Тема: Ведення пацієнта з порушенням провідності серця




Скачати 297.17 Kb.
Дата конвертації15.04.2016
Розмір297.17 Kb.
МЕТОДИЧНІ РОЗРОБКИ ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ ДО ПРОВЕДЕННЯ ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ

МОДУЛЬ 3. (6 курс) «Сучасна практика внутрішньої медицини»

Тема: Ведення пацієнта з порушенням провідності серця. Порушення передсердно-шлуночкової провідності, AV- блокади різного ступеня (Мобітц 1 та 2). Синдром Федеріка. ЕКГ- діагностика блокад ніжок пучка Гіса. Тактика ведення хворих, додаткові лабораторні та інструментальні методи обстеження. Медикаментозне лікування та кардіостимуляціія. Штучні водії ритму. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність.

Актуальність

Багато захворювань серцево-судинної системи супроводжуються сповільненням поширення або припиненням проведеня імпульсів по провідній системі серця, що виникає періодично, а саме блокадами серця. Правильна і своєчасна діагностика порушень провідності зумовлює подальшу вірну лікувальну тактику. Довгі зупинки серця, які виникають при синоаурикулярних блокадах, супроводжуються синдромом Морганьї-Адамса-Стокса. Такі хворі потребують невідкладної медичної допомоги. Виникненя атріовентрикулярної блокади може бути пов’язане з гострим інфарктом міокарда. Основним методом лікуваня таких хворих є тимчасове, або постійне електрокардіостимулювання. Гострі блокади ніжок пучка Гіса зокрема лівої ніжки пучка Гіса дозволяють запідозрити у хворого горстрий інфаркт міокарда, а гостра блокада правої ніжки пучка Гіса - субмасивну чи масивну ТЕЛА.

Отже, вищевказані дані свідчать про необхідность вміння діагностики і надання невідкладної допомоги при порушеннях провідності серця.

Знати:


  • визначеня та етіологію порушень провідності;

  • класифікацію порушень провідності;

  • клініку та ЕКГ-діагностику синоатріальних, внутрішньопередсердних, атріовентрикулярних блокад та блокад ніжок пучка Гіса;

  • тактику при гострих та хронічних порушеннях провідності;

  • невідкладну допомогу при нападах синдрому Морганьї-Адамса-Стокса;

  • показання та принципи електрокардіостимуляції (тимчасової, постійної);

  • прогноз та працездатність.

Вміти:

  • проводити загально клінічне обстеження хворого (збирати скарги, з’ясовувати анамнез захворювання та анамнез по системах, проводити пальпацію, аускультацію);

  • вимірювати АТ з визначнням САТ, ДАТ, ПАТ, визначати пульс, реєтровувати ЕКГ, ЕхоКГ з парастернального і верхівкового підходів;

  • виявляти порушення провідності на ЕКГ;

  • інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних обстежень у хворих з порушенями провідності;

  • сформулювати діагноз блокади серця;

  • провести диференційний діагноз;

  • призначити адекватну терапію, оформити історію хвороби, щоденники та листок призначень

Виховні цілі заняття:

o навчити студентів розпізнавати основні симптоми, проводити діагностику та диференційну діагностику блокад серця;

o ознайомити студентів з методами обстеження, які застосовують для діагностики блокад серця;

o навчити студентів самостійно трактувати результати проведених обстежень;

o ознайомити студентів з тактикою ведення хворих з блокадами серця.

Міждисциплінарна інтеграція

п/п


Дисципліна

Знати

Вміти

Забезпечуючі

1

Анатомії людини

Особливості анатомічної будови та кровопостачання серцево-судинної системи.

Анатомічну будову та кровопостачання серцево-судинної системи.

2

Гістології, цитології та ембріології

Особливості структури серцевого м’язу.

Інтерпретувати цитологічні мазки

3

Фізіології

Знати фізіологію серця

Регуляція діяльності серцево-судинної системи. Кола кровообігу.

4

Патологічна фізіологія

Мати уяву про порушення функціонування клітин, волокнистих та міжклітинних структур серцево-судинної системи, що призводить до розвитку захворювань

Патофізіологічні основи діяльності серцево-судинної системи в умовах патології

Забезпечувані

5

Пропедевтики внутрішньої медицини.

Збирання анамнезу, огляд хворого, пальпація, перкусія й аускультація, огляд.

Демонструвати навички та вміння з обстеження пацієнтів з системними захворюваннями серцево-судинної системи (збір скарг, анамнезу захворювання та життя, об’єктивне обстеження дихальної, серцево-судинної, шлунково-кишкового тракту; вміти аналізувати дані додаткових методів обстеження)

6

Радіології з курсом радіаційної медицини

Знати рентгенологічні зміни серця, легень. Ехо КГ обстежень

Вміння інтерпретувати рентгенограми серця, Ехо-КГ –знімки.


Внутрішньо предметна інтеграція

7

Анестезіології та реанімації

Невідкладну допомогу при серцево-судинних захворюваннях

Вміти надавати невідкладну допомогу при серцево-судинних захворюваннях


8

Клінічної фармації з курсом фармакології та клінічної фармакології

Знати механізм дії, покази та протипокази основних лікарських засобів, які використовуються в лікуванні серцево-судинних захворювань та вміти їх виписувати в формі рецептів

Проводити диференційне лікування. Принципи фармакокінетики, взаємодії ліків.

9

Хірургія

Сучасні методи лікування серцево-судинних захворювань (реваскуляризація міокарда)

Проводити диференційну діагностику серцево-судинних захворювань з метою вибору тактики лікування

10

Соціальної медицини, організації охорони здоров’я з курсом історії медицини та економіки охорони зоров’я

Експертиза працездатності

Вміти проводити експертизу працездатності


План і організаційна структура зняття




п/п

Основні етапи заняття,їх функції та зміст

Навчальні цілі в рівнях засвоєння

Місце проведення- матеріали методичного забезпечення

Час в хв

І. Підготовчий етап:

1

Організаційні міроприємства.




Академічний

журнал


5

2

Постановка навчальних цілей







5

3

Контроль вихідного рівня

знань


другий

Тести для контролю вихідного

рівня знань



15

ІІ. Основний етап:

4

Розбір вечірніх чергувань студентів. Доповіді з клінічним розбором хворих, що поступили чи перебувають на стаціонарному лікуванні в ОККД.

третій

Навчальна кімната- історії хвороби, ЕКГ, рентгенограми, ЕхоКГ

45

5

Аналіз отриманих даних.

третій

Навчальна кімната - історії хвороби, ЕКГ, рентгенограми, ЕхоКГ

20

6

Формування попереднього діагнозу

третій

Навчальна кімната - історії хвороби, ЕКГ, рентгенограми, ЕхоКГ

10

7

Проведення диференційного діагнозу

третій

Навчальна кімната- таблиці, стенди, слайди.

20

8

Формування кінцевого діагнозу.

третій

Навчальна кімната- таблиці, стенди, слайди.

15

9

Визначення принципів лікування. Формування листка призначень.

третій

Навчальна кімната - таблиці, стенди, слайди

25

10

Визначення прогнозу.

третій

Навчальна кімната - таблиці, стенди, слайди

10

11

Курація 8-ми хворих відділення ОККД

третій

Відділення ОККД- історії хвороби

60

12

Клінічний розбір хворого з проведенням диференційного діагнозу.

третій

Палата- історії хвороби

40

13

Формування остаточного діагнозу.

третій

Палата- історії хвороби

20

14

Формування листка призначень.

третій

Палата- історії хвороби

15

15

Проведення експертизи міри втрати працездатності, визначення прогнозу.

третій

Палата- історії хвороби

10

ІІІ Заключний етап:

16

Контроль кінцевого рівня засвоєння матеріалу

третій

Навчальна кімната -тести для контролю кінцевого

рівня знань.



15

17

Домашнє завдання на наступне

заняття


третій

Навчальна кімната - методичні

вказівки.



5

Матеріали методичного забезпечення заняття.

Перелік питань для опитування:

  • методика загальноклінічного обстеження хворого з блокадами серця;

  • зміни на ЕКГ, ЕхоКГ при порушеннях провідності;

  • методика реєстрації ЕКГ, ЕхоКГ;

  • інтерпретація результатів клінічного, лабораторного та інструментального обстеження при порушеннях провідності;

  • групи, фармакодинаміка і фармакокінетика, побічна дія ліків, що застосовуються для лікування порушень провідності, показання до хірургічного лікування.

Перелік практичних навиків, які повинен освоїти студент


  • Уміти вимірювати АТ з оцінюванням рівнів САТ, ДАТ, ПТ (пульсового тиску).

  • Уміти проводити перкусію і аускультацію серця і легень.

  • Оволодіти методикою реєстрації ЕКГ у 12 загальноприйнятих відведеннях.

  • Оволодіти методикою оцінки зображення серця на ехокардіограмі при порушеннях провідності з парастернального, верхівкового, субкостального та супрастернального підходів.

Тестові завдання (взірець)


1. При синоаурикулярній блокаді ІІ ступеня І типу характерними змінами на ЕКГ є:

А) паузи не дорівнюють подвоєного інтервалу R-R;

В) наявність тривалих пауз, які дорівнюють подвоєному інтервалу R-R;

С) випадіння зубців Р;

D) подовження інтервалу РQ;

Е) розщеплення зубця Р.



2. Атріовентрикулярна блокада І ступеня характеризується:

А) збільшенням тривалості інтервалу P – Q;

В) зменшенням тривалості інтервалу P – Q;

С) відсутністю зубця Р;

D) деформацією зубця Р;

Е) деформацією комплексу QRS.



3. За повної блокади правої ніжки пучка Гіса час внутрішнього відхилення у відведеннях V1V2 становить:

А) менше ніж 0,04с;

В) 0,04 с;

С) більше ніж 0,05;

D) 0,06 с;

Е) більше ніж 0,06 с.

4.”Гарматний “ тон Стражеско вислуховується при:

А) повній блокаді правої ніжки пучка Гіса;

В) синоаурікулярній блокаді ІІ ступеня;

С) повній атріовентрикулярній блокаді;

D) всіх вищеперечислених;

Е) при жодній з них.



5. Час відновлення функції синусового вузла у здорових людей є:

А) більше ніж 5000 мс;

В) від 3000 до 5000 мс;

С) від 1500 до 3000 мс;

D) від 1300 до 1500 мс;

Е) до 1100 мс?



6. У хворого Ж., 75 років, з діагнозом «ІХС: не-Q-інфаркт міокарда (NSTEMI) нижньо-перегородкових базальних і середніх сегментів лівого шлуночка» через 3 год з моменту госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії з’явилися повторні епізоди sinus arest. Між епізодами відказу синусового вузла АТ -130/80 мм рт.ст., ЧСС -49 за 1хв. Ваша тактика за цього гострого коронарного синдрому:

А) лідокаїну гідрохлорид–внутрішньовенна інфузія до 1000 мг на добу;

В) строфантин (1 мл 0,05% розчину внутрішньовенно);

С) імплантація штучного водія серцевого ритму типу VVI;

D) кардіоверсія;

Е) тимчасова електрокардіостимуляція в режимі «of deman».



7. У хворого І., 70 років із стабільною стенокардією напруження ІІІ функціонального класу розвинулася повнв атріовентрикулярна блокада. Частота шлуночкових скорочень становить 28 за 1 хв, АТ – 100/60 мм рт.ст. Які лікарські засоби слід застосовувати:

А) преднізолон внутрішньовенно+атропіну сульфат підшкірно+ніфедипін усередину+ізадрин під язик;

В) обзидан+еуфілін+пентамін (усі препарати внутрішньовенно);

С) ізоптин+преднізолон+лазикс+калію хлорид (усі препарати внутрішньовенно);

D) еуфілін внутрішньовенно+атропіну сульфат підшкірно+ізадрин під язик;

Е) строфантину внутрішньовенно+коринфар усередину +ізадрин під язик?



8. У хворого М., 18 років, що страждає вродженою вадою серця, при єхокардіографіїї виявлений дефект міжшлуночкової перетинки. Які зміни на ЕКГ реєструют при цій ваді?

А. АВ-блокада І ступеня.

В. Блокада лівої ніжки пучка Гіса.

С. Блокада правої ніжки пучка Гіса.

D. Перевантаження лівого шлуночка.

Е. Синдром WPW.



9. Хворий Л., 73 роки, скаржиться на епізоди втрати свідомості. 4 роки тому переніс інфаркт міокарду. Об-но: PS – 72 за 1 хв., аритмічний, фіксуються епізоди пауз серцевої діяльності. При проведенні добового моніторування ЕКГ виявлені епізоди АВ-блокади 2 ступеня з передсердно-шлуночковим співвідношенням (4:1). Виберіть необхідну тактику введення хворого?

А) імплантувати ШВР;

В) призначити ізадрин для постійного прийому;

С) ввести атропін;

D) ввести строфантин;

Е) призначити протизапальну терапію.



10. У хворого О., 76 років зі штучним водієм ритму серця, що працює в режимі «за вимогою», виникають короткочасні непритомні стани. Об’єктивно: ритм серця правильний, 42 удари на хвилину. Що може бути причиною розвитку таких станів?

А) Порушення внутрішлуночкової провідності;

В) порушення функціонування водія ритму;

С) пароксизм суправентрикулярної тахікардії;

D) церебральний атеросклероз;

Е) пароксизмальна шлуночкова тахікардія.



Література

А: Основна література:

1. Внутрішня медицина: підручник / Н.М.Середюк, Є.М.Нейко, І.П.Вакалюк та ін.; за ред. Є.М.Нейко.– К.: Медицина, 2009.– 1104 с. + 32 с. кольор. вкл.

2. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология (в 2-х томах). - К.: Здоров’я. - 1997. - Т.1. - 704 с. / Т.2. - 600 с/.

Б: Додаткова література:

1. Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии/под ред. В.Н. Коваленко. - К.: МОРИОН, 2008. - 1424 с.

2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. – Resuscitation. – 2010. – Vol. 81. – P. 1219 – 1451.

3. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science 2010. – Circulation. – 2010. – Vol. 122. – P. 934 – 946.



зразок

МЕТОДИЧНІ РОЗРОБКИ ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ ДО ПРОВЕДЕННЯ ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ

МОДУЛЬ 4. (6 курс) «Невідкладні стани у клініці внутрішньої медицини «

Тема: Курація хворого з гострим коронарним синдромом. Визначення. Роль атеросклерозу, дестабілізації атеросклеротичної бляшки і функціональних факторів в патогенезі різних форм гострого коронарного синдрому. Класифікація. Особливості клінічного перебігу і діагностики різних форм гострого коронарного синдрому. Критерії діагнозу. Диференційний діагноз різних форм гострого коронарного синдрому. Лікувальна тактика при нестабільній стенокардії. Лікувальна тактика в різні періоди гострого інфаркту міокарда. Показання до хірургічного лікування. Реабілітація. Первинна та вторинна профілактика.

Актуальність теми. Проблема зниження смертності внаслідок серцево-судинних захворювань залишається предметом особливої уваги сучасної медицини, служби охорони здоров’я. Незважаючи на досягнення останніх десятиріч у вивченні патогенезу та оптимізації лікувально-діагностичних підходів, гострий коронарний синдром у різних його формах є однією з основних причин втрати працездатності, інвалідизації та смертності населення. Поширення хвороб системи кровообігу в більшості країн світу набуло епідемічного характеру. Вони займають перше місце в структурі смертності громадян України (63,6%), на кілька порядків випереджаючи смертність від злоякісних новоутворень(11,7%), зовнішніх причин (8,1%), хвороб органів травлення (4,7%) та дихання (3,1). Відбувається щорічне зростання показників серцево-судинної захворюваності.

Учбова мета: - навчити студентів діагностувати нестабільну стенокардію та гострий інфаркт міокарда, проводити їх диференційну діагностику із некоронарогенними захворюваннями, що супроводжуються больовим синдромом в прекардіальній ділянці. Засвоїти принципи надання допомоги хворим з гострими коронарними синдромами

Знати:

  • класифікацію ІХС;

  • поняття «гострих коронарних синдромів»;

  • клініку різних форм ГКС;

  • диференційний діагноз різних форм ГКС;

  • диференціальний діагноз захворювань, що протікають з загруднинним больовим синдромом;

  • методи обов’язкових діагностичних досліджень у хворих на ГІМ згідно протоколу надання медичної допомоги хворим на ГКС(наказ МОЗ України №436 від 03.07.2006 року);

  • лікування гострого інфаркту міокарда;

  • покази до хірургічного лікування;

  • принципи реабілітації, первинної та вторинної профілактики реінфаркту міокарда.

Вміти:

  • віддиференціювати коронарний біль (стенокардію) від кардіалгії;

  • виявляти клініко-лабораторно-інструментальні ознаки гострих коронарних синдромів;

  • сформулювати і обґрунтувати діагноз нестабільної стенокардії, STEMI, NSTEMI;

  • призначити тромболітичну (стрептокіназа, актелізе, ретеплаза, тенектеплаза), антитромботичну (гепарин, еноксапарин, фондапаринукс/арикстра )та антитромбоцитарну (аспірин, клопідогрель) терапію;

  • подолати напад ангінозного болю, призначити базову терапію гострих коронарних синдромів.

Міждисциплінарна інтеграція

п/п


Дисципліна

Знати

Вміти

Забезпечуючі

1

Анатомії людини

Особливості анатомічної будови та кровопостачання серцево-судинної та дихальної систем

Анатомічну будову та кровопостачання серцево-судинної та дихальної систем

2

Гістології, цитології та ембріології

Особливості структури серцевого м’язу, судин великого і малого кіл кровоплину, центральних та периферійних бронхів

Інтерпретувати цитологічні мазки (біоптати міокарда, судин, бронхів)

3

Фізіології

Знати функціонування клітин, волокнистих та міжклітинних структур міокарда, судин великого та малого кіл кровоплину і центральних та периферійних бронхів

Регуляція діяльності серцево-судинної та дихальної систем. Кола кровообігу.

4

Патологічна фізіологія

Мати уяву про порушення функціонування клітин, волокнистих та міжклітинних структур міокарда, судин великого та малого кіл кровоплину і центральних та периферійних бронхів, що призводить до розвитку захворювань

Діяльності серцево-судинної та дихальної систем в умовах патології

5

Біологічної та медичної хімії з курсом біонеорганічної, фізколоїдної, біоорганічної хімії

Мати уяву про структуру та біосинтез основних волокнистих компонентів міокарда, судин, бронхів та альвеол (колагенових та еластичних волокон), структуру та функцію основної міжклітинної речовини (вуглеводно-білкові комплекси, протеоглікани)

Діяльність серцево-судинної та дихальної систем в умовах патології.

Забезпечувані

6

Пропедевтики внутрішньої медицини.

Збирання анамнезу, огляд хворого, пальпація, перкусія й аускультація, огляд суглобів

Демонструвати навички та вміння діагностувати тромбоемболії легеневої артерії

7

Радіології з курсом радіаційної медицини

Знати рентгенологічні зміни та вміти трактувати і аналізувати рентгенологічні зміни легень при тромбоемболіях легеневої артерії

Вміння інтерпретувати рентгенограми серця, органів дихання

Внутрішньо предметна інтеграція

8

Дерматовенерологія

Будову шкіри

Інтерпретувати і диференціювати види ціанозу

9

Клінічної фармації з курсом фармакології та клінічної фармакології

Знати механізм дії, покази та протипокази основних лікарських засобів, які використовуються в лікуванні тромбоемболій легеневої артерії та вміти їх виписувати в формі рецептів

Проводити диференційне лікування тромбоемболій легеневої артерії. Принципи фармакокінетики, взаємодії ліків.

10

Внутрішньої медицини №2

Тактику надання невідкладної допомоги та принципи курації хворого з тромбоемболіями легеневої артерії

Вміти надати невідкладну допомогу при тромбоемболіях легеневої артерії

11

Соціальної медицини, організації охорони здоров’я з курсом історії медицини та економіки охорони зоров’я

Експертиза міри втрати працездатності

Вміти проводити експертизу міри втрати працездатності


План і організаційна структура зняття




п/п

Основні етапи заняття,їх функції та зміст

Навчальні цілі в рівнях засвоєння

Місце проведення- матеріали методичного забезпечення

Час в хв

І. Підготовчий етап:

1

Організаційні міроприємства.




Академічний

журнал


5

2

Постановка навчальних цілей







5

3

Контроль вихідного рівня

знань


другий

Тести для контролю вихідного

рівня знань



15

ІІ. Основний етап:

4

Розбір вечірніх чергувань студентів. Доповіді з клінічним розбором хворих, що поступили чи перебувають на стаціонарному лікуванні в ОККД.

третій

Навчальна кімната- історії хвороби, ЕКГ, рентгенограми, ЕхоКГ

45

5

Аналіз отриманих даних.

третій

Навчальна кімната - історії хвороби, ЕКГ, рентгенограми, ЕхоКГ

20

6

Формування попереднього діагнозу

третій

Навчальна кімната - історії хвороби, ЕКГ, рентгенограми, ЕхоКГ

10

7

Проведення диференційного діагнозу

третій

Навчальна кімната- таблиці, стенди, слайди.

20

8

Формування кінцевого діагнозу.

третій

Навчальна кімната- таблиці, стенди, слайди.

15

9

Визначення принципів лікування. Формування листка призначень.

третій

Навчальна кімната - таблиці, стенди, слайди

25

10

Визначення прогнозу.

третій

Навчальна кімната - таблиці, стенди, слайди

10

11

Курація 8-ми хворих відділення ОККД

третій

Відділення ОККД- історії хвороби

60

12

Клінічний розбір хворого з проведенням диференційного діагнозу.

третій

Палата- історії хвороби

40

13

Формування остаточного діагнозу.

третій

Палата- історії хвороби

20

14

Формування листка призначень.

третій

Палата- історії хвороби

15

15

Проведення експертизи міри втрати працездатності, визначення прогнозу.

третій

Палата- історії хвороби

10

ІІІ Заключний етап:

16

Контроль кінцевого рівня засвоєння матеріалу

третій

Навчальна кімната -тести для контролю кінцевого

рівня знань.



15

17

Домашнє завдання на наступне

заняття


третій

Навчальна кімната - методичні

вказівки.



5

Тестові завдання (взірець)


Варіант №1

  1. Хворий З., 59 років, викликав по телефону сімейного лікаря через появу стисного болю за грудниною, що триває близько 30 хвилин. Раніше напади болю за грудниною були короткочасними- до 5-6 хв. і знімались 1-2 таблетками нітрогліцерину. На цей момент після 7 таблеток нітрогліцерину біль не вщух. На ЕКГ сімейний лікар побачив у V3-V4, депресію сегмента ST на 1,5 мм (на попередніх ЕКГ сегмент ST- ізоелектричний, зубець Т- позитивний). Сімейний лікар установив такий діагноз:

А) гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST;

B) гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST;

C) остеохондроз грудного відділу хребта, кардіалгія;

D) розшаровувальна аневризма аорти;

E) гострий перикардит.


  1. Хворий Л., 70 років, доправлений у приймальне відділення міської лікарні зі скаргами на різкий біль за грудниною, що розпочався 3 год тому. Вжиті 9 таблеток нітрогліцерину біль не зняли. Після ін'єкції промедолу лікарем швидкої допомоги біль трохи вщух. ЕКГ- у відведеннях V4- V5- V6 сегмент ST на 5 мм над ізолінією. Позитивний тест на тропоніни- сТн-І 1,63нг/мл. У приймальному покої було встановлено діагноз: «ІХС: гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST- STEMI». Виберіть стратегію лікування за умови неможливості застосувати черезшкірне коронарне втручання або аорто-коронарне шунтування:

А) наркотичні анальгетики+ нітрогліцерин внутрішньовенно+ корвітин в/в;

B) нітрати+ аспірин;

C) тромболітична терапія (альтеплазою) + аспірин + клопідогрел + β-адреноблокатор (метопролол-сукцинат) + інгібітор АПФ (раміприл) + статини (розувастатин);

D) транспортувати хворого в стаціонар, де є можливість зробити черезшкірне коронарне шунтування;

E) обмежитися цілодобовою інфузією ізокету.


  1. Хвора К., 65 років (маса тіла 85 кг; АТ 180/100 мм рт. ст., ЧСС 104 за 1 хв), доправлена в терапевтичне відділення районної лікарні з діагнозом: «ІХС: гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST- STEMI». Дайте призначення хворій на госпітальному етапі:

А) аспірин у дозі 350 мг + клопідогрел у дозі 300 мг + клексан у дозі 1мл/кг маси тіла 2 рази на добу підшкірно в навколопупкову ділянку;

B) нітрогліцерин- 2 мл 1% розчину в 100 мл 0,9 % розчину натрію хлориду;

C) метопролол-сукцинат CR- 5 мг внутрішньовенно болісно (один болюс);

D) тромболітична терапія стрептокіназою (1500 000 ОД) + аспірин 350 мг/день + клопідогрел 300 мг/день + клексан 1 мг/кг + нітрогліцерин внутрішньовенно 60 мг/д + метопролол внутрішньовенно трьома болюсами по 5 мг + еналаприл 2,5 мг/д + вазиліп 10 мг/д

E) анальгін 2 мл 50 % розчину внутрішньовенно + аспірин 75 мг усередину + обзидан 10 мг 4 рази на добу всередину + амлодипін 10 мг 1 раз на добу всередину.


  1. Хвора Л., 65 років виписана з кардіологічного стаціонару центральної міської клінічної лікарні, де лікувалась відповідно до діагноз: «ІХС: гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST-нестабільна стенокардія NSTEMI». АТ становить 160/92 мм рт. ст., ЧСС- 84 за 1 хв. Дайте рекомендації хворій для тривалого лікування в амбулаторних умовах:

А) нітросорбід- 20 мг 4 раза на добу всередину;

B) аспірин- 125 мг 1 раз на добу;

C) ноліпрел- 4 мг 1 раз на добу;

D) розувастатин (крестор)- 40 мг на добу;

E) аспірин + клопідогрел + метопролол-сукцинат CR + раміприл + крестор


  1. До приймального покою міської лікарні доправлено хвору Т., 69 років (біомас-індекс 32), з болем у грудях, що триває близько 4 год. АТ 175/92 мм рт. ст., ЧСС 73 за 1 хв. ЕКГ у V3-V6 елевація сегмента ST на 10 мм, зубець Q відсутній, зубець Т не диференціюється. Яке з наведених лабораторних досліджень є найбільш інформативне в цьому разі:

А) загальний аналіз крові з формулою;

B) дослідження сечі на наявність мікроальбумінурії;

C) серцевий тропонін І або Т;

D) протромбіновий індекс;

E) еластаза в крові?


  1. У якого відсотка хворих на нестабільну стенокардію за умови стандартної терапії можливий розвиток інфаркту міокарда:

А) 1-9%;

B)10-25%; C) 26-39%;

D) 40-49%; E) ≥50%?


  1. Хворий Д. 45 років скаржиться на задишку із затрудненим видихом при фізичному навантаженні, серцебиття, стисий біль за грудниною, перебої в роботі серця. З дитинства кіфосколіоз. Об-но: дифузний ціаноз, епігастральна пульсація. Участь додаткової мускулатури в диханні, число дихальних рухів- 22 за хв. Перкуторно: над легенями коробковий звук, аускультативно: дихання везикулярне ослаблене, поодинокі сухі свистячі хрипи. Межі серця розширені вправо, тони серця ослаблені, акцент ІІ тону над легеневою артерією, печінка на 2 см нижче правої ребрової дуги по серединно-ключичній лінії. На Rtg ОГК: ознаки підвищеної повітряності легень, по периферії збіднений легеневий малюнок, легенева артерія розширена, склерозована. На ЕКГ: високі R V1 – V2, депресія ST, T (-) у V5 – V6. Який діагноз найбільш вірогідний у хворого Д.:

A) хронічне легеневе серце;

В) атеросклеротичний кардіосклероз;

С) гострий інфаркт міокарда правого шлуночка;

D) масивна тромбоемболія лівої легеневої артерії;

Е) нестабільна стенокардія?


  1. У хворого Т., 47 років, який хворіє на ішемічну хворобу серця близько 5 років, протягом останнього тижня відмічено значне погіршення клінічного стану, а саме: посилення інтенсивності та частоти виникнення загруднинного болю на висоті фізичних навантажень. На ЕКГ горизонтальна депресія сегмента ST в ІІ, ІІІ, аVF відведеннях. Рівень сТн-І 0,75 нг/мл. Який діагноз є найбільш вірогідним:

А) нестабільна стенокардія;

В) вазоспастична стенокардія; С) стенокардія, що вперше виникла;

D) гострий передній інфаркт міокарду; Е) гострий задній інфаркт міокарду?



  1. Хворий А., 50 років, госпіталізований зі скаргами на біль за грудниною та задишку, які виникли раптово після значного фізичного перенавантаження. На ЕКГ зафіксовано елевацію сегмента ST в ІІ, ІІІ, аVF відведеннях. Рівень сТн- І 3,5 нг/мл. Який діагноз є найбільш вірогідним:

А) стенокардія, що прогресує;

В) гострий передній інфаркт міокарду- STEMI;

С) стенокардія напруження;

D) стенокардія, що вперше виникла (stenocardia de novo);

Е) гострий інфаркт міокарду базальних і середніх задніх та заднєсептальних сегментів лівого шлуночка- STEMI ?



  1. До гострих коронарних синдромів належить:

А) ішемічна кардіоміопатія;

В) гіпертензивна кардіоміопатія; С) не-Q-інфаркт міокарда;

D) коронарний синдром Х; Е) стабільна стенокардія напруження, ІІ функціональний клас.

Перелік практичних навиків, які повинен освоїти студент



  • уміти вимірювати АТ з визначенням САТ, ДАТ, ПАТ

  • уміти пальпувати пульс і провести інтерпретацію отриманих даних;

  • уміти проводити перкусію серця і легень;

  • володіти методом аускультации серця і легень; оволодіти методикою реєстрації ЕКГ, ЕхоКГ

Самостійна позааудиторна робота

Контрольні питання


1. Клінічне обстеження декількох тематичних хворих (анамнез, перкусія, пальпація, аускультація). При збиранні анамнезу враховувати онконастороженість, деонтологічні і етичні аспекти.

2. Виміряти артеріальний тиск (САТ, ДАТ, ПТ, ЦАТ) і переферійний пульс, дати їх оцінки.

3. Аналіз лабораторних і інструментальних методів обстеження (розшифрувати рентгенограму, ЕКГ, протокол ехокардіографічного дослідження з парастернального і супрастернального підходів).

4. Оформити історію хвороби, щоденник і листок лікарських призначень.


Самостійна аудиторна робота


ОБСЯГ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ:

1. Провести клінічне обстеження декількох тематичних хворих (анамнез, перкусія, пальпація, аускультація). При збиранні анамнезу враховувати онконастороженість, деонтологічні і етичні аспекти.

2. Виміряти артеріальний тиск і переферичний пульс.

3. Аналіз лабораторних і інструментальних методів обстеження (розшифровувати ЕКГ, рентгенограму органів грудної клітки, протокол ехокардіографічного обстеження, заключення спірометрії та пікфлуометрії, протокол допплерівського сканування судин нижніх кінцівок).

4. Оформити історію хвороби, щоденник і листок лікарських призначень.

Література

А: Основна література:

1. Середюк Н.М. Госпітальна терапія / Під ред Є.М.Нейка.– Київ: Здоров’я, 2003.– 1176 с.

2. Внутрішня медицина: підручник / Н.М.Середюк, Є.М.Нейко, І.П.Вакалюк та ін.; за ред. Є.М.Нейко.– К.: Медицина, 2009.– 1104 с. + 32 с. кольор. вкл.

3. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология (в 2-х томах). - К.: Здоров’я. - 1997. - Т.1. - 704 с. / Т.2. - 600 с/.

4. Клінічний протокол "Профілактика тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології". – Наказ МОЗ України № 329 від 15 червня 2007 р.

Б: Додаткова література:

1. Ганджа Ш.М., Коваленко В.М., Шуба Н.М.та ін. Внутрішні хвороби. К.: Здоров”я, 2002. – 992 с.

2. Легочная гипертензия. Часть 1. Классификация. Патогенез. Клиника. Диагностика / Ю. Н. Сиренко.- Артериальная гипертензия.- 2009.- №2 (4).- С. 7-13.

3. Легочная гипертензия. Часть 2. Лечение. Наблюдение. . Прогноз. / Ю. Н. Сиренко.- Артериальная гипертензия.- 2009.- №3 (5).- С. 7-13.



4. Передерій В.Г., Ткач С.М.. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб в 2-х томах. Київ, Манускрипт, 1998.


База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка