Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та тіа адаптована клінічна настанова, заснована на доказах




Сторінка11/17
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.46 Mb.
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   17

10.3.1.1. Рекомендації



  1. Для документування тяжкості пролежнів слід використовувати класифікацію з підтвердженою валідністю (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].

  2. Слід навчити всіх медичних працівників розрізняти пролежні та інші види ран (венозні, артеріальні чи невропатичні виразки, розриви шкіри, інтертриго), а також належним чином використовувати класифікацію у разі пролежнів різної локалізації (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].

  3. Не слід використовувати міжнародну класифікацію пролежнів за тяжкістю для описання інших видів ран, крім пролежнів, зокрема ран на слизових оболонках (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].

  4. Не слід використовувати класифікацію «у зворотний бік»: тобто пролежень ІІІ стадії, коли загоюється, не стає пролежнем ІІ стадії, його слід називати пролежнем ІІІ стадії, що загоюється (рівень обґрунтованості С) [RCP, 2008].

10.3.2. Оцінювання ризику

В усіх медичних закладах має бути політика зменшення ризику пролежнів, яка включає чіткі рекомендації щодо оцінювання ризику з урахуванням особливостей хворих, що перебувають у цьому закладі. Рекомендації мають містити інформацію про цілі оцінювання, терміни першого та повторних оцінювань, інструменти, які слід використовувати, способи документування результатів оцінювання ризику та дії, які слід виконати залежно від оцінки.

Останнім часом було проведено багато епідеміологічних досліджень, результати яких дозволили краще зрозуміти фактори ризику розвитку пролежнів. Впродовж останніх трьох десятиліть було створено кілька інструментів та шкал для оцінювання ризику, головна мета яких полягає у виокремленні хворих з високим ризиком появи пролежнів. Оцінювання ризику має ґрунтуватися на висновках цих досліджень та результатах оцінювання за шкалами, але слід також враховувати, що ця область постійно розвивається і ще не досягнуто загального консенсусу в цих питаннях.


10.3.2.1. Рекомендації

  1. В усіх медичних закладах слід запровадити систему оцінювання ризику пролежнів у хворих на інсульт (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].

  2. Слід навчити всіх медичних працівників, як правильно та надійно оцінювати ризик пролежнів та документувати результати усіх оцінювань ризику пролежнів (рівень обґрунтованості В) [E&NPUAP, 2009].

  3. Слід використовувати комплексний підхід до оцінювання ризику (з урахуванням оцінки за шкалою Браден, ретельного огляду шкіри та клінічних міркувань), який дозволяє виявити хворих з високим ризиком появи пролежнів (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].

  4. Під час оцінювання ризику слід враховувати фактори, які можуть суттєво впливати на ризик пролежнів, зокрема нутритивний стан (рівень гемоглобіну та альбуміну, харчування, вага), кровообіг в тканинах (цукровий діабет, нестабільність гемодинаміки, низький артеріальний тиск погіршують мікроциркуляцію та оксигенацію), зволоження шкіри (сухість та надмірна вологість збільшують ризик пролежнів), загальний стан здоров’я та похилий вік, а також порушення чутливості та температуру тіла (рівень обґрунтованості В) [E&NPUAP, 2009].

  5. Комплексне оцінювання ризику слід провести після госпіталізації та повторювати так часто, як це необхідно, згідно зі станом хворого (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].

  6. Використання шкали Браден (додаток 10.1) може допомогти виокремити серед хворих з інсультом тих, у кого великий ризик пролежнів. Слід розробити та запровадити план дій щодо хворих з високим ризиком розвитку пролежнів (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].

10.3.3. Профілактика пролежнів


10.3.3.1. Рекомендації щодо догляду за шкірою

  1. Якщо це можливо, повертайте пацієнта таким чином, щоб він не лежав на ділянці тіла, де зберігається почервоніння шкіри (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].

  2. Не використовуйте масаж для профілактики пролежнів, а також уникайте сильного тертя шкіри, яке може викликати мікротравми та/або запалення, особливо у літніх людей (рівень обґрунтованості В) [E&NPUAP, 2009].

  3. Суха шкіра є незалежним фактором ризику розвитку пролежнів. Щоб зменшити ризик пошкодження шкіри, не протирайте шкіру спиртовими розчинами, які роблять шкіру сухою, і використовуйте засоби для пом’якшення та зволоження шкіри: такі як олії, креми, лосьйони (рівень обґрунтованості В) [E&NPUAP, 2009].

  4. Уникайте надмірного зволоження та перегріву ділянок шкіри, оскільки ці чинники погіршують захисні властивості рогового шару (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

10.3.3.2 Рекомендації щодо харчування



  1. Оскільки недостатня вгодованість є модифікованим фактором ризику пролежнів, у кожного хворого з підвищеним ризиком пролежнів слід оцінити нутритивний (харчовий) стан та ризик мальнутриції (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  2. Кожному хворому з поганим нутритивним станом та високим ризиком пролежнів слід надати нутритивну допомогу, яка охоплює більш детальне обстеження з залученням дієтолога, оцінювання харчових потреб, порівняння споживання нутриєнтів з потребою у них, розробку плану дій щодо усунення браку нутриєнтів, моніторинг та повторне оцінювання нутритивного статусу (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  3. Кожному хворому з поганим нутритивним станом та ризиком пролежнів щоденно рекомендується споживати не менше 30−35 ккал та 1,25−1,5 г білку на 1 кг ваги тіла та щонайменше 1 мл рідини на 1 споживану ккал (наприклад, хворому з вагою 80 кг на день необхідно не менше 2400-2700 ккал, 100-120 г білку та 2,4-2,7 л рідини). Оскільки багато хворих з поганим нутритивним станом та ризиком пролежнів не можуть задовольнити всі харчові потреби при звичайному харчуванні, слід розглянути використання змішаних харчових добавок з високим вмістом білку та інших цінних нутриєнтів (зокрема крізь назогастральний зонд чи гастростому) між прийомами звичайної їжі (рівень обґрунтованості А) [E&NPUAP, 2009].

10.3.3.3. Рекомендації щодо положення тіла



  1. Зміна положення тіла проводиться задля зменшення тривалості та рівня тиску на найбільш вразливі ділянки тіла (рис. 2). Сильний тиск на кісткові виступи впродовж короткого часу та несильний тиск впродовж тривалого часу є однаково шкідливими, тому слід приділяти увагу як силі, так і тривалості тиску.




А



Написи всередині рисунка

Heel – П’ята

Bone areas of foot – Кісткові виступи стопи

Ischtum (base of the buttock) – Сідниці

Trochanter (hips) – Великий вертел

Sacrum (and tailbone) – Криж (та куприк)




Б



Написи всередині рисунка

Anywhere the leg touches the bed, but especially the heels – Будь-яке місце, до нога торкається ліжка, особливо п’ята

Medical knee (between the knees) – Коліно зсередини (між колінами)

Hip bones or iliac crest – Виступи здухвинних кісток

Spine – Хребет

Elbows – Лікті

Back of the head – Потилиця

Shoulder blade – Лопатка



Рисунок 2. Найбільш вразливі ділянки тіла в положенні лежачи (А) та сидячи та напівсидячи (Б) [1]




  1. У кожного хворого з підвищеним ризиком пролежнів слід розробити графік зміни положення тіла (рівень обґрунтованості А) [E&NPUAP, 2009].

  2. Частота зміни положення тіла залежить від особливостей хворого (стан здоров’я та шкіри, вік, ризик пролежнів) та від якостей поверхні (здатність перерозподіляти тиск), на якій він лежить. У хворих з інсультом, прикутих до ліжка, слід забезпечити часте повертання, щоб запобігти пошкодженню шкіри (рівень обґрунтованості А) [E&NPUAP, 2009].

  3. Уникайте стискання, тертя та зсуву шкіри під час зміни положення, використовуйте допоміжні засоби. Хворого слід піднімати, а не тягнути під час зміни положення тіла (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  4. У разі високого ризику пролежнів хворого слід повертати кожні 1-2 години на 30−45º, укладаючи на один чи другий бік, спину або живіт (якщо немає протипоказань). Уникайте положень, у яких виникає значний тиск на вразливі ділянки тіла, зокрема на боці під кутом 90º або напівсидячи (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  5. Коли хворий сидить, слід обирати таке положення, яке є зручним, не обмежує рухів та зменшує тиск на м’які тканини. Використовуйте підставку для ніг, якщо ноги хворого не торкаються землі. Оскільки в положенні сидячи площа опори є порівняно невеликою, тиск і, відповідно, ризик появи пролежнів збільшується, тому час сидіння без полегшення тиску має бути обмеженим (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  6. Всім, хто бере участь у догляді за хворим, слід надати інформацію про важливість зміни положення тіла для профілактики пролежнів, а також пояснити, як правильно змінювати положення тіла та які положення дозволяють запобігти появі пролежнів (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

10.3.4. Оцінювання пролежнів



  1. Оцінювання пролежнів слід зробити на початку (після госпіталізації) й принаймні щотижня в подальшому, документуючи результати (описання, фотографування). Щотижневі огляди дозволять слідкувати за перебігом та вчасно виявити неявні ускладнення і необхідність змін у лікуванні (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  2. Під час оцінювання пролежнів слід описувати їх локалізацію, стадію, розмір, характер дна та країв рани, ексудат, некротичні маси, струп, запах, наявність грануляцій та/або епітелізації (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  3. Після оцінювання пролежня слід визначити, чи відповідним є його лікування та за потреби внести необхідні зміни (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  4. Слід проводити моніторинг загоєння пролежня, використовуючи спеціальні інструменти (наприклад, Pressure Ulcer Scale for Healing або Bates-Jensen Wound Assessment) або клінічні міркування (про загоєння свідчать зменшення кількості ексудату та розміру рани, поліпшення дна рани) (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  5. У випадку погіршення стану хворого (підйом температури тіла) або появи кровотечі чи болю слід негайно оглянути пролежні і повідомити лікаря (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

10.3.5. Окремі рекомендації щодо лікування пролежнів



10.3.5.1. Рекомендації щодо харчування

  1. Слід оцінити нутритивний статус кожного хворого з пролежнями на початку лікування та повторювати оцінювання в подальшому, особливо за відсутності позитивної динаміки з боку пролежнів (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  2. З метою оцінювання нутритивного статусу та визначення необхідних втручань хворого з пролежнями, якщо це можливо, має оглянути дієтолог. Оцінювання нутритивного статусу включає вимірювання ваги та її втрати (>5% за 30 днів або >10% за 180 днів), можливість їсти самостійно, адекватність харчування та можливості для усунення дефіциту нутриєнтів. Слід забезпечити достатню калорійність (30−35 ккал/кг/добу) харчування, відповідне споживання білків (1,25−1,5 г/кг/добу), рідини, вітамінів та мінералів. Розгляньте призначення додаткового харчування (збагачені харчові добавки) між вживанням звичайної їжі (рівень обґрунтованості В) [E&NPUAP, 2009].

10.3.5.2. Рекомендації щодо положення тіла

  1. Не дозволяйте хворому перебувати у положенні, коли є прямий тиск на пролежні (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  2. Змінюйте положення тіла не рідше ніж раз на 2-3 години незалежно від якості матрацу. Уникайте положень, у яких під тиском будуть ділянки тіла, де ще зберігається почервоніння (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  3. Збільшуйте обсяг рухів та мобільність наскільки це можливо (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  4. Не використовуйте кільцеподібні засоби для підкладання та не наближайте впритул до пролежнів джерела тепла (радіатори, обігрівачі, грілки тощо), оскільки це може викликати мацерацію шкіри та уповільнювати загоєння (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

10.3.5.3. Рекомендації щодо промивання

  1. Пролежні та шкіру навколо них слід промивати кожного разу, коли робиться заміна пов’язки (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009]

  2. Чисті пролежні промивають фізіологічним розчином або питною водою. Пролежні з ознаками інфекції, некрозу, струпу слід промивати розчинами протимікробних засобів під тиском, щоб очистити рану (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009]

  3. Слід робити відповідну дезінфекцію, щоб запобігти зараженню та поширенню інфекції (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

10.3.5.4. Рекомендації щодо очищення рани

  1. Видалення нежиттєздатних тканин з дна чи країв пролежнів слід проводити, коли дозволяє стан хворого. Методи, серед яких можна обирати, нараховують хірургічне видалення, аутоліз, ферментне та механічне очищення (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  2. Хірургічне очищення зазвичай використовують за наявності флуктуації, абсцесу, флегмони, сепсису. Коли немає ургентних показань, слід використовувати аутоліз, ферментне або механічне очищення рани (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  3. Хірургічні втручання слід проводити особливо обережно у разі імунодефіциту, недостатності кровопостачання до нижніх кінцівок, лікування антикоагулянтами та відсутності антибіотикотерапії у септичних хворих (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  4. Під час та після очищення пролежня слід забезпечити відповідне знеболення. В подальшому рану слід оглядати щодня, щоб вчасно виявити ознаки інфекції та інші ускладнення (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

10.3.5.5. Рекомендації щодо пов’язок

  1. Пов’язки є провідним компонентом лікування пролежнів. Пов’язку обирають в залежності від стану дна пролежня та шкіри навколо нього. Слід розробити графік накладання та заміни пов’язок, дотримуючись рекомендацій виробників щодо способу використання і частоти заміни пов’язок (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  2. Оберіть таку пов’язку, яка дозволить підтримувати дно пролежня вологим, а шкіру навколо нього сухою (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  3. Слід надавати перевагу сучасним пов’язкам (гідроколоїди, гідрогелі, гідроволокна, піни, плівки, альгінати, м’який силікон), які створюють кращі умови для загоєння пролежнів у порівнянні з традиційними матеріалами (марля, марля з парафіном, прості наклейки) (рівень обґрунтованості С) [RCP, 2008].

10.3.5.6. Рекомендації щодо діагностики та лікування інфекцій у хворих з пролежнями

  1. Гостре інфекційне ускладнення пролежня слід підозрювати у разі появи ознак запалення (почервоніння, підвищення температури та/або інфільтрація шкіри навколо пролежня, біль), крепітації, флуктуації або гнійного ексудату. Можлива також поява ознак системної інфекції (підвищення температури тіла, слабкість, збільшення лімфатичних вузлів), у осіб старечого віку – дезорієнтації та/або делірію. Рекомендується зробити мікробіологічне дослідження мазка з дна пролежня (ексудат, гній або струп як матеріал використовувати не слід) (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  2. У лікуванні зусилля слід спрямовувати на поліпшення реактивності хворого, профілактику поширення інфекції або потрапляння до рани нової інфекції, очищення рани (видалення некротичних тканин, дренування, застосування місцевих антисептиків). Слід уникати місцевого застосування антибіотиків через алергічні реакції, формування нечутливості та місцеве подразнення, яке уповільнює загоєння. У разі неприємного запаху або анаеробної інфекції місцево можна застосовувати метронідазол (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

  3. Хворим з клінічними ознаками поширення інфекції (флегмона, остеомієліт, системна запальна реакція, сепсис) слід призначити системні антибіотики (рівень обґрунтованості С) [E&NPUAP, 2009].

Додаток 10.1. Шкала Браден

Шкалу Браден (Braden Scale http://www.bradenscale.com/) було створено у США у 1986 р. на підґрунті концептуальної схеми, яку розробили Barbara Braden та Nancy Bergstrom для дослідження етіології пролежнів [AWMA PU, 2007]. Шкала Браден складається з 6 розділів, які характеризують мобільність, активність, сенсорне сприйняття, вологість шкіри, харчування та тертя. Кожний з підрозділів має своє визначення та оцінюється від 1 бала (найгірше) до 3 або 4 балів (найліпше). Таким чином, оцінка може коливатися від 6 до 23 балів. Якщо сума балів складає 16 або менше, ризик пролежнів вважається високим. Використання більш високого порогового рівня (17 або 18 балів) дозволяє підвищити прогностичну чутливість шкали Браден.




Шкала Браден для оцінювання ризику пролежнів

СЕНСОРНЕ СПРИЙНЯТТЯ:

здатність відповідно реагувати на дискомфорт, пов’язаний з тиском.



1. Різко обмежене

2. Дуже обмежене

3. Дещо обмежене

4. Не порушене

Жодних реакцій (не стогне, не здригається, не хапається) на больові подразники через зниження рівня свідомості чи седативні засоби АБО зниження больової чутливості у більшій частині тіла.

Реагує тільки на больові стимули. Не може повідомити про дискомфорт інакше, ніж стогнанням чи неспокоєм АБО має порушення чутливості, які обмежують здатність відчувати біль чи дискомфорт у половині тіла.

Відповідає на словесні команди але не завжди може повідомити про дискомфорт чи потребу повернутися АБО має окремі порушення чутливості які обмежують здатність відчувати біль чи дискомфорт у 1 чи 2 кінцівках.

Відповідає на словесні команди. Не має порушень чутливості, які б обмежували здатність відчувати або повідомити про біль чи дискомфорт.

ВОЛОГІСТЬ ШКІРИ: рівень обґрунтованості, в якій на шкіру потрапляє волога.

1. Постійно волога

2. Дуже волога

3. Інколи волога

4. Рідко волога

Шкіра майже постійно є вологою через потіння, потрапляння сечі тощо. Вологість шкіри відзначається кожного разу, коли хворому допомагають поворухнутись або повернутись.

Шкіра часто, але не завжди волога. Постільну білизну доводиться міняти принаймні раз на зміну.

Шкіра іноді волога, через що доводиться робити одну додаткову зміну постільної білизни приблизно раз на день.

Шкіра зазвичай суха, постільна білизна потребує зміни через регулярні проміжки.

АКТИВНІСТЬ: рівень обґрунтованості фізичної активності.

1. Ліжко

2. Крісло

3. Інколи ходить

4. Часто ходить

Прикутий до ліжка.

Здатність ходити значно обмежена або відсутня. Не може втримати свою вагу та/або потребує допомоги при пересуванні у крісло або візок.

Впродовж дня іноді ходить, але на дуже коротку відстань, з допомогою або без. Більшість часу проводить у ліжку або кріслі.

Виходить з кімнати принаймні двічі на день і ходить по кімнаті принаймні кожні дві години впродовж дня.

МОБІЛЬНІСТЬ: здатність змінювати та утримувати положення тіла.

1. Повна нерухомість

2. Дуже обмежена

3. Дещо обмежена

4. Не обмежена

Зовсім не змінює положення тіла або кінцівок без сторонньої допомоги.

Інколи трохи змінює положення тіла або кінцівок, але не може часто або значно змінювати положення.

Часто, хоча й потрохи, змінює положення тіла або кінцівок без сторонньої допомоги.

Значно і часто змінює положення без сторонньої допомоги.

ХАРЧУВАННЯ: звичайне споживання їжі.

1. Дуже погане

2. Імовірно неадекватне

3. Адекватне

4. Відмінне

Ніколи не з’їдає всієї їжі. Рідко з’їдає більш ніж ½ запропонованої порції. Їсть білок (м’ясо або молочні продукти) два або менше разів на день. Вживає мало рідини. Не отримує рідкої харчової добавки АБО нічого не вживає через рот та/або утримується на прозорих розчинах чи в/в інфузіях впродовж більш як 5 днів.

Рідко з’їдає всю їжу та на загал лише ½ будь-якої запропонованої порції. Тільки тричі на день вживає їжу, що містить білок (м’ясо або молочні продукти). Інколи вживає харчові добавки АБО отримує менше ніж потрібно рідких продуктів чи зондового харчування.

З’їдає більше половини запропонованої порції. Вживає білок (м’ясо або молочні продукти) чотири рази на день. Інколи відмовляється від їжі, але зазвичай вживає добавки, коли пропонують, АБО знаходиться на зондовому чи повному парентеральному харчуванні, яке здебільшого покриває харчові потреби.

З’їдає більшу частину порції. Ніколи не відмовляється від їжі. Зазвичай вживає м’ясо або молочні продукти чотири або більше разів на день. Іноді їсть між сніданком,обідом та вечерею. Не потребує добавок.

ТЕРТЯ І ЗСУВ

1. Проблема

2. Потенційна проблема

3. Проблеми немає




Потребує помірної або максимальної допомоги для рухів. Неможливо цілком підняти без ковзання по простирадлу. Часто сповзає донизу в ліжку, потребуючи максимальної сторонньої допомоги у відновленні положення. Спастичність, контрактури або збудження призводить до майже постійного тертя.

Малорухомий або потребує мінімальної допомоги. Під час рухів шкіра дещо ковзає по простирадлу, кріслу, в’язках чи іншому знарядді. Відносно добре утримує положення у кріслі чи ліжку, але час від часу сповзає.

Рухається у ліжку та у кріслі без сторонньої допомоги, і достатньо сили, щоб цілком піднятися під час зміни положення. Добре утримує положення у кріслі чи ліжку.




1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   17


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка