Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та тіа адаптована клінічна настанова, заснована на доказах




Сторінка4/17
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.46 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

Рекомендації

  • Пацієнти з підозрою на ТІА повинні бути госпіталізовані в стаціонар з відділенням гострого порушення мозкового кровообігу, де можуть бути забезпечені діагностика і екстрена допомога (рівень обґрунтованості В), [ESO, 2008].

  • При підозрі на ТІА – екстрене проведення КТ або МРТ головного мозку (рівень обґрунтованості А), [RCP, 2008].

  • При МРТ головного мозку бажане використання дифузійно-зважених і градієнтних зображень Т2-зважених (рівень обґрунтованості А), [RCP, 2008].

  • Пацієнтам з ТІА, малим інсультом і спонтанним регресом рекомендується в терміновому порядку проведення судинної візуалізації (ультразвук, КТ- або МР-ангиографія) (рівень обґрунтованості А), [ESO, 2008].

  • Всім пацієнтам з ТІА рекомендується проведення раннього клінічного обстеження, що включає оцінку фізіологічних параметрів, а також рутинних аналізів крові (дані в описовій частині) (рівень обґрунтованості А), [ESO, 2008].

  • Всім пацієнтам з ТІА рекомендується проведення ЕКГ в 12 відведеннях, а також холтеровський моніторинг ЕКГ, за наявності аритмій і невстановленої причини ТІА (рівень обґрунтованості А), [ESO, 2008].

  • Пацієнтів з підозрою на перенесену ТІА, оглянути якнайшвидше, для оцінки ризику розвитку подальшого інсульту за шкалою ABCD-2 (додаток 1) (рівень обґрунтованості В), [RCP, 2008].

  • При низькому ризику розвитку інсульту за шкалою ABCD-2 (­ 3), хворих, які перенесли ТІА не пізніше, ніж впродовж попередні 72 години, доцільно госпіталізувати, якщо повноцінне обстеження в амбулаторних умовах провести неможливо (рівень обґрунтованості С), [RCP, 2008].

  • При низькому ризику розвитку інсульту за шкалою ABCD-2 (­ 3) необхідно:

  1. негайно почати лікування аспірином (у первинній дозі 300 мг/добу, потім – по 100 мг/добу) за відсутності порушення серцевого ритму;

  2. провести оцінку стану здоров'я впродовж не більше 1 тижня після появи симптомів;

  3. при підтвердженні діагнозу почати заходи щодо вторинної профілактики з обговоренням індивідуальних факторів ризику (рівень обґрунтованості С), [RCP, 2008].

  • Пацієнти з першочергово низьким ризиком розвитку інсульту (ABCD-2 (­3)), але наростанням частоти ТІА (дві або більш в тиждень) повинні отримувати таке ж лікування як і пацієнти з підтвердженим високим ризиком інсульту за шкалою ABCD-2 (рівень обґрунтованості С), [RCP, 2008].

  • При високому ризику розвитку інсульту за шкалою ABCD-2 (­4) необхідно пацієнта госпіталізувати і негайно почати лікування аспірином (у первинній дозі 300 міліграм на добу, потім – по 100мг/добу) за відсутності порушення серцевого ритму, провести оцінку стану здоров'я протягом 24 годин після появи симптомів; при підтвердженні діагнозу, почати заходи вторинної профілактики, включаючи обговорення індивідуальних чинників ризику (рівень обґрунтованості С), [RCP, 2008].

  • Пацієнти, у яких неясний судинний басейн або патологія, повинні піддаватися негайній візуалізації головного мозку (рівень обґрунтованості С), [RCP, 2008].

  • Пацієнти, які перенесли ТІА, пройшли візуалізацію судин та мають стеноз сонних артерій 50-99% за критеріями NASCET або 70-99% за критеріями об'єднаної групи ECST, повинні протягом 1-го тижня бути направлені на планову консультацію нейрохірурга щодо операції (каротидна ендартеректомія) протягом максимум 2-х тижнів від початку появи симптомів ТІА (рівень обґрунтованості А), [RCP, 2008].

Додатки

Додаток 1. Оцінка і стратифікація ризику у пацієнтів з ТІА за шкалою ABCD-2

Ознаки

Кількість балів

Вік ≥60 років

1

Рівень артеріального тиску ≥140/90 мм рт. ст.

1

Клінічні особливості ТІА:




одностороння слабкість

2

порушення мови без слабкості

1

Тривалість симптомів ТІА




60 хв

2

10-59 хв

1

Цукровий діабет

1

6-7 балів – високий ризик (ризик інсульту в найближчі 48 годин складає 8,1%)
4-5 балів – помірний ризик (ризик інсульту в найближчі 48 годин складає 4,1%)
0-3 бали – низький ризик (ризик інсульту в найближчі 48 годин складає 1,0% для тих, у кого 2-3 бали, і 0% для тих, у кого 0-1 бал)

Література

  1. Albucher JF, Martel P, Mas JL. Clinical Practice Guidelines: diagnosis and immediate management of transient ischemic attack in adults. Cerbrovascular Disease. 2005;Vol.20:220-225.

  2. Coutts SB, Simon JE, Eliasziw M et al. Triaging transient ischemic attack and minor stroke patients using acute magnetic resonance imaging. Ann Neurol. 2005;Vol.57:848-854.

  3. Douglas CD, Johnston CM, Elkins J et al. Head computed tomography findings predict short-term stroke risk after transient ischemic attack. Stroke. 2003;Vol.34:2894-2899.

  4. Dyken ML, Conneally M, Haerer AF, et al. Cooperative study of hospital frequency and character of transient ischemic attacks. I. Background, organization, and clinical survey. JAMA. 1977;237(9):882-6.

  5. Easton JD, Albers GW, Caplan LR, Saver JL, Sherman DG. Discussion: reconsideration of TIA terminology and definitions. Neurology. 2004;Vol.62:S29–S34.

  6. Giles MF, Rothwell PM. Prediction and prevention of stroke after transient ischemic attack in the short and long term. Expert Rev. Neurotherapeutics. 2006;Vol.6(3):381-395.

  7. Giles MF, Rothwell PM. Prognosis and management in the first few days after a transient ischemic attack or minor ischemic stroke. Int J Stroke. 2006;Vol.1:65-73.

  8. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2007;Vol.6:1063-72.

  9. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, et al. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Stroke. 2006;Vol.37:1583-1633.

  10. Hinkle J. An update on transient ischemic attacks. J Neurosci Nurs. 2005;Vol.37,N5:243-248.

  11. Johnston SC, Nguyen-Huyen MN, Schwarz ME, et al. National Stroke Association Guidelines for the management of transient ischemic attacks. Ann Neurol. 2006;Vol.60(3):301-313.

  12. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet. 2007;Vol.369:283–92.

  13. Lavallee PC, Meseguer E, Abboud H, et al. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol. 2007;Vol.6:953-60.

  14. Marshall J. The natural history of transient ischemic attack. Q J Med. 1964;Vol.33:309-324.

  15. Mitrou PN, Kipnis V, Thiebaut ACM, et al. Mediterranean dietary pattern and prediction of all-cause mortality in a US population. Arch Intern Med. 2007;Vol.167(22):2461-2468.

  16. Mohr JP. Historical perspective. Neurology. 2004;62(8 Suppl 6):S3-6.

  17. Nguyen-Huynh MN, Johnston SC. Evaluation and management of transient ischemic attack: an important component of stroke prevention. Nature Clin Pract Cardiovasc Med. 2007;Vol.4(6):310-318.

  18. Rothwell P.M. et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet. Oct. 20, 2007;370:1432–42.

  19. Sacco R. Risk factors of TIA and TIA as a risk factor for stroke. Neurology. 2004;Vol.62,№8(Suppl.6): S.7-S.11.

  20. Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke . Stroke. 2006;Vol.37:577-617.

  21. Saver JL, Kidwell C. Neuroimaging in TIAs. Neurology. 2004;Vol.62:S22-S25.

  22. Selvarajah JR, Smith CJ, Hulme S, Georgiou RF, Vail A, Tyrrell PJ. Prognosis in patients with transient ischaemic attack (TIA) and minor stroke attending TIA services in the North West of England: The NORTHSTAR Study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007; (doi:10.1136/jnnp.2007.129163).

  23. Shah KH, Edlow JA. Transient ischemic attack: review for the emergency physician. Ann Emerg Med. 2004;Vol.43:592-604.

  24. Wen HM, Lam WWM, Rainer T, et al. Multiple acute cerebral infarcts on diffusion-weighted imaging and risk of recurrent stroke. Neurology. 2004;Vol.63:1317-1319.

  25. Whisnant JP, Wiebers DO, O’Fallon WM, Sicks JD, Frye RL. Effect of time since onset of risk factors on the occurrence of ischemic stroke. Neurology. 2002;Vol.58(5):787-94.

  26. WHO MONICA Project Principal Investigators. The World Health Organization MONICA Project (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): a major international collaboration. J Clin Epidemiol. 1988;Vol.41:105-114.


4. НЕВІДКЛАДНІ ДІАГНОСТИЧНІ ТА ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ ПІСЛЯ ДОСТАВКИ В ЛІКАРНЮ
Невідкладні діагностичні тести

В приймальному відділені обстеження та ранній початок лікування пацієнтів з інсультом повинен бути пріоритетним. Оскільки терапевтичне вікно для лікування гострого ішемічного інсульту обмежене в часі, дуже важливо швидко провести обстеження та діагностику ішемічного інсульту. Обстеження пацієнта спеціалістом, діагностичні тести, враховуючи нейровізуалізацію для скорочення часу повинні проводитися майже одночасно. Розробка організованого протоколу та створення інсультної команди можуть прискорити клінічну оцінку, проведення діагностичних досліджень та винесення рішення про раннє лікування.

Обстеження пацієнта з можливим інсультом починається, як і при інших критичних станах, по схемі АВС: визначення прохідності дихальних шляхів (А – air), оцінка ефективності, частоти і ритму дихання (B – breathing) та ефективності роботи серцево-судинної системи (C - circulation) – визначення артеріального тиску, частоти та ритму серцевих скорочень, наповнення периферійних вен [2].

Клінічне обстеження (збір анамнезу, загальний огляд та неврологічне обстеження) залишається основною частиною обстеження хворого з можливим інсультом. Особливо важливою є інформація про час початку симптомів захворювання та інсульт в анамнезі. Інсульті клінічні шкали, такі як Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів Здоров’я (NIH Stroke Scale (NIHSS)), дозволяють отримати важливу інформацію про важкість інсульту, прогноз і необхідну тактику лікування. Метою неврологічного обстеження є не тільки діагностика інсульту та його потенційної причини, але і виключення захворювань, що імітують його (тобто станів, які мають схожу з інсультом клінічну картину), виявлення станів, які потребують невідкладної медичної допомоги. Оскільки часу обмаль, рекомендується обмежена кількість діагностичних тестів - дослідження повинні бути доступні 24 години на добу та 7 діб на тиждень (табл. 4.1) [1].

Раніше рекомендувалося рутинне проведення рентгенографії грудної клітини у всіх хворих на інсульт. Дослідження показали, що рентгенографія грудної клітини потрібна лише 3,8% пацієнтів, яким проводили рутинне дослідження грудної клітини в приймальному відділенні, що свідчить про те, що цей тест має обмежені, але не нульові інформативні можливості [3].

Дослідження цереброспінальної рідини має обмежене значення у обстеженні пацієнтів з можливим інсультом. Чутливість нейровізуалізаційних методів дослідження досить висока для виявлення внутрішньомозкового крововиливу. Клінічна картина субарахноідального крововиливу чи гострої інфекції ЦНС відрізняється від такої при ішемічному інсульті. Дослідження цереброспінальної рідини може бути показане у пацієнтів з інсультом, що є вторинним по відношенню до інфекційного захворювання.



Додаткові діагностичні тести, такі як візуалізація серця і судин, звичайно займають час та можуть призвести до відтермінування невідкладного лікування [5].
Рекомендації

  • Розробка протоколу обстеження пацієнтів з підозрою на інсульт та створення спеціалізованої команди спеціалістів (спеціаліст інсультолог, медична сестра, лаборант, радіолог) дозволяють прискорити клінічну оцінку, проведення діагностичних тестів та визначення тактики раннього лікування. В приймальному відділені бажано завершити обстеження пацієнтів з можливим інсультом та визначити тактику лікування впродовж 60 хвилин (Рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007].

  • В приймальному відділенні рекомендується використання стандартної оцінки, оскільки це підвищує точність і швидкість первинної діагностики інсульту. Шкала FAST (fase, arm, speech test) «обличчя-рука-мовлення» характеризується високою специфічністю та дозволяє виключити судомний напад і гіпоглікемію (Рівень обґрунтованості В) [SIGN118, 2010].

  • Пацієнти з можливим інсультом повинні пройти ретельне загально-клінічне та неврологічне обстеження. Рекомендується використовувати клінічні інсультні шкали, перевагу слід віддавати таким шкалам, як Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів Здоров’я (NIH Stroke Scale (NIHSS)) (Рівень обґрунтованості А) [AHA/ASA, 2007].

  • Хворим з можливим інсультом або ТІА рекомендується проведення в екстреному порядку КТ (Рівень обґрунтованості B) [СSS, 2008] або МРТ головного мозку (Рівень обґрунтованості A) [СSS, 2008]. У разі проведення МРТ головного мозку слід віддавати перевагу дифузно-взваженому зображенню (ДВЗ) і градієнт Т2*-взваженому зображенню (Рівень обґрунтованості B) [[ESO, 2008]; СSS, 2008].

  • Судинна візуалізація повинна бути проведена так швидко, наскільки це можливо для кращого розуміння причини інсульту та покращення лікування. Судинна візуалізація включає КТ ангіографію, МР ангіографію, катетерну ангіографію і дуплексну ультрасоноргафію (Рівень обґрунтованості А) [AHA/ASA, 2007].

  • Рекомендується проводити обмежену кількість гематологічних, коагуляційних та біохімічних тестів (Рівень обґрунтованості В) [ESO, 2008]. Не рекомендується рутинне проведення тестів на тромбофілію, визначення антифосфоліпідних антитіл, інших ауто-антитіл або рівень гомоцистеїну (Рівень обґрунтованості С) [SIGN118, 2010].

  • Окремі пацієнти можуть потребувати проведення додаткових досліджень: катетерна ангіографія, рентгенографія органів грудної клітини, серологія на сифіліс, ВIЧ-дослiдження, скринінг на васкуліт або тромбофілію. Ці тести повинні проводитися так швидко наскільки це можливо від появи симптомів інсульту, а в деяких пацієнтів може виникнути потреба у терміновій процедурі (Рівень обґрунтованості С) [NSF, 2010].

  • У пацієнтів з клінічними або іншими ознаками гострих серцевих або легеневих захворювань обґрунтованим є проведення рентгенологічного дослідження грудної клітини (Рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007]. Більшість хворих на гострий інсульт не потребують рутинного проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітини під час госпіталізації (Рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007].

  • Рекомендується рутинне проведення ЕКГ в 12 відведеннях, оскільки серед хворих на гострий інсульт розповсюджені серцеві захворювання (Рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007].

  • Хворим з інсультом і ТІА рекомендується проведення холтерівського моніторування ЕКГ після найгострішого періоду захворювання при наявності аритмій і невстановленому варіанті інсульту (Рівень обґрунтованості А) [AHA/ASA, 2007].

  • Проведення ехокардіографії рекомендується лише обмеженій кількості пацієнтів (Рівень обґрунтованості В) [ESO, 2008].

  • Більшість хворих на гострий інсульт не потребують рутинного проведення дослідження цереброспінальної рідини (Рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007].

  • Всі хворі з вірогідним інсультом у приймальному відділенні повинні бути обстежені на предмет мальнутриції та порушення ковтання (Рівень обґрунтованості В) [NICE, 2008].

  • Всі хворі з можливим інсультом в приймальному відділенні повинні бути оглянуті на предмет порушення сечовиділення (нетримання, парадоксальне нетримання або затримка) та дефекації (Рівень обґрунтованості С) [NSF, 2010] .




Таблиця 4.1. Невідкладні діагностичні тести, що повинні проводитися у хворих з підозрою на гострий інсульт [ESO, 2008].

  • КТ чи МРТ без контрасту.

  • Рівень глюкози крові.

  • Електроліти крові.

  • Маркери ниркової функції (креатинін, сечовина).

  • ЕКГ.

  • Маркери серцевої ішемії (креатинфосфокіназа, тропонін).

  • Повний загальний аналіз крові із формулою і підрахунком кількості тромбоцитів*.

  • Протромбіновий час/Міжнародне нормалізоване співвідношення (МНС)*.

  • Активний частковий тромбопластиновий час*.

  • Пульсоксиметрія.

  • С-реактивний білок.

Окремим пацієнтам за показами:

  • Маркери печінкової функції (аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, тимолова проба, бiлiрубiн загальний та за фракціями, лужна фосфатаза).

  • Токсикологічні тести.

  • Рівень алкоголю в крові.

  • Тест на вагітність.

  • Рівень газів в артеріальній крові (якщо підозрюється гіпоксія).

  • Рентгенографія грудної клітини (якщо підозрюється захворювання легень).

  • Люмбальна пункція (якщо підозрюється САК, але КТ сканування негативне).

  • Електроенцефалографія (при судомах в анамнезі).

* Бажано мати результати цих аналізів до того, як буде введений рекомбінантний активований тканинний плазміноген, але тромболітична терапія не повинна відкладатися заради очікування на результати тестів окрім наступних випадків:

- клінічні ознаки підвищеної кровоточивості чи тромбоцитопенії;

- пацієнт отримував гепарин чи варфарин;

- невідомо напевно, чи вжив пацієнт антикоагулянти.




Література

  1. European Stroke Organisation. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke , 2008 (ESO, 2008).

  2. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: a Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups (2007) (AHA/ASA, 2007).

  3. Canadian Stroke Strategy. Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care, (updated 2008) (СSS, 2008).

  4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN118, 2010). Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning. A national clinical guideline (2010) (SIGN118, 2010).

  5. National Stroke Foundation. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010, Melbourne Australia (NSF, 2010).

  6. National clinical guideline for stroke. Third edition. Incorporating the recommendations from initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA) by the National Institute for Health and Clinical Excellence // London: Royal College of Physicians, 2008 (NICE, 2008).


5. ВЕРИФІКАЦІЯ ДІАГНОЗУ
(ВІЗУАЛІЗАЦІЯ МОЗКУ, СЕРЦЯ ТА СУДИН)

5.1. Візуалізація головного мозку

Пацієнти з гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК) повинні мати пріоритет над іншими пацієнтами для проходження методів нейровізуалізації, тому що час має вирішальне значення. У хворих з підозрою на транзиторну ішемічну атаку (ТІА) або ішемічний інсульт (ІІ) загальний і неврологічний огляд, що завершується діагностичним нейровізуалізаційним методом, необхідно виконувати відразу ж після прибуття в лікарню, для того щоб лікування можна було розпочати негайно [11]. Обстеження пацієнтів з ТІА є однаково терміновим, тому що до 10% цих пацієнтів переносять інсульт у межах наступних 48 годин [6, 9]. Попереднє оповіщення лікувальної установи та належне сполучення з відділенням нейровізуалізації полегшує доступ до методів нейровізуалізації. Діагностичні кабінети повинні працювати за схемою 24/7, тобто 24 години в добу, 7 днів на тиждень.

Діагностичне зображення має бути чутливим і специфічним у виявленні інсульту, особливо на ранній стадії. Апаратура повинна забезпечити надійні зображення і процедура має бути технічно можлива для здійснення у пацієнтів з гострим інсультом [EFNS, 2006]. Швидкий і уважний неврологічний огляд потрібен з метою визначення, який з методів нейровізуалізації має переваги для використання в конкретному випадку. Вибір методу нейровізуалізації повинен ґрунтуватися на даних неврологічного статусу і на стані пацієнта, наприклад, до 45% хворим з гострим інсультом неможливо провести магнітно-резонансну томографію (МРТ) через медичні умови та протипоказання [2]1.

Пацієнти, госпіталізовані в межах 3-4,5 годин від початку симптомів, можливо, є кандидатами для внутрішньовенного тромболізису. Проведення спіральної комп'ютерної томографії (СКT) достатнє перед тромболізисом [EFNS, 2006].

СКТ широко доступна, надійно ідентифікує більшість станів, що імітують інсульт (наприклад, пухлина, субдуральна гематома та ін.), і відрізняє гострий ішемічний від геморагічного інсульту в межах перших 5-7 днів. Ургентне сканування СКТ є найбільш рентабельною стратегією для візуалізації головного мозку в пацієнтів з ТІА та ІІ, оскільки СКТ доступніший, не дорогий і швидкий метод візуалізації [EFNS, 2006; AHA/ASA, 2007]. Для обстеження хворих з підозрою на ГПМК бажано використовувати багатозрізову (мультиспіральну) СКТ (4 та більше зрізів), тому що це більш чутливий та швидкий метод на відміну від покрокової та однозрізової КТ. Стандартна СКТ менш чутлива, ніж MРТ для ранніх ішемічних змін [2]. Дві третини хворих з помірними і грубими проявами інсульту мають помітні ішемічні зміни в межах перших декількох годин, але не більше, ніж 50% хворих з мінімальними проявами інсульту мають помітне ішемічне пошкодження на СКТ, відповідне клінічним симптомам, особливо в межах перших декількох годин від початку захворювання [AHA/ASA, 2007].

Висока чутливість МРТ особливо стає в нагоді у виявленні інфаркту на території вертебробазилярного басейну, лакунарного інфаркту та маленьких кіркових інфарктів. Дифузійно-зважена MРТ (ДЗ МРТ) набагато чутливіша у виявленні гострої ішемії в межах 8-12 годин від початку симптомів, ніж СКТ[1, 2, 8, 11]. Інші МРТ послідовності (fluid-attenuated inversion recovery - FLAIR, T2,Т1) менш чутливі в ранньому виявленні ішемічного пошкодження мозку, проте необхідні для ідентифікації патології, що імітує інсульт (наприклад, розсіяний склероз, енцефаліт, гіпоксичне мозкове пошкодження і тому подібне) [8]. Деякі стани, наприклад, гострі порушення обміну речовин, взагалі можуть не визначаться на МРТ. Проте дифузійно-зважені зображення (ДЗЗ) можуть бути негативні у хворих з явним ІІ. MРТ може також виявити інтрапаренхіматозні та субарахноїдальні крововиливи на послідовності FLAIR, а маленькі гострі та старі крововиливи впродовж тривалого періоду на послідовності T2*градієнт-ехо [EFNS, 2006].

Проведення МРТ особливо важливе у пацієнтів з підозрою на ІІ з незвичайними клінічними проявами та незвичайною етіологією або в пацієнтів з підозрою на інші захворювання, що імітують інсульт, але не підтверджені на СКТ [AHA/ASA, 2007].

У педіатричних випадках у 12% пацієнтів причиною ІІ є артеріальна диссекція. У таких випадках необхідне проведення MРТ шиї з використанням Т1 - зваженого зображення (ЗЗ) з пригніченням сигналу від жирової тканини для виявлення артеріальної інтрамуральної гематоми [AHA/ASA, 2007].

Недолік проведення MРТ у пацієнтів з підозрою на ІІ та ТІА – це її відносно висока вартість, відсутність 100% готовності, довга тривалість дослідження та наявність протипоказань в пацієнтів*. MРТ менш придатна для пацієнтів у стані психомоторного збудження, пацієнтів з блюванням і тих пацієнтів, котрим проводиться вентиляція легенів. При проведенні СКТ і особливо МРТ виникають проблеми, пов’язані із забезпеченням прохідності дихальних шляхів та оксигенації. Тому процедуру бажано виконувати за наявності моніторингу пульсоксиметрії та в присутності анестезіолога. Важливим заходом забезпечення достатньої оксигенації під час проведення процедури дослідження є інгаляція кисню. Бажана централізована подача кисню та наявність дихальної апаратури в діагностичному відділенні.
5.1.1. Рекомендації

• Всі пацієнти з підозрою на ІІ або ТІА повинні бути терміново обстежені шляхом візуалізації головного мозку СКТ або МРТ («терміново» - це щонайшвидше, в межах 24 годин від початку симптомів) (рівень обґрунтованості А) [EFNS, 2006; СSS, 2008; NSF, 2010].



  • У більшості випадків початковим нейровізуалізаційним методом є безконтрастна СКТ (рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007; СSS, 2008].

• Якщо проводиться МРТ, дослідження повинне включати ДЗЗ (там, де це доступно та практикується) для виявлення гострої ішемії (рівень обґрунтованості А) [EFNS, 2006], Т2* градієнт-ехо та FLAIR для виявлення геморагії та Т2- ЗЗ або FLAIR для визначення розмірів інфаркту та виявлення станів, що імітують інсульт (рівень обґрунтованості A) [EFNS, 2006; ESO, 2008].

• Дослідження головного мозку має бути проаналізоване досвідченим лікарем – фахівцем у КТ або МРТ головного мозку (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].

• Екстрене лікування інсульту не має бути затримане для того, щоб одержати багатомодальне нейровізуалізаційне дослідження (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].


  • Повторне термінове проведення СКТ або MРТ головного мозку необхідне при погіршенні стану пацієнта (рівень обґрунтованості A) [NSF, 2010].

• Якщо в дітей первинне СКТ негативне, необхідно виконувати МРТ для визначення подальшої тактики лікування (рівень обґрунтованості В) [СSS, 2008].

  • Візуалізація головного мозку рекомендується перед проведенням будь-якої специфічної терапії в лікуванні гострого ІІ (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка