Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та тіа адаптована клінічна настанова, заснована на доказах




Сторінка8/17
Дата конвертації14.04.2016
Розмір2.46 Mb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   17

Коментар Робочої групи:

Станом на 01.05.2012 лікарський засіб нікардипін не зареєстрований в Україні

Література

  1. European Stroke Organization. Guidelines for Management of Ischemic Stroke , 2008 (ESO 2008).

  2. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: a Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups (2007) (AHA/ASA, 2007).

  3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN118). Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning. A national clinical guideline (2010) (SIGN118, 2010).

  4. National clinical guideline for stroke. Third edition. Incorporating the recommendations from initial management of acute stroke and transient ischemic attack (TIA) by the National Institute for Health and Clinical Excellence // London: Royal College of Physicians, 2008 (NICE, 2008).

8. СПЕЦИФІЧНЕ ЛІКУВАННЯ В РАННЬОМУ ПЕРІОДІ ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ (ТРОМБОЛІЗИС, АНТИТРОМБОТИЧНІ ЗАСОБИ, ХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ, НЕЙРОПРОТЕКЦІЯ)
8.1 Антитромботичні засоби

Результати проведених досліджень свідчать про невелике, але статистично значуще зниження летальності та частоти ускладнень (включаючи повторні ішемічні події) при призначенні ацетилсаліцилової кислоти (АСК) в дозі 160−325 мг на день впродовж 48 год. після появи симптомів ішемічного інсульту. Переваги АСК пов’язані скоріше з профілактикою повторних інсультів в ранньому періоді, ніж з обмеженням власне неврологічних наслідків інсульту. У клінічному випробуванні рекомбінантного тканинного активатора плазміногену при інсульті Національного інституту неврологічних захворювань та інсульту (National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study) антитромботичні засоби (включаючи АСК) не призначалися до того, як за допомогою повторної томографії мозку через 24 год. після тромболітичної терапії було виключено внутрішньочерепний крововилив. Лікування АСК також зменшує ризик тромбозів глибоких вен та тромбоемболій, але в цьому відношенні поступається за ефективністю прямим антикоагулянтам.

Наразі бракує даних клінічних випробувань щодо безпечності та ефективності інших антитромботичних засобів (як монотерапії або у комбінації з АСК) в ранньому періоді ішемічного інсульту, хоча є окремі докази безпечності та ефективності нетривалого (кілька тижнів) лікування комбінацією АСК з клопідогрелем та безпечності початку лікування комбінацією АСК плюс дипіридамол з модифікованим вивільненням у перші 24 год. від початку захворювання. Особливості використання антитромботичних засобів в подальшому розглядаються в окремих клінічних настановах, але, в цілому, прийом антитромботичних засобів є дуже важливим для запобігання тяжким судинним подіям після інсульту чи транзиторної ішемічної атаки.

Лікування прямими антикоагулянтами (гепарин, гепарини з низькою молекулярною масою або гепариноїди) не зменшує ризик ані повторних інсультів в ранньому періоді (при будь-яких підтипах ішемічних інсультів, включаючи кардіоемболічні), ані прогресування (збільшення тяжкості симптомів) інсульту та пов’язане з істотним підвищенням частоти геморагічних ускладнень. При лікуванні прямими антикоагулянтами зростає ризик як симптомної геморагічної трансформації інфаркту мозку (особливо у хворих з тяжкими інсультами), так і позачерепних кровотеч. На ризик кровотечі, вочевидь, не має великого впливу болюс чи шлях введення (внутрішньовенно чи підшкірно). Моніторинг показників гемокоагуляції (активований частковий тромбопластиновий час – АЧТЧ) з відповідною корекцією дози антикоагулянтів, імовірно, роблять лікування більш безпечним.



Результати переважної більшості досліджень свідчать про те, що лікування антикоагулянтами у великих дозах не поліпшує результатів інсульту. Попри думку деяких експертів та існуючу практику окремих центрів, немає переконливих доказів ефективності лікування антикоагулянтами хворих з ураженнями вертебробазилярного басейну, диссекцією церебральних артерій, внутрішньосердечними або внутрішньоартеріальними тромбами. При диссекціях церебральних артерій, які спричиняють близько 2% від загального числа інсультів та 5−20% ішемічних інсультів у молодому віці (до 45 років), ефективність лікування антикоагулянтами та антиагрегантами істотно не відрізняється. Протипоказаннями для призначення антикоагулянтів у високих дозах є великий інфаркт мозку (понад 50% басейну середньої мозкової артерії), неконтрольована артеріальна гіпертензія та ознаки тяжкої хвороби дрібних судин мозку (лейкоареоз). Зараз тривають дослідження використання антикоагулянтів як додатковго втручання при фармакологічному чи механічному тромболізисі, але до отримання їх результатів користь такого поєднання вважається недоведеною. Використання антикоагулянтів у профілактичних дозах після інсульту у хворих, які не ходять, дозволяє знизити ризик венозних тромбозів та тромбоемболій (див. розділ клінічних настанов щодо профілактики тромбозів глибоких вен та їх ускладнень).
8.1.1 Рекомендації

  1. АСК (160−325 мг на добу) має бути призначена усім хворим з ішемічним інсультом якомога швидше від початку захворювання, але не пізніше 48 год. з моменту появи симптомів. Першу дозу АСК слід прийняти одразу після того, як за допомогою нейровізуалізації було виключено внутрішньочерепний крововилив (рівень обґрунтованості A) [ESO, 2008, RCP, 2008, AHA/ASA, 2007].

  2. У хворих, яким проводили тромболітичну терапію, прийом АСК слід відтермінувати до виключення внутрішньочерепного крововиливу за допомогою повторної томографії мозку через 24 год. (рівень обґрунтованості A) [RCP, 2008, CSS, 2008].

  3. Перед призначенням АСК слід провести скринінг на порушення ковтання. У разі порушень ковтання (дисфагії) АСК можна вводити через зонд до шлунку або у ректальних супозиторіях (рівень обґрунтованості A) [RCP, 2008, CSS, 2008].

  4. Після перших 14 днів лікування дозу АСК можна зменшити до профілактичної (75−100 мг на день), яку використовують впродовж тривалого часу, доки не прийнято рішення щодо іншого антитромботичного лікування (рівень обґрунтованості A) [RCP, 2008].

  5. Використання інших антитромбоцитарних засобів, включаючи комбіновані та внутрішньовенні, в ранньому періоді ішемічного інсульту не рекомендується (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008, AHA/ASA, 2007].

  6. Якщо немає спеціальних показань (наприклад, тромбоемболія легеневої артерії), при ішемічному інсульті не рекомендується використання лікувальних доз антикоагулянтів (наприклад, внутрішньовенна інфузія гепарину) (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].

  7. Хворим, які відповідають критеріям відбору для тромболітичної терапії неможна призначати лікування антикоагулянтами замість тромболізису (альтеплазе) (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].

  8. Лікування антикоагулянтами слід особливо обережно проводити при тяжких інсультах через значний ризик геморагічних ускладнень (зокрема, внутрішньочерепних крововиливів) (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].

  9. Не рекомендується вводити антикоагулянти у будь-якій дозі впродовж перших 24 год. після тромболітичної терапії (рівень обґрунтованості В) [AHA/ASA, 2007].


8.2. Тромболітична терапія
8.2.1. Внутрішньовенний тромболізис в перші 3 години від початку захворювання

Тромболітична терапія шляхом внутрішньовенного введення рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (рТАП, альтеплазе) є єдиним видом специфічного медикаментозного лікування хворих на ішемічний інсульт з доведеною ефективністю, яке схвалено у AHA/ASA, 2007 та Європейському Союзі. Тромболітична терапія рТАП асоціюється зі зниженням ризику інвалідності та поліпшенням результатів лікування інсульту у багатьох категорій хворих. Продовжуються дослідження інших засобів для тромболітичної терапії (тенектеплаза, десмотеплаза, проурокіназа тощо), але наразі використання жодного з них при ішемічному інсульті не рекомендується.

Згідно з офіційною інструкцією лікарського засобу, починати тромболізис (вводити болюс рТАП) дозволено впродовж перших 3 годин з моменту появи перших симптомів інсульту, хоча межі «терапевтичного вікна» ще остаточно не визначені. Вже майже два десятиріччя девізом спеціалістів з лікування гострого інсульту є вислів «час – це мозок!». Він підкреслює: чим швидше розпочато тромболізис, тим вище імовірність хорошого результату. При гострій вогнищевій ішемії мозку кожної хвилини гине близько 2 млн. нейронів, тому ефективність лікування зменшується буквально з кожною хвилиною. Лікування хворих, які відповідають критеріям відбору, слід розпочинати якомога раніше (незалежно від того, скільки ще залишається часу в межах «терапевтичного вікна»).

Хворі з дуже тяжкими інсультами (вихідна оцінка за NIHSS >22 балів), зазвичай, мають дуже поганий прогноз незалежно від лікування, але іноді і в них можна побачити позитивний ефект від тромболітичної терапії. Оскільки при тяжкому неврологічному дефіциті (вихідна оцінка за NIHSS >20 балів) ризик геморагічних ускладнень є достатньо високим, рішення щодо лікування рТАП слід приймати особливо обережно.

Тромболітична терапія рТАП пов’язана з підвищеним ризиком симптомних внутрішньочерепних крововиливів, які можуть призвести до смерті хворого. В оригінальному клінічному випробуванні рТАП при інсульті Національного інституту неврологічних захворювань та інсульту AHA/ASA, 2007 (дослідження National Institute of Neurological Disorders and Stroke – NINDS) частота симптомних крововиливів становила близько 6%. Але, за даними останніх реєстрів, частота симптомних внутрішньомозкових крововиливів в сучасній клінічній практиці є нижчою. Рекомендації щодо лікування внутрішньочерепних крововиливів як ускладнення тромболітичної терапії наведено у клінічних настановах Інсультної ради Американської асоціації серця 2010 р. (див. Stroke 2010; 41:2108-2129)

Найкращим способом уникнути геморагічних ускладнень є ретельний відбір хворих та дуже уважний догляд за ними під час та після введення рТАП (зокрема моніторинг артеріального тиску). Критерії відбору хворих для внутрішньовенної тромболітичної терапії рТАП наведено у додатку А, а основні положення протоколу лікування, таблиця для розрахунку дози альтеплазе та прототип плану дій (листа призначень), розрахованого на молодших лікарів або середній медичний персонал, у разі проведення тромболізису наведено у додатках Б, В та Г відповідно. Описання серій клінічних випадків свідчать про можливість успішного використання тромболітичної терапії рТАП у випадках, коли на початку інсульту спостерігаються напади судом, якщо є підстави вважати, що вогнищевий неврологічний дефіцит спричинений ішемією мозку, а не має постіктальну природу (параліч Тода). Згідно з сучасними поглядами, антитромботичні засоби (антиагреганти, антикоагулянти) мають призначатися не раніше ніж за 24 год. після тромболізису (після виключення внутрішньомозкової гематоми за допомогою повторної томографії голови).

Тромболітична терапія дає найкращі результати, коли її проводять у спеціалізованих центрах, в якому працює підготовлений персонал, суворо дотримуючись критеріїв відбору хворих та протоколу лікування. Широке застосування тромболітичної терапії у лікарнях, які не відповідають вимогам (підготовлений персонал, внутрішній протокол тромболізису при ішемічному інсульті, цілодобовий доступ до КТ або МРТ та лабораторії, наявність інтенсивної терапії та можливість консультації нейрохірурга), не рекомендується. Хоча отримання письмової інформованої згоди не є обов’язковою передумовою проведення тромболізису, необхідно надати хворому та/або його близьким повну інформацію щодо потенційних переваг та ризиків лікування рТАП та отримати їх дозвіл на таке лікування.
8.2.2. Внутрішньовенний тромболізис у проміжку 3−4,5 години від початку захворювання
Результати 3-го Об’єднаного європейського дослідження при гострому інсульті (European Cooperative Acute Stroke Study 3 – ECASS-3), які стали відомі у 2008 р., продемонстрували, що лікування алтеплазою може бути безпечним та ефективним у проміжку 3−4,5 год. від початку захворювання. Важливо відзначити, що у ECASS-3 поряд з традиційними критеріями відбору, згідно з рекомендаціями Інсультної ради Американської асоціації серця (American Heart Association Stroke Council), були застосовані додаткові критерії відбору: з дослідження виключали хворих віком >80 років, пацієнтів з вихідною оцінкою за NIHSS >25 б., а також тих, хто приймав антикоагулянти, і тих, хто страждав на цукровий діабет та переніс інсульт у минулому. Лікування рТАП та подальше спостереження не мало істотних відмінностей від рекомендацій щодо тромболітичної терапії у перші 3 год. від початку захворювання, за винятком того, що дозволялось використовувати парентеральні антикоагулянти з метою профілактики тромбозу глибоких вен у перші 24 год. після тромболізису. У ECASS-3 частота симптомних внутрішньомозкових крововиливів (за визначенням ECASS-3) в групі активного лікування та у групі плацебо становила 2,4% та 0,2% (відношення шансів 9,85, р=0,008). Якщо використовувати визначення симптомних внутрішньомозкових крововиливів, яке запропоновано NINDS, відповідні показники склали 7,9% та 3,5% (відношення шансів 2,38, р=0,006). Цікаво, що використання парентеральних антикоагулянтів впродовж перших 24 год. після введення рТАП у ECASS-3 не призвело до значного збільшення частоти внутрішньомозкових крововиливів у порівнянні з іншими клінічними випробуваннями.

У ECASS-3 частота головної кінцевої точки за ефективністю (0−1 б. за модифікованою шкалою Ренкіна через 90 днів) в групі альтеплазе була вищою, ніж у контрольній групі (52,4% у порівнянні з 45,2%, р=0,04), а летальність в групах істотно не відрізнялась. Таким чином, результати у ECASS-3 у поєднанні з результатами інших досліджень створюють докази рівня В стосовно того, що внутрішньовенна тромболітична терапія рТАП у проміжку між 3 та 4,5 год. від початку ішемічного інсульту є безпечною та може поліпшувати результати лікування у ретельно відібраних хворих. Зважаючи на це, провідні міжнародні та національні інсультні товариства внесли зміни до своїх клінічних настанов, затвердивши нові межі «терапевтичного вікна» для тромболітичної терапії – до 4,5 годин від початку захворювання.


8.2.3. Внутрішньоартеріальний тромболізис та комбінована тромболітична терапія
Є небагато даних клінічних випробувань щодо ефективності внутрішньоартеріального тромболізису при ішемічному інсульті. Згідно з даними одного дослідження, внутрішньовенне застосування принаймні одного з фібринолітиків має переваги у лікуванні ретельно дібраних хворих з ішемічними інсультами внаслідок оклюзії середньої мозкової артерії. Нові дані про застосування урокінази у хворих з оклюзіями хребцевих та базилярної артерій у перші 24 год. після появи симптомів та у хворих з емболічним інсультами в каротидному басейні впродовж перших 4,5 год. свідчать про можливість використання внутрішньоартеріального тромболізису у повсякденній роботі. Кандидатами для цього втручання передусім можуть бути хворі на ішемічний інсульт, які доставлені у лікарню в перші кілька годин від початку, але мають протипоказання для внутрішньовенного тромболізису.

Комбіновані втручання (вживання внутрішньовенного тромболізису разом з ультразвуком, лазером, антитромботичними засобами, нейропротекторами, гіпотермією тощо) привертають багато уваги завдяки великому потенціалу покращити відновлення перфузії та захист мозку від ішемічного ураження. На жаль, ми поки не маємо доказової бази, яка б підтвердила безпечність та ефективність комбінованої реваскуляризації при ішемічних цереброваскулярних подіях. Бракує надійних доказів більшої ефективності механічних засобів у порівнянні з фармакологічним тромболізисом при ішемічному інсульті. Також відсутні дані, які демонструють переваги використання разом з тромболізисом нейропротекторів чи будь-яких інших засобів.



8.2.4. Рекомендації


  1. Всі хворі з ішемічним інсультом, який може призвести до інвалідності, мають бути негайно розглянуті як кандидати для проведення тромболітичної терапії, якщо є можливість розпочати лікування впродовж перших 4,5 год. від початку захворювання. Тромболізис впродовж перших 3 год. слід проводити тільки у хворих, які відповідають критеріям відбору (додаток 8.1) (рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008; RCP, 2008; AHA/ASA, 2007].

  2. Відбір хворих для тромболізису у проміжку 3,0−4,5 год. після появи симптомів здійснюється з урахуваннях додаткових критеріїв виключення, які використовувались у ECASS-3: вік понад 80 років, вихідна оцінка за NIHSS >25 б., прийом антикоагулянтів, поєднання цукрового діабету та інсульту в минулому (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].

  3. Внутрішньовенний тромболізис рТАП має проводитись виключно у лікарнях, які відповідають певним вимогам (необхідна інфраструктура, підготовлений персонал, локальні протоколи тромболітичної терапії, подальшого спостереження та лікування ускладнень) та тільки під наглядом лікаря, який є спеціалістом з лікування інсульту та має досвід тромболітичної терапії (рівень обґрунтованості С) [NSF, 2010; RCP, 2008].

  4. Усі хворі, що відповідають критеріям відбору для тромболітичної терапії, мають отримати лікування впродовж 60 хвилин з моменту доставки у лікарню (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008; RCP, 2008].

  5. Лікування алтеплазою має проводитись згідно рекомендацій Американської інсультної асоціації (див. додатки 8.2, 8.3, 8.4): загальна доза – 0,9 мг/кг маси тіла (не більше 90 мг), 10% від загальної дози (0,09 мг/кг) вводять як внутрішньовенний болюс за 1 хвилину, а 90% (0,81 мг/кг) – шляхом внутрішньовенної інфузії впродовж 60 хвилин (рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008; AHA/ASA, 2007; RCP, 2008].

  6. Використання інших фібринолітиків (зокрема стрептокінази) для тромболізису при ішемічному інсульті поза межами наукових досліджень не рекомендується (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].

  7. Тромболітична терапія може проводитися у хворих з підвищеним артеріальним тиском, якщо його вдалося знизити до потрібного рівня за допомогою антигіпертензивних засобів. Лікар має переконатися у стабільності артеріального тиску перед введенням болюсу алтеплази. У більшості хворих зі значно підвищеним артеріальним тиском не вдається його достатньо стабілізувати, щоб проводити тромболізис у межах «терапевтичного вікна» (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].

  8. Хворий з нападом судом на початку інсульту може вважатися кандидатом для тромболітичної терапії, якщо лікар впевнений, що неврологічний дефіцит спричинений вогнищевою ішемією мозку і не є постіктальним феноменом (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].

  9. В центрах, які мають достатній досвід тромболітичної терапії, тромболізис при ішемічному інсульті може проводитись у хворих, які мають відносні протипоказання. Рішення щодо доцільності тромболітичної терапії за наявності відносних протипоказань (наприклад, вік до 18 або після 80 років або ранні ознаки великого інфаркту мозку при нейровізуалізації) лікуючий лікар приймає на власний розсуд з урахуванням бажань хворого та/або його родини (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008; CSS, 2008].

  10. У разі гострої оклюзії середньої мозкової артерії, зокрема у хворих з протипоказаннями для внутрішньовенного лікування рТАП, за умови перебування хворого у спеціалізованому інсультному центрі проведення внутрішньоартеріального тромболізису можливе впродовж 6 год. від початку захворювання (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008; AHA/ASA, 2007].

  11. У разі оклюзії базилярної артерії проведення внутрішньовенного тромболізису може бути доцільним навіть після 3 год. від початку захворювання, а у частині випадків, зокрема при неефективності внутрішньовенного лікування, слід розглянути проведення внутрішньоартеріального тромболізису (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008].

  12. Можливість проведення внутрішньоартеріального тромболізису не має бути причиною відмови від проведення внутрішньовенного лікування рТАП у хворих, які відповідають критеріям відбору (рівень обґрунтованості C) – [AHA/ASA, 2007].

  13. Будь-які додаткові втручання, що можуть використовуватись разом з тромболізисом, не рекомендуються (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].

  14. Кожному хворому, у якого немає протипоказань, через 24 год. після тромболізису має бути призначена АСК (рівень обґрунтованості С) [RCP, 2008].




Додаток 8.1. Критерії відбору хворих для внутрішньовенної тромболітичної терапії алтеплазою впродовж перших 3 годин від початку ішемічного інсульту

Показання (критерії включення)

  • Клінічний діагноз ішемічного інсульту, перші симптоми з’явилися не більше, ніж 2,5 год. тому

  • Неврологічний дефіцит, що може призвести до інвалідності (наприклад, ≥5 б. за NIHSS) на момент прийняття рішення

  • Вік старше за 18 років

  • Можливість ввести болюс алтеплази раніше, ніж пройде 3 год. від появи перших симптомів ішемічного інсульту

  • Пацієнт та/або його близькі дізналися про переваги та ризики і погодилися на лікування

Протипоказання (критерії виключення)

Абсолютні протипоказання (НЕ ВВОДЬТЕ альтеплазу, якщо є одна з наступних ознак):

  • Час від початку захворювання (останнього моменту, коли хворий не мав симптомів інсульту) невідомий або понад 2,5 год.

  • Ознаки внутрішньочерепного крововиливу (за даними КТ або МРТ)

  • Є серйозні підстави підозрювати субарахноїдальний крововилив

  • Ендокардит або тяжкий перикардит

  • Систолічний АТ ≥185 мм рт.ст. або діастолічний АТ ≥110 мм рт.ст. (після 2 або більше спроб його знизити)

  • Ознаки серйозної травми або внутрішньої кровотечі

  • Введення прямих антикоагулянтів впродовж попередніх 48 год. та/або АЧТЧ вище норми

  • Прийом непрямих антикоагулянтів та міжнародне нормоване відношення (МНВ) >1,4

Відносні протипоказання (якщо є наступні ознаки, рішення про введення алтеплази слід приймати дуже обережно, зваживши потенційні переваги та ризики)

  • Кома на початку або дуже тяжкий інсульт з тонічною девіацією очей та геміплегією (оцінка за NIHSS ≥20 б.)

  • Ознаки великого інфаркту (понад третина басейну середньої мозкової артерії), свіжого інфаркту (не старіший за 3 міс.), пухлини мозку, аневризми або аретріо-венозної мальформації (за даними КТ або МРТ)

  • Внутрішньочерепний крововилив в далекому минулому

  • Вік понад 80 років

  • Ішемічний інсульт, тяжка травма голови або хребта у попередні 3 міс.

  • Велике хірургічне втручання у попередні 2 тижні

  • Пункція артерії, яку дуже важко притиснути, впродовж попередніх 7 діб

  • Число тромбоцитів менше 100 х 109

  • Рівень глюкози в крові менше 2,8 ммоль/л або більше 22,0 ммоль/л

  • Інфаркт міокарду у попередні 3 міс.

  • Кровотеча (сечостатеві, дихальні органи, травний тракт) у попередні 3 тижні

  • Тяжке супутнє захворювання, термінальний стан або інші стани, які істотно впливають на співвідношення користь/ризик при лікуванні алтеплазою.

Примітки. АТ – артеріальний тиск. АЧТЧ – активований частковий тромбопластиновий час. КТ – комп’ютерна томографія. МРТ – магнітно-резонансна томографія.




Додаток 8.2. Основні положення протоколу внутрішньовенної тромболітичної терапії алтеплазою при ішемічному інсульті

  • Розпочніть моніторинг вітальних функцій (АТ, ЧСС, ЕКГ, сатурація О2, температура тіла)

  • Оцініть масу тіла хворого та визначте відповідну дозу алтеплази (табл. 2)

  • Розведіть альтеплазу та введіть 10% дози як внутрішньовенний болюс за 1 хв., після чого одразу розпочніть введення решти дози шляхом внутрішньовенної інфузії впродовж 60 хв.

  • Проводьте неврологічний огляд кожні 15 хв. під час інфузії, кожні 30 хв. впродовж наступних 6 год. та щогодини до 24 год. після лікування

  • Якщо під час інфузії у хворого з’явиться сильний головний біль, різко підвищується АТ, виникає нудота та/або блювання, зупиніть введення алтеплази та терміново зробіть КТ

  • Вимірюйте АТ кожні 15 хв. впродовж перших 2 годин, кожні 30 хв. впродовж наступних 6 год. та щогодини до 24 год. після лікування

  • Частіше вимірюйте АТ, якщо його рівень наближається до 180 мм рт.ст. для систолічного або до 105 мм рт.ст. для діастолічного АТ; введіть антигіпертензивні засоби, щоб утримувати АТ нижче цієї межі

  • Уникайте встановлення назогастральних зондів, сечових катетерів, пункцій вен та артерій впродовж перших 24 год.

  • Зробіть повторне сканування мозку, перед тим як призначити будь-які антитромботичні засоби

  • Якщо немає протипоказань, призначте АСК 300 мг на добу через 24 год. після тромболізису

Примітки. АСК – ацетилсаліцилова кислота. АТ – артеріальний тиск. ЕКГ – електрокардіограма. КТ – комп’ютерна томографія. ЧСС – частота серцевих скорочень.


Додаток 8.3. Розрахунок дози алтеплази при ішемічному інсульті

Маса тіла

Загальна доза (мг)

Болюс (мг)

Об’єм болюсу (мл)

Доза для інфузії (мг)

Швидкість інфузії (мл/год.)

41 - 42

37,5

3,75

3,8

34,1

34

43 - 44

39,5

3,95

4,0

35,5

36

45 - 47

41,5

4,15

4,1

37,4

37

48 - 49

43,5

4,35

4,4

39,1

39

50 - 51

45,5

4,55

4,6

40,9

41

52 - 54

48,0

4,80

4,8

43,2

43

55 - 56

50,0

5,00

5,0

45,0

45

57 - 58

51,5

5,15

5,1

46,4

46

59 - 60

53,5

5,35

5,4

48,1

48

61 - 62

55,5

5,55

5,6

49,9

50

63 - 64

57,5

5,75

5,8

51,7

52

65 - 66

59,0

5,90

5,9

53,1

53

67 - 68

60,5

6,05

6,0

54,5

55

69 - 70

62,5

6,25

6,3

56,2

56

71 - 72

64,5

6,45

6,5

58,0

58

73 - 74

66,5

6,65

6,7

59,8

60

75 - 76

68,0

6,80

6,8

61,2

61

77 - 78

69,5

6,95

7,0

62,5

63

79 - 80

71,5

7,15

7,2

64,3

64

81 - 82

73,5

7,35

7,4

66,1

66

83 - 84

75,5

7,55

7,6

67,9

68

85 - 86

77,0

7,70

7,8

69,2

69

87 - 88

78,5

7,85

7,9

70,6

71

89 - 90

80,5

8,05

8,1

72,4

72

91 - 92

82,5

8,25

8,3

74,2

74

93 - 94

84,5

8,45

8,5

76,0

76

95 - 96

86,0

8,60

8,6

77,4

77

97 - 98

87,5

8,75

8,8

78,7

78

99

89,5

8,95

9,0

80,5

81

≥100

90,0

9,00

9,0

81,0

81




Додаток 8.4. Рекомендований план лікування пацієнта у разі проведення внутрішньовенного тромболізису при ішемічному інсульті (обов’язкові розділи виділені жирним шрифтом)

  1. Госпіталізація до _____________. Відповідальний лікар _________________________.

  2. Результати КТ або МРТ: відсутні ознаки внутрішньочерепного крововиливу

  3. Замовити попередню медичну документацію

  4. Розпочати моніторинг сатурації киснем та підтримувати її на рівні >95% (>90% у випадку ХОЗЛ).

  5. Встановити два катетери (канюлі) у периферичні вени (по одному у кожну кінцівку); якщо є змога, катетер Фолей на перші 24 год.

  6. Розпочати інфузію р-ну NaCl 0,9% зі швидкістю ____ мл/год.

  7. Вітальні функції: обов’язково повідомити відповідального лікаря, якщо систолічний АТ >185 мм рт.ст. або діастолічний АТ >110 мм рт.ст. при двох вимірах з проміжком 5−10 хв. або температура >38,0ºC.

  8. Оцінювати вітальні функції та неврологічний стан хворого кожні 15 хв. впродовж 2 год., потім кожні 30 хв. впродовж 6 год., щогодини впродовж 16 год. та кожні 4 год. ще 48 год.

  9. Оцінювати NIHSS одразу після введення болюсу, через 30 хв., 60 хв., 3 год., 6 год. та 24 год. після тромболізису.

  10. Обов’язково повідомити відповідального лікаря, якщо є ознаки кровотечі, погіршення стану, з’явився головний біль або нудота, збільшився неврологічний дефіцит.

  11. При прийомі хворого замовити клінічний аналіз крові, електроліти, креатини, глюкозу, тропонін, АЧТЧ, МНВ та ліпідограму, зробити ЕКГ.

  12. Замовити повторну КТ або МРТ через 24−30 год. після інфузії алтеплази

  13. Приготування розчину алтеплази

    1. Не трясти флакон, дотримуватись інструкцій щодо розведення

    2. Не змішувати з іншими ліками (зокрема не вводити інші ліки в систему під час інфузії алтеплази)

    3. Загальна доза ___ мг (0,9 мг/кг, не більше 90 мг)

    4. Болюс ___ (10% від загальної дози, вводити впродовж 1−2 хв.)

    5. Доза в інфузії ___ (вводити впродовж 1 год.)

    6. Після завершення інфузії промити канюлю р-ном NaCl 0,9% та закрити

    7. Покласти залишок р-ну алтеплази до холодильника

    8. Не вводити антикоагулянтів (гепарин, Клексан, Фраксипарин, Фрагмін тощо) і не давати антиагрегантів (АСК, Плавікс, Агренокс тощо) до того, як лікар перегляне результати повторної КТ або МРТ та виключить внутрішньочерепний крововилив

  14. Не давати хворому нічого їсти чи пити впродовж 6-12 год. після введення алтеплази, після чого зробити скринінг на дисфагію (у разі порушень ковтання заборонити їсти і пити та замовити консультацію логопеда)

  15. Підняти головний кінець ліжка під кутом 30º, якщо це не призводить до погіршення стану хворого

  16. Поспілкуватися з родиною та оцінити їх стан

  17. Не дозволяти вставати з ліжка впродовж 12−24 год. після введення алтеплази

  18. Уникати ін’єкцій, встановлення зондів та катетерів впродовж 24 год.

  19. Оцінити ризик тромбозу глибоких вен та потребу у профілактиці (механічні засоби, гепарин чи гепарини з низькою молекулярною масою)

  20. У разі зовнішньої кровотечі (наприклад, з проколотої вени) зробити стискаючу пов’язку

  21. Вимірювати глюкозу крові кожні 4 год., якщо хворий страждає на діабет або перший результат був поза межам норми; повідомити відповідального лікаря, якщо >8 ммоль/л

  22. ЕхоКГ

  23. Холтерівський моніторинг 24 год., 48 год.

  24. Візуалізація сонних артерій (ультразвук, КТ-ангіографія)

  25. МРТ (мозок, МР-ангіографія церебральних артерій голови, шиї)

  26. Рентген ОГК

  27. Аналіз сечі

  28. Тропонін (якщо не зроблено раніше)

  29. Парацетамол 650 мг (ректально) кожні 4−6 год., якщо температура ≥38,0ºC.

  30. Метоклопрамід 2,0−4,0 мл в/м або в/в у разі нудоти/блювання (повідомити лікаря)

  31. Стандартні заходи щодо випорожнення кишечника:

    1. Додати до їжі рослинні проносні засоби, сік чорносливу або висівки

    2. Якщо немає випорожнень на другий день, Бісакодил 10 мг ректально

    3. Якщо немає випорожнень на третій день, мікроклізма (Норгалакс, Нормокол)

    4. Якщо немає випорожнень на четвертий день, зробити клізму

  32. Догляд за порожниною рота (кожні 2 год. або частіше, якщо потрібно)

  33. Оцінити ризик пролежнів (за шкалою Браден); якщо високий, замовити спеціальний матрац та повертати кожні 2 год.

  34. Надати родині інформаційні матеріали про інсульт

  35. Замовити консультації: фізичний реабілітолог, ерготерапевт, логопед, кардіолог, терапевт, ендокринолог, клінічний фармаколог, дієтолог, соціальний працівник, лікар-реабілітолог, інше ___________________________________.

АСК – ацетилсаліцилова кислота. АЧТЧ – активований частковий тромбопластиновий час. ОГК – органи грудної клітки. ХОЗЛ – хронічне обструктивне захворювання легенів. КТ – комп’ютерна томографія. МНВ – міжнародне нормоване відношення. МРТ – магнітно-резонансна томографія. ЕхоКГ – ехокардіограма. АТ – артеріальний тиск. ЕКГ – електрокардіограма.

Коментар робочої групи:

Клексан, Фраксипарин, Фрагмін - це торгові назви лікарських засобів еноксапарин, надропарин, далтепарин відповідно. Плавікс - клопідогрель, Агренокс - це торгова назва комбінованого лікарського засобу, що містить містить дипіридамол і кислоту ацетилсаліцилову.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   17


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка