Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та тіа адаптована клінічна настанова, заснована на доказах




Сторінка6/17
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.46 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17


6.2 Діагностичне обстеження для встановлення підтипу ішемічного інсульту

6.2.1 Мінімальний обсяг обстеження [1, 2]

1. Документування основних факторів ризику: артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, куріння, цукровий діабет, надмірна вага (індекс маси тіла, окружність талії), малорухомий спосіб життя, хвороби серця та серцеві аритмії, судинні захворювання в родині, судинні події (інфаркти міокарду, інсульти, транзиторні ішемічні атаки, claudicatio intermittens) та втручання на судинах (наприклад, ендартеректомія чи ангіопластика/стентування) в анамнезі.

2. Лабораторні аналізи: клінічний аналіз крові з підрахунком числа тромбоцитів, гематокрит, МНО, ліпідограма, ферменти печінки, креатинін, глюкоза.

3. ЕКГ (+/− моніторинг), ЕхоКГ (за показаннями).

4. Візуалізація мозку (МРТ або КТ).

5. Візуалізація позачерепних церебральних артерій (дуплексне сканування, КТ-ангіографія або МР-ангіографія з контрастом, традиційна субтракційна катетерна артеріографія).

6. Візуалізація внутрішньочерепних церебральних артерій (транскраніальна доплерографія, КТ-ангіографія або МР-ангіографія з контрастом, традиційна катетерна субтракційна артеріографія).


6.2.2 Показання для дослідження стінок та порожнин серця (трансторакальна або крізьстравохідна ЕхоКГ, МРТ серця)

  • Підозра щодо джерела емболів у серці, вади або пухлини серця

  • Підозра щодо ендокардиту (інфекційний або неінфекційний)

  • Підозра щодо відкритого овального вікна та/або передсердної септальної аневризми

  • Пошук ділянок акінезії або аневризми у лівому шлуночку

  • Пошук ознак фіброзу міокарду, кардіоміопатії

Крізьстравохідна ЕхоКГ показана у випадках, коли треба детально дослідити праві та ліві камери серця та/або грудну аорту, виміряти розмір відкритого овального вікна та підтвердити наявність септальної аневризми. Це дослідження має проводити кваліфікований оператор з досвідом обстеження хворих на інсульт.


6.2.3 Як діагностувати серцеві аритмії?

При гострому інсульті бажано проводити постійний моніторинг ЕКГ впродовж перших 24−48 год. перебування в лікарні. Холтерівський моніторинг рекомендується проводити у випадках, коли є підстави підозрювати серцеві аритмії, передусім фібриляцію передсердь (наприклад, аритмії в минулому або періодичне відчуття серцебиття/перебоїв в серці).


6.2.4 Коли показані дослідження системи гемостазу?

  • Підвищене зсідання крові у родичів

  • Молоді хворі з криптогенним інсультом

  • Злоякісні пухлини, які можуть спричинити гіперкоагуляцію

  • Венозні тромбози та/або тромбоемболії в минулому

  • Повторні епізоди кардіогенної емболії у хворих з фібриляцією передсердь, якщо МНО в межах норми

6.2.5 Особливі випадки

У разі підозри щодо інфекційного ендокардиту необхідно терміново відправити кров на бактеріологічне дослідження та замовити ЕхоКГ. У разі підозри щодо розшарування стінки аорти необхідно негайно зробити КТ-ангіографію. У разі підозри щодо розшарування стінки (диссекції) церебральних артерій слід зробити МР-ангіографію разом з МРТ в режимі з пригніченням сигналу від жиру або катетерну артеріографію, щоб виявити крововилив у стінці артерії (щоб виявити ознаки розшарування артерії, дослідження має бути виконане впродовж перших 15 днів від початку захворювання).
6.3 Підтипи ішемічних інсультів [1, 2]

6.3.1 Атеротромботичний ішемічний інсульт

Атеротромботичний ішемічний інсульт розвивається на тлі атеросклеротичного ураження позачерепних та великих внутрішньочерепних артерій. Безпосередньою причиною оклюзії може бути збільшення розміру атеросклеротичної бляшки, зокрема за рахунок утворення тромбу на її поверхні. Пристінковий тромб може відриватися і мігрувати з рухом крові, спричиняючи оклюзію дистальної артерії меншого діаметру (артеріо-артеріальна емболія). Механізми атеротромбозу є найбільш імовірною причиною ішемічного інсульту, коли наявна хоча б одна з наступних ознак:


  1. тяжкий (70−99%) атеросклеротичний стеноз позачерепної або великої внутрішньочерепної церебральної артерії, в басейні якої виник інфаркт (за даними катерної артеріографії, МРТ з високою роздільною здатністю або – у випадку внутрішньої сонної артерії – у разі співпадіння результатів двох методів візуалізації артерій, наприклад, дуплексного сканування та КТ- чи МР-ангіографії);

  2. атеросклеротичний стеноз <70% церебральної артерії, в басейні якої виник інфаркт, за наявності тромбу у просвіті судини (за даними катерної артеріографії, МРТ з високою роздільною здатністю або – у випадку внутрішньої сонної артерії – у разі узгоджених результатів двох методів візуалізації артерій, таких як дуплексне сканування, КТ- та МР-ангіографія);

  3. рухомий тромб дуги аорти;

  4. оклюзія церебральної артерії, в басейні якої виник інфаркт, за наявності ознак її атеросклеротичного ураження.

6.3.2 Ішемічний інсульт внаслідок хвороби дрібних судин мозку (лакунарний інсульт)

Лакунарний інсульт розвивається внаслідок ураження дрібних внутрішньомозкових судин, здебільшого перфоруючих артерій та артеріол (плазморагії, фібриноїдний некроз, ліпогіаліноз). Таке ураження в більшості випадків розвивається у пацієнтів, які тривалий час страждають на артеріальну гіпертензію та/або цукровий діабет. У разі оклюзії дрібної артерії зазвичай спостерігається невеликий інфаркт (діаметр до 15 мм), розташований у білій речовині півкуль мозку, базальних гангліях чи основі мосту. Хворобу дрібних судин є найбільш імовірною причиною ішемічного інсульту у разі поєднання ознаки 1) з однією чи кількома з подальших ознак 2), 3) або 4):


  1. дрібний інфаркт у басейні глибокої церебральної артерії (інфаркт у глибоких відділах мозку, який за даними КТ або МРТ має діаметр <15 мм та може пояснити симптоми);

  2. один або кілька старих або «німих» інфарктів в басейнах інших артерій;

  3. лейкоареоз та/або розширені периваскулярні проміжки (за даними КТ або МРТ);

  4. повторні транзиторні ішемічні атаки в тому ж басейні та з тими ж симптомами впродовж попереднього місяця (імовірність лакунарного інсульту зростає до 80%)

6.3.3 Кардіоемболічний ішемічний інсульт

Джерелом емболів, які спричиняють оклюзію церебральної артерії, є порожнини або клапани серця. Згустки крові у серці можуть з’являтися внаслідок серцевих аритмій (передусім фібриляції передсердь), інфаркту міокарду, післяінфарктної аневризми, вад серця, інфекційно-запальних процесів, пухлин серця тощо. Особливим випадком емболії є парадоксальна емболія, коли згусток крові, що утворився у венах, крізь дефект перетинок між правими та лівими камерами серця (найчастіше – крізь відкрите овальне вікно) потрапляє у ліве передсердя чи лівий шлуночок і звідти – у церебральну артерію. Оскільки тиск у лівих камерах серця зазвичай вищий, ніж у правих камерах серця, парадоксальна емболія виникає тільки за умов підвищеного тиску у грудній клітці (наприклад, під час значного фізичного напруження). Кардіогенна емболія є найбільш імовірною причиною ішемічного інсульту у разі наявності наступних ознак:


  1. мітральний стеноз;

  2. штучний клапан серця;

  3. інфаркт міокарду впродовж попередніх 4 тижнів;

  4. інтрамуральні тромби в лівих камерах серця;

  5. аневризма лівого шлуночка;

  6. зареєстрована фібриляція або тріпотіння передсердь;

  7. синдром слабкості синусового вузла;

  8. дилятаційна кардіоміопатія;

  9. фракція викиду лівого шлуночка <35%;

  10. ендокардит;

  11. пухлина серця;

  12. відкрите овальне вікно плюс ознаки тромбозу in situ;

  13. відкрите овальне вікно плюс ознаки тромбозу глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії перед ішемічним інсультом.

6.3.4 Ішемічний інсульт іншої етіології

Якщо виключені три найбільш поширені причини, слід розглянути можливість того, що етіологію ішемічного інсульту є наступні більш рідкісні причини:


  1. розшарування стінки церебральної артерії (підтверджують наступні ознаки: інтрамуральна гематома в стінці артерії (за даними МРТ або КТ) або типове повздовжнє звуження внутрішньої сонної артерії після біфуркації або сегментів V2−V4 хребцевої артерії (за даним артеріографії, КТ- чи МР-ангіографії);

  2. гемодинамічні розлади (істотне зниження артеріального тиску, здебільшого у людей похилого віку з атеросклеротичним ураженням церебральних судин, яке спричиняє ішемію на межі судинних басейнів мозку);

  3. доліхоектазія з ускладненою аневризмою;

  4. справжня поліцитемія, тяжкий тромбоцитоз (>800 000/мм3);

  5. васкуліти (наприклад, системний червоний вовчак);

  6. дисеміноване внутрішньосудинне зсідання крові;

  7. антифосфоліпідний синдром (див. відповідні критерії);

  8. хвороба Фабрі;

  9. менінгіт;

  10. серповидноклітинна хвороба;

  11. розрив аневризми церебральної артерії (+/− вазоспазм);

  12. гіпергомоцистеїнемія

  13. вживання наркотичних засобів (наприклад, кокаїну).

Якщо є рівноцінні підстави віднести ішемічний інсульт до двох або більше підтипів, тоді обирають категорію «Ішемічний інсульт з кількома імовірними причинами». Якщо дані анамнезу і фізичного огляду та результати обстеження не дають достатніх підстав, щоб віднести ішемічний інсульт до одного з наведених вище підтипів, слід вважати, що найбільш імовірну причину не встановлено (криптогенний інсульт). Якщо результати обстеження відсутні або неповні, надійно встановити підтип ішемічного інсульту неможливо.


6.4 Оцінювання тяжкості ішемічних інсультів

Основним інструментом для оцінювання тяжкості неврологічних порушень при ішемічному інсульті слід вважати інсультну шкалу Національних інститутів здоров’я США (National Institutes of Health stroke scale – NIHSS) [3]. Переклад NIHSS з інструкціями українською мовою наведено в додатку 6.1.



Додаток 6.1. Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSSS) з вказівками

Вказівки

  • Оцінюйте всі розділи шкали інсульту в поданому порядку і відразу записуйте оцінку в кожному розділі.

  • Не повертайтесь до попередніх розділів і не змінюйте оцінок.

  • Дотримуйтесь вказівок щодо кожного огляду. Оцінки мають відображати те, що хворий насправді зробив, а не те, що, на вашу думку, він може зробити.

  • Записуйте оцінки під час огляду та працюйте швидко.

  • Окрім зазначених випадків, не навчайте хворого (зокрема не наполягайте, щоб він докладав якомога більше зусиль).

1А. Рівень свідомості.

Якщо такі фізичні перешкоди, як інтубація трахеї, мовний бар’єр, пошкодження/пов’язка на обличчі чи трахеї унеможливлюють повне оцінювання, оцінюйте на власний розсуд. Оцінку «3» слід обирати тільки у випадку, коли хворий не реагує рухами (крім рефлекторних) на больові подразники.



Шкала: її визначення (пояснення)

0: притомний; реагує швидко.

1: оглушення; сонливий але можливо опритомніти легкими подразниками, і тоді виконує накази, відповідає, реагує.

2: напівпритомний; реагує повільно, потребує повторної стимуляції до участі, оглушений і потрібні сильні чи больові подразники, щоб викликати рухи (не шаблонні).

3: непритомний (кома); реагує тільки рефлекторними рухами чи вегетативними проявами або зовсім не реагує, має низький тонус м’язів, рефлекси відсутні.
Оцінка: ________

1Б. Рівень свідомості: запитання.
Запитайте хворого, який зараз іде місяць та скільки йому років. Відповідь має бути точною – не давайте частину балів за приблизну відповідь. Хворі з афазією або значним порушенням свідомості, які не розуміють запитання, отримують оцінку «2». Хворі, які не можуть говорити через інтубацію трахеї, пошкодження/пов’язку на обличчі чи трахеї, тяжку дизартрію (з будь-якої причини), мовний бар’єр чи іншу проблему, яка не спричинена афазією, отримують «1». Важливо оцінювати тільки першу відповідь і не допомагати хворому будь-якими словами чи діями.
Шкала: її визначення

0: правильно відповів на обидва запитання.

1: правильно відповів на одне запитання.

2: не дав жодної правильної відповіді.
Оцінка: ________

1В. Рівень свідомості: команди.
Попросіть хворого розплющити й заплющити очі та стиснути в кулак і розігнути пальці менш ураженої руки. Якщо пальці використати неможливо, віддайте інший наказ, що передбачає одну дію. Коли спроба була чіткою, але її не завершено через слабкість м’язів, бал за неї нараховується. Якщо хворий не розуміє словесний наказ, покажіть завдання (мовою жестів) і оцініть відповідь (не виконав жодної, виконав обидві чи одну з команд). Хворому з фізичними ушкодженнями, ампутацією руки чи іншими вадами віддайте інший простий одно-дійний наказ. Оцінюйте тільки першу спробу.
Шкала: її визначення

0: правильно виконав обидві команди.

1: правильно виконав одну команду.

2: не виконав жодної з команд.
Оцінка: ________

2. Рухи очей.

Оцінюйте лише горизонтальні рухи очей. Виставляйте оцінку за довільні або рефлекторні (окулоцефальний рефлекс) рухи очей, без калоричних проб. Якщо очні яблука хворого парно відхилені вбік, але при довільних чи рефлекторних рухах їх положення змінюється, оцінка «1». Якщо у хворого периферичне ураження черепного нерва, який забезпечує рухи очного яблука (III, IV чи VI), оцінка «1». Оцінюйте рухи очей в усіх хворих з афазією. У хворого з травмами ока, пов’язками, сліпотою та іншими порушеннями гостроти чи полів зору слід перевірити рефлекторні рухи – вибір залишається за клініцистом. Інколи рухи в один і в другий бік від хворого зі збереженням контакту між очима дозволяють виявити частковий параліч погляду.


Шкала: її визначення

0: норма.

1: парез погляду; рухи одного чи обох очей порушені але немає тонічного відведення очей чи повного паралічу погляду.

2: тонічне відведення очей або повний параліч погляду, які зберігаються під час перевірки окулоцефального рефлексу.


Оцінка: ________

3. Поля зору.

Оцінюйте верхні та нижні квадранти полів зору за допомогою конфронтаційної проби (підрахунок пальців або, якщо це неможливо, погрожуючі рухи в бік ока). Можете заохочувати хворого, але якщо хворий відповідно дивиться в бік пальця, що рухається, оцініть це як норму. Якщо одне око сліпе чи видалене, оцінюйте поля зору другого ока. Оцінка «1» ставиться тільки у разі чіткої асиметрії полів зору, включаючи квадрантанопсію. Якщо хворий сліпий (з будь якої причини), оцінка «3». Відразу зробіть одночасну подвійну стимуляцію. Якщо є вибірковий брак уваги, нарахуйте хворому 1 бал і врахуйте це в розділі 11.


Шкала: її визначення

0: поля зору збережені.

1: часткова геміанопсія.

2: повна геміанопсія.

3: двобічна геміанопсія (сліпота, включаючи кіркову сліпоту)
Оцінка: ________

4. Слабкість м’язів обличчя.

Попросіть (або заохотьте жестами), щоб хворий показав зуби, підняв брови та міцно заплющив очі. У xворих з порушеною свідомістю або тих, хто не розуміє мови, оцінюйте симетричність гримас та реакцію на больові подразники. Якщо обличчя не видно (через пошкодження/пов’язку, інтубацію трахеї або інші причини), усуньте усі перешкоди наскільки це можливо.


Шкала: її визначення

0: нормальна симетрична міміка.

1: легкий парез (згладженість носо-губної складки, асиметрична посмішка).

2: помірний парез (повний чи майже повний параліч нижніх мімічних м’язів – центральний тип).

3: повний одно- чи двобічний параліч (без міміки у верхній та нижній частинах обличчя – периферичний тип)
Оцінка: ________

5. Слабкість рук.

Оцінюйте кожну кінцівку по черзі, починаючи з менш ураженої. Надайте руці хворого початкове положення: випростайте руку хворого (долонею донизу) під кутом 90 градусів (якщо хворий сидить) або 45 градусів (якщо хворий лежить) до тіла – і попросіть щоб він так її утримував. Під опусканням розуміють рух руки донизу у перші 10 секунд. Хворого з афазією заохотьте владним голосом і жестами, але не завдавайте болю. Тільки у випадках ампутації чи анкілозу плечового суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення.


Шкала: її визначення

0: опускання немає; рука утримується у початковому положенні впродовж 10 секунд.

1: опускання; рука спочатку утримується у початковому положенні (90 або 45 градусів), але починає рухатися донизу впродовж перших 10 секунд, не торкаючись ліжка або іншої опори.

2: окремі спроби подолати силу тяжіння; хворий не може самостійно повернути руку у початкове положення або утримувати її в цьому положенні, і рука опускається на ліжко, але є певні зусилля проти сили тяжіння.

3: немає спроб подолати силу тяжіння; рука одразу падає.

4: відсутні будь-які рухи.

Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше _____________________________________)


Оцінка:

5а: ліва рука _________

5б: права рука _________


6. Слабкість ніг.

Оцінюйте кожну кінцівку по черзі, починаючи з менш ураженої (завжди в положенні горілиць). Надайте нозі хворого початкове положення: під кутом 30 градусів до ліжка – і попросіть, щоб він її так утримував. Під опусканням розуміють рух ноги донизу в перші 5 секунд. Хворого з афазією заохотьте владним голосом і жестами, але не завдавайте болю. Тільки у випадках ампутації чи анкілозу кульшового суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення.


Шкала: її визначення

0: опускання немає; нога утримується під кутом 30 градусів впродовж 5 секунд.

1: опускання; нога починає рухатись донизу впродовж перших 5 секунд, але не торкається ліжка.

2: окремі спроби подолати силу тяжіння; нога падає на ліжко впродовж перших 5 секунд, але з певними зусиллями проти сили тяжіння.

3: немає спроб подолати силу тяжіння; нога одразу падає на ліжко.

4: відсутні будь-які рухи.

Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше _____________________________________)


Оцінка:

6а: ліва нога _________

6б: права нога _________


7. Атаксія у кінцівках.

В цьому розділі виявляють ознаки однобічного ураження мозочку. Попросіть хворого, щоб під час огляду тримав очі розплющеними. У разі зорових порушень проводьте пробу у збереженому полі зору. Виконуйте проби «палець-ніс-палець» та «п’ята-коліно» з обох боків; нараховуйте бали за атаксію лише тоді, коли атаксія є більшою за слабкість. Якщо хворий не розуміє мови або є паралізованим, атаксії немає (оцінка 0). Тільки у випадках ампутації чи анкілозу суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і запишіть чітке пояснення.


Шкала: її визначення

0: немає.

1: є в одній кінцівці.

2: є у двох кінцівках.

Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше _____________________________________)


Оцінка: ________

8. Чутливість.

Оцінюйте чутливість або гримаси хворого під час уколів одноразовою шпилькою чи ухилення від больових подразників (у разі значного порушення свідомості чи афазії). Враховуйте тільки втрати чутливості від інсульту. Перевіряйте пильно в різних ділянках тіла (руки, але не кисті, ноги, тулуб, обличчя), щоб надійно виключити гемігіпестезію. Оцінку «2» виставляйте тільки тоді, коли немає сумнівів, що у хворого є дуже значна або повна втрата чутливості. Тому хворому з порушенням свідомості або з афазією поставте оцінку «1» або «0». Хворому зі стовбуровим інсультом та двобічною втратою чутливості поставте 2 бали. Якщо хворий не відповідає і має тетраплегію, визначте оцінку «2». Хворому в комі (оцінка «3» в підрозділі 1А) в цьому розділі відразу поставте 2 бали.


Шкала: її визначення

0: норма; втрати чутливості немає.

1: легка чи помірна втрата чутливості; на ураженому боці пацієнт відчуває дотик як менш гострий чи тупий; або хворий не відчуває болю, але відчуває, коли до нього доторкуються.

2: тяжка або повна втрата чутливості; хворий не відчуває дотиків на обличчі, руці та нозі.
Оцінка: ________

9. Мова.

Багато відомостей щодо розуміння мови ви вже отримали під час попередніх оглядів. Тут попросіть хворого описати, що зображено на запропонованому малюнку, назвати зображені речі та прочитати речення. Оцінюйте розуміння мови на підставі отриманих відповідей, а також виконання наказів під час загального неврологічного огляду. Якщо розлади зору заважають оглядові, попросіть хворого назвати речі, які кладуть йому у руку, повторювати фрази та говорити. У разі інтубації трахеї попросіть хворого написати. Хворий в комі (оцінка «3» в підрозділі 1А) в цьому розділі відразу отримує 3 бали. Якщо у хворого порушена свідомість або хворий не може співпрацювати, оцініть хворого на власний розсуд, але 3 бали ставте тільки тоді, коли хворий є німим і не виконує жодного наказу.


Шкала: її визначення

0: афазії немає; норма.

1: легка чи помірна афазія; є деякі чіткі ознаки втрати плавності або розуміння мови, але без значних обмежень у висловлюванні думок. Порушення мовлення та/або розуміння мови ускладнюють або унеможливлюють розмову про те, що намальовано. Однак ви можете зрозуміти з відповідей хворого, що зображено на малюнку, і назви зображених предметів.

2: тяжка афазія; спілкування обмежується уламками фраз. .Необхідно здогадуватись, що хворий має на увазі, та/або перепитувати. Обсяг інформації, якою можливо обмінятися, дуже обмежений; тягар спілкування лежить на слухачеві. З відповідей хворого ви не можете зрозуміти, що є на малюнку і назви зображених предметів.

3: німота, повна афазія; немає ані змістовного мовлення, ані розуміння мови.
Оцінка: ________

10. Дизартрія.

Коли значних порушень немає, оцініть вимову хворого, попросивши його прочитати та повторити слова на долученій сторінці. Якщо у хворого наявна тяжка афазія, оцініть чіткість вимови та довільного мовлення. Тільки у разі інтубації або інших фізичних перешкод для мовлення, зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення. Не пояснюйте хворому, що саме ви оцінюєте.


Шкала: її визначення

0: норма.

1: легка чи помірна дизартрія; хворий «змазує» деякі слова й іноді буває складно його зрозуміти.

2: тяжка дизартрія; вимова настільки спотворена, що пацієнта неможливо зрозуміти (афазії немає або її ступінь значно поступається дизартрії), чи хворий зовсім не говорить (німота).

Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: інтубація, фізична перешкода, інше __________________________________)


Оцінка: ________

11. Виключення або брак уваги.

Під час попередніх оглядів ви могли отримати досить інформації щодо браку уваги чи вибіркового сприйняття. Якщо одночасна подвійна стимуляція неможлива через значне звуження полів зору (геміанопсію), а чутливість шкіри збережена, оберіть оцінку «0». Якщо хворий з афазією звертає увагу на подразники з обох боків, оцінка «0». Якщо є брак зорової уваги до частини простору або анозогнозія, це підтверджує порушення. Оскільки ці порушення оцінюються лише коли вони є, цей розділ ніколи не буває таким, що неможливо оцінити.


Шкала: її визначення

0: порушень немає.

1: брак уваги до зорових, дотикових, слухових, просторових чи тілесних подразників або виключення (вибіркове сприйняття) подразників однієї сенсорної модальності; при одночасному нанесенні подразників з обох боків вони сприймаються лише з одного боку.

2: тяжкий брак уваги або виключення (вибіркове сприйняття) подразників більш ніж однієї модальності (наприклад, не впізнає власну руку або орієнтується в просторі лише з одного боку).
Оцінка: ________





Ти знаєш як.

Вниз до землі.

Я повернувся додому з роботи.

Поблизу столу у вітальні.

Вони чули його виступ по радіо минулого вечора.


МАМА

ТІК-ТАК


ВРЕШТІ-РЕШТ

СКЛИКАННЯ

СТУДЕНТСЬКИЙ

ФУТБОЛІСТ


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка