Тромбоемболія легеневої артерії (тела)




Скачати 170.81 Kb.
Дата конвертації21.04.2016
Розмір170.81 Kb.
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – загрозливий, а іноді й критичний стан, що пов’язаний з гострою оклюзією легеневого стовбура, легеневих артерій чи їх гілок тромбоемболами. Тромби частіше всього формуються у венах нижніх кінцівок і тазу.
Діагноз: Тромбоемболія легеневої артерії
Код МКХ 10: I.26.0, I.26.9
Розробник:

П.І.Б.

ПОСАДА

Буднюк Олександр Олександрович

Головний позаштатний спеціаліст з анестезіології та інтенсивної терапії УОЗ ООДА, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою ОНМедУ.



Список скорочень:

ТЕЛА

Тромбоемболія легеневої артерії

АТ

Артеріальний тиск

ЕКГ

Електрокардіографія

ЛПМД

Локальний протокол медичної допомоги

ШВЛ

Штучна вентиляція легень

САТ

Систолічний артеріальний тиск

ЛШ

Лівий шлуночок

ПШ

Правий шлуночок

ФП

Фібріляція передсердь



Медико-технологічні документи:

1. Наказ Міністерства охорони здоров’ від 15.01.2014 №34. «Уніфікований протокол екстреної медичної допомоги допомоги: Тромбоемболія легеневої артерії».

2. Порядок направлення пацієнтів до закладів охорони здоров’я різних рівнів надання медичної допомоги (методичні рекомендації): Г.О. Слабкий, В.П. Лисак, Ю.Б. Ященко і співавт. 2010. – Київ. – 27с.

3. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 01.06.2009 № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги» зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 14.09.2009 за № 866/16882. (п.2 та п.7).

4. Наказ МОЗ України від 19.08. 2008 № 500 «Заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні».
Матеріально-технічне забезпечення (оснащення, лікарські засоби):

Оснащення. Тонометр з набором манжет для вимірювання артеріального тиску на руках і ногах, фонендоскоп/стетофонендоскоп, пульсоксиметр напальцевий, джгут гумовий, апарат визначення рівня глюкози крові у комплекті, тест-смужки, перчатки стерильні 2 пари, електрокардіограф портативний трьохканальний з комбінованим живленням з автоматичною розшифровкою, ЕКГ телеметричний пристрій, термометр, набір інструментарію для надання невідкладної допомоги (роторозширювач, язикотримач, набір повітряходів розм 3-4, мішок Амбу з 2-ма масками для дорослих, набір для конікотомії, трахеостомічна канюля, мотузка для фіксації канюлі, санаційний пластиковий катетер, коннектор для під'єднання до ШВЛ).

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

Ненаркотичні и наркотичні анальгетики, антикоагулянтна терапія, пресорні аміни при гіпотензії, інфузійна терапія.




Положення

Необхідні дії

Строки виконання

Виконавці

Організація надання медичної допомоги

Викликати службу ШМД за номером «103» або «112» для проведення обов’язкової госпіталізації пацієнта до стаціонарного відділення.

Терміново

Сімейний лікар або медсестра

Діагностика ТЕЛА

Первинний огляд і до приїзду бригади екстренної медичної допомоги

Сімейний лікар, медсестра

У разі необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних заходів).

До приїзду бригади екстренної медичної допомоги

Сімейний лікар, медсестра

Госпіталізація в стаціонар при стабілізації показників гемодинаміки.

Терміново

Бригада екстренної медичної допомоги

Діагностика

Обов’язкові:

Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додатки № 1,2).



До приїзду бригади екстренної медичної допомоги

Сімейний лікар/ медсестра

Скарги:

Больовий синдром характеризується болем у грудній клітці, який посилюється під час глибокого вдиху та покашлювання у зв’язку з розвитком інфаркт-пневмонії та асептичного запалення плевральних листків. Біль може бути інтенсивним, ірадіювати в міжлопатковий простір у результаті гострого розширення легеневої артерії, ішемії легеневої тканини або подразнень нервових закінчень у перикарді.

Синдром гострої дихальної недостатності характеризується раптовим виникненням експіраторної задишки, ціанозу, бронхоспазму. Задишка виникає в результаті подразнення дихального центру у відповідь на гіпоксію, гіперкапнію та легеневу гіпертензію. На масивну ТЕЛА вказує розвиток ціанозу обличчя, шиї, верхньої частини тулуба (чавунний колір має серйозний прогноз). Раптово виниклий ціаноз у поєднанні з задишкою, тахікардією та болем в грудній клітці є достовірною ознакою ТЕЛА.

Синдром гострої судинної недостатності (колаптоїдний) виникає в результаті рефлекторного падіння АТ у великому колі кровообігу та зменшення надходження крові в лівий шлуночок, що зумовлено різким підвищенням тиску в малому колі кровообігу. Прогресивне зниження АТ може призвести до смерті.

Синдром гострої правошлуночкової недостатності супроводжується розвитком гострого легеневого серця в результаті рефлекторного спазму судин легень і різкого підвищення діастоличного тиску, що призводить до перенапруги правого шлуночка, зниження його скоротливої здатності (про що свідчить епігастральна пульсація, зміщення границь відносної тупості серця вправо, набухання шийних вен, позитивний венний пульс). Інколи вислуховується діастолічний шум Грехема-Стілла, зумовлений розширенням кільця легеневої артерії, поверненням крові із легеневої артерії в правий шлуночок. Рідко може розвиватися гостра лівошлуночкова недостатність у результаті зміщення міжшлуночкової перетинки в порожнину лівого шлуночка за рахунок дилатації правого шлуночка.

Синдром гострого порушення ритму серця супроводжується виникненням синусової тахікардії, екстрасистолії, фібріляція передсердь, блокади правої ніжки пучка Гіса, зумовлених гіпоксією міокарда та перевантаженням правого шлуночка, що призводить до утворення ектопічних вогнищ і навіть фібриляції шлуночків.

Синдром гострої коронарної недостатності є вторинним. Він зумовлений невідповідністю між кровопостачанням і метаболічною потребою правого шлуночка, зниженням АТ та артеріальною гіпоксемією. У таких випадках на електрокардіограмах (ЕКГ) сегмент ST зміщується нижче ізолінії та з’являється негативний зубець Т. При аутопсії міокарда померлих хворих визначають вогнища некрозу в субендокардіальному шарі в результаті ішемії міокарда.

Церебральний синдром характеризується психомоторним збудженням, менінгіальними та вогнищевими симптомами, судомами, а інколи комою, які зумовлені розвитком гіпоксії мозку, енцефалопатії та набряку мозку.

Абдомінальний синдром характеризується болем у ділянці печінки, нудотою, блювотою, метеоризмом (симптом динамічної кишкової непрохідності), що виникає в результаті збільшення печінки, перерозтягнення глісонової капсули та спазму артерій черевної порожнини.

Лихоманковий синдром характеризується підвищенням температури тіла на початку захворювання до субфебрильних цифр, інколи – фебрильних. Його тривалість складає від 2 до 12 днів.

Імунологічний синдром виникає протягом 2-3 тижнів, проявляється уртикароподібними висипками на шкірі, пульмонітом, рецидивуючим плевритом, еозинофілією, появою в крові циркулюючих імунних комплексів.

Зверхмасивна (блискавична) форма продовжується кілька хвилин, супроводжується швидким зростанням задишки (ЧД – 45-50/хв), ЧСС – 140-150/хв), теплого ціанозу, падінням АТ до нуля і розвитком смерті.

Масивна форма (головних гілок) протікає гостро впродовж десятка хвилин, характеризується задишкою (ЧД – 40-45/хв), серцебиттям (ЧСС – 130-140/хв), дифузним ціанозом, болем в грудній клітці та за грудиною, страхом смерті.

Немасивна (середніх гілок) - характеризується задишкою (ЧД – 25-35/хв), серцебиттям (ЧСС – 100-130/хв), зниженням рівня АТ до 80/60 мм рт. ст., кашлем, кровохарканням і розвитком інфаркт-пневмонії через 48 годин після початку розвитку ТЕЛА.

ТЕЛА дрібних гілок легеневої артерії супроводжується раптовою задишкою (ЧД – 30-35/хв), серцебиттям (ЧСС – 90-100/хв), інколи короткочасною артеріальною гіпотензією і втратою свідомості, що може призвести до розвитку хронічного легеневого серця.

До приїзду бригади екстренної медичної допомоги

Сімейний лікар

Провести швидкий збір анамнезу:

Збір анамнезу захворювання:

1. Встановити точний час від початку нападу болю в грудях та його тривалість.

2. Встановити характер болю, його локалізацію та іррадіацію.

3. Встановити наявність кашлю, задишки у спокої, кровохаркання.

4. Встановити, за яких умов виникає біль - чи пов’язаний він з фізичним, психоемоційним навантаженням.

5. З’ясувати, чи виникали напади болю або задухи при ходьбі, чи примушували зупинятися, їх тривалість у хвилинах.

6. Чи схожий цей напад болю або задухи на ті відчуття, що виникали раніше при фізичному навантаженні за локалізацією та характером.

7. Чи посилився та почастішав біль останнім часом.

8. Чи наявні важкість або біль в правому підребер'ї.

9. Наявність підвищеної температури тіла.



Збір анамнезу життя:

1.Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.

3.З’ясувати наявність факторів ризику тромбоемболії: вік > 40 років, ожиріння (індекс маси тіла > 30 кг/м2), онкологічне захворювання, варикоз вен, наявність тромбозів та емболій в анамнезі, застосування естрогенів, порушення ритму серця, особливо миготлива аритмія, серцева недостатність, легенева недостатність, запальне захворювання кишок, нефротичний синдром, мієлопроліферативний синдром, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, куріння, наявність катетера в центральній вені, ідіопатична та набута тромбофілія, вагітність та роди, післяопераційний період, переломи скелету тощо.

4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.


До приїзду бригади екстренної медичної допомоги

Сімейний лікар

Проведення огляду та фізичного обстеження :

1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додаток №I).

2.Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу.

3.Візуальна оцінка:

- Колір шкірних покривів, вологість, наявність набухання шийних вен.

- Наявність кровохаркання.

- Визначення ознак легеневої гіпертензії:

• наявність вираженого ціанозу шкіри обличчя або верхньої третини грудної клітки,

• вибухання та пульсація шийних вен,

• розширення меж серця вправо,

• епігастральна пульсація, що посилюється на вдосі.

• акцент та подвоєння другого тону.

• збільшення печінки

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта:

1.Пульс, його характеристика.

2.ЧД, його характеристика.

3.Вимірювання артеріального тиску на обох руках.

4.Перкусія ділянки серця: звернути увагу на наявність збільшення границь серцевої тупості.

5.Пальпація серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.

6.Аускультація серця та судин: оцінити тони та наявність шумів, акцент ІІ тону.

7.Аускультація легень: наявність вологих хрипів, шуму тертя плеври.

Слід мати на увазі, що у багатьох пацієнтів на ТЕЛА, особливо при рецидивуючій формі, при фізичному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.


Первиний огляд

Сімейний лікар

Реєстрація ЕКГ в 12-ти відведеннях

У разі, коли на початку клінічних проявів ТЕЛА відсутні електрокардіографічні ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20-30 хвилин.



Критерії ЕКГ-дослідження:

• раптове зміщення електричної осі серця вправо, ознаки гіпертрофії правого шлуночка;

• патологічний зубець Q в III та S I відведеннях!

•негативний зубець Т і зміщення сегменту ST;

• синусова тахікардія, екстрасистолія, блокада правої ніжки пучка Гіса;

• Р-pulmonale: високий гостроверхий зубець Р в ІІІ- і aVF-відведеннях.



Первинний огляд

Медсестра

Пульсоксиметрія: часто супроводжується зниженням рівня насичення крові киснем.

Первинний огляд і до приїзду бригади екстренної медичної допомоги

Медсестра

Складає план лікувальних заходів (при необхідності реанімаційних заходів) для пацієнта.

Первинний огляд і до приїзду бригади екстренної медичної допомоги

Сімейний лікар

Лікування

Основні компоненти лікування:

1. Положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою. Хворим на ТЕЛА для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватись.

2. Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв.

3. Забезпечення венозного доступу. Усім пацієнтам з ТЕЛА у перші години захворювання або у разі виникнення ускладнень показана катетеризація периферичної вени.



До приїзду бригади екстренної медичної допомоги

Сімейний лікар, медсестра



Заходи немедикаментозної корекції

- При вираженій гострій дихальній недостатності проводиться оксигенотерапія.

- У випадку клінічної смерті здійснюється непрямий масаж серця, продовжується штучна вентиляція легень; при неможливості проведення штучної вентиляції легень проводять штучне дихання мішком Амбу. (Додаток №1, 2) (протокол Раптова серцева смерть).



До приїзду бригади екстренної медичної допомоги

Сімейний лікар, медсестра

Медикаментозна терапія:

Обов’язкові:

1. Здійснити знеболення:

промедол – 1 мл 1%-го розчину або морфін – 0,5 мл 1%-го розчину в/м.

У разі відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе застосування ненаркотичних

анальгетиків.

• ненаркотичні анальгетики (1 мл 3% р-ну кеторолаку, 1-2 мл декскетопрофену).

2. Купірування колапсу:

• дофамін – 4-8мкг/кг/хв. в/в крапельно або норадреналіну тартрат ≥0,2мкг/кг/хв

• дексаметазон – 8-16 мг в/в, в/м (30-60 мг преднізолону; в окремих випадках допускається збільшення зазначеної дози, що вирішує лікар індивідуально у кожному конкретному випадку);

• декстран 40 - 200 мл розчину, полівінілпіролідон низькомолекулярний (м.м.8000 ± 2000) .

3.Зниження тиску в малому колі кровообігу:

• теофілін – 10 мл 2,4% розчину в/в;

4.Проведення антикоагулянтної терапії:

• гепарин – 10000-15000 ОД в/в.



Не рекомендовано застосування ацетилсаліцилової кислоти в якості одноосібного засобу профілактики ТЕЛА для будь-якої групи пацієнтів!!!

Подальша тактика залежить від даних АТ і ЕКГ.



При розвитку аритмій проводиться антиаритмічна терапія в залежності від виду порушення ритму:

1) при шлуночковій пароксизмальній тахікардії і частих шлуночкових екстрасистолах вводиться в/в струйно лідокаїн – 80–120 мг (4 – 6 мл 2% р-ну) в 10 мл 0,9% р-ну натрію хлориду, через 30 хв. – 40 мг.

2) при суправентрикулярних тахікардіях, суправентрикулярній або шлуночковій екстрасистолії, а також при шлуночковій пароксизмальній тахікардії застосовують аміодарон – 6 мл 5% р-ну, можна вводити тільки на ізотонічному (5%) розчині глюкози. Не розводити 0,9 % розчином натрію хлориду, оскільки можливе утворення преципітату!.


До приїзду бригади екстренної медичної допомоги

Сімейний лікар, медсестра


Тактика лікаря при виявленні захворювання. Лікування хворих з ТЕЛА включає зняття больового синдрому, зниження тиску в легеневій артерії, відновлення легеневого кровообігу, попередження рецидивів тромбоемболій



Алгоритм «Тромбоемболія легеневої артерії»



Диференційний діагноз:

- Інфаркт міокарду



- Кардіогенний шок

- Серцева недостатність

- Пневмоторакс

- Бронхіальна астма

- Розшарування аорти

- Септичний шок

- Інші захворювання,що супроводжуються артеріальною гіпертензією.
Схема медикаментозного лікування.

Обов’язкові:

1. Здійснити знеболення:

• ненаркотичні анальгетики (1 мл 3% р-ну кеторолаку, 1-2 мл декскетопрофену).

2. Купірування колапсу:

• дофамін – 5-8мкг/кг/хв. в/в крапельно;

• дексаметазон – 8-16 мг в/в, в/м (30-60 мг преднізолону; в окремих випадках допускається збільшення зазначеної дози, що вирішує лікар індивідуально у кожному конкретному випадку);

• декстран 40 - 200 мл розчину, полівінілпіролідон низькомолекулярний (м.м.8000 ± 2000).

3. Зниження тиску в малому колі кровообігу:

• теофілін – 10 мл 2,4% розчину в/в;

4. Проведення антикоагулянтної терапії:

• гепарин – 10000-15000 ОД в/в.

Не рекомендовано застосування ацетилсаліцилової кислоти в якості одноосібного засобу профілактики ТЕЛА для будь-якої групи пацієнтів!!!

Подальша тактика залежить від даних АТ і ЕКГ.

У разі порушення функції дихання та кровообігу, що загрожує життю, діяти за алгоритмом АВСDE (Додаток №1,2).
Маршрут пацієнта.

Показання до госпіталізації: Обов’язкова госпіталізація всіх пацієнтів з підозрою на ТЕЛА до відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Транспортування: лежачі на ношах, з піднятим головним кінцем на реанімобілі. Протипоказання до госпіталізації ознаки клінічної смерті та агональний стан.
Фактори ризику:


  • Іммобілізація нижньої кінцівки протягом останніх 12 тижнів або її параліч.

  • Постільний режим більше 3 діб.

  • Перенесені операції, особливо на органах тазу, черевної порожнини та на нижніх кінцівках, переломи нижніх кінцівок.

  • Злоякісні новоутворення.

  • Ожиріння.

  • Варикозна хвороба.

  • Тромбаз глибоких вен гомілки та інш.

  • ТЕЛА в анамнезі.

  • Вагітність.

  • Ранній післяпологовий період.

  • Серцева недостатність, клапанні вади серця.

  • Миготлива аритмія.

  • Сепсис.

  • Нефротичний синдром.

  • Прийоми пероральних контрацептивів, діуретиків у високих дозах, замісна гормональна терапія.

Додаток №1


ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА - ЗА АЛГОРИТМОМ АВСDE.

1. А - прохідність дихальних шляхів (Airway).

1.1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: виникнення парадоксального дихання та участь у диханні додаткових дихальних м'язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м'якого піднебіння).

1.2. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатня (> 10 л/хв) – для бригади екстренної медичної допомоги!

2. В - дихання (Breathing).

Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя - важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

2.1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м'язів або черевний тип

дихання.


2.2. Визначте ЧД - в нормі це 12-20 вдихів за хв.

2.3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.

2.4. Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при важкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.

2.5. Проведіть аускультацію та перкусію легень.

2.6. Визначте положення трахеї - її зміщення може свідчити про напружений невмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.

3. С - кровообіг (Circulation).

3.1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.

3.2. Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.

3.3. Оцініть капілярне наповнення - в нормі до 2 сек. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферійну перфузію.

3.4. Оцініть наповнення вен - можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.

3.5. Визначіть ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.

3.6. Поміряйте артеріальний тиск.

3.7. Вислухайте тони серця.

3.8. Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об'єм сечі < 0,5 мл/кг/год.).

4. D - порушення стану свідомості (Disability).

До частих причин порушень, стану свідомості належать важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування заспокійливих ліків чи анальгетиків.

4.1. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

4.2. Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale) .

4.3. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози нижче ніж 3 ммоль/л, забезпечте в/в 50 мл 20% розчину глюкози.

5. Е - додаткова інформація (Exposure).

5.1. Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

5.2. Ознайомтесь з документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів, та їх зміни у динаміці, перевірте, які ліки пацієнтові приписані і які він приймає.

Додаток №2


Стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.

    1. Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно:

      1. Забезпечити вільне дихання: розстібнути тугий комірець, виключити закидання голови назад або надмірне згинання голови.

      2. Повернути голову пацієнта набік.

      3. Видалити зубні протези з ротової порожнини пацієнта.

2.3. Для проведення заходів з профілактики аспірації:

2.3.1. Підняти головний кінець ліжка на місці виклику при огляді.

2.3.2. При необхідності здійснити санацію верхніх дихальних шляхів.

ШВЛ показана при: брадіпное (ЧД менше ніж 12 за хвилину), тахіпное (ЧД більше ніж 35-40 за хвилину), сатурації нижче ніж 94%, зростаючому ціанозі шкірного покрову.








База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка