Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та тіа адаптована клінічна настанова, заснована на доказах




Сторінка2/17
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.46 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

Компетенції даної клінічної настанови

Коментар робочої групи

Загальні цілі

  1. Головною метою цієї настанови є надання допомоги організаторам охорони здоров’я, лікарям сімейної медицини, лікарям неврологічних відділень, інсультних блоків, спеціалістам з питань реабілітації для оптимізації надання медичної допомоги, пацієнтам з гострим ішемічним інсультом та ТІА. Акцент робиться на організації надання медичної допомоги, діагностиці та сучасних методах базисної та специфічної терапії, ранній вторинній профілактиці та ранній реабілітації, профілактики ускладнень.

  2. Також розробники КН вважають, що використання доказової бази, яка лежить в основі даної настанови, зменшить необґрунтовану варіабельність клінічної практики при наданні медичної допомоги пацієнтам з інсультом.

  3. Збільшить доступ широкого загалу медичних працівників та інших осіб, що залучені в процес надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом до сучасної наукової інформації високої якості доказовості.

  4. Прискорить втілення в практичну роботи наукових досягнень в питаннях впровадження сучасної інсультної допомоги в Україні.

  5. Підвищить якість надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом та дозволить раціонально використовувати ресурси системи охорони здоров’я.


Література

  1. Хобзей Н.К., Міщенко Т.С., Голик В.А., Ипатов А.В. Судинні захворювання головного мозку, №4 2010, стр.2-6

  2. Aho K., Harmsen P. Hatano S., Marquardsen J., Smirnov V. E., Strasser T., Cerebrovascular disease in the community: results of a WHO Collaborative Study; Bull World Health Organ. 1980; 58(1): 113–130

  3. Cordonnier C., Leys D. Stroke: the bare essentials. Pract Neurol. 2008; 8 (4): 263-72.

  4. Johnston SC, Mendis S, Mathers CD. Global variation in stroke burden and mortality: estimates from monitoring, 5.Guyatt GH, Cook DJ, Jaeschke R, Pauker SG, Schünemann HJ. Grades of recommendation for antithrombotic agents: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 123S-131S. Erratum in: Chest. 2008 Aug; 134(2):473.


1. ПОІНФОРМОВАНІСТЬ НАСЕЛЕННЯ ТА ОСВІТНІ ПРОГРАМИ ДЛЯ НАСЕЛЕННЯ ТА МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ
Проміжок часу від появи перших симптомів до дзвінка в службу екстреної медичної допомоги є одним із значущих факторів затримок на догоспітальному етапі. Основними причинами затримок звернення за медичною допомогою є не тільки необізнаність з симптомами інсульту і нерозуміння їх серйозності, але й заперечення хвороби та надія, що симптоми минуть самі.

Це означає, що навчання населення вміти розпізнати симптоми інсульту і зміну ставлення людей до гострого інсульту можуть зменшити час від початку виникнення симптомів до контакту зі швидкою медичною допомогою.

Самі пацієнти рідко виявляють настороженість: у багатьох випадках звертаються за медичною допомогою члени їх сім’ї. Інформування та навчання має бути спрямоване як на осіб з високим ризиком розвитку інсульту, так і на людей, які їх оточують.

Більшість досліджень продемонструвало, що тільки 33-50% пацієнтів розпізнають симптоми інсульту. Є величезні відмінності між теоретичними знаннями про інсульт і реакцією при його розвитку. У деяких дослідженнях показано, що пацієнти з кращими знаннями про симптоми інсульту не завжди надходять в стаціонар у більш ранній термін.



Викладання студентам-медикам елементарних знань про інсульт під час першого року навчання в медичному коледжі продемонструвало більш високий рівень збереження цих знань. Обсяг післядипломної освіти є універсальним, але навчальні програми для фахівців з інсульту все ще неоднакові, навіть в Європі. Для подолання такої гетерогенності та збільшення кількості фахівців, що надають допомогу при інсульті, деякі країни (наприклад, Франція, Великобританія) розробили і впровадили національні навчальні плани. Ряд інших країн, здійснюють спеціалізацію всередині неврологічних навчальних програм. Для координації навчання, були створені програми European Master in Stroke Medicine (http://www.donau-uni.ac.at/en/studium/strokemedicine/index.php) і Stroke Summer Schools (http://www.eso-stroke.org). В Шотландії створений безкоштовний інтернет-ресурс - www.SrtokeTraining.org, який складається з навчальних модулів і тестів, за умови успішного складання іспиту видається сертифікат. Всім, хто працює в інсультному блоці рекомендовано пройти відповідні тести. Сертифікат можуть отримати медичні працівники з інших країн.
Коментар робочої групи

В Україні необхідно, щоб всі лікарі, які беруть участь у менеджменті пацієнтів з інсультом (неврологи, терапевти, нейрохірурги), проходили курси з тематичного удосконалення на кафедрах або факультетах післядипломної освіти вищих навчальних закладів МОЗ України, на яких обговорюються сучасні підходи до ведення гострого періоду інсульту, ранньої післяінсультної реабілітації, первинної та вторинної профілактики. В даний час в процес навчання активно впроваджуються сучасні технології (в тому числі й для дистанційної освіти) – електронні, телекомунікаційні.

Беручи до уваги концепцію безперервної медичної освіти для лікарів необхідно збільшити доступність сучасних, заснованих на доказовій медицині обґрунтованих клінічних рекомендацій, електронних бібліотек, вказаних вище інтернет-ресурсів і систем підтримки прийняття клінічних рішень. Це вимагає певних матеріально-технічних умов:

  • у галузі вищої освіти: сучасне лабораторне обладнання та бібліотеки, центри відпрацювання практичних навичок, технічні засоби для дистанційного навчання;

  • в медичних організаціях (ЛПЗ): доступ до сучасних високоякісних джерел інформації, комп’ютеризація робочих місць, доступ до мережі Інтернет, електронних бібліотек, встановлення на комп'ютерах систем прийняття клінічних рішень, використання медичних симуляторів та тренажерів.

Для збільшення точності постановки діагнозу інсульту і швидкості госпіталізації у стаціонар, навчання має бути також спрямоване на весь персонал відділень невідкладної допомоги. В нашій країні можуть бути залучені бригади фельдшерів ШМД, члени яких регулярно відвідують короткострокове тематичне навчання.

Навчання пацієнтів, їхніх родин, та осіб, які доглядають за ними є важливою частиною допомоги пацієнтам з інсультом на всіх етапах. Освітні програми включають передачу інформації та навичок самообслуговування пацієнтами і догляду за пацієнтами.

В Україні фахівцями Української асоціації боротьби з інсультом розроблена та впроваджується освітня програма «Життя після інсульту», спрямована на освіту пацієнтів, що пережили інсульт та їх родин, а також освітня програма первинної профілактики «Стоп інсульт», спрямована на стратифікацію факторів серцево-судинного ризику серед населення та обізнаності фахівців в питаннях інсульту та його наслідків. Інформаційні ресурси для населення з питань інсульту www.insult.net.ua, www.реабилитация.kiev.ua.
Рекомендації .

Для збільшення інформованості населення про інсульт рекомендовані освітні програми (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008; AHA/ASA, 2007].



  • В освітніх програмах для населення повинен бути акцент на основних ознаках інсульту і на тому, що інсульт – це стан, що потребує невідкладної допомоги і при його розвитку необхідно негайно дзвонити в службу ШД (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008; СSS, 2008; AHA/ASA, 2007].

  • Освітні програми для населення мають включати інформацію про те, що інсульт може розвинутися в будь-якому віці (дитячий, дорослий) (рівень обґрунтованості С) [СSS, 2008].

  • Для збільшення інформованості про інсульт серед професіоналів (лікарів невідкладної допомоги) рекомендовані освітні програми (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008; СSS, 2008].

  • Зміст освітніх програм має бути специфічним для етапу інсультної допомоги і відповідати підготовленості та завданням пацієнта, членів сім'ї та осіб, які доглядають хворих (рівень обґрунтованості В) [СSS, 2008].

  • Освітні програми повинні включати всі аспекти медичної допомоги та відновлення при інсульті, включаючи природу інсульту і його прояви, синдроми та симптоми; порушення та їх вплив на якість життя, їх менеджмент, у тому числі тренінги для осіб, які доглядають, планування виписки; громадські ресурси, програми з обслуговування та підтримки, зовнішню адаптацію. (рівень обґрунтованості А) [NSF, 2010; СSS, 2008; RCP, 2008; 1].

  • Освіта повинна бути інтерактивна, своєчасна, сучасна, доступна різними мовами і в різних форматах (письмовий, усний, спеціальний для пацієнтів з різними формами афазії, групові консультації), специфічним для задач пацієнта, родичів і осіб, які доглядають хворого при різних порушеннях. Повинна бути забезпечена загальнодоступність освіти для хворих, що перенесли інсульт. (рівень обґрунтованості В) [NSF, 2010; СSS, 2008; RCP, 2008; 1].

  • Лікарі, що займаються веденням інсультних хворих і члени мультидисциплінарної бригади повинні розробляти способи освіти пацієнтів, членів їх сім'ї і осіб, які доглядають за ними. При цьому певні члени бригади відповідають за надання і документацію освіти (рівень обґрунтованості С) [AHA/ASA, 2007].

Література

  1. Stroke Foundation of New Zealand. Life after stroke: New Zealand guideline for management of stroke. Wellington (NZ): The Foundation; 2003.

2. НАДАННЯ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ІНСУЛЬТОМ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ
Коментар робочої групи:

Концепція «час = мозок» означає, що допомога при інсульті повинна бути екстреною. Від якості та своєчасного надання цієї допомоги залежить здоров’я, а в багатьох випадках – і життя людини. Надання адекватної, ефективної та кваліфікованої допомоги можливе лише за умов своєчасної діагностики та лікування цієї патології. Проте, навіть тривала праця в якості лікаря медицини невідкладних станів не дозволяє накопичити достатню кількість необхідних для цього практичних навичок, враховуючи стрімкий перебіг світового і вітчизняного досвіду надання медичної допомоги. Крім того, для досягнення кращих результатів інсульту необхідна продуктивна співпраця служби швидкої медичної допомоги (СШМД), неврологічної і нейрохірургічної служб, організація ургентного поетапного інструментального обстеження і лікування за загальноприйнятими стандартами, яких в Україні, нажаль, ще немає. СШМД повинні мати відповідні протоколи для швидкого оцінювання стану хворих, лікування та транспортування. Основні напрямки догоспітальної допомоги полягають у швидкому розпізнаванні інсульту; виключенні супутніх захворювань, що можуть імітувати інсульт; стабілізації стану хворого та його швидкому транспортуванні до відповідної лікувальної установи з її попереднім повідомленням про прибуття. Такі стратегії як телемедицина та повітряний медичний транспорт, можуть збільшити доступність тромболітичної терапії у віддалених районах та сільській місцевості. Необхідне створення клінічних настанов та транспортних протоколів для забезпечення оптимального лікування на всіх етапах медичної допомоги. До теперішнього часу у нашій країні вони відсутні.
Догоспітальний етап включає надання медичної допомоги хворим з гострими порушеннями мозкового кровообігу з моменту звернення хворого (або його представників) за медичною допомогою до моменту госпіталізації. Проміжок часу від появи перших симптомів інсульту до дзвінка в СШМД є одним із значущих чинників, що впливають на перебіг інсульту при подальшому лікуванні, тому зменшити втрату часу на цьому етапі вкрай важливо [6; 15; 20; 34]. Втрата часу на догоспітальному етапі виникає при розпізнаванні перших ознак інсульту, транспортуванні хворого до спеціалізованого медичного закладу та є серйозною перешкодою для надання спеціалізованого лікування (тромболізису) у пацієнтів з інсультом [7]. Тому відповідна підготовка персоналу швидкої медичної допомоги є одним з найважливіших компонентів скоординованої інсультної допомоги. Для удосконалення навичок персоналу екстреної медичної допомоги в діагностиці інсульту, методах надання невідкладної допомоги такому контингенту хворих, необхідно проводити освітні заходи для персоналу СШМД [17; 31].

У момент виникнення перших ознак інсульту, пацієнт або його родичі повинні звернутися за медичною допомогу до СШМД. Швидке звернення до СШМД зменшує проміжок часу від появи симптомів хвороби до госпіталізації в лікарню. [25; 26].

Оцінка стану пацієнта з інсультом починається диспетчером СШМД, який спілкується з пацієнтом (або його представником) по телефону. При підозрі на гострий інсульт диспетчер СШМД забезпечує негайне спрямування бригади екстреної медичної допомоги (БЕМД) до хворого з підозрою на інсульт [23].

Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана хворим з інсультом у перші хвилини, з початку розвитку перших ознак захворювання. БЕМД виконує чіткий протокол надання екстреної медичної допомоги хворим з підозрою на інсульт та забезпечує прохідність дихальних шляхів, стабілізацію кровообігу, виявлення ознак і симптомів інсульту, встановлює або підтверджує час, коли пацієнта бачили у доброму самопочутті в останній раз, запобігає розвитку гіпоксемії, контролює рівень глюкози у крові та температури тіла, а потім негайно транспортує пацієнта у найближчу, найбільш відповідну для пацієнта, установу [1]. Попереднє повідомлення приймаючого ВНД про майбутнє прибуття потенційного інсультного хворого, разом з інформацією про супутні захворювання і приблизний час появи симптомів хвороби, прискорить подальшу оцінку стану хворого [1].

Одним із важливих моментів при зборі анамнезу хвороби пацієнта є інформація про час появи перших симптомів хвороби. Найближчих родичів, якщо такі є, необхідно доправити до лікарні разом із пацієнтом, вони можуть бути корисні для отримання необхідної інформації чи згоди на лікування. Номери телефонів свідків події (у разі, якщо інсульт стався не дома) або родичів, включаючи стільникові, можуть допомогти лікарям ВНД уточнити анамнез або отримати згоду на лікування. Необхідно обов’язково з’ясувати, які ліки приймає пацієнт, при цьому особливу увагу необхідно приділяти виявленню антикоагулянтів, антитромбоцитарних і антигіпертензивних препаратів.

Для швидкої діагностики інсульту необхідно використовувати стандартизовані діагностичні інструменти (шкали) [10]. Захворювання, що імітують інсульт, такі як мігрень, епілептичні напади, новоутворення, метаболічні порушення, уросепсис, можуть створювати істотні проблеми [11, 13]. Використання стандартизованих діагностичних шкал дозволяє без втрати часу поставити діагноз, що підвищує вірогідність виявлення пацієнтів, які будуть госпіталізовані впродовж «вікна терапевтичних можливостей», і яким може бути проведене спеціалізоване тромболітичне лікування .

Для діагностики інсульту на догоспітальному періоді використовують прості методики, такі як тест FAST «обличчя - рука - мова» [22] (Додаток 2.4.).

Пацієнти з симптомами інсульту повинні бути без зволікання доставлені в найближчий медичний центр з відділенням гострих порушень мозкового кровообігу (інсульту), в якому виконується екстрена терапія. Пацієнти з давністю симптомів інсульту в межах трьох годин повинні бути оглянуті і транспортовані в першу чергу. На шляху до стаціонару слід моніторувати основні життєві показники (АТ, ЕКГ) та забезпечити венозний доступ [17].

Алгоритм надання медичної допомоги на догоспітальному етапі сприяє ухваленню рішення і наданню допомоги при гострому інсульті. Доведено, що система надання медичної допомоги при використанні послідовних протоколів із позначенням первинних і та вторинних інсультних центрів з можливістю невідкладного лікування; транспортні протоколи; зв'язок між лікарнями і екстреною медичною допомогою, стандартні протоколи лікування і механізми транспортування пацієнта з віддалених/сільських районів впливають на смертність від інсульту [2; 21; 29].

Протоколи надання медичної допомоги хворим з інсультом на догоспітальному етапі сприяють швидкій госпіталізації в інсультні центри. При використанні догоспітального протоколу пацієнти частіше доставляються в інсультні центри в проміжок «вікна терапевтичних можливостей» (до 4,5 год.) – це збільшує вірогідність застосування тромболізису [3; 4; 12; 14; 27-29; 32; 33].



Для полегшення ухвалення рішення про відповідне транспортування, місце призначення і лікування по дорозі у лікарню, персонал швидкої допомоги заповнює скринінгову форму при інсульті [2].

Транспортний інсультний протокол (Додаток 2.2) допомагає БЕМД у відповідному лікуванні інсультних хворих дорогою до лікарні. Копія інсультної скринінгової форми БЕМД вноситься у медичну картку ВНД. Запис персоналу БЕМД про ознаки, симптоми і час початку інсульту мають важливе значення у лікуванні хворих в інсультних центрах. Іноді, пацієнти (без порушення свідомості) можуть прибувати до лікарні на приватному транспортному засобі [2].

Телемедицина з використанням двостороннього відео-конференційного зв'язку є відповідним, обґрунтованим і реальним способом наблизити тромболізис до пацієнтів у віддалених або сільських стаціонарах, де за часом повітряний або наземний транспорт неприйнятні [9; 16; 18]. Було доведено, що точність і правильність рішень при оцінюванні показань до ТЛТ, прийнятих неврологами за допомогою телемедицини вище порівняно з телефонним зв'язком (98% і 82% відповідно). Не було відмінностей у частоті використання ТЛТ, 90-денних функціональних наслідків, смертності і внутрішньомозкових крововиливів після застосування ТЛТ [3; 19]. Крім того, витрати на лікування при використанні телемедицини в перспективі 90-денного терміну і довічно є меншими, ніж при застосуванні звичайного лікування. Ці витрати можна рахувати авансом, оскільки додаткові витрати на підвищення якості життя після інсульту в багато разів перевищують витрати на використання цього методу [3; 4; 8; 12; 14; 24; 27; 28; 32; 33].
Рекомендації

  • Пацієнти з давністю симптомів інсульту в межах 4,5-6 годин, повинні без зволікання транспортуватися до найближчих установ, які надають невідкладну інсультну допомогу (рівень обґрунтованості C) [СSS, 2008].

  • Настійно рекомендується безпосередній контакт пацієнтів або інших представників громадськості із СШМД за телефоном 103, оскільки це скорочує час до призначення лікування при гострому інсульті (рівень обґрунтованості B) [СSS, 2008; AHA/ASA, 2007].

  • Диспетчери СШМД повинні визначити пріоритетність у черговості пацієнтів відповідно ознакам і симптомам гострого інсульту (рівень обґрунтованості С) [СSS, 2008].

  • Працівники СШМД повинні володіти навиками використання догоспітальних скринінгових інструментів і включати їх в протоколи догоспітальної оцінки пацієнтів з підозрою на інсульт (рівень обґрунтованості B) [NSF, 2010]. При відсутності порушення свідомості користуватися шкалою (FAST) «обличчя - рука - мова», а при порушенні свідомості – шкалою ком Глазго.

  • Персоналу СШМД рекомендується приступити до лікування інсульту за протоколом (Додаток 2.1.) з перших хвилин (рівень обґрунтованості B) [ AHA/ASA, 2007].

  • Рекомендована негайна госпіталізація пацієнта до блоку інтенсивної терапії, клінічне обстеження, лабораторні тести та нейровізуалізація, доступність використання необхідних медикаментів у стаціонарі, що приймає хворих (рівень обґрунтованості В) [ESO, 2008; NSF, 2010].

  • Персонал СШМД повинен завчасно проінформувати стаціонар, що приймає (по телефону, радіозв'язку), щодо хворого з підозрою на гострий інсульт з метою підготовки до його прибуття (рівень обґрунтованості C) [СSS, 2008].

  • Для полегшення транспортування пацієнтів у найближчу або найбільш відповідну установу (з інсультним блоком), що надає допомогу при гострому інсульті, необхідно дотримуватись прямих транспортних протоколів (табл. 1) (рівень обґрунтованості C) [СSS, 2008; NSF, 2010].

  • У віддалених районах та сільській місцевості рекомендується використання вертольотів для транспортування та можливості телемедицини з метою збільшення доступності лікування у стаціонарі (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008].


Додатки


Додаток 2.1. Протокол надання допомоги хворим з підозрою на інсульт СШМД [2]

Рекомендовано

Не рекомендовано

Проведення реанімаційних заходів (за показаннями)

Введення розчинів, що містять глюкозу, хворим без гіпоглікемії

Кардіомоніторування

Надмірне зниження АД

Забезпечення внутрішньовенного доступу

Надмірне внутрішньовенне введення розчинів

Інгаляція повітряно-кисневої суміші з підтриманням насичення гемоглобіну киснем 92%) (при необхідності)




Визначення та корекція гіпоглікемії




Хворого не годувати




Сповістити відділення невідкладної допомоги лікарні, в яке госпіталізують хворого




Швидке транспортування до найближчої відповідної установи для лікування гострого інсульту



1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка