Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та тіа адаптована клінічна настанова, заснована на доказах




Сторінка12/17
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.46 Mb.
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17

Література

  1. Knight J, Nigam Y, Jones A. Effects of bedrest. NursingTimes, 2009 (http://www.nursingtimes.net)


10.4. Порушення дефекації та сечовипускання
Порушення випорожнення кишечнику та сечовипускання є поширеним явищем безпосередньо після інсульту. Нетримання сечі є одним із найкращих прогностичних маркерів у хворих на інсульт.

Основними заходами у хворих з нетриманням сечі і калу є ретельний догляд. Встановлення постійного внутрішнього сечового катетера необхідно уникати через підвищення вірогідності уроінфекції. Спеціальна тренувальна програма для сечового міхура (Bladder training) може допомогти пацієнту в подальшому бути більш незалежним у побуті.


Рекомендації

  • Всі пацієнти з інсультом повинні бути обстежені в приймальному відділенні на предмет нетримання та затримки сечовипускання (без або з парадоксальним нетриманням сечі) і нетримання або затримки калу (Рівень обґрунтованості С) [NICE, 2008].

  • Пацієнти з інсультом і нетриманням сечі повинні бути обстежені спеціально навченим персоналом з використанням стандартної функціональної оцінки (Рівень доведеності В) [AWMA PU, 2007].

  • Рекомендується ретельний сестринський догляд за пацієнтами з нетриманням сечі і калу в гострому періоді інсульту (Рівень обґрунтованості С) [NICE, 2008].

  • Слід уникати встановлення постійного сечового (уретрального) катетера, щонайменше в перші 48 годин, якщо тільки затримка сечі не залишається. В іншому випадку постійний сечовий катетер необхідно перевіряти щоденно і видалити так швидко, наскільки це можливо (Рівень обґрунтованості С) [AWMA PU, 2007].

  • У пацієнтів з нетриманням сечі рекомендується використовувати тренувальні програми для сечового міхура (Рівень обґрунтованості С) [AWMA PU, 2007].

  • Рекомендується використовувати портативний ультразвук, як кращий неінвазивний метод для визначення кількості залишкової сечі, як фактора ризику висхідної інфекції або виявлення травматичного ушкодження уретри катетером (Рівень обґрунтованості С) [AWMA PU, 2007].

  • Необхідно забезпечити ретельний догляд за функцією кишечнику у хворих із персистуючою затримкою або нетриманням калу (Рівень обґрунтованості А) [AWMA PU, 2007].


Література

  1. Australian Wound Management Association. Clinical Practice Guidelines for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers (2007) (AWMA PU, 2007).

  2. National clinical guideline for stroke. Third edition. Incorporating the recommendations from initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA) by the National Institute for Health and Clinical Excellence // London: Royal College of Physicians, 2008 (NICE, 2008).


11. МОБІЛІЗАЦІЯ ТА РАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЯ
Навіть за наявності оптимального інсультного відділення, що включає можливість проведення тромболітичної терапії, менше одного з трьох пацієнтів повністю відновлюються після інсульту. Завданням реабілітації є можливість дати людям з обмеженими можливостями досягти і підтримати на оптимальному рівні фізичні, інтелектуальні, психологічні та/або соціальні функції. Прихильники ранньої терапії, посилаючись на дані функціональної нейровізуалізації та дослідження на тваринах, вважають ранній період інсульту найбільш важливим для початку реабілітації. Ранній початок реабілітації є ключовим компонентом у відділенні для лікування гострих порушень мозкового кровообігу. Множинні безпосередні ускладнення інсульту (тромбоз глибоких вен, пролежні, формування контрактур, затримка стулу і гіпостатична пневмонія) пов'язані з недостатньою кількістю рухів, і відповідно – мобілізація є фундаментальним компонентом ранньої реабілітації. Мобілізація - це дії, що дозволяють пацієнтові рухатися в ліжку, сідати, вставати і по-можливості ходити.

Ключовою характеристикою відділення для лікування гострих порушень мозкового кровообігу (інсульту) є реабілітація, яка здійснюється мультидисциплінарною бригадою. До складу цієї команди входить лікар-фахівець з інсульту, штат медичних сестер, лікар ЛФК, ерготерапевт, логопед. Правильна організація якісної допомоги може бути значно більш важливою, ніж абсолютний час проведення терапії. При порівнянні спеціалізованої інсультної і звичайної реабілітаційної бригади, яка працює у звичайному відділенні, спеціалізована бригада досягає кращих результатів зі значно меншою кількістю годин терапії. Для тих пацієнтів, у яких неможливо проведення активної реабілітації, рекомендовано виконання пасивних рухів з метою профілактики контрактур і компресійного болю.

Мета-аналіз показав, що продовження реабілітації впродовж 1 року після інсульту знижує ризик функціональних погіршень і покращує активність у повсякденному житті. Втручання, що включають ерготерапію, ЛФК та мультидисциплінарний підхід, можуть створити оптимальну модель даної служби.

Велика інтенсивність реабілітації, особливо час, витрачений на активність у повсякденному житті (ADL), пов'язана з кращими функціональними результатами.


Рекомендації

  • Для всіх пацієнтів з інсультом рекомендується напрямок в інсультне відділення для отримання повноцінної мультидисциплінарної реабілітації (рівень обґрунтованості А) [ ESO, 2008; NSF, 2010; AHA/ASA, 2007].

  • Всі пацієнти, госпіталізовані з гострим інсультом повинні бути оцінені фахівцем з реабілітації якомога раніше (рівень обґрунтованості А) [RCP, 2008], особливо в перші 24-48 годин (рівень обґрунтованості С) [4]. Мультидисциплінарна бригада повинна розробити всебічний індивідуальний реабілітаційний план з урахуванням тяжкості інсульту та потреб і завдань пацієнта (рівень обґрунтованості С) [СSS, 2008; 4].

  • Мультидисциплінарна бригада може складатися з лікаря, медсестри, лікаря ЛФК, ерготерапевта, логопеда, психолога, пацієнта, членів його сім'ї або осіб, які доглядають за пацієнтом (рівень обґрунтованості А) [AHA/ASA, 2007].

  • Клініцисти повинні використовувати стандартизовані, валідні оціночні шкали для оцінки функціонального статусу і післяінсультних порушень (Додаток 1) (рівень обґрунтованості С [AHA/ASA, 2007; RCP, 2008; СSS, 2008].

  • Пацієнти повинні бути мобілізовані якомога раніше і якомога частіше (рівень обґрунтованості В [NSF, 2010; RCP, 2008], переважно впродовж 24 годин від початку інсульту, якщо не має протипоказань (Додаток 1.2) протипоказань для до мобілізації).

  • Впродовж перших 3 діб після розвитку інсульту перед кожною мобілізацією пацієнта необхідно моніторувати артеріальний тиск, сатурацію кисню і пульс (рівень обґрунтованості С) [1].

  • Пацієнтам з гострим інсультом слід приймати положення сидячи якомога раніше (як тільки це дозволить їх стан) (рівень обґрунтованості С, [RCP, 2008].

  • Кожен пацієнт з обмеженням пересування повинен бути оцінений фахівцем для визначення найбільш підходящих та безпечних методів мобілізації (рівень обґрунтованості В) [RCP, 2008].

  • Мультидисциплінарна бригада повинна збиратися регулярно (як мінімум один раз на тиждень) і обговорювати прогрес і проблеми в стані пацієнта, реабілітаційні цілі, лікувальні та реабілітаційні заходи і планування його виписки (Рівень В) [3], (рівень обґрунтованості С) [NSF, 2010]. Індивідуальний реабілітаційний план повинен регулярно оновлюватися на підставі оцінки стану пацієнта (рівень обґрунтованості С) [СSS, 2008].

  • Мультидисциплінарна бригада повинна регулярно спілкуватися з пацієнтом, його родичами або особами, які доглядають за пацієнтом для залучення їх до процесу лікування та реабілітації, постановку мети і планування виписки (рівень обґрунтованості С) [NSF, 2010].

  • Рекомендований якомога ранній початок реабілітації (рівень обґрунтованості С) [ESO, 2008], як тільки буде досягнуто стабілізація основних вітальних функцій (гемодинаміки, дихання) (рівень обґрунтованості А) [AHA/ASA, 2007].

  • Після оцінки стану особи, які доглядають пацієнта та персонал повинні пройти навчання з використання відповідних методів мобілізації і технік пересування індивідуально для кожного пацієнта (GPC) [NSF, 2010]. Навчання проводиться членами мультидисциплінарної бригади.

  • Пацієнт повинен отримувати реабілітаційне лікування, інтенсивність і тривалість якого повинні бути засновані на індивідуальному реабілітаційному плані і відповідати потребам та рівню толерантності пацієнта до навантажень (рівень обґрунтованості А) [СSS, 2008; RCP, 2008].

  • Пацієнтам з важким та середньої тяжкості інсультом, які готові до реабілітації (як тільки буде досягнуто стабілізація основних вітальних функцій) і мають реабілітаційні завдання повинно надати можливість брати участь у реабілітації (рівень обґрунтованості А) [СSS, 2008].

  • Пацієнтам з важким та середньої тяжкості інсультом повинно проводити регулярну оцінку для визначення їх потреб у реабілітаційних заходах (рівень обґрунтованості С) [СSS, 2008].

  • Пацієнт після інсульту повинен отримувати згідно з індивідуально розробленим планом мінімум 1 годину роботи з кожним фахівцем мультидисциплінарної бригади, мінімум 5 разів на тиждень з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень (рівень обґрунтованості А) [СSS, 2008; RCP, 2008], тривалість терапії залежить від тяжкості інсульту (рівень обґрунтованості С) [СSS, 2008].

  • Рекомендується збільшувати тривалість та інтенсивність реабілітації з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень (рівень обґрунтованості В) [ESO, 2008].

  • Мультидисциплінарна бригада повинна сприяти постійному застосуванню навичок, отриманих в ході реабілітації, у повсякденному активності пацієнта, пацієнтам повинна бути надана можливість і їх необхідно заохочувати практикувати ці навички так багато як тільки можливо з урахуванням толерантності до навантажень (рівень обґрунтованості А) [RCP, 2008].

  • Реабілітаційне лікування повинно включати повторення та інтенсивне використання завдань так часто як можливо з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень, які змушують пацієнта опановувати необхідні моторні навички, що залучають кінцівки (рівень обґрунтованості А) [СSS, 2008].

  • Рання виписка пацієнта з інсультного відділення до дому можлива у разі інсульту легкого або середнього ступеня тяжкості, за умови подальшого продовження реабілітації мультидисциплінарною бригадою, в амбулаторних умовах (рівень обґрунтованості А) [ESO, 2008].

  • Всі пацієнти з будь-якими наслідками інсульту, які не були госпіталізовані, повинні піддаватися всебічній оцінці в амбулаторних умовах на предмет функціональних порушень (оцінка когнітивних функцій, скринінг депресії, скринінг здатності до пересування), та оцінки для визначення реабілітаційного потенціалу (рівень обґрунтованості А [RCP, 2008] переважно впродовж 2 тижнів (рівень обґрунтованості С) [AHA/ASA, 2007, RCP, 2008; СSS, 2008].




Додаток 11.1. Перелік шкал для оцінки функціонального статусу та рухових післяінсультних порушень

  • Шкала важкості інсульту Національних Інститутів здоров’я США (NIHSS)

  • Індекс активності в повсякденному житті Бартел (Barthel ADL Index)

  • Модифікована шкала Ренкіна (mRS)

  • Індекс мобільності Рівермід (RMI)

  • Шкала рівноваги Берг (BBS)

  • Модифікована шкала спастичності Ашфорт (MAS)




Додаток 11.2. Протипоказання до мобілізації

  • Погіршення стану пацієнта в перші години після госпіталізації, що є підставою для переведення його у відділення інтенсивної терапії для реанімаційних заходів, чи пацієнт потребує хірургічного лікування або прийнято документоване рішення про проведення паліативного лікування у випадку дуже важкого інсульту.

  • Нестабільний стан серцевої діяльності або функції інших органів.

  • Систолічний тиск <110 мм.рт.ст. або >220 мм.рт.ст.

  • Сатурація кисню <92%

  • ЧСС в спокої <40 або >110 уд.в.мін.

  • Температура тіла >38.5

  • Особи, які отримали рекомбінантний тканинний активатор плазміногену можуть бути мобілізовані з дозволу лікуючого лікаря.


Література

  1. Bernhardt J, Dewey H, Collier J, et al. A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT). Int J Stroke 2006;1:169-71.

  2. Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, et al. A Very Early Rehabilitation Trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility. Stroke 2008; 39:390-6.

  3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke IV: Rehabilitation, prevention and management of complications and discharge planning (SIGN 64). Edinburgh (UK): The Network; 2005.

  4. Stroke Foundation of New Zealand. Life after stroke: New Zealand guideline for management of stroke. Wellington (NZ): The Foundation; 2003.


12. ПОРУШЕННЯ КОВТАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ПРИ ІНСУЛЬТІ
12.1. Дисфагія

Дисфагія зустрічається у 64-90% пацієнтів (варіабельність даних залежить від характеру та часу проведення досліджень щодо виявлення дисфагії). Може відбуватись порушення однієї чи кількох фаз ковтання: оральної, оральної підготовчої, фарингеальної чи стравохідної, найчастіше у пацієнтів з інсультом порушується оро-фарингеальна фаза. Частота дисфагії вища в гострому періоді інсульту і знижується до 15% впродовж 3х місяців. У багатьох пацієнтів з дисфагією відновлення функції ковтання відбувається впродовж першого тижня, а в більшості випадків покращання настає до кінця другого тижня.

Дисфагія пов’язана з виникненням таких ускладнень, як аспіраційна пневмонія, дегідратація та недостатнє харчування. Аспірація виникає у 22-42% пацієнтів згідно відео-флюороскопічного дослідження. 1/3-1/2 пацієнтів після інсульту з тих, що можуть мати аспіраційний синдром, мають приховану аспірацію (пацієнти не мають таких ознак аспірації, як кашель, поява «вологого голосу» тощо після ковтання). Наявність аспірації підвищує ризик виникнення пневмонії (аспіраційної). Недоїдання виявляється у 7-15% пацієнтів при поступленні у лікарню та у 22-35% пацієнтів на 2-му тижні госпіталізації. Серед пацієнтів, які потребують тривалої реабілітації, відсоток осіб з недостатнім харчуванням може сягати 50%.

Для запобігання виникнення вторинних ускладнень дисфагії важливо обстежувати кожного пацієнта з гострим інсультом на наявність порушень ковтання, а за умови їх виявлення - провести подальшу повну оцінку. Скринінг дисфагії необхідно здійснити якомога швидше з моменту поступлення пацієнта, щойно це дозволить його стан, але не пізніше 24 годин з моменту госпіталізації. Скринінгові тести на наявність дисфагії були розроблені для використання не спеціалістами (тобто це може бути не логопед, а медсестра) інсультної команди, які, проте, мають обов’язково пройти навчання з використання цих тестів. Щодо вибору скринінгових тестів, декілька системних обзорів сходяться у думці щодо цінності тестів з раннім приліжковим оцінюванням дисфагії. Проте, 3 систематичних огляди не в змозі дійти висновку яку саме батарею тестів з приліжкового оцінювання дисфагії слід використовувати. Деякі тести, що використовуються сьогодні в світі: Massey Bedside Swallow Screen [4] (2002); Timed Test of Swallowing and Questionnaire [1] (1998); Screening Tool for Acute Neurological Dysphagia (STAND) (2007); Standardized Swallowing Assessment (SSA) [5] (1993, 1996, 1997; 2001); Gugging Swallowing Screen (GSS) (2007) [8]; Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST©) [3] (2009) – два останні, запропоновані нещодавно, показали високу чутливість, специфічність, відмінну міжрейтерську надійність (тобто, результати оцінювання дисфагії за допомогою цієї батареї тестів різними фахівцями не відрізнялись).

Скринінг дисфагії за допомогою зазначених тестів проводиться біля ліжка пацієнта і полягає в:


  • оцінці рівня свідомості пацієнта і його здатності взяти участь в обстеженні, оцінці ступеня постурального контролю (пацієнт здатний сидіти в вертикальному положенні – за підтримки чи самостійно). Порушення свідомості і постурального контролю унеможливлюють подальший скринінг, пацієнт має вигодовуватись не пероральним шляхом до наступного скринінгу;

  • якщо пацієнт здатний активно брати участь в обстеженні і може за підтримки знаходитись сидячи в вертикальному положенні, процедура також має включати:

  • спостереження за гігієною ротової порожнини, за контролем оральної секреції;

  • спостереження за проявами порушень ротоглоткової фази ковтання (задуха, кашель, «вологий» голос тощо).

  • оцінка якості голосу пацієнта, функції м’язів ротової порожнини, чутливості ротової порожнини та начальних відділів глотки, і здатність кашляти.

  • за необхідності (для перевірки аспіраційного ризику) - тести водою для перевірки функції ковтання, такі, наприклад, що включені у тести TOR-BSST, GSS чи тест з 3-ма чайними ложками води.

Останній полягає в тому, що пацієнту пропонують випити по-черзі 3 чайні ложки води і після кожної випитої ложки спостерігають за появою ознак аспірації (кашель, зміна звучання голосу тощо). Якщо ознаки аспірації не з’явились – пропонують випити воду із склянки, далі – спробувати проковтнути їжу різної текстури (Додаток 12.1). Чутливість цього тесту >70% і специфічність 22-66% у виявленні аспірації. Комбінація приліжкових скринінгових тестів з контролем сатурації кисню підвищує чутливість зазначених ковтальних тестів (87-100%) [6]. Цілком можливо, що пацієнти з «німою/прихованою» аспірацією «успішно» виконають тест з водою і аспірація у них триватиме. Проте всім пацієнтам, в т.ч. й тим, які успішно пройшли скринінг дисфагії, необхідно щоденно проводити моніторинг порушень ковтання впродовж усього періоду госпіталізації.

За умови виявлення порушень ковтання під час скринінгу, подальшу повну оцінку ковтання із уточненням характеру (яка саме фаза ковтання порушена і чому) та тяжкості порушень здійснює фахівець – логопед. Повна клінічна оцінка ковтання (наприклад, запропонована ASHA - www.asha.org чи Logemann (1999) [2]) містить детальний контроль фаз ковтання, руховий та чутливий статус органів ротової порожнини, аналіз даних анамнезу тощо (Додатки 12.2, 12.3); і, якщо це буде визнано за необхідне після клінічної оцінки, додаткове інструментальне обстеження – відео-флюороскопічна оцінка ковтання («золотий стандарт») та/чи фіброоптичне ендоскопічне дослідження ковтання. На підставі цього пропонується індивідуальна терапевтична стратегія та компенсаторні прийоми для запобігання аспірації.

Ентеральне годування показане, якщо повна оцінка ковтання виявила високий ризик аспірації чи за неможливості задоволення потреб у харчуванні per os. Пацієнтам з порушенням ковтання рекомендована рання постановка назогастрального зонда (впродовж перших 48 годин з моменту виникнення інсульту). Якщо дисфагія виражена і триватиме більше 6 тижнів, може бути показана гастростома чи єюностома, проте, вони не рекомендовані в перші 2 тижні після виникнення інсульту. Пацієнти з дисфагією повинні проходити щоденний моніторинг впродовж перших двох тижнів після виникнення інсульту для визначення покращання чи повного відновлення ковтання, далі оцінка порушень ковтання має проводитись кожні 2-3 місяці впродовж першого року, потім – кожні 6 місяців. Пацієнти з стійкою втратою ваги та рецидивуючою інфекцією органів грудної клітки мають бути негайно повторно обстежені на наявність дисфагії.

Щодо стратегій з попередження ускладнень та відновлення нормального ковтання, вони поділяються на прямі та непрямі методи. Серед прямих - модифікація консистенції їжі та напоїв, стратегії безпечного ковтання, оптимізація положення пацієнта з інсультом під час прийому їжі. До непрямих методів належать вправи для м’язів (на покращання координації та сили), що беруть участь у ковтанні, стимуляція структур ротової порожнини та глотки - електростимуляція (крізьшкірна та внутрішньоглоткова) та термальна тактильна стимуляція; транскраніальна магнітна стимуляція ділянок моторної проекційної зони органів ротової порожнини та глотки. Зазначені стратегії мають проводитись і пацієнтам з ентеральним вигодовуванням. Проте, немає достатньо даних, що рекомендують специфічне лікування порушень ковтання. Особлива увага приділяється гігієні ротової порожнини у всіх пацієнтів без виключення.


Рекомендації

  1. Оцінка ковтання рекомендована всім пацієнтам з ГПМК, і має проводитись якомога швидше, впродовж 24 годин з моменту поступлення (переконливих обґрунтувань немає, рекомендовано виходячи з інтересів хворого та на підставі практичного досвіду - Good practice point) [ESO, 2008; RCP, 2008; AHA/ASA, 2007; 7].

  2. Пацієнт має пройти скринінг порушень ковтання перш ніж почне їсти, пити чи приймати ліки per os. Тестування має проводити спеціально навчена особа (в т.ч. медсестра), використовуючи перевірений тест (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008; SIGN118, 2010; AHA/ASA, 2007; NSF, 2010; 7].

  3. Годування per os рекомендоване пацієнтам без дисфагії (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008].

  4. Пацієнти, у яких виявили порушення ковтання під час скринінгу, має бути оглянутий логопедом для детальної оцінки характеру дисфагії, в т.ч. із застосуванням інструментальних методів дослідження, з подальшим отриманням рекомендацій щодо терапевтичної тактики. (переконливих обґрунтувань немає, рекомендовано виходячи з інтересів хворого та на підставі практичного досвіду - Good practice point) [NSF, 2010; 7].

  5. Глотковий рефлекс не є надійним і чутливим показником для виявлення дисфагії і має використовуватись лише як більш докладної скринінгової процедури (рівень обґрунтованості В) [SIGN118, 2010, NSF, 2010].

  6. Пацієнтам з порушенням ковтання рекомендована рання постановка назогастрального зонда (впродовж перших 48 годин з моменту виникнення інсульту) (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008].

  7. Необхідно проводити скринінг/перевірку нутритивного/харчового статусу пацієнта впродовж 48 годин з моменту госпіталізації. Особливої уваги потребує оцінка та контроль гідратації пацієнта (переконливих обґрунтувань немає, рекомендовано виходячи з інтересів хворого та на підставі практичного досвіду - Good practice point) [NSF, 2010], (рівень обґрунтованості B) [RCP, 2008].

  8. Крізьшкірна ентеральна гастростомія не рекомендована в перші 2 тижні після виникнення інсульту (рівень обґрунтованості В) [ESO, 2008, NSF, 2010].

  9. Немає достатньо даних, що рекомендують специфічне лікування дисфагії. (переконливих обґрунтувань немає, рекомендовано виходячи з інтересів хворого та на підставі практичного досвіду - Good practice point) [ESO, 2008].


Додаток 12.1. СКРИНІНГ НА ПОРУШЕННЯ КОВТАННЯ
«____» ______ 201__ р. ____ год. _____ хв.

П.І.Б. ____________________________________________ Вік _____ років. І/х №__________

________________________________________________________________________________

ПОПЕРЕДНЄ ОЦІНЮВАННЯ (тільки хворі, що реагують, оцінювати в положенні сидячі)

Рівень свідомості: □ ясна □ оглушення □ сопор □ кома

Стиснення губ □ нормальне □ неповне

Голос □ нормальний □ слабкий/хриплий □ «вологий» □ відсутній

Довільний кашель □ нормальний □ слабкий □ відсутній □



ЕТАПИ ОЦІНЮВАННЯ

Якщо на будь-якому з етапів 1, 2 чи 3 складається враження, що ковтання є небезпечним → СТОП та перейти до етапу 5.
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка