Сумський державний університет медичний інститут миськовець Андрій Сергійович




Скачати 451.63 Kb.
Сторінка2/3
Дата конвертації14.04.2016
Розмір451.63 Kb.
1   2   3

РОЗДІЛ 4.

Принципи надання невідкладної медичної допомоги постраждалим дітям внаслідок ДТП на догоспітальному етапі.
У системі надання невідкладної медичної допомоги організація лікувально-евакуаційних заходів забезпечує етапність надання медичної допомоги і евакуацію їх за призначенням. Вирішальними є: негайна допомога на місці випадку, що здійснюється шляхом само- та взаємодопомоги, співробітниками ДАІ, які повинні мати відповідну підготовку, та медичними працівниками бригад швидкої медичної допомоги на місці випадку і протягом транспортування до стаціонару. У даній ситуації роль надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі є вирішальною. Тому визначення адекватності надання медичної допомоги постраждалим, особливо з множинною та поєднаною травмою, на догоспітальному етапі та розробка оптимальних підходів до неї є важливою медико-соціальною проблемою. Зокрема, необхідні повноцінна характеристика й відповідне документування первинних об’єктивних даних, з огляду на які розробляється подальша тактика першої допомоги, проводиться транспортування й адресна госпіталізація свідками пригоди.

Вищевказані напрямки надання невідкладної медичної допомоги мають здійснюватися протягом першої («золотої») години з моменту отримання травми. З метою оцінки якості діагностики ушкоджень у постраждалих із політравмою на догоспітальному етапі проведене зіставлення діагнозів бригад ШМД і відділення політравми. При цьому звертали увагу на розбіжність діагнозів, констатувалися випадки як гіподіагностики (коли не були розпізнані певні види ушкоджень), так і гіпердіагностики (діагнози спростовувалися лікарями в стаціонарі) з боку бригад ШМД залежно від локалізації ушкоджень. Кількість бригад швидкої медичної допомоги, що виїжджають на місце пригоди, розраховується у співвідношенні: одна бригада на 1-2 потерпілих. Лікар бригади ШМД на місці ДТП визначає місце збору постраждалих, та надає медичну допомогу за алгоритмом АВС. При кількості потерпілих 10-15 чоловік здійснюється сортування постраждалих. При більшій кількості постраждалих сортування проводять 2 сортувальні бригади.

Принципи надання допомоги, на догоспітальному етапі черговість і обсяг заходів першої медичної допомоги загальновідомі. Практично вони зводяться до раціонального мінімуму реанімаційних заходів і профілактики та лікування травматичного шоку: зупинка кровотечі, забезпечення прохідності дихальних шляхів і штучна вентиляція легень, відновлення серцевої діяльності, знеболювання, транспортна іммобілізація, відновлення об’єму циркулюючої крові. Однак, зважаючи на винятковий поліморфізм політравми, не завжди можливе не тільки виділення пріоритетної спрямованості реанімаційних заходів, тобто виділення домінуючого ушкодження, але й конкретних обсягів медикаментозної терапії.

Однією з причин неповноцінної першої медичної допомоги є недооцінка тяжкості травми і стану постраждалих, що призводить до невиправданої тактики – швидкої госпіталізації, що шкодить наданню допомоги на місці події і в процесі транспортування. Хоча відомо, що рефрактерність шоку (найчастіша причина необоротних функціональних і морфологічних змін із розвитком поліорганної недостатності) безпосередньо залежить від своєчасності початку патогенетичного лікування, а не від швидкості госпіталізації. Правильна об’єктивна оцінка тяжкості травми має вирішальне значення при визначенні необхідного обсягу медичної допомоги, оскільки суб’єктивні скарги постраждалих не завжди відповідають справжній небезпеці травми для їхнього життя.

Діагностика та лікування пошкоджень отриманих внаслідок ДТП у постраждалих дітей на догоспітальному етапі.

При аналізі травм отриманих у дітей внаслідок ДТП більшість випадків можна охарактеризувати як важкі полiорганні та полiсистемні ураження життєво-важливих функцій, які, як правило, супроводжуються травматичним шоком.

Швидкий розвиток полiсистемної і полiорганної недостатності при полiтравмі і шоці безперечно вимагає максимального скорочення часу надання медичної допомоги на всіх етапах лікування. Вирішення подібного завдання в стислі терміни на госпітальному етапі можливо лише при бригадному методі і дотриманні послідовності і оптимального поєднання діагностичних і лікувальних заходів.

Особливості полiтравми при ДТП.

1. Синдром взаємного обтяження. Крововтрата при полiтравмі спричиняє розвиток шоку в важкій формі, що погіршує перебіг травми і прогноз.

2. Поєднання пошкоджень часто створює ситуацію несумісності терапії. Наприклад, введення наркотичних речовин, необхідне при травмі опорно-рухового апарату, протипоказано при поєднанні з черепно-мозковою травмою.

3. Клінічні симптоми при кранiо-абдомiнальній травмі, ушкодженні хребта і живота часто стерті, що приводить до діагностичних помилок і зміни точки зору на пошкодження внутрішніх органів.

4. Часто спостерігається розвиток важких ускладнень, які приводять до критичного стану (масивна крововтрата, шок, гостра ниркова недостатність, тромбоемболiя, жирова емболiя та ін.).

При організації ЕМД постраждалим дітям мають бути враховані такі основні особливості:

1. При рятування дітей при ДТП виключається такий вид медичної допомоги, як самодопомога, у більшості випадків - взаємодопомога. Тому рятівники, медичні працівники мають надавати першу медичну допомогу насамперед дітям. При однаковому ступені тяжкості ураження діти мають перевагу перед дорослими. Це положення стосується як місця ДТП, так i етапів медичної евакуації.

2. Мають прийматися до уваги анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму. До них, насамперед, слід віднести:

• генералізована реакція нервової системи у відповідь на різноманітні види стресу - больовий, температурний (переохолодження, перенагрівання організму), опіковий шок та ін. Навіть при порівняно невеликих стресових впливах у дитини з'являються та швидко набувають вираженого ступеня зміни діяльності серцево-судинної системи, дихання, а при більш значних - виникнення судомного синдрому;

• діти, особливо молодшого віку, дуже чутливі до втрати крові навіть в незначних кількостях. Так, у новонародженої дитини втрата 50 мл крові рівноцінна втраті крові 600 - 1000 мл дорослими. При цьому слід пам'ятати, що у дітей більш широкі артерії, та співвідношення їх до просвіту вен (в 2 рази більше, ніж у дорослих). Вельми лабільний тиск сприяє більш швидкому розвитку шокових станів;

• слизові оболонки верхніх дихальних шляхів у дітей схильні до набряків, нирки працюють з великим напруженням, що збільшує небезпеку розвитку набряку легень, гіпергідратації чи зневоднення організму;

• кісткова система у дітей відрізняється високою еластичністю, що знижує частоту переломів кісток та, разом з цим, зумовлює типові для дитячого віку ушкодження скелету - надломи, переломи окістя, переломи по типу "зеленої гілки" та ін.

3. Винесення дітей з місць ураження та евакуація їх в лікувальні заклади проводиться в супроводі родичів (знайомих). Дітей до 5 років з місць ураження доцільно виносити на руках, якщо дозволяє стан постраждалого, характер та локалізація ураження. 3 метою найшвидшої доставки в профільні лікувальні заклади (відділення) бажано постраждалих дітей не затримувати на першому етапі або при можливості обминути його.

У дітей досить швидко розвиваються судомний та гіпертермічний синдроми, порушення діяльності дихальної, серцево-судинної та видільної систем а також ендотоксичний шок, септичні стани, з'являється блювота, дисфункція шлунково-кишкового тракту, порушуються багато видів обміну. Ця обставина вимагає швидкого та цілеспрямованого сортування хворих дітей, їх термінової евакуації в спеціалізовані лікувальні заклади з проведенням реанімаційних заходів в дорозі.

При використанні медикаментозних засобів для надання допомоги постраждалим дітям обов'язково враховують рекомендації, розроблені для педіатричної практики.

4. Слід враховувати психоемоційний стан потерпілої дитини. Крім того, дітям молодшого віку (2 - 5 роки) властива неконтрольована поведінка, що ускладнює надання їм медичної допомоги.

3 вищевикладеного випливає, що організація дітям першої медичної допомоги та першої лікарської допомоги при ДТП є важкою справою. Разом з тим, власне від своєчасних та правильних дій персоналу медичних бригад залежить врятування життя більшості постраждалих та успіхи в їх подальшому кваліфікованому лікуванні.

Діагностика гострої травми вимагає оперативності і, насамперед, високої точності в розпізнанні загрозливих життю пошкоджень. На догоспітальному етапі вона здійснюється за допомогою фізичних методів та простих апаратних методів, на госпітальному – як фізичних, так і різних допоміжних (апаратних та інструментально-лабораторних) .

Особливостями діагностики травм, оскільки вони виникають раптово, є невідкладний характер (через можливі життєво небезпечні ускладнення) та стислі строки для встановлення діагнозу. До того ж діагностику нерідко доводиться проводити в умовах, коли потерпілий непритомний, що робить неможливим збирання анамнезу і змушує користуватись лише об'єктивними ознаками травми. Тому лікар повинен мати добру медичну, загальнохірургічну та деонтологічну підготовку і уміти проводити дослідження швидко, за раціональною схемою.

У тактичному плані дослідження проводять за принципом "від загального до конкретного" – незалежно від обсягу, тяжкості травми. Від точності діагностики та якості надання потерпілому первинної (догоспітальної) медичної допомоги часто залежать як перебіг травми, так і доля хворого. Це положення зберігає силу, залишається дійсним і для госпітального етапу.

Потерпілим з травмами різного ступеня тяжкості, які не можуть самостійно пересуватись, первинну медичну допомогу надають лікарі спеціальної бригади "швидкої допомоги".

За лікувальною ознакою постраждалих поділяють на чотири групи:

1. Постраждалі з важкими ураженнями та сумнівним прогнозом, медична допомога яким має бути надана за невідкладними показниками (зовнішня чи внутрішня кровотеча, відкритий чи клапанний пневмоторакс, асфіксія, шок, неповна травматична ампутація кінцівки, важкі опіки та ін.).

2. Постраждалі з ураженнями середнього ступеня важкості та відносно сприятливим, за умови своєчасного надання кваліфікованої допомоги, прогнозом, медична допомога яким може бути відстрочена до надходження їх в лікувальний заклад.

3. Постраждалі з легкими ураженнями або без видимих ознак ураження та сприятливим прогнозом, які підлягають стаціонарному обстеженню з подальшим, як правило, амбулаторним лікуванням чи без нього.

4. Постраждалі, які мають несумісні з життям ураження та потребують догляду для зменшення страждань (агонізуючі).

Постраждалим з важкими ураженнями на догоспітальному етапі діагностики та лікування травми зосереджуються, насамперед, на оцінці загального стану потерпілого, та наданні невідкладної медичної допомоги згідно стандартів МОЗ України.

З метою покращення ситуації у нашій країні та керуючись євроінтеграційними процесами, останнім часом затверджено кілька важливих нормативних документів: наказ МОЗ України № 437 від 31.08.2004 р. "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах", наказ МОЗ України № 24 від 17.01.2005 р. "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів", наказ МОЗ України №521 від 26.07.2006 р. "Про затвердження Протоколів діагностики та лікування захворювань та травм опорно-рухового апарату у дітей".

На догоспітальному етапі час, відведений на надання невідкладної допомоги, повинен бути ефективно використаний для здійснення основних принципів реанімації при травмі, заснованих на методах ABCC.

Реанімаційний "алфавіт" П. Сафара, відомий також як система ABC:

А - Airway- забезпечення прохідності дихальних шляхів.

В - Breath - ШВЛ методом дихання "рот у рот".

C - Circulation - забезпечення гемоциркуляції - непрямий масаж серця.

D - Drugs - введення лікарських препаратів.

Е - Electrocardiography - реєстрація ЕКГ.

F - Fibrillation - проведення при необхідності електричної дефібриляції (кардіоверсії).

G - Gauge - оцінка первинних результатів.

Н - Hypotermy- охолодження голови.

І - Intensive care - проведення інтенсивної терапії післяреанімаційних синдромів.

Основні реанімаційні заходи (базова СЛР):


  • переконатися у відсутності свідомості у постраждалого;

  • відновити прохідність дихальних шляхів;

  • перевірити дихання;

  • виконати від 2-5 вдихів ШВЛ (при необхідності);

  • перевірити наявність кровообігу;

  • непрямий масаж серця (при відсутності ознак кровообігу);

  • застосувати прекардіальний удар (за показаннями; при неможливості проведення дефібриляції наноситься кулаком в ділянку серця;

  • або під’єднати дефібрилятор;

  • оцінити ритм серця. У випадку фібриляції шлуночків або шлуночкової тахікардії без пульсу:

    • спроба дефібриляції (до 3-х спроб)

    • відновити СЛР протягом 1 хв., і знову оцінити ритм

    • повторити спробу дефібриляції

    • при відсутності ефекту розпочати спеціалізовану СЛР.

Отже, етап А - ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ. Для надання реанімаційних заходів постраждалого слід рівно укласти на спину, на тверду плоску поверхню. Потім потрібно видалити з рота видимі сторонні тіла (згустки крові, блювотні маси). Видалити рідину з рота можна за допомогою пальця, обгорненого серветкою. Далі необхідно виконати потрійний прийом Сафара: закинути голову, висунути нижню щелепу і відкрити рот. Для цього однією рукою, розташованої в області чола постраждалого, закидається голова останнього, одночасно з цим другою рукою піднімається підборіддя постраждалого (висувається нижня щелепа), відкривається рот. Якщо є відомості про травму шийного відділу хребта, необхідно виконати прийом «тільки висунення нижньої щелепи». Для цього долоні рук розташовуються на вилицях, а пальцями потрібно висунути нижню щелепу, розташувавши їх на кутах останньої.

Якщо у потерпілого без свідомості після забезпечення прохідності дихальних шляхів відновлюється дихання і є ознаки кровообігу, йому необхідно надати відновне становище (повернути постраждалого на бік і, поклавши голову таким чином, щоб рідина могла вільно витікати з рота).

Щоб переконатися в наявності дихання у потерпілого, можна, розташувавши вухо біля рота і носа, одночасно спостерігати за екскурсією його грудної клітини. Проводити оцінку дихання слід швидко, не більше 10 секунд. Якщо дихання відсутнє, слід почати етап В СЛР - проведення штучного дихання.

Етап В - ПРОВЕДЕННЯ ШТУЧНОГО ДИХАННЯ. В умовах відсутності спеціального обладнання найбільш ефективним є дихання «від рота до рота», проводять його відразу ж після забезпечення прохідності дихальних шляхів. Для цього двома пальцями руки, фіксуємо голову в закинутому положенні, слід закрити носові ходи, для забезпечення герметичності, зробити глибокий вдих, охопити своїми губами рот постраждалого і виконати повільний видих у потерпілого. Дану процедуру слід повторювати з частотою 10-12 дихальних циклів у хвилину.

З самого початку СЛР рекомендується виконати поспіль 2-5 вдихів. Основним критерієм ефективності даної процедури є екскурсії грудної клітини без роздування епігастральній ділянці.

Якщо екскурсій грудної клітки не спостерігається, слід повторно очистити дихальні шляхи, а також переконатися у відсутності обструкції (наприклад, стороннім тілом) на рівні гортані.

Оскільки подих «від рота до рота» представляє собою серйозну небезпеку для рятувальника і може викликати його інфікування, вважається можливим проведення непрямого масажу серця без ШВЛ (якщо немає спеціальних пристосувань для проведення штучного дихання: мішка Амбу, апарату ШВЛ і т.д.). Вважається, що при компресії грудної клітини, виконуваної при проведенні непрямого масажу серця, легені також «дихають», проте така методика менш ефективна, і якщо є можливість, все ж слід зупинитися на штучному диханні.

Якщо чужорідне тіло, що заважає нормальному проходженню повітря через дихальні шляхи, знаходиться на рівні гортані, слід спробувати видалити його, при неможливості - спробувати проштовхнути його в глотку. Якщо і це зробити неможливо, слід негайно приступити до виконання крікотіреотомії (конікотомії). Для цього потерпілого укладають на спину, під лопатки підкладають валик, голову закидають назад. Пальпаторно визначають персневидно-щитовидну зв’язку, розташовану між нижнім краєм щитовидного і верхнім краєм персневидного хрящів. Над зв’язкою роблять невеликий поперечний розріз шкіри, в розріз вводять вказівний палець, пальпують зв’язку і скальпелем (ножем, склом, кришкою від консервної банки) розтинають її. У отвір необхідно вставити пошукову порожнисту трубку (наприклад, зламати кулькову ручку) і зафіксувати її на шкірі.

Щоб починати третій етап СЛР необхідно переконатися у відсутності у потерпілого серцебиття. Переконавшись у відсутності у пацієнта серцевої діяльності, необхідно приступати до етапу З СЛР.

Етап С - ПРОВЕДЕННЯ НЕПРЯМОГО МАСАЖУ СЕРЦЯ. Постраждалий повинен перебувати в горизонтальному положенні на спині, на твердій та рівній поверхні. Тіло постраждалого повинно знаходитись в положенні Тренделенбурга. Положення рук - на грудині потерпілого (два поперечних пальця від основи мечоподібного відростка вгору), далі обидві кисті рук паралельні один одному, одна на інший («в замку») розташовуються в нижній третині грудини. На догоспітальному етапі, перед початком компресій грудної клітини слід провести 2-3 інтенсивних вдування повітря в легені потерпілого і нанести удар кулаком в область проекції серця (прекардіальний удар). Далі необхідно починати компресійні стискування грудної клітини з частотою 100 в хвилину на глибину 4-5 см. Відношення компресій до дихання повинно бути 15:2 (тобто після 15-ти компресій необхідно 2 вдування), якщо трахея інтубована - співвідношення 5:1 на постійному режимі, без пауз для вдиху.

При проведення непрямого масажу серця слід дотримуватися деяких правил. Перше натискання на грудну клітку проводиться плавно, визначається її еластичність. Не потрібно робити поштовхоподібних рухів, це вірний шлях зламати грудну клітку,намагатися працювати руками, повністю випрямленими в ліктьових суглобах, перпендикулярно розташованими по відношенню до грудної клітці, з використанням не сили рук, а маси тулуба. Це дає економію сил і збільшує ефективність масажу.

Проведення серцево-легеневої реанімації у дітей до року.

У дітей у віці менше 1 року масаж виконують кінчиками вказівного і середнього пальців. Пальці встановлюють на грудину, на один палець нижче лінії, що сполучає соски. Грудина повинна опускатися не більше ніж на 1/3 товщини грудної клітини. Ритм масажу складає більше 120 натискань у хвилину.

Крім того, необхідно провести на місці події зупинку кровотечі тиснучими пов'язками та іммобілізацію деформованих кінцівок транспортними шинами. На сьогоднішній день крім шин Крамера широко застосовуються пневматичні шини та шини типу ШТПА (закордонний аналог носить назву SAM SPLINT).

Подальша діагностика ушкоджень невиправдана.

Стратегія швидкого транспортування особливо виправдана при травматичних ушкодженнях з підозрою або наявністю внутрішніх кровотеч. У цьому випадку інфузійна терапія приведе до підйому артеріального тиску і подальшого посилення кровотечі. Завжди потрібно зважати, що передтранспортне знеболення, може змінити клінічну вагу отриманих ушкоджень.

За евакуаційною ознакою постраждалі поділяються на три групи:

1) постраждалі, які потребують евакуації на наступний етап в першу чергу спеціалізованим медичним транспортом (група 1 за лікувальною ознакою) з продовженням надання медичної допомоги під час транспортування;

2) постраждалі, які можуть бути евакуйовані в другу чергу пристосованим транспортом (група 2 за лікувальною ознакою) без супроводу медичного працівника;

3) постраждалі, які евакуюються в останню чергу додатково залученим транспортом (група 4 за лікувальною ознакою) або своїм ходом (група 3 за лікувальною ознакою).

При масовому ураженні для оформлення результатів сортування на першому етапі медичної евакуації використовуються такі документи:

1. Медична картка первинного обліку уражених з відривними сигнальними смугами. Наявність таких смуг не тільки сприяє більш успішній реалізації результату сортування на даному етапі, але й забезпечує інформування наступного етапу медичної евакуації, вказуючи, на якого ураженого слід звернути увагу першочергово. Цим досягається наступність в сортуванні між етапами.

2. Сортувальні кольорові марки. Чіпляють їх до одягу, до ручки нош ураженого. Марки є покажчиком – куди та в яку чергу мають бути направлені уражені. Цифри на марці (1, 2) свідчать про черговість надання медичної допомоги або евакуації. Червоний колір відповідає групі 1 за лікувальною ознакою, жовтий – групі 2 за лікувальною ознакою, зелений – групі 3 за лікувальною ознакою, чорний – групі 4 за лікувальною ознакою.

3. Евакуаційний паспорт (для транспортного засобу на якому відбувається перевезення потерпілих). В евакуаційному паспорті відображають відомості про профіль уражених, які знаходяться в транспорті, про їх кількість, а також носилкових та сидячих, час відправлення та прибуття транспорту.

4. Історія хвороби заповнюється в лікувальному закладі. Медична картка первинного обліку та історія хвороби є основними документами результатів сортування, надання допомоги та лікування, а сортувальні марки та евакуаційний паспорт мають допоміжний характер.

Звичайно легкі, незначні травми діагностувати на всіх етапах нескладно. Проте треба зауважити, що визначення тяжкості травми нелегка справа і вимагає всебічного обстеження потерпілого. Навіть у дитини, що після одержання травми самостійно, або у супроводі батьків звернулась у травматологічний пункт чи поліклініку і має, на перший погляд, невелику рану чи закриту травму без значних загальних порушень, травма може бути загрозливою для життя. До таких травм належать колото-різані рани черевної та грудної порожнин, забиття голови, за яких можуть повільно розвиватись внутрішні кровотечі в черевну порожнину, порожнину плеври, перикарда або черепа внаслідок пошкодження судин органів цих порожнин.

У системі надання невідкладної медичної допомоги організація лікувально-евакуаційних заходів забезпечує етапність надання медичної допомоги і евакуацію їх за призначенням. Вирішальними є: негайна допомога на місці випадку медичними працівниками бригад швидкої медичної допомоги на місці випадку і протягом транспортування до стаціонару. У даній ситуації роль надання невідкладної медичної допомоги є вирішальною. Тому визначення адекватності надання медичної допомоги постраждалим дітям з множинною та поєднаною травмою на догоспітальному етапі та розробка оптимальних підходів до неї є важливою медико-соціальною проблемою.



РОЗДІЛ 5.

Надання допомоги постраждалим дітям внаслідок ДТП на госпітальному етапі.
Після надання постраждалим першої лікарської допомоги (невідкладних заходів), вони евакуюються у лікувальний заклад. При надходженні постраждалих до лікувального закладу у приймальному відділені здійснюється їх сортування на такі групи: перша група – особи з порушенням життєво важливих функцій організму; друга – особи середнього та тяжкого ступеня тяжкості; третя – легкопостраждалі; четверта група – які не потребують стаціонарного, лікування. Надання невідкладних заходів першої лікарської і кваліфікованої медичної допомоги починають у приймальному відділенні і продовжують в лікувальних відділеннях, а легкопостраждалих – у амбулаторно-поліклінічних закладах.

З урахуванням можливостей стаціонари поділяються на три рівні:

III рівень – місцеві травматологічні центри, де надається реанімаційна та невідкладна медична допомога.

II рівень – районні травматологічні центри, де можуть бути проведені всі термінові оперативні втручання та інтенсивна терапія.

І рівень – регіональні багатопрофільні центри, де виконується повний об’єм спеціалізованої допомоги.


1   2   3


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка