Дата выписки:

9. Результат лечения (выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, летальный исход).

1.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (местные, со стороны органов и систем, общие).

2. Анамнез заболевания.

(возникновение, развитие заболевания, результаты проведенных методов диагностики и лечения).

3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.



    • заболевания близких родстенников, возраст, причины преждевременной смерти;

    • бытовые, профессиональные факторы риска возникновения даного заболевавания;

    • настороженность к туберкулёзу, сахарному диабету, желтухе, онкологическим заболеваниям, аллергии на медикаменты, ВИЧ, СПИД;

    • вредные привычки.

  1. РЕЗУЛЬТАТЫ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Ограничиться показателями (пульс, АТ, ЧД, дыхательные шумы, сердечные тоны, перестальтические шумы кишок) необходимые для оценки состояния больного, обоснования диагноза и динамического наблюдения.

  1. Обоснование клинического диагноза ( в одном предложении до 8 строк).

  2. План и результаты лабораторных, биохимических, иммунологических, бактериологических, инструментальных методов исследования.

  3. Этиология и патогенез заболевания у курируемого больного.

  4. Дифференциальный диагноз (использовать кардинальный симптом в клинических картине заболевания курируемого больного, чтобы:

    • определить заболевания, при которых наблюдают такой симптом,

    • исключить их возможность,

    • подтвердить диагноз заболевания курируемого больного,



  1. ЛЕЧЕНИЕ.

    • современные медоды лечения, (интернет MED LINE, статьи в журналах за последный год;

    • в реалиях данного лечебного заведения;

    • показания к операции;

    • протокол операции (фотографии или ксерокопия схем);

    • рецепты на медикаменты.

16. ДНЕВНИК

Дата

Состояние больного

Назначения




Состояние больного, жалобы, показатели органов и систем, физиологические отравления, повязка, рана, дренажи.

  1. Режим.

  2. Диета.

  3. Медикаменты (рецепты).

  4. Физиопроцедуры.

  5. Проведенные исследования.




17. ГРАФИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРНОЙ КРИВОЙ, ПУЛЬС, АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ, ЧАСТОТЫ ДИХАНИЙ, ДИУРЕЗ.

18. ЭПИКРИЗ

Резюме сути, особенностей данного случая.

19. ПРОГНОЗ (для жизни, выздоровления, трудоспособности).

20. РЕКОМЕНДАЦИИ.

Использованная литература (смотри образец в учебниках, монографиях, журнальных статьях).



Дата Подпись






База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка