Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та тіа адаптована клінічна настанова, заснована на доказах




Сторінка14/17
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.46 Mb.
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17

Заходи безпеки/рекомендації щодо ковтання (вибрати відповідне):

__Спостереження/контроль під час вживання всіх страв/харчування

__1 на 1 пильний нагляд

__1 на 1 дистанційний нагляд

__Має годуватись лише підготовленим персоналом/родичем

__Має годуватись лише логопедом

__Годувати тільки в стані притомності

__Зменшити відволікання

__Потребує словесні сигнали/репліки для використання рекомендованих стратегій

__Вертикальне положення мінімум 30 хвилин після годування

__Маленькі ковтки чи укуси під час годування

__Повільний темп; ковтати між укусами

__Без соломинки

__Ковтки тільки крізь соломинку

__Кілька ковтків: ____________________

__Рідина - тверда їжа – по черзі

__Сенсорне підсилення (запах, консистенція, температура): ____________________

__Інше _________________________________________________________________



Інші рекомендовані напрямки:

__Дієтетика

__Гастроентерологія

__Неврологія

__Отоларингологія

__Пульмонологія

__Інше _________________________

Інформування пацієнта/особи, яка доглядає пацієнта

__Описання результатів оцінки функції ковтання

__Пацієнт висловив розуміння результатів оцінки ковтання та погодився з цілями та планом лікування

__Родич/особа, яка доглядає висловила розуміння оцінки ковтання та погодилась з цілями та планом лікування

__ Пацієнт висловив розуміння заходів безпеки/рекомендацій годування

__ Родич/особа, яка доглядає висловила розуміння заходів безпеки/рекомендацій годування

__ Пацієнт висловив розуміння оцінки ковтання проте відмовляється від лікування

__ Пацієнт потребує подальших пояснень

__ Родич/особа, яка доглядає потребує подальших пояснень

План лікування

Довгострокові цілі



Короткострокові цілі

Додаток 12.3. Національна система оцінки результатів (National Outcomes Measurement System) http://www.asha.org
Ковтання

Примітка: на рівнях 3-5 деякі пацієнти можуть відповідати лише одному з перелічених критеріїв. Якщо вам складно вирішити який рівень є найбільш відповідним, використовуйте дієтичний рівень, як найважливіший, якщо саме він віддзеркалює ковтальну функцію (а не лише стан зубного ряду). Про дієтичні рівні 6 та 7 слід судити лише на підставі функції ковтання, будь-які порушення зубного ряду до уваги не беріть.
РІВЕНЬ 1: Особа не в змозі безпечно ковтати будь-що при годуванні через рот. Все харчування та введення рідини відбувається не через рот (напр., назогастральний зонд, крізьшкірна гастростома).
РІВЕНЬ 2: Особа не в змозі безпечно ковтати через рот для підтримання адекватного нутритивного стану та гідратації, але під пильним контролем може проковтнути невелику порцію певної консистенції з лікувальною метою («тренування ковтання»). Потребує альтернативного способу годування.
РІВЕНЬ 3: Пацієнт потребує альтернативного способу годування, оскільки вживає менше 50% їжі та напоїв через рот та/або ковтання є безпечним за умови помірного заохочення до застосування компенсаторних стратегій ковтання, та/або потребує максимальних дієтичних обмежень.
РІВЕНЬ 4: Ковтання є безпечним, але пацієнт потребує помірного заохочення до застосування компенсаторних стратегій ковтання та/або має помірні дієтичні обмеження, та/або все ще потребує зондового харчування, та/або спеціальних добавок
РІВЕНЬ 5: Ковтання є безпечним з мінімальними дієтичними обмеженнями та/або пацієнт потребує мінімального заохочення до використання компенсаторних стратегій ковтання. Особа інколи може допомагати собі власними силами. Вся їжа та рідина, які необхідні пацієнту, можуть бути спожиті через рот у відповідний час (сніданок, обід, підвечірок, вечеря).
РІВЕНЬ 6: Ковтання є безпечним, пацієнт їсть і п’є самостійно, інколи може потребувати мінімального заохочення. Особа зазвичай допомагає собі власними силами, якщо виникають якісь труднощі/перешкоди під час ковтання. Можлива необхідність уникати певних харчових продуктів (напр., поп-корн, горіхи), або потребує більше часу (через дисфагію).
РІВЕНЬ 7: Здатність пацієнта їсти самостійно не обмежена через функції ковтання. Ковтання є безпечним та ефективним при вживання будь-яких страв чи напоїв. У разі потреби ефективно використовуються компенсаторні стратегії ковтання.
Ковтання: Рівні дієт/Обмежень
Максимальні обмеження: рівень на 2 чи більше рівнів нижче за звичайний щодо твердих продуктів та напоїв.

Помірні обмеження: рівень на 2 чи більше рівнів нижче за звичайний щодо твердих продуктів або напоїв (але не обох разом), АБО рівень на 1 нижче за звичайний щодо твердих продуктів та напоїв.

Мінімальні обмеження: рівень на 1 нижче за звичайний щодо твердих продуктів або напоїв.

Їжа

Звичайна: без обмежень

Нижче на 1 рівень: м’ясо готують до м’якого стану; уникати жорсткі чи волокнисті продукти. Можна включати такі страви, як м’ясний хліб, запечена риба, м’яка курятина. Овочі готуються до м’якого стану.

Нижче на 2 рівні: м’ясо рублене або подрібнене до стану фаршу. Всі овочі в страві однієї консистенції (напр., овочеве суфле, печена картопля) чи можуть бути потовчені до стану пюре виделкою.

Нижче на 3 рівні: М’ясо та овочі у вигляді пюре.

Напої

Звичайні: рідкої консистенції (як вода), без обмежень

Нижче на 1 рівень: густини нектару, сиропу; трохи загущені

Нижче на 2 рівні: густини меду; помірно загущені

Нижче на 3 рівні: густини сиркової маси ; дуже густі

Література

  1. Hinds NP, Wiles CM. Assessment of swallowing and referral to speech and language therapists in acute stroke. QJM. 1998; Dec;91(12):829-35.

  2. Logemann JA, Veis S, Colangelo L. A screening procedure for oropharyngeal dysphagia. Dysphagia. 1999;14(1):44-51.

  3. Martino,R, Silver, F, Teasell R, Bayley M, Nicholson G, Streiner D, Diamant N. The Toronto bedside swallowing screening test (TOR-BSST): Development and validation of a dysphagia screening tool for patients with stroke. Stroke. 2009; 40; 555-561.

  4. Massey R, Jedlicka D. The Massey Bedside Swallowing Screen. J Neurosci Nurs. 2002 Oct;34(5):252-3, 257-60.

  5. Perry, L. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. Journal of Clinical Nursing. 2001; 10: 463±473.

  6. Smith HA, Lee SH, O’Neill PA, et al. The combination of bedside swallowing assessment and oxygen saturation monitoring of swallowing in acute stroke: a safe and humane screening tool. Age Ageing. 2000;29:495–9.

  7. Teasell R. MD et all. Evidence-Based review of stroke rehabilitation. Executive Summary (12th Edition). Canada. 2009.

  8. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A, Brainin M. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007 Nov;38(11):2948-52.


12.2. Нутритивна підтримка
12.2.1. Передумови

Переважна більшість пацієнтів з інсультом надходять до лікарні в стані помірної чи вираженої дегідратації, яка несприятливо впливає на перфузію мозку. Дегідратація внаслідок недостатнього ентерального вживання рідини супроводжується несприятливими наслідками лікування [2, 10]. У кожного 5-6-ого пацієнта з інсультом відмічається недостатнє харчування (дефіцит маси тіла), що теж несприятливо впливає на наслідки лікування [11]. Вже через 2 тижні після початку лікування відсоток хворих з недостатнім харчуванням сягає 22-35% від усіх госпіталізованих хворих з інсультом [1]. Нарешті, серед хворих з затримкою реабілітації до 50% мають недостатнє харчування [5]. Тому всі пацієнти з інсультом повинні бути оцінені стосовно наявності симптомів недостатнього харчування та факторів ризику його розвитку (рівень обґрунтованості В) [7].

Поряд з проведенням інфузійної терапії проведення раннього клінічного харчування дозволяє корегувати дегідратацію, порушення електролітного складу крові, попередити розвиток дефіциту енергетичних та пластичних матеріалів, а також покращити результати лікування (рівень обґрунтованості В) [8, 9]. З іншого боку, у великому рандомізованому контрольованому дослідженні на популяції хворих з інсультом, які могли ковтати, було продемонстровано, що встановлення назогастрального зонда не призводить до покращення наслідків лікування порівняно з харчуванням таких хворих звичайним оральним шляхом (рівень обґрунтованості В) [3, 4]. Ці результати вказують на те, що до хворих, які можуть ковтати, можна застосовувати підходи, які спрямовані на покращення ефективності традиційного харчування, тоді як встановлення зонду та використання «спеціальних сумішей» повинно бути зарезервовано для більш тяжкої категорії хворих з порушенням ковтання, а також для тих в кого вже є порушення нутритивного статусу. Крім того, слід з обережністю переносити дані, отримані в центрах, де в рутинну практику впроваджено найбільш досконалі методики харчування, на загальну популяцію хворих з інсультом. Так, існують дослідження, які свідчать про те, що навіть у розвинених країнах нутритивна підтримка у хворих з інсультом все ще не виведена на оптимальний рівень, тобто багатьом хворим вона проводиться в недостатньому обсязі [6, 12].
12.2.2. Мета харчування

Ентеральне харчування (ЕХ) у хворих з тяжким інсультом повинно переслідувати дві основні мети:



  1. перешкоджати дегенеративним змінам і порушенню цілісності травного тракту і, тим самим, запобігти бактеріальній транслокації з просвіту ШКТ у системний кровоток;

  2. забезпечити задоволення збільшених, внаслідок пов’язаного з інсультом гіперкатаболічного стану, енергетичних потреб організму, а також потреб у рідині та електролітах.

Виконанню першої мети (запобігти дегенеративним змінам ШКТ) щонайкраще сприяють ентеральні суміші, збагачені волокнами целюлози. Ці суміші зараз комерційно доступні. Виконання другої мети – поповнення енергетичних потреб у обсязі до 120-140% від нормальних добових потреб (рівень обґрунтованості В) [NSF, 2010] потребує введення в зонд досить великих об’ємів висококонцентрованих і високоосмолярних поживних сумішей.
12.2.3. Загальні принципи раннього ентерального харчування

Клінічне харчування поділяють на парентеральне та ентеральне. Парентеральне харчування полягає у введенні розчинів амінокислот, глюкози та ліпідів у центральну чи периферичну вени. Основним показанням до парентерального харчування є неможливість проведення або відсутність толерантності до ЕХ, що у хворих з інсультами спостерігається рідко. Тому задоволення енергетичних та пластичних потреб пацієнта повинно якомога раніше розпочинатися ентеральним шляхом (рівень обґрунтованості В) [NSF, 2010].


Оцінка функції ковтання

Усім пацієнтам з інсультом, свідомість яких порушена незначною мірою, необхідно перевірити функцію ковтання (рівень обґрунтованості С) [NSF, 2010]. Якщо пацієнт ковтає адекватно, ентеральне харчування може здійснюватись природним шляхом . При наявності порушень ковтання (дисфагії), а також у всіх хворих з тяжким інсультом (у гострому періоді) для проведення харчування необхідно встановлювати зонд (рівень обґрунтованості В) [NSF, 2010].


Методи зондового харчування

Для проведення ентерального харчування найчастіше встановлюють назогастральний зонд (рівень обґрунтованості В) [NSF, 2010]. Назогастральний зонд підвищує ризик розвитку нозокоміальних синуситів, тому тривалість його використання повинна обмежуватися.

У хворих, у яких в гострому періоді контроль дихальних шляхів здійснюється за допомогою оротрахеальної інтубації, і коли очікується, що оротрахеальна інкубаційна трубка буде використовуватись упродовж тривалого часу, шлунковий зонд теж рекомендують встановлювати через рот (орогастрально). Це знижує ризик розвитку нозокоміальних синуситів. Оскільки орогастральний зонд значно більше подразнює рефлексогенні зони порожнини рота та важче переноситься хворими, після екстубації трахеї його замінюють на назогастральний. Проте певна категорія хворих з інсультом погано переносять і назогастральний зонд, і блювотні рефлекси, які у них виникають, підвищують ризик виникнення аспірації. У хворих з порушенням моторики шлунка і ризиком збільшення його резидуального об’єму та розвитку аспірації шлункового вмісту замість назогастрального зонда встановлюють назоєюнальний зонд. Його найчастіше встановлюють ендоскопічно.

Іншими варіантами встановлення зонда є гастростома. Гастростома простіша в обслуговуванні і зменшує кількість ускладнень, пов’язаних з тривалим використанням назогастрального зонда. Серед ускладнень, пов’язаних з накладенням і функціонуванням самої гастростоми, трапляється, хоча і рідкісне, проте таке грізне ускладнення як перитоніт (рівень обґрунтованості В) [13]. Крім того, на загальній категорії хворих з інсультом, які потребують зондового харчування, встановлено, що ендоскопічне накладання гастростоми не супроводжується покращенням результатів лікування порівняно з використанням звичайних назогастральних зондів (рівень обґрунтованості В) [3, 4].

Таким чином, встановлення назогастрального зонда вважається методом вибору у хворих з порушенням ковтання впродовж першого місяця лікування (рівень обґрунтованості В) [NSF, 2010].
Розрахунок добових потреб у харчуванні

Оптимальним є розрахунок добової потреби в рідині, калоріях та харчових компонентах, які забезпечують цей каллораж (вуглеводи, білки, ліпіди), електролітах, а потім розділення всіх цих компонентів між ентеральним та парентеральним шляхами введення. Чим тяжчий стан пацієнта, тим детальніше та ретельніше слід підраховувати ці потреби і тим важливішим стає правильний вибір препаратів для клінічного харчування.

Оскільки клінічне харчування через зонд має найбільше значення для хворих з тяжким інсультом, які перебувають в коматозному стані, то і потреби в нутрієнтах ми наводимо для цієї категорії хворих, в яких індекс маси тіла (ІМТ) не перевищує 30 кг/м2 ІМТ розраховують шляхом поділу маси тіла (в кілограмах) на квадрат зросту (в метрах); наприклад при масі тіла 85 кг та зрості 1,7 м. ІМТ складає 29,4 кг/м2. Крім того, у хворих з ІМТ понад 30 розрахунок проводиться не на реальну, а на так звану належну (ідеальну, розрахункову) масу тіла.

Середні добові потреби:



  • протеїнів – 1-2 г/кг.

  • ліпідів – 1-1,5 г/кг.

  • вуглеводів – 3-4 г/кг.

  • калорій – 25-30 ккал/кг.


Терміни призначення ентерального харчування

Раннім називають ентеральне харчування, яке призначають впродовж перших 48 год. з моменту виникнення критичного стану. Зондове харчування повинно розпочинатися якомога раніше (оптимально вже з першої доби), так як впровадження цього простого і доступного методу і супроводжується тенденцією до покращення результатів лікування (рівень обґрунтованості А) [3, 4]. У ВІТ відсутність перистальтичних шумів не є протипоказанням до проведення ЕХ. На цільові показники введення нутрієнтів необхідно вийти за 2-3 доби з моменту початку харчування.


Фокус на окремих компонентах ентерального харчування

Імуномодулюючим називають ЕХ, яке містить аргінін, глютамін, нуклеїнові кислоти, омега-3 жирні кислоти та антиоксиданти. Проте клінічні категорії хворих, в яких було б переконливо продемонстровано переваги сумішей, збагачених перерахованими добавками, перед стандартними сумішами, поки що не встановлені.

При гострому респіраторному дистрес-синдромі є докази переваг сумішей з так званим протизапальним ліпідним профілем, які містять омега-3 жирні кислоти з риб’ячого жиру та антиоксиданти (докази рівня А).

Є дані про те, що вітаміни, мікроелементи (наприклад, селен) можуть призначатися усім хворим, які перебувають у тяжкому чи критичному стані, проте оптимальні строки їх призначення та дози поки що залишаються невідомими.


Ліпіди

Розповсюджена думка, що хворі з надлишковою масою тіла (ожирінням) не потребують екзогенного введення ліпідів оскільки мають підвищені їх ендогенні запаси, є хибною. Ендогенні запаси не можуть забезпечити організм достатньою кількістю абсолютно необхідних незамінних (есенціальних) омега-3 і омега-6 жирних кислот. Крім того, високий рівень ендогенного чи введеного з лікувальною метою інсуліну запобігає вивільненню ліпідів у кровоток з їх депо. Практичний бік застосування ліпідів полягає у тому, що вони дозволяють значним чином задовольнити енергетичні потреби організму. На одиницю енергії, отриманої з ліпідів, організм продукує меншу кількість СО2, ніж при використанні вуглеводів. Такі переваги особливо важливі у період переведення хворих з ШВЛ на самостійне дихання.

Обмеженням у застосуванні ліпідів є знижена толерантність шлунково-кишкового тракту пацієнтів до однократного введення великої кількості цих препаратів, що проявляється розвитком діареї. Для попередження цього ускладнення введення ліпідів повинно бути рівномірно розподілене впродовж усієї доби.
Контроль ефективності проведення харчування

Найбільш простим і ефективним способом контролю є зважування хворого під час надходження до стаціонару і в процесі лікування (рівень обґрунтованості С) [NSF, 2010]. Інші методи, такі як рівень альбуміну, преальбуміну, антропометричні методи можуть застосовуватись у хворих з помірною та середньою тяжкістю інсульту, але вони все ще не валідовані у хворих, які перебувають у критичному стані. Рівень гідратацію оцінюють за гематокритом, сухістю/вологістю шкірних покровів, величиною діурезу, наповненістю периферичних вен, тощо. Крім того, важливим є регулярне дослідження електролітного складу крові, а при можливості, визначення осмолярності крові.


Ускладнення та їх профілактика

Введення в зонд великих об’ємів висококонцентрованих і високоосмолярних поживних сумішей може супроводжуватися розвитком низки ускладнень. Найбільш частими серед них є: виражені диспептичні розлади і діарея, порушення евакуації їжі зі шлунка й аспірація шлункового вмісту, розвиток гіперглікемії. При проведенні ентерального харчування слід уникати продуктів, які сприяють метеоризму, оскільки він може значно підвищувати внутрішньочеревний тиск і, тим самим, порушувати повернення венозної крові до серця. Хворим, які страждають на закрепи, необхідно давати послаблюючі і періодично призначати гіпертонічні клізми.

Для попередження аспірації шлункового вмісту при повному введенні розрахункових потреб в ЕХ головний кінець ліжка слід припідняти на 30° (до 45°). Введення їжі ліпше проводити шляхом постійної інфузії, а не болюсно, а також на фоні використання прокінетиків. Якщо хворому все ще проводиться аналгоседація, то дози наркотичних анальгетиків повинні бути зниженими.

У випадках частого виникнення застою у шлунку, зонд для проведення харчування повинен бути ендоскопічно встановлений у тонкий кишечник (кінець повинен бути проведений за зв’язку Трейця).

При виникненні діареї слід докласти зусиль для виявлення її етіологічного чинника. У таких пацієнтів повинні використовуватися суміші, які містять розчинні волокна або невеликі пептиди.

Практичні аспекти

Вже понад 10 років раннє ентеральне харчування активно пропагується практично у всіх категорій хворих, які перебувають в інтенсивній терапії.



Коментар робочої групи.

Проте в нашій країні ні у ВІТ, ні в неврологічних відділеннях у повному обсязі цей метод все ще не впроваджено. Це, в основному, пов’язано з тим, що застосування методу у тому вигляді, як це рекомендують клінічні настанови, потребує значних витрат часу лікарів, середнього, а також молодшого медичного персоналу. Крім того, точність розрахунків каллоражу та інгредієнтів, а також кількості часу, який витрачає медичний персонал на введення продуктів для ентерального харчування, залежать від самих продуктів, які використовуються. Так, коли використовуються готові продукти, які вже на виробництві розведені, упаковані в спеціальні градуйовані мішки і готові до використання, то медсестрі залишається лише приєднати цей мішок до зонда і виставити на крапельниці чи на спеціальному приладі дозаторі швидкість погодинної інфузії, яку задав лікар. Дещо складніше використовувати комерційно доступні препарати (які, як правило купують родичі пацієнта) для ентерального харчування, які є сухими сумішами і медсестри повинні розчиняти їх перед введенням пацієнту. В деяких лікарнях все ще існують харчоблоки, які готують «щелепно-лицевий стіл» – напіврідкі каші, які можуть бути використані для зондового харчування.

Розповсюдженим є метод, коли родичі пацієнта готують напіврідкі страви, або просто купують соки та молочнокислі продукти, які медичний персонал вводить пацієнту впродовж доби. При цьому підрахунок калоражу та вмісту нутритивних компонентів (білків, вуглеводів, ліпідів) вкрай важкий. Встановлено, що як по калоражу, так і по вмісту білків та ліпідів така їжа не задовольняє і половини добових потреб пацієнта.

Не визначеним є і питання з осмолярністю розчинів, які використовують для ентерального (у т.ч. зондового) харчування. Найчастіше пацієнтам дають пити чи вводять у зонд столову або мінеральну воду, соки, лимонади, тощо. Такі розчини можуть бути гіпоосмолярними і у гострому періоді можуть сприяти набряку мозку. Навіть якщо розчин містить значну кількість глюкози і не є гіпоосмолярним, він може бути джерелом вільної рідини, оскільки глюкоза може швидко метаболізуватись, а вільна рідина може швидко переміщатися у клітини, у т.ч. і головного мозку. Саме вживання пацієнтами в гострому періоді інсульту гіпоосмолярних розчинів може у деяких пацієнтів спричиняти появу клінічних симптомів набряку мозку. Такий досвід міг сприяти формуванню у свідомості деяких неврологів причинно-наслідкового зв’язку між кількістю рідини на вираженістю набряку мозку. На етапі подальшого лікування осмолярність розчинів відіграє вже меншу роль. Існують рекомендації, які дозволяють давати хворим їх улюблені напої з тим, щоб спонукати їх пити більше і попереджувати розвиток дегідратації (рівень обґрунтованості А) [7]. У переважній більшості клінічних настанов з інсульту наголошується на тому, що у хворих, які самостійно вживають їжу, медичний персонал повинен моніторувати об’єм та склад харчування. В разі недостатності такого харчування повинна проводитись його корекція.


Рекомендації

  • Усі хворі впродовж першої доби після надходження повинні бути оцінені спеціалістом на предмет наявності порушення ковтання; повинні бути оцінені також рівень гідратації та нутритивний статус хворого (рівень обґрунтованості А) [NSF, 2010].

  • Усім хворим з порушенням ковтання впродовж першої доби повинен бути встановлений назогастральний зонд і введена тестова доза ентерального харчування (рівень обґрунтованості С) [NSF, 2010].

  • Усім хворим з порушенням харчування при надходженні, а також хворим з тяжкими інсультами, в яких порушення свідомості буде, імовірно, тривати довго, ентеральне харчування повинно проводитись кваліфікованими спеціалістами (які пройшли відповідну підготовку). Об’єм ентерального харчування та дози його компонентів повинні бути ретельно розраховані, а під час проведення харчування необхідно моніторувати толерантність до нього і, при необхідності вчасно вносити корекцію (рівень обґрунтованості В) [NSF, 2010].

Література

  1. Axelsson K, Asplund K, Norberg A, Eriksson S: Eating problems and nutritional status during hospital stay of patients with severe stroke. J Am Diet Assoc 1989;89:1092-1096.

  2. Bhalla A, Sankaralingam S, Dundas R, et al. Influence of raised plasma osmolality on clinical outcome after acute stroke. Stroke 2000; 31:2043-8.

  3. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C; FOOD Trial Collaboration. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;365:764-72.

  4. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C; FOOD Trial Collaboration. Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:755–763.

  5. Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW. Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up: prevalence and predictors. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:310-316.

  6. Foley N, Finestone H, Woodbury MG, Teasell R, Greene-Finestone L. Energy and protein intakes of acute stroke patients. Journal of Nutrition, Health and Aging. 2006;10(3):171-5.

  7. Hodgkinson B, Evans D, Wood J. Maintaining oral hydration in older adults: a systematic review. Int J Nurs Pract. 2003; 9:S19-28.

  8. Horn SD, DeJong G, Smout RJ, et al. Stroke rehabilitation patients, practice, and outcomes: Is earlier and more aggressive therapy better? Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2005;86:S101-S14.

  9. James R, Gines D, Menlove A, et al. Nutrition support (tube feeding) as a rehabilitation intervention. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2005; 86:S82-S92.

  10. Kelly J, Hunt BJ, Lewis RR, et al. Dehydration and venous thromboembolism after acute stroke. Qjm. 2004; 97:293-6.

  11. Martineau J, Bauer JD, Isenring E, Cohen S. Malnutrition determined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients. Clinical Nutrition. 2005;24(6):1073-7.

  12. Perry L. Eating and dietary intake in communicationimpaired stroke survivors: A cohort study from acutestage hospital admission to 6 months post-stroke. Clinical Nutrition. 2004;23(6):1333-43.

  13. Wijdicks EF, McMahon MM. Percutaneous endoscopic gastrostomy after acute stroke: complications and outcome. Cerebrovasc Dis. 1999; 9:109 –111.
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка